Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2023.04.738

Ágrip

INNGANGUR
Þvinguð meðferð hefur verið gagnrýnd víða um heim og er nauðungarlyfjagjöf ein tegund þvingaðrar meðferðar en umfang nauðungarlyfjagjafa á Íslandi er lítið þekkt. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna umfang nauðungarlyfjagjafa á Landspítala, hvenær þær eru helst notaðar og hvort sé munur milli sjúklinga sem fá nauðungarlyfjagjafir og þeirra sem ekki fá slíka meðferð.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Rannsóknin er afturskyggn og nýtti gögn úr sjúkraskrám með úrtaki allra inniliggjandi sjúklinga á geðdeildum Landspítala almanaksárin 2014-2018 með 4053 þátttakendum. Þátttakendum var skipt í tvo hópa, hóp 1 með sjúklingum sem fengu nauðungarlyf (n=400, 9,9%) og hóp 2 með sjúklingum sem ekki fengu nauðungarlyf (n=3653, 90,1%).

NIÐURSTÖÐUR
Heildarfjöldi nauðungarlyfjagjafa var 2438 talsins og um 1% heildarúrtaks fékk um helming allra nauðungarlyfja. Nauðungarlyfjagjafir voru helst gefnar yfir daginn á virkum dögum og seint um kvöld en ekki sást afgerandi munur milli mánaða. Þegar hóparnir voru skoðaðir sást að hlutfallslega fleiri karlar og sjúklingar með erlent ríkisfang voru í hópi 1 en hópi 2, en ekki sást afgerandi munur á aldursdreifingu milli hópanna. Þeir sem voru í hópi 1 voru með fleiri komur á Landspítala, og fleiri innlagnir og legudaga á geðdeildum Landspítala á sjúkling, en þeir í hópi 2. Hjá sjúklingum í hópi 1 voru geðrofsgreiningar (F20-29) og lyndisraskanir (F30-39) algengastar en í hópi 2 voru það fíknisjúkdómar (F10-19) og lyndisraskanir (F30-39).

ÁLYKTUN
Niðurstöður benda til ákveðinna áhættuþátta nauðungarlyfjagjafa varðandi lýðfræðilegar breytur sjúklinga, sjúkdómsgreiningar, nýtingu þjónustunnar og tímasetningar nauðungarlyfjagjafa. Nánari greining gæti nýst til þess að draga úr þvingaðri meðferð. Frekari rannsókna er þörf á þvingaðri meðferð á geðdeildum á Íslandi.

Greinin barst til blaðsins 4. desember 2022, samþykkt til birtingar 6. mars 2023.

Inngangur

Víða um heim er leitast við að draga úr notkun þvingaðrar meðferðar á geðdeildum, meðal annars nauðungarlyfjagjafa.¹ Þó getur þvinguð meðferð verið nauðsynleg til þess að tryggja öryggi sjúklings, starfsfólks og annarra þegar sjúkdómsástand er alvarlegt.^1,2 Nauðungarlyfjagjöf getur einnig verið nauðsynleg til þess að tryggja bata og fyrirbyggja versnun sjúkdóms.³ Þvinguð meðferð er skilgreind sem hver sú aðferð sem notuð er án samþykkis sjúklings og skerðir getu hans til að fara sínu fram, eins og skerðing á ferða- og persónufrelsi, einangrun, fjötrar, nauðungarlyfjagjöf og markasetning.⁴ Mikill munur virðist á milli þjóða og milli þeirrar þvinguðu meðferðar sem notuð er. Samkvæmt rannsókn sem skoðaði gögn um þvingaða meðferð á geðdeildum í Hollandi árið 2011 og bar saman við tölfræði 10 annarra landa um þvingaða meðferð á geðdeildum er hlutfall þvingaðrar meðferðferðar að meðaltali 7% og spannar frá 0-56%.⁵ Rannsókn frá 16 geðdeildum í Sviss sýndi að 28% sjúklinga fengu þvingaða meðferð í einhverju formi og voru nauðungarlyfjagjafir 15% þeirrar meðferðar.⁶ Í Noregi reyndist hlutfall þvingaðrar meðferðar inniliggjandi sjúklinga á bráðageðdeildum vera 35% og þar af nauðungarlyfjagjafa 9%.⁷ Rannsóknir sýna að þvinguð meðferð getur haft neikvæð áhrif á líðan sjúklinga og starfsfólks.⁸ Eðli, umfang og áhrif þvingaðrar meðferðar á Íslandi eru lítt þekkt og hefur skráningu og eftirliti með henni hér á landi verið ábótavant.

