Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2021.02.620

 

Ágrip

INNGANGUR
Þrálát líkamleg einkenni sem ekki eiga sér þekktar líkamlegar orsakir geta skert færni til að sinna athöfnum daglegs lífs. Markmið rannsóknarinnar var að meta algengi slíkra einkenna meðal fólks sem sækir heilsugæsluþjónustu á höfuðborgarsvæðinu, tengsl þeirra við færniskerðingu og einkenni þunglyndis, almenns kvíða og heilsukvíða, og meta hlutfall sjúklinga sem líklega hafi gagn af sálfræðimeðferð við þrálátum líkamlegum einkennum.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Spurningalistar sem meta þrálát líkamleg einkenni, færniskerðingu og einkenni þunglyndis, almenns kvíða og heilsukvíða voru lagðir fyrir 106 þátttakendur á tveimur heilsugæslustöðvum á höfuðborgarsvæðinu.

NIÐURSTÖÐUR
Tuttugu og níu (27,4%) þátttakendur reyndust vera með þrálát líkamleg einkenni og voru sterk tengsl á milli þeirra og einkenna geðraskana. Þátttakendur með þrálát líkamleg einkenni voru 8 sinnum líklegri til að vera með einkenni þunglyndis og almenns kvíða en þátttakendur án þeirra, fjórum sinnum líklegri til að vera með einkenni heilsukvíða og 13 sinnum líklegri til að vera með færniskerðingu yfir klínískum viðmiðunarmörkum. Rúmlega helmingur þátttakenda með þrálát líkamleg einkenni voru með tvær eða fleiri gerðir einkenna en þreyta og vöðvavandamál var algengasta gerðin. 65% þátttakenda greindu frá þrálátum líkamlegum einkennum og sálrænum einkennum yfir klínískum viðmiðunarmörkum.

ÁLYKTUN
Algengi þrálátra líkamlegra einkenna meðal notenda heilsugæsluþjónustu á höfuðborgarsvæðinu samræmist niðurstöðum erlendra rannsókna. Sama má segja um tengsl þeirra við einkenni þunglyndis og kvíða. Líklegt er að tveir þriðju heilsugæslusjúklinga með slík einkenni myndu njóta góðs af sálfræðilegri meðferð. Hugræn atferlismeðferð við þrálátum líkamlegum einkennum gæti gert þessum hópi gagn en í slíkri meðferð er unnið sérstaklega með samspil sálrænna og líkamlegra einkenna.

Greinin barst til blaðsins 13. október 2020, samþykkt til birtingar 11. janúar 2021.

Viðauki

Inngangur

Einkenni sem ekki eiga sér þekktar líffræðilegar orsakir eru algeng meðal þeirra sem leita heilbrigðisþjónustu. Fræðileg umfjöllun um slík einkenni markast af ósamræmi í notkun skilgreininga og hugtaka. Mörg hugtök hafa verið notuð um slík einkenni, svo sem óútskýrð einkenni (medically unexplained symptoms) og starfræn einkenni (functional symptoms) og þær skilgreiningar sem notaðar hafa verið eru ólíkar hvað varðar fjölda, tímalengd og alvarleika einkenna. Heilkenni sem byggjast á óútskýrðum líkamlegum einkennum hafa verið skilgreind innan flestra greina læknisfræðinnar, til dæmis iðraólga (irritable bowel syndrome), vefjagigt (fibromyalgia syndrome), síþreyta (chronic fatigue syndrome), óútskýrðir brjóstverkir (non-cardiac chest pain) og þrálátir verkir (chronic pain syndrome).

Gagnið af því að greina á milli ólíkra óútskýrða einkenna og heilkenna hefur verið dregin í efa.¹ Algengt er að fólk þjáist af fleiri en einni gerð óútskýrðra líkamlegra einkenna og óútskýrðra heilkenna og mikil skörun er á milli þeirra hvað varðar skilgreiningu, birtingu einkenna og tengsla við önnur heilsufarsvandamál.¹ Ennfremur benda rannsóknir til þess að til lengri tíma verði breytingar á hvaða einkenni fólk upplifir og á ólíkum tímum trufla sumar einkennagerðir meira en aðrar.²

Alþjóðlegt flokkunarkerfi sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála³ (ICD) og Handbók um greiningu og upplýsingar geðsjúkdóma⁴ (DSM) innihalda greiningarflokka sem ætlað er að ná utan um umrædd einkenni en bæði nöfnum og skilgreiningum var breytt talsvert með tilkomu nýrra útgáfa. ICD-11 og DSM-5 innihalda greiningarnar Bodily distress disorder³ og Somatic symptom disorder⁴ sem báðar fela í sér að til staðar séu þrálát, hamlandi líkamleg einkenni sem valda vanlíðan. Skilmerki Bodily distress disorder krefjast þess að fólk sé mjög upptekið af einkennum sínum og skilmerki Somatic symptom disorder þess að óhóflegar eða óhjálplegar hugsanir, tilfinningar eða hegðun séu til staðar. Í ICD-11 og DSM-5 er ekki gerð krafa um að líkamlegu einkennin séu óútskýrð eins og gert var í eldri greiningarkerfum og er því hægt að greina raskanirnar samhliða þekktum sjúkdómum.

