Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2015.06.32

Ágrip

Aðgangur að öruggum matvælum er hluti af forréttindum Íslendinga. Hratt vaxandi sýklalyfjaónæmi, sem meðal annars er tengt verksmiðjubúum og mikilli sýklalyfjanotkun í landbúnaði, er ein helsta ógn við lýðheilsu mannkyns. Vaxandi verslun með matvæli á milli landa og heimsálfa auðveldar dreifingu sýkla og sýklalyfjaónæmis um heiminn. Íslenskur landbúnaður og landbúnaðarafurðir hafa sérstöðu vegna einangrunar landsins og smæðar.

Eftir umfangsmiklar aðgerðir til að draga úr útbreiðslu Campylobacter og Salmonella á kjúklingabúum er nýgengi Campylobactersýkinga orðið um 17-43/100.000 íbúa, þar af helmingurinn af innlendum uppruna, og Salmonellusýkinga 10-15/100.000, og þar af smitast flestir í útlöndum. Enterohaemorrhagic E. coli (EHEC) hefur ekki fundist í íslenskum nautgripum og kemur lágt nýgengi (að jafnaði 0-0,6/100.000) því ekki á óvart. Nýleg hópsýking af völdum fjölónæms EHEC-stofns var rakin til innflutts mengaðs salats. Sýklalyfjanotkun í íslenskum landbúnaði er ein sú lægsta sem þekkist í Evrópu og fágætt er að innlent smit af völdum Salmonella og Campylobacter sé af völdum sýklalyfjaónæmra stofna. Karbapenemasa-myndandi Enterobacteriaceae hafa enn ekki fundist á Íslandi.

Lítil notkun sýklalyfja í íslenskum landbúnaði ásamt aðhaldsaðgerðum til að draga úr útbreiðslu Campylobacter og Salmonella hafa borið mikinn árangur. Almenningur þarf að vera meðvitaður um mikilvægi uppruna matvæla og að íslenskar landbúnaðarafurðir hafa enn sérstöðu með tilliti til smithættu.

Inngangur

Aðgangur að öruggum matvælum og hreinu vatni er ekki sjálfgefinn. Fjölgun íbúa jarðarinnar er hröð og hefur þeim fjölgað úr þremur milljörðum árið 1960 í rúmlega 7 milljarða í dag. Til að anna eftirspurn eftir matvælum og geta boðið ódýrari matvæli hefur verksmiðjubúskapur í auknum mæli tekið við af hefðbundnum búskap. Worldwatch Institute áætlaði að árið 2006 væru 74% kjúklinga, 43% nautgripa, 50% svína og 68% eggja í heiminum framleidd á þann hátt. Kjötframleiðsla í heiminum næstum tvöfaldaðist á árunum 1980-2004 og vöxturinn tengdist aðallega verksmiðjubúskap í þróunarlöndunum þar sem búskapurinn hefur jafnframt verið að flytjast úr dreifbýli í þéttbýli. Aðstæður á verksmiðjubúum eru ákjósanlegar fyrir útbreiðslu sýkla og getur verið erfitt að koma í veg fyrir þá þróun.¹ Verksmiðjubúskap fylgir einnig verulega aukin mengun umhverfis og til að auka framleiðslugetu og koma í veg fyrir afföll vegna smitsjúkdóma er sýklalyfjum gjarnan bætt í fóður dýranna. Þetta skapar kjöraðstæður fyrir þróun sýklalyfjaónæmis bæði hjá bakteríum í dýrunum sjálfum og í umhverfi þeirra.² Þéttbýli dýra og manna hefur víða skapað umhverfi þar sem þróast hafa fjöl-ónæmar bakteríur. Hópsýkingar af völdum fjölónæmra baktería verða sífellt algengari um leið og verslun með matvæli á milli landa og heimsálfa vex og gerir erfitt og oft ómögulegt að rekja uppruna matvælanna.³ Þessi vandi hefur því farið vaxandi þrátt fyrir að kröfur um rekjanleika og merkingar hafi aukist. Ef neytandinn veit ekki um uppruna matvælanna er ómögulegt að geta sér til um líkurnar á því hvort þau séu menguð af sýklalyfjum, fjölónæmum bakteríum og/eða sjúkdómsvaldandi örverum.

Íslenskur landbúnaður hefur haft sérstöðu vegna einangrunar landsins, veðurfars og smæðar. Á sama hátt er sjúkdómastaða íslenskra búfjárstofna einstök og hefur þess vegna verið lögð áhersla á að flytja sem allra minnst af hráum, ómeðhöndluðum dýraafurðum til landsins. Með lögum nr. 143/2009 var matvælalöggjöf Evrópusambandsins innleidd í íslensk lög (reglugerð 102/2010 um gildistöku reglugerðar (EB) nr. 178/2002). Þrátt fyrir innleiðinguna, sem tók gildi 1. nóvember 2011, er áfram óheimilt að flytja inn lifandi dýr og hráar dýraafurðir til landsins nema með undanþágu ráðherra. Núverandi reglur um innflutning á hráum dýraafurðum eru í reglugerð nr. 448/2012 um varnir gegn því að dýrasjúkdómar og sýktar afurðir berist til landsins, sem byggir á lögunum nr. 25/1993. Undanfarið hefur verið talsverður þrýstingur á íslensk stjórnvöld að rýmka reglurnar og heimila mun meiri innflutning á ferskum matvælum. Samkvæmt Evrópsku löggjöfinni er óheimilt að banna innflutning á fersku kjötmeti frá öðrum ríkjum sambandsins nema sýnt sé fram á með vísindalegum rökum að innfluttar afurðir geti ógnað öryggi neytenda mun meira en sambærilegar innlendar vörur. Getur innflutningur á fersku kjötmeti til Íslands ógnað öryggi neytenda? Það er mikilvægt að íslensk stjórnvöld og íslenskir neytendur geri sér grein fyrir mismunandi áhættu af sýkingum frá hráum matvælum. Markmið þessarar greinar er að rekja birtar og óbirtar niðurstöður sem varpað geta skýrara ljósi á þessa áhættu.