Vísbendingar eru um að þvinguð meðferð eins og nauðungarlyfjagjöf tengist þáttum eins og tíma dags, vikudegi eða árstíð auk sjúkdómsgreininga og lýðfræðilegra breyta.^9,10 Þeir sjúklingar sem eru í áhættuhópi fyrir því að fá nauðungarlyfja-gjöf virðast vera ungir karlmenn með geðrofssjúkdóm (F20-F29) og hafa sögu um vímuefnavanda og ofbeldi gagnvart öðrum^5,6,11,12 og þeir sem hafa dvalið oftar og lengur á geðdeildum en aðrir sjúklingar.⁶

Nefnd Evrópuráðs um varnir gegn pyndingum og ómannúðlegri eða vanvirðandi meðferð eða refsingum gerði úttekt á stöðu þvingaðrar meðferðar á Íslandi árið 2012. Samkvæmt ábendingum nefndarinnar var úrbóta þörf, meðal annars varðandi skráningu þvingaðrar meðferðar.¹³ Rafræna lyfjafyrirmælakerfið Therapy býður ekki upp á þann möguleika að skrá lyfjagjöf sem gefin er án samþykkis sjúklings sérstaklega. Því er nauðungarlyfjagjöf og það hvort nauðsynlegt hafi verið að halda sjúklingi kyrrum skráð í sjúkraskrá hans í frjálsum texta. Gagnasöfnun og eftirliti með nauðungarlyfjagjöfum er því ábótavant. Í skýrslu nefndar Evrópuráðs er lögð áhersla á að öll þvinguð meðferð skuli skráð.¹³

Lítið er vitað um nauðungarlyfjagjöf á Íslandi og að því er best verður séð hafa einungis tvær rannsóknir verið gerðar hérlendis um þvingaða meðferð. Rannsókn var gerð á viðhorfi sjúklinga og starfsmanna varðandi gát á bráðageðdeildum á Landspítala¹⁴ en gát með sjúklingum er skilgreind sem þvinguð meðferð því gát felur í sér náið eftirlit með sjúklingi og skerðingu á ferða- og persónufrelsi hans. Niðurstöður sýndu að 31% sjúklinga sem lögðust inn á bráðageðdeildir Landspítala á rannsóknartímabilinu voru settir á gát og fannst meirihluta sjúklinga og starfsfólks gátin gagnleg. Síðar var gerð rannsókn á umfangi og tímasetningum nauðungarlyfjagjafa og því sem einkenndi sjúklinga sem fengu nauðungarlyf á geðdeildum Landspítala. Niðurstöður sýndu að 9,5% inni-liggjandi sjúklinga fengu nauðungarlyfjagjöf á árunum 2014 og 2015. Það sem einkenndi þá sjúklinga var að vera karlmaður, með geðrofssjúkdóm og hafa sögu um tíðar innlagnir og lengri sjúkrahúslegur en sjúklingar á sömu deildum sem ekki fengu þvingaða meðferð.¹⁰

Í þessari rannsókn er sjónum beint að þvingaðri meðferð með nauðungarlyfjagjöfum. Nauðungarlyfjagjöf er það þegar sjúklingi eru gefin lyf gegn vilja hans og í sumum tilfellum er lyfjagjöf framkvæmd með því að sjúklingi er haldið með handafli eða hann fjötraður á meðan honum eru gefin lyf í vöðva í þeim tilgangi að róa hann, draga úr óæskilegri hegðun eða til að meðhöndla sjúkdómseinkenni eins og bráð geðrofseinkenni, geðhæð, spennu og æsing.¹⁵ Lyfjameðferð getur flýtt fyrir bata og stytt legutíma sjúklinga á geðdeildum.¹⁶ Auk þess hefur verið sýnt fram á að batahorfur sjúklinga með geðrofsgreiningu eru betri því fyrr sem lyfjameðferð með geðrofslyfjum er hafin og endurinnlögnum fækkar.³ Nauðungarlyfjagjöf getur því verið gagnleg til þess að draga úr annarri þvingaðri meðferð eins og einangrun og fjötrum.^1,5 Því er tilgangur nauðungarlyfjagjafa tvíþættur, annars vegar að minnka óróleika og ógnun í bráðu ástandi og hins vegar að tryggja nauðsynlega meðferð við alvarlegum geðrænum veikindum þegar sjúklingur neitar meðferð og samvinna um hana hefur ekki náðst.