Þrálát líkamleg einkenni (persistent physical symptoms) er nýlegt regnhlífarhugtak sem nær yfir ólíkar gerðir óútskýrðra heilkenna og einkenna sem valda færniskerðingu og vanlíðan. Fólk sem þjáist af þrálátum líkamlegum einkennum kann betur við þetta hugtak en önnur,⁵ auk þess sem það samræmist vel nýjum skilgreiningum á starfrænum greiningum í ICD-11 og DSM-5. Hér verða óútskýrð einkenni rædd undir þessu regnhlífarhugtaki og eru þrálát líkamleg einkenni skilgreind sem líkamleg einkenni sem ekki finnst líffræðileg útskýring á en skerða verulega getu til að sinna athöfnum daglegs lífs. Þetta þýðir að orsakir einkennanna finnast ekki þrátt fyrir ítarlega skoðun og einkennin stafa ekki af þekktum sjúkdómum, geðröskunum eða notkun lyfja eða vímuefna. Einkennin geta tengst mörgum líkamskerfum eða líkamshlutum, og er skipt í eftirfarandi 7 gerðir: svefnvandi, langvarandi verkir, þreyta og vöðvavandamál, svo sem eymsli, skjálfti eða máttleysi; meltingartengd vandamál, vandamál frá hjarta og brjóstholi, svimi og svipuð vandamál, svo sem óstöðugleiki, yfir-liðstilfinning eða vera ringlaður og vandamál tengd tíðahring.

Þrálát líkamleg einkenni eru algeng á öllum sviðum og stigum heilbrigðiskerfisins. Erlendar rannsóknir benda til þess að um það bil þriðjungur heilsugæslusjúklinga,^6,7 einn þriðji til tveir þriðju sjúklinga sem leita til sérfræðilækna^8,9 og um fimmtungur sjúklinga sem ítrekað sækja sérfræðiþjónustu séu með eitt eða fleiri þrálát líkamleg einkenni.^10,11

Þrálát líkamleg einkenni tengjast slakri líkamlegri og geðrænni heilsu. Þau hafa háa fylgni við þunglyndi og kvíðaraskanir¹² en rannsóknir benda til þess að á bilinu 40-60% fólks með slík einkenni uppfylli greiningarskilmerki fyrir þunglyndi eða kvíða.^6,13-15 Sterkt samband hefur fundist á milli þrálátra líkamlegra einkenna og skertrar færni til að sinna athöfnum daglegs lífs, þar með talið skertrar vinnugetu.^14,16 Þessi færniskerðing virðist sambærileg færniskerðingu sem fylgir mörgum alvarlegum langvinnum sjúkdómum^17,18 og ekki er hægt að rekja hana einungis til samsláttar við geðraskanir eða sjúkdóma.^17,19 Ennfremur tengjast þrálát líkamleg einkenni auknu atvinnuleysi^20,21 og auknum líkum á varanlegri örorku.^19,22

Þrálátum líkamlegum einkennum fylgir mikil notkun heilbrigðisþjónustu^17,20,21 og hár sjúkrakostnaður.¹⁸ Aukin notkun heilbrigðisþjónustu er til staðar á öllum stigum hennar¹⁵ og eykst hún með fjölda og alvarleika einkenna.^15,22 Fólk með þrálát líkamleg einkenni notar heilbrigðisþjónustu að meðaltali meira en fólk með einkenni sem eiga sér þekkta orsök, en í sumum rannsóknum hefur þessi munur mælst tvöfaldur.¹⁵ Sjúklingar með þrálát líkamleg einkenni fara í gegnum óþarflega miklar læknisrannsóknir og ýmisskonar meðferðarúrræðum er beitt sem skila takmörkuðum árangri.^11,21 Þessi mikla notkun heilbrigðisþjónustu virðist þó ekki draga úr einkennum eða vanlíðan.²³