Sýkingaráhætta

Aukin sýkingaráhætta af innfluttum matvælum er þegar meiri líkur eru á smiti af neyslu innfluttra en innlendra matvæla. Það þýðir jafnframt að menn eru í meiri áhættu af því að sýkjast af umræddum sýklum þegar þeir ferðast til útlanda en þegar þeir dvelja á Íslandi og neyta innlendra matvæla. Þetta getur verið vegna þess að tilteknir sýklar finnist ekki á Íslandi, eða að tilteknir sýklar finnist sjaldnar eða í minna magni í íslenskum dýrum og matvælum, heldur en í erlendum.

Þeir sýklar sem geta sýkt bæði menn og dýr valda svokölluðum súnum (zoonosis). Allir flokkar örvera (bakteríur, sveppir, veirur, príon, ormar og frumdýr) geta sýkt bæði menn og dýr og af þeim um það bil 1400 tegundum örvera sem geta sýkt menn, geta um 60% sýkt bæði menn og dýr.^4,5 Margir þessara sýkla eru mjög sjaldgæfir og ekki líklegir til að berast til Íslands. Aðrir eru bæði algengir og líklegir til að geta borist með ferskum matvælum til landsins. Af þeim eru helstir bakteríurnar Campylobacter, Salmonella, Escherichia coli og Staphylococcus aureus og hafa þeir því verið valdir til nánari umfjöllunar í þessari grein. Vegna þeirrar ógnar sem stafar af sívaxandi sýklalyfjaónæmi, fær það einnig sérstaka umfjöllun. Rétt er þó að muna eftir lifrarbólguveiru A og Toxoplasma gondii sem geta einnig borist með matvælum og eru tiltölulega sjaldgæf hérlendis, svo og Trichinella spiralis sem ekki er landlæg á Íslandi.

Campylobacter spp.

Campylobacter, ein algengasta orsök niðurgangs af völdum baktería í heiminum, finnst í eðlilegri örveruflóru (í þörmum) fjölmargra dýra, svo sem nautgripa, kinda, svína, geita, hunda, katta, nagdýra og fugla.⁶ Við slátrun dýra til manneldis er þess sérstaklega gætt að þarmainnihald mengi ekki kjötið eða þann hluta sem ætlaður er til neyslu. Við slátrun stórgripa er þetta lítið vandamál, en stórt við slátrun kjúklinga þar sem nánast er útilokað að slátra alifuglum í tæknivæddum sláturhúsum án saur/gormengunar afurðarinnar.

Salmonella hópsýkingar tengdar alifuglum urðu árið 1979 til þess að bannað var að selja ferska kjúklinga á Íslandi. Tilraunir til að útrýma Salmonella í kjúklingum hófust 1992. Tekin voru sýni frá kjúklingahópum sem fóru til slátrunar, og ef þeir voru lausir við Salmonellu mátti slátra þeim og selja til neytenda, en ef ekki var þeim fargað. Á sama tíma var öll umhirða á búunum bætt og eftirlit aukið. Árangurinn var slíkur að bændur fengu að nýju leyfi til að selja ferska kjúklinga haustið 1995. Í kjölfarið jókst sala og neysla ferskra kjúklinga mjög mikið.

Þegar fólk greinist með Salmonella eða Campylobacter sýkingu á Íslandi afla læknar sýklafræðideildar Landspítalans upplýsinga um líklegan uppruna smitsins ef um innlent smit er að ræða og hvert sé líklegt upprunaland ef um erlent smit er að ræða. Árin 1998 og 1999 fjölgaði innlendum Campylobactersýkingum í mönnum margfalt (mynd 1) og varð nýgengi per 100.000 íbúa næstum 160, sem er með því hæsta sem þá var skráð í heiminum. Til að rannsaka orsakir þess og leiðir til úrbóta varð til samhentur hópur íslenskra vísindamanna, sem í samvinnu við þekkta sérfræðinga á sviði Campylobactersýkinga í Bandaríkjunum, Kanada og innlenda kjúklingaframleiðendur, tókst að lækka nýgengið niður í það sem það var fyrir þennan faraldur (mynd 1).

Aðgerðirnar sem gripið var til voru margvíslegar (bætt aðstaða, verkferlar og fræðsla fyrir starfsfólk í matvælaframleiðslu um smitgátarvinnubrögð, lekaheldar neytendaumbúðir og frysting á kjúklingum úr menguðum hópum, svo og fræðsla til almennings).⁷ Árið 2012 gaf Matvælastofnun út nýja áætlun sem fylgir eftir helstu aðgerðunum. Í henni segir: „Afurðum sláturhóps má dreifa óhitameðhöndluðum eða ófrystum þegar fyrir liggja niðurstöður úr eldissýnum viðkomandi sláturhóps um að ekki hafi greinst kampýlóbakter og að sýnið sé ekki eldra en 5 daga gamalt. Ef kampýlóbakter greinist í sýni á eldistímanum eða niðurstöður rannsókna úr eldissýni liggja ekki fyrir eða sýnið er ógilt, þá skulu sláturafurðir viðkomandi alifuglahóps allar frystar eða hitameðhöndlaðar.”⁸ Ástæður þessa eru að frystingin fækkar Campylobacter tíu til þúsundfalt og byggir það meðal annars á íslenskum rannsóknum.⁹