Tilgangur rannsóknar er að kanna umfang nauðungarlyfjagjafa á Íslandi, hvenær þær eru notaðar og hvort munur sé milli sjúklinga sem fá nauðungarlyfjagjafir og þeirra sem ekki fá slíka meðferð.

Efniviður og aðferðir

Þátttakendur

Í úrtaki rannsóknar voru allir sjúklingar á geðdeildum Landspítala sem lögðust inn á tímabilinu 1. janúar 2014 til 31. desember 2018, eða 4053 þátttakendur með samtals 10.143 innlagnir. Þeim var skipt í tvo hópa, hóp 1 (n=400: 9,9%) sem voru þeir sem fengu nauðungarlyf með eftirfarandi stuttverkandi lyfjum í vöðva: Lorazepam, Zuclopenthixolum, Haloperidolum og Olanzapinum; og hóp 2 (n=3653: 90,1%) sem í voru þeir sem ekki fengu nauðungarlyf.

Rannsóknargögn og úrvinnsla

Gögn rannsóknar komu úr sjúkraskrám sjúklinga á Landspítala í tveimur skrám. Ásamt dulkóðuðum persónunúmerum innihéldu skrárnar upplýsingar um dagsetningar innlagna og útskrifta, en þessar breytur voru notaðar til að tengja skrárnar saman.

Gögnum úr lyfjaskráningakerfinu Therapy var safnað um allar lyfjagjafir lyfjanna Lorazepam, Zuclopenthixolum stuttverkandi, Haloperidolum stuttverkandi, og Olanzapinum í vöðva þeirra sjúklinga sem lögðust inn á geðdeildir Landspítala á rannsóknartímabilinu. Hver og ein lyfjagjöf er talin sérstaklega, án tillits til þess hvort tvö lyf hafi verið gefin samtímis.

Lyfjagjafir með ofantöldum lyfjum í vöðva eru skilgreindar sem nauðungarlyfjagjafir í þessari rannsókn. Þessi lyf voru valin því samkvæmt Council of Europe (2013) eru þetta algengustu lyfin sem notuð eru á Íslandi til að meðhöndla sjúklinga gegn vilja þeirra.¹³ Vegna takmarkaðrar skráningar var ekki unnt að greina með vissu hvort sjúklingar höfðu verið samþykkir lyfjagjöf en þó má telja nokkuð líklegt að svo hafi ekki verið. Gengið er út frá því að sjúklingar sem samþykkja lyfjameðferð fái flestir lyf um munn þar sem þessi sömu lyf eru einnig til í töfluformi. Þó eru líka dæmi þess að sjúklingar samþykki lyfjagjöf í vöðva með þessum sömu lyfjum. Auk þess getur komið upp sú staða að læknir velji lyf í sprautuformi umfram lyf í töfluformi í bráðum og alvarlegum veikindum þegar sömu lyf í töfluformi hafa ekki náð tilætluðum árangri. Ekki var unnt að greina út frá gögnum hvort fleiri en eitt lyf hafi verið gefin saman en Lorazepam og Haloperidolum eru gjarnan gefin samtímis í bráðum tilfellum. Því er hugsanlegt að nauðungarlyfjagjafir með ofantöldum lyfjum séu oftaldar.

Úr sjúkraskrá var eftirfarandi gögnum safnað: aldur, kyn, þjóðerni, geðsjúkdómsgreiningar, nauðungarvistun og sjálfræðissviptingar, öryggismeðferð (gát), fjöldi koma í bráðaþjónustu geðþjónustu og bráðamóttöku Landspítala, fjöldi innlagna og fjöldi legudaga á geðdeildum Landspítala. Ekki reyndist unnt að vinna úr gögnum um nauðungarvistanir, sjálfræðissviptingar og öryggismeðferð úr gagnasafni spítalans vegna ófullnægjandi skráningar í sjúkraskrá. Þó má áætla að allir sjúklingar sem fá nauðungarlyfjagjafir á geðdeildum séu nauðungarvistaðir því óheimilt er samkvæmt lögum að beita þvingaðri lyfjagjöf án nauðungarvistunar.