Sýnt hefur verið fram á gagn af hugrænni atferlismeðferð við ákveðnum gerðum þrálátra líkamlegra einkenna, svo sem iðraólgu,²⁴ síþreytu²⁵ og vefjagigt,²⁶ en slíkar meðferðir eru í flestum tilfellum mjög sérhæfðar. Æskilegt væri að veita gagnreynda meðferð snemma í sjúkdómsferlinu og kjörið væri að bera kennsl á og meðhöndla slík einkenni innan heilsugæslunnar. Erfitt gæti þó reynst að gera sérhæfðar meðferðir aðgengilegar sjúklingum, sérstaklega í litlum samfélögum. Beiting sérhæfðra meðferða myndi krefjast margra sérþjálfaðra meðferðaraðila auk þess sem sjúklingar með margvísleg einkenni þyrftu að fara í fleiri en eina meðferð til þess að fá bót meina sinna. Ein leið til að takast á við þetta væri notkun ósérhæfðrar hugrænnar atferlismeðferðar en slík meðferð tekur á sameiginlegum og sértækum þáttum mismunandi þrálátra líkamlegra einkenna ásamt sálrænum einkennum sem þeim fylgja. Ósérhæfð meðferð hefur þegar verið notuð með góðum árangri fyrir lyndis- og kvíðaraskanir innan heilsugæslunnar.²⁷ Verið er að þróa slíka meðferð fyrir þrálát líkamleg einkenni og stendur til að árangursprófa hana á Íslandi í náinni framtíð. Í slíkri meðferð er unnið með samspil líkamlegra og sálrænna einkenna og er slík meðferð því líklegust til að nýtast þeim sem kljást við bæði þrálát líkamleg einkenni og sálrænan vanda.

Markmið rannsóknarinnar voru í fyrsta lagi að meta algengi þrálátra líkamlegra einkenna meðal fólks sem sækir heilsugæsluþjónustu á höfuðborgarsvæðinu, hversu mörg slík einkenni fólk upplifir og hvaða gerðir einkenna fólk upplifir. Í öðru lagi að meta hvernig þrálát líkamleg einkenni tengjast einkennum þunglyndis, almenns kvíða og heilsukvíða ásamt færniskerðingu. Í þriðja lagi að meta hversu hátt hlutfall heilsugæslusjúklinga með þrálát líkamleg einkenni myndu líklega hafa gagn af sálfræðilegri meðferð við einkennum sínum.

Efniviður og aðferðir

Þátttakendur

Þátttakendur voru 106 manns sem komu á Heilsugæslu Seltjarnarness og Vesturbæjar (65) og Heilsugæsluna Mjódd (41). Af þeim voru 68 konur (64%) og 38 karlar (36%) á aldrinum 18 til 85 ára og meðalaldurinn var 46 ár (SF=18). Meirihluti þátttakenda (84%) kom á heilsugæsluna til að hitta lækni, 12% komu til að hitta hjúkrunarfræðing, 2% í mæðravernd og 2% í sálfræðiþjónustu.

Mælitæki

The Persistent Physical Symptom Checklist (PPSC) er nýr spurningalisti þróaður af Paul Salkovsis og samstarfsfélögum og var íslenska útgáfan þróuð samhliða þeirri ensku. Íslensku útgáfu listans er að finna í viðauka. Í spurningalistanum er spurt út í 7 gerðir þrálátra líkamlegra einkenna, það er svefnvanda, verki, þreytu og vöðvavandamál, meltingartengd vandamál, vandamál frá hjarta og brjóstholi, svima og svipuð vandamál og vandamál tengd tíðahring. Spurt er hvort þátttakendur hafi upplifað þessar 7 gerðir einkenna í 6 mánuði eða lengur (fyrir utan svefnvanda en þá er miðað við einn mánuð), hvort orsök þeirra sé þekkt, hver hún er og hversu mikið einkennin trufla daglegt líf á 9 punkta stiku frá „alls ekkert“ að „að mjög miklu leyti“. Talið er að þátttakendur séu með ákveðna einkennagerð ef einkennin hafa verið til staðar í langan tíma, orsök þeirra er ekki þekkt og þau skerði færni til að sinna daglegu lífi töluvert.

The Patient Health Questionnaire²⁸ (PHQ-9) samanstendur af 9 spurningum sem meta alvarleika þunglyndiseinkenna. Spurt er hversu oft þátttakendur hafi upplifað þunglyndiseinkenni á seinustu tveimur vikum og eru svörin á fjögurra punkta Likert-kvarða frá „alls ekki“ að „nánast alla daga“. Heildarstigafjöldi spannar 0-27 stig þar sem 5-9 stig gefa til kynna mild þunglyndiseinkenni, 10-14 nokkur þunglyndiseinkenni, 15-19 nokkuð alvarleg þunglyndiseinkenni og 20-27 alvarleg þunglyndiseinkenni. Í samræmi við niðurstöður Kroenke og samstarfsfélaga²⁸ voru nokkur, nokkuð alvarleg og alvarleg þunglyndiseinkenni, það er 10 stig eða hærra, notuð sem viðmiðunargildi fyrir klínísk mörk þunglyndis.

