Umræða og fréttir

Læknirinn Stian Westad segir það að gera mistök í starfi fyrir áratug, sem leiddu til andláts barns, hafa breytt sér. Hann hlusti betur á sjúklinga og finni sameiginlega lausn með þeim. Martraðirnar hafi hætt og hann trúi því að það að viðurkenna mistökin strax í upphafi og traustið sem móðirin sýndi honum í næstu tveimur fæðingum sínum hafi hjálpað honum

Stian Westad, yfirlæknir fæðingardeildarinnar á Innlandet Lillehammer-sjúkrahúsinu í Noregi, sagði frá erfiðri reynslu sinni, þegar mistök hans leiddu til þess að foreldrar misstu frumburð sinn, á málþingi um öryggi sjúklinga. Mynd/gag

„Ég er auðmjúkari en ég var,“ segir Stian Westad, yfirlæknir fæðingar- og kvensjúkdómadeildar Innlandet Lillehammer-sjúkrahússins í Noregi. „Ég er sterkari. Sjálfstraustið hefur aukist. Ég veit að við sérfræðingarnir gerum mistök og það mikilvæga er að læra af þeim. Við megum ekki gera sömu mistökin aftur.“

Westad upplifði martröð fæðingarlæknisins. Hann vanmat stærð barns í móðurkviði eftir endurtekna ómskoðun. Barnið virtist í seinni skoðuninni ekki eins stórt og í þeirri fyrri, sem gerð hafði verið viku fyrr. Var nú talið 27% yfir meðalstærð í stað 35% áður. Hann lýsir því hvernig teymið hafi freistast til að trúa frekar seinni mælingunni.

„Við trúðum ekki fyrri niðurstöðunni og ákváðum að mæla aftur og trúðum svo þeirri sem leit betur út. Við mannfólkið viljum gjarnan að hlutirnir séu eðlilegir,“ sagði Westad í fyrirlestri sínum og hvernig móðurinni, Brigit, hefði verið beint í að fæða um fæðingarveg. Litið hafi verið framhjá áætlunum um keisaraskurð. Í ljós hafi komið að barnið, litla stúlkan Solveig, hafi vegið nærri fimm kíló við fæðinguna. Hún lést fjórum vikum síðar.

Málþingið Mennska er máttur — líka í heilbrigðiskerfinu var haldið á alþjóðlegum degi öryggis sjúklinga sunnudaginn 17. september. Þemað var að hækka rödd sjúklinga. Westad hélt þar erindi nú þegar tíu ár eru frá mistökunum sem hann er nú þekktur fyrir á Norðurlöndunum.

Heiðarleiki á ögurstundu

„Við vitum að læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk nýtur mikils trausts meðal fólks. Það er því mjög mikilvægt að við séum heiðarleg, jafnvel þótt eitthvað fari úrskeiðis. Það gengur ekki að vera aðeins heiðarleg þegar vel gengur heldur verðum við einmitt að vera það þegar illa gengur. Það viðheldur traustinu,“ segir hann í viðtali við Læknablaðið.

Westad lýsir því hvernig faðirinn hafi litið á hann eftir fæðinguna og spurt: Af hverju fór hún ekki í keisaraskurðinn? Hann hafi þá strax viðurkennt að þá hefði líklega ekki farið eins. Viðurkennt mistök. Hann segir foreldrana hafa náð sátt við hann. Allt hafi verið uppi á borðum. Þau hafi skilið hvað fór úrskeiðis og í stað þess að þurfa að krefjast svara getað hafið sorgarferli sitt. Síðan þau misstu frumburðinn sinn hafa þau eignast tvö börn, dreng og aðra stúlku, með hjálp Westad.

„Það var lykilatriði fyrir mig. Móðirin sýndi mikinn styrk þegar hún veitti mér þetta mikla traust,“ segir Westad sem lýsir því að hafa haft martraðir vegna mistakanna. Þeim hafi nú linnt og ástæðuna rekur hann til þessa traust móðurinnar.

„Hefðum við tekist á um þessa hörmulegu reynslu hefði ég líklegast aldrei jafnað mig. Ég talaði við Brigit í þessari viku. Hún var ánægð að ég væri á leið til Íslands. Hún vill að sagan sé sögð; að Solveig gleymist ekki.“ Hann flytji nú fyrirlesturinn sinn tvívegis á ári fyrir unga lækna; útskýri hvernig kerfið vinni þegar mistök verða.

Starfsfólkið er kerfið

„Það er mér mikilvægt að sýna ungum læknum að yfirvöld eru ekki óvinurinn. Þau vilja finna misfellurnar, jafna þær og gefa okkur færi á að verða enn betri. Skilaboðin mín eru að allir starfsmenn innan heilbrigðiskerfisins átti sig á að þeir eru kerfið. Við verðum því að bera okkur samkvæmt því á hverjum degi og hugsa um traustið sem sjúklingar bera til okkar.“

Westad segir, ólíkt því sem hér er, lögregluna ekki kallaða til í Noregi verði mistök. „Við höfum samband við heilbrigðisyfirvöld og gefum þeim strax upplýsingar um hvað hefur gerst.“ Þau geti þá ákveðið hvort þau komi á spítalann eða fái skýrslu sem metin sé síðar.