Notuð var að mestu lýsandi tölfræði. Munur á kyni og þjóðerni milli hópa var skoðaður með Fisher-prófi. Munur á hópum hvað varðar fjölda koma í bráðaþjónustu, innlagnir og legudaga var reiknaður með útvíkkuðu línulegu líkani (generalized linear model) með neikvæðri tvíkosta (negative binomial) gagnadreifingu.

Unnið var með ópersónugreinanleg gögn og áhætta sjúklinga því hverfandi. Ekki var þörf á að afla upplýsts samþykkis frá þátttakendum. Rannsóknin var samþykkt af siðanefnd Landspítala og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala og tilkynnt til Persónuverndar (17/2019. Tilv.16).

Gagnavinnsla var framkvæmd með forritunarmálinu R, útgáfu 4.2.0, í notandaviðmótinu RStudio, útgáfu 2022.7.1.554.

Niðurstöður

Umfang nauðungarlyfjagjafa á geðdeildum Landspítala

Af 4053 þátttakendum voru 400 (9,9%) sem fengu nauðungarlyfjagjafir. Heildarfjöldi nauðungarlyfjagjafa var 2438 á rannsóknartímabilinu. Að meðaltali voru gefnar 40,6 nauðungarlyfjagjafir á mánuði á tímabilinu.

Tafla I sýnir fjölda nauðungarlyfjagjafa og hlutfall þess lyfs af öllum lyfjagjöfum þess árs. Þegar lyfjagjafir eru skoðaðar öll árin má sjá að Haloperidolum var mest notaða lyfið (34,3%) og þar á eftir er Lorazepam (33,4%) en þessi lyf eru oft gefin saman.

Í töflu II má sjá að meirihluti þátttakenda sem fengu nauðungarlyfjagjafir á rannsóknartímabilinu fengu á bilinu eina til fjórar. Þó má sjá að talsverður fjöldi fékk fleiri en fjórar nauðungarlyfjagjafir.

Minnihluti sjúklinga í úrtaki fengu nauðungarlyfjagjöf, eða 9,9%, en aðeins lítill hluti þeirra fékk oft nauðungarlyfjagjöf. Á rannsóknartímabilinu fengu 10 þátttakendur í hópi 1 samtals 529 nauðungarlyfjagjafir. Þetta jafngildir því að 2,5% þátttakenda í hópi 1 hafi fengið 21,7% nauðungarlyfjagjafa. Að sama skapi fengu 44 þátttakendur, eða 11% hóps 1, samtals 1231 nauðungarlyfjagjöf, eða 50,5% allra nauðungarlyfjagjafa á rannsóknartímabilinu. Þessir einstaklingar lögðust inn 559 sinnum og voru með samtals 11,2 legudaga og áttu 908 komur á bráðamóttökur Landspítala. Þetta jafngildir 5,5% allra innlagna, 6,6% allra legudaga og 2,4% allra koma á bráðamóttökur Landspítala.

Tími nauðungarlyfjagjafar

Tíðni nauðungarlyfjagjafa er mismunandi eftir tíma sólarhrings og eftir vikudögum.

Mynd 1. Hlutfall nauðungarlyfjagjafa hjá hópi 1 eftir A) tíma sólarhrings, B) vikudegi, C) mánuði. Svartar línur eru heildarmeðaltal og litaðar línur eru árleg meðaltöl.

Mynd 1 sýnir hlutfall nauðungarlyfjagjafa eftir: A) tíma sólarhrings, B) vikudögum og C) mánuðum, bæði eftir árum og fyrir rannsóknartímabilið í heild sinni. Notkun nauðungarlyfja eftir tímum sólarhrings var svipuð milli ára. Nauðungarlyfjagjafir voru í lágmarki um nætur en fjölgaði milli klukkan 10:00 og 15:00 á daginn. Nauðungarlyfjagjöfum fækkaði aftur síðdegis og náðu þær svo hámarki seinni part kvölds í kringum klukkan 22:00. Ekki var teljandi munur á hlutfalli nauðungarlyfjagjafa frá mánudegi til föstudags, eða á virkum dögum, en hlutfallið lækkaði um helgar. Ekki sást áberandi mynstur í hlutfalli nauðungarlyfjagjafar þegar hún er skoðuð eftir mánuðum.