The Generalized Anxiety Disorder²⁹ (GAD-7) eru 7 spurningar sem meta alvarleika einkenna almenns kvíða. Spurt er hversu oft þátttakendur hafi upplifað kvíðaeinkenni á seinustu tveimur vikum og eru svörin á fjögurra punkta Likert-kvarða frá „aldrei“ að „nánast alla daga“. Heildarstigafjöldi spannar 0-21 þar sem 5-9 stig merkja mild kvíðaeinkenni, 10-14 eru nokkur kvíðaeinkenni og 15-21 eru alvarleg kvíðaeinkenni. Í samræmi við Spitzer og samstarfsfélaga²⁹ voru nokkur og alvarleg kvíðaeinkenni, það er 10 stig eða hærra á spurningalistanum, notuð sem viðmiðunargildi fyrir klínísk mörk almenns kvíða.

The Short Health Anxiety Inventory³⁰ (SHAI) er styttri útgáfa spurningalista sem metur kvíðaeinkenni tengd heilsu á síðustu 6 mánuðum. Listinn er 14 spurningar sem hver samanstendur af fjórum staðhæfingum sem þátttakendur merkja við að eigi best við þá. Stigafjöldi SHAI spannar 0-42 þar sem 18 stig eða hærra bendir til þess að manneskjan glími við heilsukvíða.³⁰

The Work and Social Adjustment Scale³¹ (WSAS) eru 5 spurningar sem mæla færniskerðingu eða hversu mikið daglegt líf fólks truflast vegna heilsufarsvandamála. Hér voru þátttakendur beðnir um að meta truflun vegna þrálátra líkamlegra einkenna. Þátttakendur svara á 9 punkta Likert-kvarða frá 0 „Alls ekkert“ að 8 „Að mjög miklu leyti“. Heildarstigafjöldi spannar 0-40 þar sem 10-19 merkja nokkra færniskerðingu og 20 og hærri merkja alvarlega færniskerðingu. Hér var nokkur eða alvarleg færniskerðing, það er 10 stig eða meira á spurningalistanum, notað sem viðmiðunargildi fyrir klíníska færniskerðingu.

Framkvæmd

Rannsóknin fór fram á Heilsugæslunni Mjódd og Heilsugæslu Seltjarnarness og Vesturbæjar. Einn rannsakenda var staðsettur í tvo daga á biðstofu hvorrar heilsugæslustöðvar í janúar og febrúar 2018 og lagði spurningalistana 5 fyrir þátttakendur eftir að móttökuritari kynnti rannsóknina fyrir þeim. Rannsakandi beindi þátttakendum í rými þar sem þeir höfðu næði til að svara spurningalistanum fyrir bókaðan tíma. Þátttakendur settu útfyllta spurningalista í umslög og skiluðu í lokað box. Allir sem voru 18 ára og eldri og komu á heilsugæsluna þessa daga voru beðnir um þátttöku, en engum upplýsingum var safnað um þá sem afþökkuðu þátttöku. Rannsóknin var samþykkt af vísindanefnd Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins og Háskóla Íslands, Vísindasiðanefnd og Persónuvernd (VSNb201700019/03.01).

Tölfræðileg úrvinnsla

IBM SPSS Statistics 21 forritið var notað við tölfræðilega úrvinnslu. Algengi þrálátra líkamlegra einkenna í úrtakinu ásamt fjölda einkenna og algengi tiltekinna einkennagerða voru metin. Kannað var hvort fylgni væri milli fjölda þrálátra líkamlegra einkennagerða við heildarstigafjölda á spurningalistum um einkenni þunglyndis, kvíða, heilsukvíða og færniskerðingar. Óháð t-próf var notað til að meta hvort marktækur munur væri á meðaltölum heildarstigafjölda á spurningalistum um færniskerðingu og einkenni þunglyndis, almenns kvíða og heilsukvíða meðal þeirra sem hafa þrálát líkamleg einkenni og þeirra sem ekki hafa slík einkenni. Hægt var að gera ráð fyrir jafnri dreifingu í hópunum hvað varðar einkenni þunglyndis (PHQ-9) og heilsukvíða (SHAI) en ekki var hægt að ganga út frá því hvað varðar kvíðaeinkenni (GAD-7) og færniskerðingu (WSAS). Kíkvaðrat-próf voru notuð til að kanna tengsl milli þrálátra líkamlegra einkenna og mælinga á þunglyndiseinkennum, einkennum almenns kvíða og færniskerðingar. Vegna smárra hópa var Fishers exact test notað til að kanna tengsl þrálátra líkamlegra einkenna við heilsukvíðaeinkenni og alvarlega færniskerðingu. Að lokum, til að meta hversu margir heilsugæslusjúklingar myndu líklega hafa gagn af sálfræðilegri meðferð við þrálátum líkamlegum einkennum, var hlutfall þátttakenda sem sýndu merki um bæði þrálát líkamleg einkenni og sálræn einkenni yfir klínískum viðmiðunarmörkum metið.