Ekki er vitað til þess að slíkar aðgerðir séu viðhafðar í öðrum löndum þótt vitað sé um gagnsemi þeirra, þar sem þær auka á kostnað við framleiðslu kjúklinganna. Ekki er hægt að tryggja að kjúklingaafurðir séu Campylobacter-fríar og verður þess vegna að ganga út frá því að ferskir kjúklingar geti verið mengaðir af Campylobacter, einkum erlendis þar sem ekki eru viðhafðar eins strangar aðgerðir og á Íslandi. Erfitt er að bera saman nýgengi Campylobacter- og Salmonellasýkinga á milli landa vegna ólíkra viðhorfa og aðferða við greiningu og skráningu. Þannig benda opinberar upplýsingar til þess að nýgengi Campylobacter- og Salmonellasýkinga sé mun lægra í Suður- og Austur-Evrópu heldur en í Norður-Evrópu og á Norðurlöndunum, þótt raunveruleikinn sé allt annar.^10,11 Lönd Norður-Evrópu eru mögulega samanburðarhæf, en árið 2008 var nýgengi í Wales 119 tilfelli/100.000 íbúa og árin frá 2005 var nýgengið það lægsta á Íslandi í samanburði við Danmörk, Finnland, Noreg, Svíþjóð og Holland.^12,13 Í töflu I má sjá nýgengið á Íslandi fyrir árin 2010-2014,¹⁴ til samanburðar við nýbirt nýgengi í nokkrum löndum Evrópu og í Evrópusambandinu árið 2013.¹⁵ Í rannsókn á vegum MATÍS og Matvælastofnunar á algengi Campylobacter og Salmonella í ferskum kjúklingaafurðum á Íslandi, þar sem rannsökuð voru 537 sýni frá maí 2012 til apríl 2013, fundust þessar bakteríur ekki í neinu sýni. Af sömu ástæðu og að ofan greinir er erfitt að bera saman algengi þess að finna Campylobacter í ferskum kjúklingafurðum. Nýjustu gögn um algengi Campylobacter í ferskum tilbúnum kjúklingaafurðum í Evrópu eru frá 2013, en þar er algengið að jafnaði 26%, eða allt frá 0% í Slóvakíu upp í 74% í Luxemburg (í sumum tilfellum byggt á mjög fáum sýnum).¹⁵ Staða þessara mála er því mjög góð hér á landi.

Salmonella spp.

Á Íslandi er nýgengi Salmonellasýkinga 15,2/100.000, næstum því helmingi lægra en nýgengi Campylobactersýkinga. Fleiri Íslendingar smitast af Salmonella í útlöndum en á Íslandi (mynd 2).  Salmonellasýkingar eru því tiltölulega sjaldgæfar á Íslandi og oftast er um að ræða stök tilfelli sem erfitt er að rekja. Á sama hátt og fyrir Campylobactersýkingar er mjög lítill hluti Salmonellasýkinga greindur og tilkynntur og geta nýgengistölur því verið mjög villandi og erfitt að bera saman á milli landa. Þannig virðist sem Salmonellasýkingar séu mun algengari í Norður- en Suður-Evrópu, þó að raunin sé allt önnur eins og sýnt hefur verið fram á með mælingum á mótefnum gegn Salmonella hjá hópi fólks í 13 löndum Evrópu.^10,11 Ein stærsta Salmonella-hópsýking sem komið hefur upp á Íslandi var árið 2000 og var rakin til innflutts salats. Þar var um fjölónæman S. typhimurium stofn að ræða.¹⁶ Reynsla höfunda er sú að stofnar sem taldir eru vera innlendir hafa alltaf verið mjög næmir fyrir sýklalyfjum, þannig að þegar um fjölónæma stofna er að ræða megi reikna með því að þeir séu upprunnir í útlöndum. Matvæli sem eru upprunnin utan Íslands eru því ekki aðeins líklegri til að innihalda Salmonella, heldur er Salmonella sem berst frá útlöndum (öðrum en Norðurlöndunum) mun líklegri til að vera ónæm fyrir mörgum sýklalyfjum. Salmonella fannst ekki í innlendum kjúklingaafurðum í nýlegri rannsókn á neytendamarkaði á Íslandi.¹⁷

Alifuglabændum hefur tekist svo vel upp að fyrirbyggja Campylobacter og Salmonellu smit, að Ísland er orðin fyrirmynd annarra þjóða. Hér á landi er til dæmis brugðist við öllum tegundum Salmonellu, en ekki aðeins S. typhimurium og S. enteritidis eins og krafa er um í Evrópusambandinu.¹⁸ Finnist einhver Salmonella tegund í eldishópi alifugla hér á landi er óheimilt að senda hann til slátrunar, öllum fuglum í hópnum er fargað og allt urðað.¹⁹ Finnist Salmonella í sýnum teknum í  sláturhúsi hérlendis eru afurðir hópsins innkallaðar og það sama gildir ef Salmonella finnst á markaði.