Breytur sem tengjast nauðungarlyfjagjöfum

Í töflu III má sjá lýðfræðilegar breytur þátttakenda, upplýsingar um komur, innlagnir og legudaga eftir hópum.

Kynjahlutfall milli hópa var ólíkt. Í hópi 1 voru karlar 60,2% en konur 39,8%, en í hópi 2 var kynjahlutfall jafnara, eða 51,2% karlar og 48,8% konur. Á árunum 2014-2018 fengu því karlar hlutfallslega oftar nauðungarlyfjagjafir en konur. Þátttakendur í hópum 1 og 2 voru marktækt frábrugðnir hver öðrum hvað varðar kyn þegar prófað var með Fisher-prófi. Gagnlíkindahlutfall karla (konur viðmiðshópur) = 1,44 (95% öryggisbil 1,16-1,79), p=0,0006.

Ekki var teljandi munur á hópunum eftir aldri en dreifing á aldri í hópunum tveimur við síðustu innlögn þátttakenda var sambærileg. Miðgildi aldurs beggja hópanna var á bilinu 35-45 ár og í báðum hópum eru flestir á aldrinum 18-29 ára og fækkaði í báðum hópunum með aldri.

Þegar þjóðerni er skoðað í heildarúrtaki á rannsóknartímabilinu var hlutfall þeirra með erlent ríkisfang 8,5%. Hlutfall þátttakenda með erlent ríkisfang í hópi 1 var hærra en þeirra með erlent ríkisfang í hópi 2 (14,2% í hópi 1 og 7,9% í hópi 2). Hópar 1 og 2 voru marktækt ólíkir varðandi þjóðerni þegar prófað var með Fisher-prófi. Gagnlíkindahlutfall erlendra (íslenskir ríkisborgarar viðmiðshópur) = 1,93 (95% öryggisbil = 1,4-2,64), p=0,00006.

Miðað var við fyrstu greiningu við hverja innlögn en þátttakendur í báðum hópum geta átt margar innlagnir og fyrsta greining getur breyst milli innlagna. Því er fjöldi fyrstu greininga meiri en fjöldi þátttakenda. Þegar hóparnir tveir voru bornir saman kom fram að þátttakendur í hópi 1 voru hlutfallslega oftar með geðrofssjúkdóma (F20-F29) en þátttakendur í hópi 2 (33,6% í hópi 1 og 11,8% í hópi 2) og voru hlutfallslega sjaldnar með kvíða og streituraskanir (F40-F49) en þátttakendur í hópi 2 (3,1% í hópi 1 og 18,8% í hópi 2). Algengustu greiningarnar hjá hópi 1 voru geðrofssjúkdómar (F20-F29) og lyndisraskanir (F30-F39) en hjá hópi 2 voru það fíknisjúkdómar (F10-F19) og lyndisraskanir (F30-F39).

Þegar meðaltal koma í bráðaþjónustu, innlagna og legudaga er skoðað sést að í hópi 1 voru fleiri komur í bráðaþjónustu (12,7 í hópi 1 og 8,3 í hópi 2), fleiri innlagnir (5,6 í hópi 1 og 2,2 í hópi 2) og fleiri legudagar (126,8 í hópi 1 og 32,3 í hópi 2) á hvern þátttakanda en í hópi 2. Þátttakendur í hópi 1 komu 1,46 sinnum (95% öryggisbil 1,42-1,51, p<0,00001) oftar á bráðamóttöku en þátttakendur í hópi 2, þeir áttu 2,68 sinnum (95% öryggisbil 2,58-2,77, p<0,00001) fleiri legudaga og höfðu að jafnaði 3,97 sinnum (95% öryggisbil 3,94-4,00, p<0,00001) fleiri legudaga en hópur 2. Hafa þarf í huga að um 5 ára tímabil er að ræða og að ekki er tekið tillit til þess hvenær þátttakendur greindust með sinn geðsjúkdóm fyrst eða hvenær fyrsta innlögn á sjúkrahús átti sér stað.