Niðurstöður

Algengi, fjöldi og gerð þrálátra líkamlegra einkenna

Rúmlega fjórðungur þátttakenda (29; 27,4%) skýrði frá einu eða fleiri þrálátu líkamlegu einkenni samkvæmt PPSC spurningalistanum, en meirihlutinn (77; 72,6%) skýrði ekki frá slíkum einkennum. Enginn munur var á kynjahlutfalli þeirra sem greindu frá þrálátum líkamlegum einkennum og þeim sem ekki greindu frá slíkum einkennum, χ²(1)=0,032, p=0,857. Ekki var marktækur munur á aldri þátttakenda með þrálát líkamleg einkenni (M=41,38, SF=15,61) og þeirra sem ekki höfðu slík einkenni (M=47,69, SF=18,72), t(93)=-1,485, p=0,141. Ekki var munur á algengi þrálátra líkamlegra einkenna á heilsugæslustöðvunum tveimur, χ²(1)=0,123, p=0,726.

Mynd 1. Hlutfall þátttakenda sem skýra frá engri, einni eða fleiri gerðum þrálátra líkamlegra einkenna.

Mynd 1 sýnir hlutfall þátttakenda sem skýrðu frá engri, einni, eða fleiri af sjö gerðum þrálátra líkamlegra einkenna. Fimmtán prósent þátttakenda skýrðu frá tveimur eða fleiri gerðum þrálátra líkamlegra einkenna, hærra hlutfall en skýrði aðeins frá einni einkennagerð (12%).

Fjöldi þrálátra líkamlegra einkenna sem þátttakendur skýrðu frá hafði marktæka fylgni við þunglyndiseinkenni r_PHQ-9=0,45, p<0,001, kvíðaeinkenni r_GAD-7= 0,50, p<0,001, einkenni heilsukvíða r_SHAI= 0,37, p<0,001 og færniskerðingu r_WSAS= 0,58, p<0,001.

Mynd 2. Algengi ólíkra gerða þrálátra líkamlegra einkenna.

Á mynd 2 má sjá algengi ólíkra gerða þrálátra líkamlegra einkenna. Algengasta gerð einkenna var þreyta og vöðvavandamál sem hrjáðu tæplega fimmtung þátttakenda. Næstalgengasta gerð einkenna var svefnvandi og þrálátir verkir þar á eftir. Aðrar gerðir hrjáðu undir 2% þátttakenda. Meirihluti þátttakenda (87%) sem skýrðu frá tveimur eða fleiri gerðum einkenna þjáðist af þreytu og vöðvavandamálum með öðrum einkennagerðum.

Tengsl við einkenni geðraskana

Tafla I sýnir meðaltöl og staðalfrávik heildarstigafjölda á spurningalistum um þunglyndi (PHQ-9), almennan kvíða (GAD-7), heilsukvíða (SHAI) og færniskerðingu (WSAS) eftir því hvort þátttakendur skýrðu frá þrálátum líkamlegum einkennum eða ekki. Þátttakendur með eitt eða fleiri þrálát líkamleg einkenni greindu að meðaltali frá marktækt fleiri einkennum þunglyndis, almenns kvíða, heilsukvíða og færniskerðingar heldur en þátttakendur sem ekki skýrðu frá slíkum einkennum.

Tafla II sýnir fjölda og hlutfall þátttakenda, með og án þrálátra líkamlega einkenna, sem fá stigafjölda yfir klínískum viðmiðunargildum þunglyndiseinkenna (PHQ-9), einkenna almenns kvíða (GAD-7), einkenna heilsukvíða (SHAI) og færniskerðingar (WSAS). Þar sést að hlutfall þeirra sem mælast með geðeinkenni yfir klínískum mörkum er mun hærra á meðal þeirra sem greina frá þrálátum líkamlegum einkennum en þeim sem ekki greina frá slíkum einkennum. Marktæk tengsl voru á milli þrálátra líkamlegra einkenna og stigafjölda yfir klínískum viðmiðunargildum á öllum spurningalistunum. Þátttakendur með þrálát líkamleg einkenni voru 8 sinnum líklegri til að vera með einkenni þunglyndis og almenns kvíða yfir klínískum mörkum en þátttakendur án þeirra og fjórum sinnum líklegri til að vera með einkenni heilsukvíða yfir klínískum viðmiðunarmörkum. Einnig voru þátttakendur með þrálát líkamleg einkenni líklegri til að greina frá færniskerðingu yfir klínískum viðmiðunargildum en þátttakendur án þeirra. Þegar strangari viðmið fyrir færniskerðingu (≥20 stig) voru notuð kom í ljós að 40% þátttakenda með þrálát líkamleg einkenni voru með alvarlega færniskerðingu, en einungis 5% þátttakenda án þeirra. Fólk með þrálát líkamleg einkenni var því 13 (95% ÖB=3,26-54,55) sinnum líklegra til að vera með alvarlega færniskerðingu en þátttakendur án slíkra einkenna.