Escherichia coli

E. coli er ein af algengustu bakteríunum í þörmum manna og dýra og þannig mikilvægur hluti eðlilegrar örveruflóru þeirra. Til eru nokkur afbrigði af E. coli sem geta valdið niðurgangi. Algengastir eru líklega svokallaðir „enterotoxigenic“ E. coli (ETEC), sem eru algengasta orsök ferðamannaniðurgangs. Annað afbrigði sem nefnist „Enterohaemorrhagic“ E. coli (EHEC) getur valdið blóðugum niðurgangi og um 15% barna innan 10 ára aldurs sem sýkjast fá bráða nýrnabilun (haemolytic uraemic syndrome). Ákveðnar sermisgerðir eru þekktari að því að valda þessum einkennum en aðrar og er sermisgerðin O157:H7 þeirra þekktust og hafa saurræktanir að mestu miðað við að finna þá sermisgerð. Árið 2011 varð stór hópsýking í Þýskalandi af sermisgerðinni O104:H4, sem greindist ekki með hefðbundnum aðferðum.²⁰ Við grun um EHEC-sýkingu er því nú einnig mælt með leit að eiturefnum bakteríunnar í saur í stað leitar að sermisgerð O157:H7 eingöngu.²¹ EHEC er aðallega að finna í meltingarvegi ungra nautgripa, en þeir geta líka lifað lengi í umhverfinu og þannig mengað vatn og grænmeti.²² EHEC-sýkingar hafa verið mjög sjaldgæfar á Íslandi, eða að jafnaði aðeins 0-2 tilfelli á ári (mynd 3), það er nýgengi 0-0,6 tilfelli/100.000 á ári. Til samanburðar er nýgengið í Skotlandi um fjögur tilfelli/100.000 á ári.²³ Árin 2007 og 2009 skáru sig mjög úr á Íslandi vegna hópsýkinga. Uppruni hópsýkingarinnar árið 2009 hefur enn ekki fundist, en hópsýkingin árið 2007 var vegna mengaðs salats sem var innflutt frá Hollandi.²⁴

Líklega má rekja lágt nýgengi á Íslandi til þess að EHEC annaðhvort finnst ekki eða er sjaldgæft í nautgripum á Íslandi. Í nýlegri rannsókn á vegum Matvælastofnunar voru tekin sýni úr 845 nautgripum (169 nautgripabú) í 7 umdæmum til að kanna hvort greina mætti Salmonellu eða E. coli O157:H7 (EHEC) í sýnunum. Öll sýnin voru neikvæð og ályktað að litlar líkur væru á því að EHEC og Salmonella berist í fólk með íslenskum nautgripaafurðum.²⁵ Ný óbirt rannsókn sem annar höfunda er aðili að (FG), hefur þó sýnt fram á tilvist tiltekinna erfðaefna þessara baktería í kúamykju, kindaspörðum, nautahakki og frárennslissýnum, en þýðing þess er enn óviss.

Sýklalyfjaónæmi

Samkvæmt nýlegum skýrslum frá Evrópsku sóttvarnarstofnuninni (European Centre for Disease Control and Prevention) og Alþjóðaheilbrigðisstofnuninni (World Health Organisation) er sýklalyfjaónæmi ein stærsta ógnin við lýðheilsu í heiminum í dag. Jafnframt er það talið meðal stærri ógnana við efnhagslegan stöðugleika í heiminum.^26-28 Mikilvægt er að sporna eins og hægt er við vexti sýklalyfjaónæmis.

Á Íslandi hefur notkun sýklalyfja hjá mönnum utan sjúkrahúsa verið nokkuð meiri en á hinum Norðurlöndunum, en minni á sjúkrahúsum.^29,30 Sýklalyfjanotkun er þó mun meiri í Suður-Evrópu en í Norður-Evrópu.³¹ Í mörgum löndum er sýklalyfjanotkun mun meiri hjá dýrum en mönnum og í heildina er meira notað af sýklalyfjum í landbúnaði. Í nýlegri skýrslu frá EMA (European Medicines Agency) kemur fram að sýklalyfjanotkun í dýrum á Íslandi sé með því allra lægsta sem þekkist í Evrópu (mynd 4), auk þess sem nánast ekkert er notað af mikilvægustu mannasýklalyfjunum í íslenskum landbúnaði.³² Í nýlegri skýrslu er sýnt fram á sterka fylgni á milli sýklalyfjanotkunar í dýrum og sýklalyfjaónæmis í dýrum í Evrópu.³³ Það ætti því ekki að koma á óvart að sýklalyfjaónæmi í bakteríum sem ræktast frá dýrum á Íslandi væri mjög lítið. Því miður eru ekki gerð regluleg næmispróf á svokölluðum bendibakteríum (indicator bacteria, til dæmis E. coli) frá dýrum á Íslandi.³⁰ Hins vegar er hægt að leiða líkur að því að sýklalyfjaónæmi í dýrum á Íslandi sé lægra en í öðrum löndum. Ef sýklalyfjanæmi Salmonella og Campylobacter sem ræktast frá sýkingum í mönnum er skoðað eftir því hvort um innlent eða erlent smit er að ræða, eru erlendu stofnarnir ónæmari en þeir innlendu.³⁴ Síðastliðin fimm ár (2010-2014) var innlend Salmonella alltaf næm fyrir ciprofloxasíni en 0-29% erlendra stofna ónæmir. Sambærilegar tölur fyrir Campylobacter voru 0-29% fyrir innlenda stofna en 75-88% fyrir erlenda stofna. Innlendir Campylobacter-stofnar voru alltaf næmir fyrir erýþrómýsíni, en 2-10% erlendu stofnanna ónæmir (sjá töflu II).³⁴ Ónæmi hefur líka verið kannað hjá Salmonella-stofnum ræktuðum frá kjúklingum og svínum og Campylobacter-stofnum ræktuðum frá kjúklingum, og reyndist vera lágt og sambærilegt við það sem sést á hinum Norðurlöndunum en lægra en í öðrum löndum Evrópu.^35,36 Í nýrri skýrslu sóttvarnalæknis um sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería í mönnum og dýrum á Íslandi fyrir árið 2013 kemur fram að árið 2013 hafi fyrst verið farið að skoða sýklalyfjanæmi Campylobacter-stofna sem ræktast frá alifuglum.³⁰ Prófaðir voru 16 af þeim 17 stofnum sem greindust og voru allir næmir fyrir erýþrómýsíni og ciprofloxasíni.

