Ritstjórnargrein

doi 10.17992/lbl.2022.11.712

Skimun er mikilvæg forvarnarlæknisfræðileg aðferð sem hefur stuðlað að betri lýðheilsu á heimsvísu. Þó að möguleikinn sé fyrir hendi að skima fyrir ákveðnum heilsukvilla er þó ekki þar með sagt að það sé ráðlegt að skima fyrir honum. Að mörgu þarf að huga, svo sem hversu sterkur vísindagrunnurinn er sem styður við ákvörðunina, hvers konar skimunartól eru tiltæk, kostnaður við skimun, algengi heilsukvilla og meðferðarmöguleikar. Á þetta bentu Wilson og Jungner árið 1968¹ en það rit þykir vera tímamótaverk. Þar settu þeir fram 10 skilmerki sem forsendur árangursríkrar skimunar sem halda gildi sínu enn þann dag í dag.

Á Íslandi er skimað fyrir margs konar heilsukvillum og skimunum er sinnt víðsvegar í heilbrigðiskerfinu. Dæmi um slíkt eru fóstur- og ungbarnaskimanir, krabbameinsskimanir og smitsjúkdómaskimanir á borð við COVID-19 skimunarverkefnið sem öllum er í fersku minni. Skipulagi krabbameinsskimana á Íslandi var breytt árið 2021 í samræmi við tillögur fagráðs um skimanir um að færa framkvæmd skimana inn í opinbera heilbrigðiskerfið. Heilbrigðisráðherra fól Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins umsjón með því verkefni og tók Samhæfingarstöð krabbameinsskimana til starfa árið 2021. Á Íslandi er reglulega skimað fyrir krabbameini í leghálsi og brjóstum, en skipuleg skimun fyrir krabbameini í ristli og endaþarmi (KRE) hefur ekki enn komist á laggirnar. Eins og kemur fram í ,,Bréfi til blaðsins“ sem birtist í þessu tölublaði Læknablaðsins sést þó til sólar í þeim málum og fyrirhugað er að hefja skimun fyrir KRE á árinu 2023. Í gegnum tíðina hafa sérfræðingar ekki verið sammála um þá aðferð sem ætti að nota til að skima einstaklinga fyrir KRE, en fagráð mælti með því að hefja skipulega frumskimun með FIT-prófi og ristilspeglun hjá þeim sem greinast með blóð í hægðum. Nýlegar niðurstöður úr rannsókn um áhrif skimunar á líkur á nýgengi og dánartíðni vegna ristilkrabba, þar sem ristilspeglanir voru notaðar sem skimunartæki,² styðja við ráðleggingar fagráðs.

Markmið skimana er að bera kennsl á einkennalausa einstaklinga sem eru í aukinni áhættu á tilteknum heilsukvilla, þannig að hægt sé að beita snemmíhlutun og minnka líkur á alvarlegum veikindum eða dauða.³ Ávinningur skimana fyrir samfélagið getur verið mikill þegar rétt er að staðið. Þegar vel tekst til leiða skimanir til betri heilsu fyrir einstaklinga og til betri lýðheilsu. Lengri lífslíkur, lægri dánartíðni og nýgengi eru mælikvarðar sem horft er til þegar árangur skimanaverkefna er metinn. Ávinningur slíkra verkefna er ekki einungis talinn í betri niðurstöðum varðandi heilsuna, heldur getur fjárhagslegur ávinningur verið töluverður. Fyrir heilbrigðiskerfið felur snemmíhlutun ýmissa sjúkdóma í sér lægri kostnað en þegar meðhöndla þarf sjúkdóma á seinni stigum. Að auki getur nýtt skimunarverkefni haft víðtækari áhrif innan heilbrigðiskerfisins, til dæmis vegna nýs tækjakosts sem hægt er að nýta annars staðar í kerfinu.

Þrátt fyrir mikilvægi og ágæti skimana verður að gera ráð fyrir einhverjum skaða af völdum þeirra, sem er bæði óumflýjanlegur og án ásetnings. Skimunarpróf eru misnákvæm, en ekkert próf er 100% nákvæmt. Skimun getur gefið falskt neikvætt svar og þar með gefið falskt öryggi. Ef skimanir gefa margar falskar neikvæðar niðurstöður getur það leitt til þess að almenningur missi trú á skimunum. Skimun getur einnig gefið falskt jákvætt svar, það er greint mein sem er ekki til staðar. Afleiðingar af því getur verið ofgreining, ofmeðhöndlun með hugsanlegum aukaverkunum, álag á heilbrigðiskerfið og aukinn kostnaður. Þar að auki getur skimun verið sársaukafull og falið í sér mikið inngrip og biðin eftir niðurstöðum getur valdið áhyggjum og kvíða.

Þar sem fjármunir, mannafli og búnaður eru af skornum skammti þarf að vanda vel valið á þeim verkefnum sem framkvæmd eru. Forgangsröðun í heilbrigðisgeiranum hvað varðar nýtingu fjármuna, mannauðs og tækjakosts verður að taka tillit til bestu gagnreyndu þekkingar hverju sinni. Ákvarðanir um skimanir í heilbrigðiskerfinu þurfa að vera teknar með sömu viðmið. Upplýsingar um gagnsemi hvers skimunarverkefnis, skaðsemi, kostnað og ávinning, þurfa að stýra ákvörðunum, en varast skal að láta áhrifamátt hagsmunaafla og brjóstvitið ráða för.

Heimildir

 

1. Wilson JM, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Bol Oficina Sanit Panam 1968; 65: 281-393.

2. Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al. Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med 2022; Oct 9. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2208375 PMid:36214590

3. World Health Organization. Regional Office for Europe. Screening programmes: Increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm. World Health Organization. Regional Office for Europe. 2020.