„Í mínu tilviki sendi ég þeim allar læknaskýrslur og reglur. Tveimur vikum síðar komu þau með niðurstöðu. Hún var að við hefðum ekki upplýst sjúklinginn um ákvarðanir okkar. Við yrðum að skerpa á leiðbeiningum okkar um hæga framvindu í fæðingu. Það var á mína ábyrgð að upplýsa hjónin um þessa niðurstöðu,“ segir hann.

Fjölmiðlar flytja enn fréttir af missinum sem mistökin leiddu til. Hvernig er að vera þekktur fyrir að hafa gert mistök? „Ég hélt þennan fyrirlestur á Gardemoen í Noregi með Harald konung beint á móti mér. Okkur lækna dreymir um að bjarga milljónum mannslífa. Fara til Stokkhólms, fá Nóbelsverðlaun. En í eina skiptið sem ég talaði við kónginn var það vegna mistaka minna,“ segir hann.

„Þetta er líf mitt. Ég gerði mistök og hef unnið úr þeim.“ Stian Westad óttast ekki að missa aftur barn og segir það tölfræðilega afar ólíklegt. „Ég berst fyrir því að fólk læri af mistökum mínum. Þurfi ekki að endurtaka þau. Markmiðið er að missa ekki eitt einasta barn.“

Fengu svör og gátu syrgt

Westad hefur kynnst móðurinni Brigit eftir harmleikinn. Hann þekkti hana ekki fyrir fæðinguna. Hitti hana fyrst daginn örlagaríka. „Ákjósanlegast er að sami læknir fylgi mæðrum í gegnum meðgönguna.“ Það gangi ekki alltaf því þá væru læknar í sólarhringsvinnu.

„Ég þekki frá öðrum málum þegar eitthvað fer úrskeiðis að skjólstæðingar þurfa að nota mikla orku til að fá sannleikann upp á borðið. Á þeim tíma fá þeir ekki færi til að syrgja. En í þessum harmleik lögðum við strax spilin á borðið. Við sögðum strax að það hefðu verið mistök mín að gera ekki keisaraskurð. Þau þurftu ekki að berjast fyrir því að finna hvar ástæðurnar lágu. Þessi heiðarleiki leiddi að öllum líkindum til þess að þau vildu fá mig að næstu fæðingu. Þau trúðu því að sömu mistökin yrðu ekki endurtekin.“

Westad talar um auðmýktina. „Við læknar verðum að finna sameiginlega lausn með sjúklingum okkar,“ segir hann. Sjálfstraust hans felist nú í að hafa ekki öll svörin heldur að hlusta og finna út hvað sjúklingurinn vill, finna sameiginlega lausn.

„Ég vona að fólk innan íslenska heilbrigðiskerfisins sjái að það er í lagi að vera opinn, það er í lagi að vera heiðarlegur. Ég er ekki lélegur læknir þótt ég viðurkenni mistök heldur trúi ég að læra megi af þeim. Við læknar erum ekki guðir. Við eigum að vinna almennilega og hlusta á sjúklinga. Við eigum að vera heiðarleg á bæði góðum og slæmu tímum.“

Sjúklingar vilja viðurkenningu á því sem gerðist

„Við vitum að þegar hlutirnir fara á verri veg vilja sjúklingar og aðstandendur viðurkenningu á því sem gerðist. Þau vilja afsökunarbeiðni. Þau vilja heiðarlegar útskýringar. Þau vilja stuðning og eftirfylgd og þau vilja sjá raunverulegar úrbætur,” sagði Alma D. Möller landlæknir í erindi sínu á málþinginu Mennska er máttur — líka í heilbrigðiskerfinu.

Margt var í salnum að hlýða á málþingið Mennska er máttur — líka í heilbrigðiskerfinu. Því var einnig streymt á Vísi. Umræður fóru svo fram í pallborði á eftir. Mynd/gag

Fram kom í erindi hennar að tæp 11.000 atvik hafi verið skráð hér á landi í fyrra. Þar af 48 alvarleg. Atvik í heilbrigðisþjónustu séu meðal 10 algengustu dánarorsaka í heiminum og alls látist um 2,6 milljónir árlega af þeim sökum.

Willum Þór Þórsson, heilbrigðisráðherra, sagði unnið að breytingum á lagafrumvarpi um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga. Hann bindi vonir við að málið verði klárað á þessu þingi.

Alma segir að lagafrumvarp heilbrigðisráðherra muni hafa margvísleg góð áhrif. „Við verðum að halda áfram og megum ekki gefast upp.” Flókið og þungt sé að efla öryggi. Hún hlakki til þegar löggjöf, verklag og rannsókn alvarlegra atvika verði skýrari.