Í Evrópu gilda strangari reglur um notkun sýklalyfja í landbúnaði en annars staðar í heiminum, en þar var sýklalyfjanotkun til vaxtarörvunar bönnuð í janúar 2006. Með tilkomu verksmiðjubúa og tilheyrandi streitu, þrengslum og óhreinindum í umhverfi dýra hefur sýklalyfjanotkunin aukist í landbúnaði. Sýklalyfin eru þá ekki eingöngu notuð til að meðhöndla og koma í veg fyrir sýkingar, heldur er þeim einnig blandað í fóður til að örva vöxt dýranna. Sýklalyfjaónæmi þróast hratt við þessar aðstæður á búunum og í umhverfi þeirra. En sýklalyfjaónæmið berst einnig víðar frá þeim. Eitt af meginvandamálum við verksmiðjubú er hið mikla magn saurs sem kemur frá dýrunum og þarf að losa sig við, og er þá gjarnan notaður sem áburður á ræktarland. Sem dæmi má nefna að um 70 milljón tonnum af lífrænum áburði er dreift árlega á ræktað land í Bretlandi einu.³⁷ Ræktað land og það sem verið er að rækta mengast þannig með áburðinum af sýklalyfjum og sýklalyfjaónæmum bakteríum sem geta síðan borist áfram í grunnvatnið og jafnvel mengað vatnsból. Á þennan hátt getur grænmeti, baunaspírur og ber mengast og síðan smitað menn sem oftast borða þessar vörur ferskar.^38,39

Methisillínónæmir Staphylococcus aureus (MÓSA, enska MRSA)

Staphylococcus aureus er einn af mikilvægustu sýkingarvöldum í mönnum og getur valdið fjölbreyttum sýkingum. MÓSAr eru ónæmir fyrir öllum lyfjum í flokki beta-laktam sýklalyfja og oft einnig fyrir öðrum sýklalyfjaflokkum. Þetta gerir meðferð mun erfiðari. MÓSAr hafa verið mun sjaldgæfari í mönnum á Íslandi en í flestum öðrum Evrópulöndum.⁴⁰ Á Íslandi er leitað að þeim með kerfisbundnum hætti hjá sjúklingum sem hafa dvalið á erlendu sjúkrahúsi innan 6 mánaða og leggjast inn á sjúkrahús. Ekki er fylgst beint með næmi stafýlókokka hjá dýrum eða matvælum á Íslandi, en eftirlit er með næmi Staphylococcus aureus þegar bakterían ræktast frá nautgripum með júgurbólgu (bovine mastitis). Þeir S. aureus stofnar sem hafa ræktast í eftirliti Matvælastofnunar með júgurbólgu hafa alltaf verið næmir fyrir methisillíni.⁴¹

Á undanförnum árum hafa MÓSAr fundist í búfénaði í nokkrum löndum og geta þeir borist frá þeim til manna.⁴² Í Þýskalandi hafa menn miklar áhyggjur af útbreiðslu MÓSA í svínum, nautgripum og kjúklingum þar sem þeir eru nú þegar farnir að valda sýkingum í mönnum. Smitleiðin er talin vera með beinni snertingu, mengun í umhverfi og neyslu á menguðu kjöti.⁴³ Sýnt hefur verið fram á það með óyggjandi hætti að það eru raunverulegir dýra MÓSA stofnar sem geta borist í menn og sýkt þá.⁴⁴ Árið 2007 virtust tilteknir dýra MÓSA stofnar vera algengastir í Hollandi, Belgíu, Danmörku og Austurríki.⁴⁵ Í Hollandi voru MÓSAr algengari í fólki á svæðum þar sem svínarækt var mest og í Pennsylvaníu í Bandaríkjunum var hærri tíðni MÓSA í fólki sem bjó á svæðum þar sem svínasaur var dreift á ræktað land.^46,47