Heilsugæslusjúklingar sem hafa gagn af sálfræðimeðferð

Neðst í töflu II má sjá fjölda og hlutfall þátttakenda með og án þrálátra líkamlegra einkenna sem greina frá þunglyndis-, kvíða- eða heilsukvíðaeinkennum yfir klínískum viðmiðum samkvæmt PHQ-9, GAD-7 og SHAI. Þátttakendur með þrálát líkamleg einkenni voru mun líklegri til að upplifa einkenni þunglyndis, almenns kvíða eða heilsukvíða yfir klínískum viðmiðum heldur en þátttakendur án slíkra einkenna. Metið var hverjir myndu líklega hafa gagn af sálfræðilegri meðferð við einkennum sínum og 65% þátttakenda með þrálát líkamleg einkenni greindu frá sálrænum einkennum yfir klínískum mörkum samkvæmt spurningalistunum.

Umræða

Megintilgangur rannsóknarinnar var að meta algengi þrálátra líkamlegra einkenna og kanna tengsl þeirra við færniskerðingu og einkenni þunglyndis, almenns kvíða og heilsukvíða á meðal fólks sem sækir heilsugæsluþjónustu á höfuðborgarsvæðinu. Rúmlega fjórðungur þátttakenda greindi frá þrálátum líkamlegum einkennum og tengdust þau aukinni færniskerðingu og einkennum yfir klínískum mörkum þunglyndis og kvíða. Niðurstöðurnar benda til að tveir af hverjum þremur sem upplifa þrálát líkamleg einkenni hafi þunglyndis- og/eða kvíðaeinkenni yfir klínískum mörkum og myndu því sennilega hafa gagn af sálfræðilegri meðferð.

Þessar niðurstöður samræmast fyrri rannsóknum á algengi þrálátra líkamlegra einkenna og samslætti við geðraskanir. Erlendar rannsóknir benda til þess að um það bil þriðjungur fólks sem sækir heilsugæsluþjónustu sé með slík einkenni.^5,6 Nýleg rannsókn kannaði algengi þrálátra líkamlegra einkenna með sama mælitæki, það er PPSC-spurningalistanum, meðal 1100 heilsugæslunotenda á Englandi en niðurstöður hennar verða birtar á næstunni. Sú rannsókn áætlaði algengi þrálátra líkamlegra einkenna 31,1%, sem samræmist vel niðurstöðum þessarar rannsóknar.

Erlendar rannsóknir sýna að algengt sé að fólk þjáist af fleiri en einni gerð þrálátra líkamlegra einkenna og að fleiri einkennum fylgi aukin færniskerðing.¹ Niðurstöður þessarar rannsóknar sýndu sama mynstur en um helmingur þátttakenda sem greindu frá þrálátum líkamlegum einkennum var með tvær eða fleiri gerðir einkenna. Ennfremur benda niðurstöðurnar til þess að því fleiri einkennagerðir sem fólk upplifir, því alvarlegri verði færniskerðingin og þunglyndis- og kvíðaeinkennin. Algengasta gerð einkenna var þreytu- og vöðvavandamál sem einnig samræmist niðurstöðum erlendra rannsókna.⁶

Endurtekið hefur verið sýnt fram á sterk tengsl milli þrálátra líkamlega einkenna og algengra geðraskana^{5-8, 12-15, 18, 19, 21, 22} og samræmist þessi rannsókn þeim niðurstöðum. Þátttakendur með þrálát líkamleg einkenni voru 8 sinnum líklegri til að vera með einkenni þunglyndis og almenns kvíða yfir viðmiðunarmörkum en þátttakendur án slíkra einkenna og fjórum sinnum líklegri til að vera með einkenni heilsukvíða yfir klínískum viðmiðum. Enn sterkari tengsl reyndust vera á milli þrálátra líkamlegra einkenna og færniskerðingar en þátttakendur með slík einkenni voru 5 sinnum líklegri til að vera með nokkra færniskerðingu en þátttakendur án slíkra einkenna og 13 sinnum líklegri til að vera með alvarlega færniskerðingu.