Gram-neikvæðar stafbakteríur

Gram-neikvæðir stafir af ætt Enterobacteriaceae eru flestir hluti af eðlilegri þarmaflóru manna og dýra og sumir þekktir sýkingarvaldar eins og Salmonella og Shigella. Ein mikilvægasta tegundin í þessum flokki er E. coli. Sýklalyfjaónæmi hjá þessum bakteríum tengist oftast svokölluðum beta-laktamösum, ensímum sem brjóta niður beta-laktam sýklalyfin. Karbapenemasar eru breiðrófs-ensím sem geta eyðilagt öll sýklalyf í flokki beta-laktam sýklalyfja og hafa verið að breiðast út um heiminn, einkum með bakteríunni Klebsiella pneumoniae. Því miður fylgir þessu oft ónæmi fyrir öðrum sýklalyfjaflokkum og eru nú að breiðast út um heiminn stofnar ónæmir fyrir öllum sýklalyfjum. Það er því mikið áhyggjuefni að árið 2009 fannst karbapenemasi í fyrsta sinn á plasmíði, bæði í E. coli og Klebsiella pneumoniae í sænskum sjúklingi nýkomnum frá Indlandi.⁴⁸ Plasmíð geta auðveldlega flust á milli baktería í ætt Enterobacteriaceae og er þessi þróun því mikið áhyggjuefni. Frekari rannsóknir á Indlandi hafa svo sýnt að slíkar ofurbakteríur er víða að finna í grunnvatni og neysluvatni og er áætlað að að minnsta kosti 100 milljónir Indverja beri þessa bakteríu í þörmunum.^49,50 Þessar bakteríur hafa einnig náð fótfestu víðar, meðal annars í Grikklandi og Ítalíu.⁵¹ Mikilvægt er að koma í veg fyrir að þessar bakteríur berist til Íslands og nái þar fótfestu. Þær gætu borist með sjúklingum sem eru að koma af erlendum sjúkrahúsum, ferðamönnum, matvælum og dýrafóðri. Á sjúkrahúsum á öllum Norðurlöndunum er nú skimað fyrir þessum fjölónæmu bakteríum hjá sjúklingum sem hafa verið á sjúkrahúsum þar sem karbapenemasa-myndandi bakteríur gæti verið að finna. Ferðamenn frá svæðum þar sem þessar bakteríur eru algengar gætu einnig auðveldlega óafvitandi borið þessar bakteríur og aukast líkurnar mjög ef þeir hafa tekið inn sýklalyf á ferðalaginu og/eða fengið ferðamannaniðurgang.⁵² E. coli getur auðveldlega borist með matvælum og dýrafóðri og er það áhyggjuefni að menguð matvæli geti flýtt fyrir útbreiðslu þessara fjölónæmu baktería um heiminn.³⁹ Í drögum að nýrri aðgerðaráætlun Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar er meðal annars lögð áhersla á mikilvægi matvæla og umhverfis í dreifingu á fjölónæmum bakteríum.⁵³ Nýlega fannst karbapenemasa-myndandi stafbaktería í smokkfiski í verslun í Kanada. Smokkfiskurinn hafði verið fluttur inn frá Suður-Kóreu.⁵⁴ Þetta sýnir að mikilvægt er að fylgjast með sýklalyfjanónæmi í matvælum eins og reyndar er farið að gera á hinum Norðurlöndunum.

Sýklalyfjamengun í landbúnaði og umhverfi er vandamál í flestum þéttbýlum löndum, einkum þar sem eftirlit með sýklalyfjanotkun er lítil sem engin. Það er áhyggjuefni að sum sýklalyf brotna mjög hægt niður í náttúrunni og því má ætla að sýklalyfjaónæmi tengt umhverfi og landbúnaði eigi eftir að verða mun meira vandamál í framtíðinni.⁵⁵

Þýðing fyrir Ísland

Hærri tíðni Campylobacter, Salmonella og EHEC í dýrum og matvælum utan Íslands þýðir að meiri líkur eru á því að smitast af þessum sýklum með neyslu innfluttra en innlendra ferskra matvæla. Hvað Campylobacter og Salmonella varðar er áhættan aðallega tengd kjúklingum og verður að gera ráð fyrir hærra nýgengi Campylobactersýkinga í mönnum á Íslandi ef neysla á ferskum influttum alifuglaafurðum eykst. Hærra nýgengi leiðir af sér kostnað vegna fleiri veikra einstaklinga með tilheyrandi vinnutapi og á stundum sjúkrahúsinnlögnum. Aðaláhyggjuefnið er þó ekki hærra nýgengi Campylobactersýkinga, heldur innflutningur og útbreiðsla á Gram-neikvæðum stafbakteríum sem eru ónæmar fyrir flestum eða öllum sýklalyfjum. Erfitt getur verið að rekja uppruna innfluttra matvæla og fóðurs sem getur verið upprunnið utan Evrópu þótt það sé flutt inn frá öðru Evrópulandi. Fersk matvæli eins og grænmeti og kjöt geta borið fjölónæmar bakteríur. Ekki má gleyma dýrafóðri, en árið 2011 voru flutt inn yfir 83.000 tonn af dýrafóðri, þar af um 2000 tonn fyrir alifugla.⁵⁶ Reynslan hefur þegar sýnt fram á áhættu af þessum innflutningi. Á árinu 2013 greindist Salmonella tvívegis í hitameðhöndluðu fóðri, annars vegar fóðri sem ætlað er kjúklingum og hins vegar í húsdýrafóðri.^59,60 Annaðhvort hefur hitameðhöndlunin verið ófullnægjandi eða að fóðrið hefur mengast eftir hitameðhöndlun. Þetta undirstrikar mikilvægi þess að vera meðvitaður um áhættuna sem fylgir innfluttu fóðri og mikilvægi réttrar hitameðhöndlunar á því.

Mjög lítil notkun sýklalyfja í íslenskum landbúnaði ásamt virkum aðhaldsaðgerðum til að draga úr útbreiðslu Campylobacter og Salmonella hafa gert íslensk matvæli með þeim öruggustu í heiminum í dag. Mikilvægt er að almenningur sé meðvitaður um þetta. Engin matvæli eru 100% örugg, en með því að þekkja upprunaland matvæla geta neytendur tekið upplýstari ákvörðun við kaup á matvælum.

Þakkarorð

Höfundar þakka Hjördísi Harðardóttur, sérfræðilækni á sýklafræðideild Landspítala, fyrir upplýsingar um faraldsfræði iðrasýkingavalda í mönnum á Íslandi, yfirlestur á greininni og góðar ábendingar

 

Heimildir

1. Rossi J, Garner SA. Industrial Farm Animal Production: A Comprehensive Moral Critique. J Agr Environ Ethic 2014; 27: 479-522.
2. Marshall BM, Levy SB. Food animals and antimicrobials: impacts on human health. Clin Microbiol Rev 2011; 24: 718-33.
3. Ercsey-Ravasz M, Toroczkai Z, Lakner Z, Baranyi J. Complexity of the international agro-food trade network and its impact on food safety. PloS one 2012; 7: e37810.
4. Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME. Risk factors for human disease emergence. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001; 356: 983-9.
5. Cleaveland S, Laurenson MK, Taylor LH. Diseases of humans and their domestic mammals: pathogen characteristics, host range and the risk of emergence.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001; 356: 991-9.
6. Horrocks SM, Anderson RC, Nisbet DJ, Ricke SC. Incidence and ecology of Campylobacter jejuni and coli in animals. Anaerobe 2009; 15: 18-25.
7. Tustin J, Laberge K, Michel P, Reiersen J, Daðadóttir S, Briem H, et al. A national epidemic of campylobacteriosis in Iceland, lessons learned. Zoonoses Public Health 2011; 58: 440-7.
8. Matvælastofnun. Eftirlit með kampýlóbakter í alifuglum. Sýnatökur í frumframleiðslu og slátrun og viðbrögð. In: MAST, editor. MAST, Selfossi 2012: 8.
9. Georgsson F, Thorkelsson AE, Geirsdottir M, Reiersen J, Stern NJ. The influence of freezing and duration of storage on Campylobacter and indicator bacteria in broiler carcasses. Food Microbiol 2006; 23: 677-83.
10. Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O'Brien SJ, et al. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis 2010; 50: 882-9.
11. Falkenhorst G, Simonsen J, Ceper TH, van Pelt W, de Valk H, Sadkowska-Todys M, et al. Serological cross-sectional studies on salmonella incidence in eight European countries: no correlation with incidence of reported cases. BMC Public Health 2012; 12: 523.
12. Janiec J, Evans MR, Thomas DR, Davies GH, Lewis H. Laboratory-based surveillance of Campylobacter and Salmonella infection and the importance of denominator data. Epidemiol Infect 2012; 140: 2045-52.
13. Jore S, Viljugrein H, Brun E, Heier BT, Borck B, Ethelberg S, et al. Trends in Campylobacter incidence in broilers and humans in six European countries, 1997-2007. Prev Vet Med 2010; 93: 33-41.
14. Landspítali Sýklafræðideild. landspitali.is/library/Sam-eigin-legar-skrar/Gagnasafn/Klinisk-svid-og-deildir/Rannsoknarsvid/Syklafraedideild/Salm-Camp-E-coli-O157-VTEC-2014.pdf - maí 2015.
15. EFSA/ECDC. The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2013. EFSA J 2015; 13.
16. Crook PD, Aguilera JF, Threlfall EJ, O'Brien SJ, Sigmundsdóttir G, Wilson D, et al. A European outbreak of Salmonella enterica serotype Typhimurium definitive phage type 204b in 2000. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 839-45.
17. Reynisson E, Marteinsson VT, Georgsson F. Rannsókn á algengi Salmonella og Campylobacter í íslenskum kjúklingaafurðum á neytendamarkaði. Matís, Reykjavík 2013.
18. European Commission. Commission regulation concerning a Union target for the reduction of Salmonella enteritidis and Salmonella typhimurium in flocks of broilers, as provided for in Regultion (EC) No 2160/2003 of the European Parliament and of the Council. In: Commission E, editor. Framkvæmdastjórn ESB, Brussel 2012.
19. Sjávarútvegs-/Landbúnaðarráðuneytið. Reglugerð um (3.) breytingu á reglugerð nr. 260/1980, um útbúnað alifuglasláturhúsa, slátrun alifugla, verkun þeirra og heilbrigðisskoðun. Sjávarútvegs-/Landbúnaðarráðuneytið, Reykjavík 2011.
20. Buchholz U, Bernard H, Werber D, Böhmer MM, Remschmidt C, Wilking H, et al. German outbreak of Escherichia coli O104:H4 associated with sprouts. N Engl J Med 2011; 365: 1763-70.
21. Ong KL, Apostal M, Comstock N, Hurd S, Webb TH, Mickelson S, et al. Strategies for surveillance of pediatric hemolytic uremic syndrome: Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet), 2000-2007. Clin Infect Dis 2012; 54 Suppl 5: S424-31.
22. Gyles CL. Shiga toxin-producing Escherichia coli: an overview. J Animal Sci 2007; 85(13 Suppl): E45-62.
23. Pennington H. Escherichia coli O157. Lancet 2010; 376: 1428-35.
24. Friesema I, Sigmundsdottir G, van der Zwaluw K, Heuvelink A, Schimmer B, de Jager C, et al. An international outbreak of Shiga toxin-producing Escherichia coli O157 infection due to lettuce, September-October 2007. Euro Surveill 2008; 13.
25. Konradsson K, Arnthorsdottir Al, Olafsson Th. Rannsókn á E. coli og salmonellu í nautgripum á Íslandi. MAST, Selfossi 2011.
26. The dangers of hubris on human health. Global Risks 2013, Eighth Edition. World Economic Forum, 2013.
27. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, Genf 2014.
28. ECDC/EMEA. The bacterial challenge: time to react. European Centre for Disease Prevention and Control, Stokkhólmi 2009.
29. Simonsen GS, Småbrekke L, Monnet DL, Sørensen TL, Møller JK, Kristinsson KG, et al. Prevalence of resistance to ampicillin, gentamicin and vancomycin in Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium isolates from clinical specimens and use of antimicrobials in five Nordic hospitals. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 323-31.
30. Sóttvarnalæknir. Sýklalyfjanotkun og sýklalyfjanæmi baktería í mönnum og dýrum á Íslandi 2013. Embætti landlæknis, Reykjavík 2014.