Vegna mikils samsláttar milli þrálátra líkamlegra einkenna og alvarlegra einkenna þunglyndis eða kvíða er líklegt að í það minnsta tveir af hverjum þremur sjúklingum sem leita til heilsugæslu og hafa þrálát líkamleg einkenni myndu hafa gagn af sálfræðilegri meðferð við einkennum sínum, en það er um fimmtungur allra þeirra sem leita til heilsugæslunnar. Þetta gefur sterklega til kynna að í heilsugæslu sé þörf fyrir meðferð við þrálátum líkamlegum einkennum en rannsóknir sýna að hugræn atferlismeðferð sé árangursríkt úrræði við slíkum einkennum.^23-25 Einnig bendir algengi þess að hafa tvær eða fleiri gerðir einkenna til þess að gagnlegt sé að meðferðin sé ósérhæfð og taki bæði á sameiginlegum og sértækum þáttum einkennagerðanna.

Við túlkun niðurstaðna verður þó að hafa í huga að úrtakið var lítið og þátttakendur voru ekki valdir með slembiröðun. Þó að um hentugleikaúrtak sé að ræða voru heilsugæslustöðvarnar tvær valdar með hliðsjón af því að hverfin sem þær þjóna eru ólík hvað varðar félags- og efnahagslega stöðu íbúanna. Annar annmarki rannsóknarinnar er að hún byggist á sjálfsmati um þrálát líkamleg einkenni og orsakir þeirra. Í framhaldinu væri áhugavert að staðfesta niðurstöður okkar með harðgerðari aðferðum, svo sem greiningarviðtölum með stöðluðum mælitækjum og mati sérfræðinga á orsökum einkenna.

Lítið er vitað um algengi þrálátra líkamlegra einkenna á Íslandi en þessar niðurstöður gefa vísbendingu um að ákveðinn hópur fólks sem sækir heilbrigðisþjónustu á höfuðborgarsvæðinu sé með slík einkenni. Niðurstöðurnar benda til að þessi hópur gæti verið allt að þriðjungur þeirra sem leita til heilsugæslu en það samræmist niðurstöðum erlendra rannsókna.^6,7 Þessi hópur glímir við alvarlega færniskerðingu, er líklegri til að upplifa þunglyndi og kvíðaeinkenni yfir klínískum viðmiðum og vegna þessa alvarlegu sálrænu einkenna gæti sálfræðimeðferð verið inngrip sem gagnast þessum hópi. Gagnlegt væri því að bera kennsl á þennan hóp með skilvirkum hætti innan heilsugæslunnar og vísa áfram í sálræna meðferð. Þróun ósérhæfðrar hugrænnar atferlismeðferðar við þrálátum líkamlegum einkennum er hafin og er prófun á henni fyrirhuguð meðal fólks í starfsendurhæfingu, þar sem hátt hlutfall fólks upplifir þrálát líkamleg einkenni og alvarlegan sálrænan vanda. Mikilvægt er að prófa meðferðina einnig meðal notenda heilsugæslunnar og kanna hvort hægt sé að grípa inn í áður en einkennin verða alvarleg. Einnig er mikilvægt að kanna hve stór hluti fólks með þrálát líkamleg einkenni myndi þiggja slíka meðferð.

Þakkir

Við viljum þakka þátttakendum rannsóknarinnar, starfsfólki á heilsugæslustöðvunum og sérstaklega móttökuriturum sem kynntu rannsóknina fyrir þátttakendum og yfirlæknum sem gerðu rannsóknina mögulega.

Heimildir

1. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: One or many? Lancet 1999; 354: 936-9.

2. Budtz-Lilly A, Vestergaard M, Fink P, et al. The prognosis of bodily distress syndrome: a cohort study in primary care. Gen Hosp Psychiatry 2015; 37: 560-6. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2015.08.002 PMid:26371705

3. World Health Organization. International classification of diseases for mortality and morbidity statistics (11th Revision). 2018. icd.who.int/browse11/l-m/en - nóvember 2020.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. Fifth edition. American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

5. Marks EM, Hunter MS. Medically Unexplained Symptoms: an acceptable term? Br J Pain 2015; 9: 109-14. https://doi.org/10.1177/2049463714535372 PMid:26516565 PMCid:PMC4616968

6. Roca M, Gili M, Garcia-Garcia M, et al. Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care. J Affect Disord 2009; 119: 52-8. https://doi.org/10.1016/j.jad.2009.03.014 PMid:19361865

7. Jackson JL, Passamonti M. The Outcomes Among Patients Presenting in Primary Care with a Physical Symptom at 5 Years. J Gen Intern Med 2005; 20: 1032-7. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2005.0241.x PMid:16307629 PMCid:PMC1490256

8. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, et al. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 207. https://doi.org/10.1136/jnnp.68.2.207 PMid:10644789 PMCid:PMC1736779

9. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: An epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2001; 51: 361-7. https://doi.org/10.1016/S0022-3999(01)00223-9

10. Reid S, Wessely S, Crayford T, et al. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study. Br Med J 2001; 322: 767. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7289.767 PMid:11282861 PMCid:PMC30552

11. McGorm K, Burton C, Weller D, et al. Patients repeatedly referred to secondary care with symptoms unexplained by organic disease: prevalence, characteristics and referral pattern. Fam Pract 2010; 27: 479-86. https://doi.org/10.1093/fampra/cmq053 PMid:20679139

12. Bekhuis E, Boschloo L, Rosmalen JGM, et al. Differential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. J Psychosom Res 2015; 78:116-22. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.11.007 PMid:25524436

13. Steinbrecher N, Koerber S, Frieser D, et al. The prevalence of medically unexplained symptoms in primary care. Psychosomatics 2011; 52: 263-71. https://doi.org/10.1016/j.psym.2011.01.007 PMid:21565598

14. Löwe B, Spitzer RL, Williams JBW, et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30: 191-9. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2008.01.001 PMid:18433651

15. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and cost independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903-10. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.8.903 PMid:16061768

16. Carlier IVE, Wiltens DHA, Rood YR van, et al. Treatment course and its predictors in patients with somatoform disorders: A routine outcome monitoring study in secondary psychiatric care. Clin Psychol Psychother 2018; 25: 550-64. https://doi.org/10.1002/cpp.2191 PMid:29573030

17. Harris A, Orav E, Bates D, et al. Somatization Increases Disability Independent of Comorbidity. J Gen Intern Med 2009; 24: 155-61. https://doi.org/10.1007/s11606-008-0845-0 PMid:19031038 PMCid:PMC2629001

18. Rask TM, Ørnbøl TE, Rosendal TM, et al.Long-Term Outcome of Bodily Distress Syndrome in Primary Care: A Follow-Up Study on Health Care Costs, Work Disability, and Self-Rated Health. Psychosom Med 2017; 79: 345-57. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000405 PMid:27768649 PMCid:PMC5642326

19. den Boeft M, Twisk JWR, Hoekstra T, et al. Medically unexplained physical symptoms and work functioning over 2 years: their association and the influence of depressive and anxiety disorders and job characteristics. (Report). BMC Fam Pract 2016; 17: 46 https://doi.org/10.1186/s12875-016-0443-x PMid:27079909 PMCid:PMC4831095

20. Park J, Gilmour H. Medically unexplained physical symptoms (MUPS) among adults in Canada: Comorbidity, health care use and employment. Health Rep 2017; 28: 3.

21. Budtz-Lilly A, Vestergaard M, Fink P, et al. Patient characteristics and frequency of bodily distress syndrome in primary care: a cross-sectional study. Br J Gen Pract J R Coll Gen Pract 2015; 65: e617.

22. Rask MT, Rosendal M, Fenger-Grøn M, et al. Sick leave and work disability in primary care patients with recent-onset multiple medically unexplained symptoms and persistent somatoform disorders: a 10-year follow-up of the FIP study. Gen Hosp Psychiatry 2015; 37: 53-9. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2014.10.007 PMid:25456975

23. Kouyanou K, Pither CE, Rabe-Hesketh S, et al. A comparative study of iatrogenesis, medication abuse, and psychiatric morbidity in chronic pain patients with and without medically explained symptoms. Pain 1998; 76: 417-26. https://doi.org/10.1016/S0304-3959(98)00074-8

24. Li L, Xiong L, Zhang S, et al. Cognitive-behavioral therapy for irritable bowel syndrome: A meta-analysis. J Psychosom Res 2014; 77: 1-12. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.03.006 PMid:24913335

25. Malouff JM, Thorsteinsson EB, Rooke SE, et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy for chronic fatigue syndrome: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 2008; 28: 736-45. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2007.10.004 PMid:18060672

26. Glombiewski JA, Sawyer AT, Gutermann J, et al. Psychological treatments for fibromyalgia: A meta-analysis. Pain 2010; 151: 280-95. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.06.011 PMid:20727679

27. Kristjánsdóttir H, Sigurðsson BH, Salkovskis P, et al. Effects of a Brief Transdiagnostic Cognitive Behavioural Group Therapy on Disorder Specific Symptoms. Behav Cogn Psychother 2019; 47: 1-15. https://doi.org/10.1017/S1352465818000450 PMid:30043718

28. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16: 606. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x PMid:11556941 PMCid:PMC1495268

29. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, et al. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder: The GAD- 7. Arch Intern Med 2006; 166: 1092-7. https://doi.org/10.1001/archinte.166.10.1092 PMid:16717171

30. Salkovskis PM, Rimes KA, Warwick HMC, et al. The Health Anxiety Inventory: development and validation of scales for the measurement of health anxiety and hypochondriasis. Psychol Med 2002; 32: 843. https://doi.org/10.1017/S0033291702005822 PMid:12171378

31. Mundt J, Marks I, Shear M, et al. The Work and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry 2002; 180: 461-4. https://doi.org/10.1192/bjp.180.5.461 PMid:11983645