31. Control ECfDPa. Antimicrobial consumption rates by country. 2013. ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/esac-net-database/- nóvember 2013.
32. Sales of veterinary antimicrobial agents in 18EU/EEA countries in 2010: European Medicines Agency, 2012.
33. Ecdc/Efsa/Ema. ECDC/EFSA/EMA first joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. EFSA J 2015; 13.
34. 34.       landspitali.is/sjuklingar-adstandendur/klinisk-svid-og-deildir/rannsoknarsvid/syklafraedideild/naemisprof/>   - maí 2015.
35. 35.       Thorsteinsdottir TR, Kristinsson KG, Gunnarsson E. Antimicrobial resistance and serotype distribution among Salmonella spp. in pigs and poultry in Iceland, 2001-2005. Microb Drug Resist 2007; 13: 295-300.
36. Thorsteinsdottir TR, Kristinsson KG, Fridriksdottir V, Gunnarsson E. Antimicrobial resistance of Campylobacter spp. isolated from broiler flocks in Iceland 2001-2005. Microb Drug Resist 2008; 14: 49-53.
37. Hutchison ML, Walters LD, Moore A, Crookes KM, Avery SM. Effect of length of time before incorporation on survival of pathogenic bacteria present in livestock wastes applied to agricultural soil. Appl Environ Microbiol 2004; 70: 5111-8.
38. Wellington EMH, Boxall AB, Cross P, Feil EJ, Gaze WH, Hawkey PM, et al. The role of the natural environment in the emergence of antibiotic resistance in gram-negative bacteria. Lancet Infect Dis 2013; 13: 155-65.
39. Woodford N, Wareham DW, Guerra B, Teale C. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and non-Enterobacteriaceae from animals and the environment: an emerging public health risk of our own making? J Antimicrob Chemother 2014; 69: 287-91.
40. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2011. European Centre for Disease Prevention and Control, Stokkhólmi 2012.
41. De Oliveira AP, Watts JL, Salmon SA, Aarestrup FM. Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus aureus isolated from bovine mastitis in Europe and the United States. J Dairy Sci 2000; 83: 855-62.
42. Kuehn B. MRSA may move from livestock to humans. JAMA 2012; 308: 1726.
43. Köck R, Schaumburg F, Mellmann A, Köksal M, Jurke A, Becker K, et al. Livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) as causes of human infection and colonization in Germany. PloS one 2013; 8(2): e55040.
44. Harrison EM, Paterson GK, Holden MT, Larsen J, Stegger M, Larsen AR, et al. Whole genome sequencing identifies zoonotic transmission of MRSA isolates with the novel mecA homologue mecC. EMBO Mol Med 2013; 5: 509-15.
45. van Cleef BA, Monnet DL, Voss A, Krziwanek K, Allerberger F, Struelens M, et al. Livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in humans, Europe. Emerg Infect Dis 2011; 17: 502-5.
46. van Rijen MML, Bosch T, Verkade EJM, Schouls L, Kluytmans JAJW. Livestock-Associated MRSA Carriage in Patients without Direct Contact with Livestock. PloS one 2014; 9: e100294.
47. Casey JA, Curriero FC, Cosgrove SE, Nachman KE, Schwartz BS. High-density livestock operations, crop field application of manure, and risk of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in Pennsylvania. JAMA 2013; 173: 1980-90.
48. Yong D, Toleman MA, Giske CG, et al. Characterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Ag Chemother 2009; 53: 5046-54.
49. Walsh TR, Toleman MA. The emergence of pan-resistant Gram-negative pathogens merits a rapid global political response. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1-3.
50. Walsh TR, Weeks J, Livermore DM, Toleman MA. Dissemination of NDM-1 positive bacteria in the New Delhi environment and its implications for human health: an environmental point prevalence study. Lancet Infect Dis 2011; 11: 355-62.
51. Canton R, Akova M, Carmeli Y, Giske CG, Glupczynski Y, Gniadkowski M, et al. Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microb Infect 2012; 18: 413-31.
52. Kantele A, Laaveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen SH, Ollgren J, et al. Antimicrobials increase travelers' risk of colonization by extended-spectrum betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2015; 60: 837-46.
53. WHO. Antimicrobial resistance. Draft global action plan on antimicrobial resistance. Alþjóðaheilbrigðisstofnunin, Genf 2015.
54. Rubin JE, Ekanayake S, Fernando C. Carbapenemase-producing organism in food, 2014. Emerg Infect Dis 2014; 20: 1264-5.
55. Woodford N, Wareham DW, Guerra B, Teale C. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and non-Enterobacteriaceae from animals and the environment: an emerging public health risk of our own making? J Antimicrob Chemother 2014; 69: 287-91.
56. Matvælastofnun. Starfsskýrsla 2011. 2012. mast.is/matvaelastofnun/utgafa/skyrslur/ - maí 2015.
57. Thorsteinsdottir TR, Haraldsson G, Fridriksdottir V, Kristinsson KG, Gunnarsson E. Prevalence and genetic relatedness of antimicrobial-resistant Escherichia coli isolated from animals, foods and humans in Iceland. Zoonoses Public Health 2010; 57: 189-96.
58. Thorsteinsdottir TR, Haraldsson G, Fridriksdottir V, Kristinsson KG, Gunnarsson E. Broiler chickens as source of human fluoroquinolone-resistant Escherichia coli, Iceland. Emerg Infect Dis 2010; 16: 133-5.
59. Matvælastofnun. Salmonella í hitameðhöndluðu fóðri. mast.is/frettaflokkar/frett/2013/01/30/Salmonella-i-hitamedhondludu-fodri/- maí 2013.
60. Matvælastofnun. Grunur um salmonellusmit í húsdýrafóðri. 2013. mast.is/frettaflokkar/frett/2013/09/06/Grunur-um-salmonellusmit-i-husdyrafodri/- nóvember 2013.