Umræða

Umfang nauðungarlyfjagjafa

Niðurstöður sýna að 9,9% sjúklinga á geðdeildum Landspítala fengu nauðungarlyf á árunum 2014-2018. Flestir þessara sjúklinga fengu 1-4 nauðungarlyf og mest notuðu lyfin voru Haloperidolum og Lorazepam. Athyglisvert er að 1% sjúklinga, eða 11% hóps 1, fengu 50% allra nauðungarlyfja, sem bendir til þess að þessir sjúklingar hafi verið með bæði alvarleg og bráð sjúkdómseinkenni. Hlutfall nauðungarlyfjagjafa var lágt í samanburði við niðurstöður erlendra rannsókna sem sýna hlutfall nauðungarlyfjagjafa að meðaltali 2,5% í Hollandi⁵, 9% í Noregi⁷ og 15% í Sviss.⁶ Mikilvægt er að hafa í huga að í flestum löndum eru einnig notaðir fjötrar með ólum og beltum, sem ekki er gert á geðdeildum á Íslandi. Einnig eru víða notuð einangrunarherbergi en athyglisvert er að í Hollandi eru nauðungarlyfjagjafir fátíðar en notkun einangrunarherbergja er hins vegar algengari, eða 10,9%.⁵ Þannig getur verið munur milli landa varðandi það hvaða þvingaða meðferð er mest notuð.

Tími nauðungarlyfjagjafa

Tíðni nauðungarlyfjagjafa var breytileg eftir tíma sólarhrings og vikudögum. Öll árin voru nauðungarlyfjagjafir í lágmarki á næturnar en fjölgaði yfir miðjan daginn milli klukkan 10:00 og 15:00 og náðu svo hámarki klukkan 22:00 á kvöldin. Skýringarnar á þessum mun geta verið nokkrar. Hugsanlega er samband milli fjölda innlagna eftir tíma sólarhrings og hlutfalls nauðungarlyfjagjafa en algengast er að þvinguð meðferð eins og gát, nauðungarlyfjagjöf eða einangrun sé notuð við innlögn eða fyrstu klukkustundirnar eftir innlögn.¹⁷ Ekki var unnt að skoða samband milli tíma innlagnar og tíma nauðungarlyfjagjafar því gögn um nákvæman tíma innlagna hjá þátttakendum þessarar rannsóknar lágu ekki fyrir. Önnur skýring á því að hlutfall nauðungarlyfjagjafa var mest seint á kvöldin getur verið sú að sjúklingar sem eru nauðungarinnlagðir og upplifa meðferð sína þvingandi á geðdeildum sýni í auknum mæli krefjandi eða ofbeldisfulla hegðun þegar líður á daginn, þeir eru orðnir þreyttir eftir daginn og hafa minni orku til að takast á við vanlíðan að kvöldi en snemma dags.⁸ Rannsóknir sýna að sjúklingar sem fá eina tegund þvingaðrar meðferðar fái oftar fleiri tegundir hennar í sömu innlögn⁵ og að deildir sem nota eina tegund þvingaðrar meðferðar eru líklegri til að nota fleiri tegundir hennar.¹⁸ Því getur skýringin legið í því að þvinguð meðferð eins og gát, takmarkanir á frelsi og einangrun yfir daginn reyni á þolrif sjúklinga, sem getur leitt til þess að gripið sé til nauðungarlyfjagjafar þegar líður á kvöldið.

Nauðungarlyfjagjafir voru flestar hlutfallslega á virkum dögum en fæstar um helgar. Rannsóknir benda til þess að menntun, þjálfun og reynsla dragi úr notkun þvingaðrar meðferðar.^4,19 Um helgar er færra fagfólk á vakt á geðdeildum Landspítala og því mætti ætla að nauðungarlyfjagjafir væru tíðari um helgar en færri á virkum dögum. Það er þó ekki raunin, ástæðan getur verið sú að þegar færra og reynsluminna starfsfólk er á vakt sé krefjandi hegðun frekar látin afskiptalaus og starfsfólk veigri sér við að taka á vandanum.⁹ Skýringin getur einnig verið sú að það eru færri áreiti og truflanir í umhverfi geðdeilda um helgar en á virkum dögum. Meiri kröfur sem tengjast meðferð og breytingum á meðferð eru gerðar til sjúklinga á virkum dögum en um helgar þegar fleira fagfólk er í vinnu, sem getur valdið árekstrum sem leiða til nauðungarlyfjagjafa.⁸ Helgarnar eru því rólegri tími og starfsfólki sem er á vakt gefst meiri tími til að sinna dægradvöl sjúklinga og veita stuðning og félagsskap.

Ekki kom fram áberandi munur á hlutfalli nauðungarlyfjagjafa eftir mánuðum. Hafa ber í huga að Ísland er lítið land og því getur einn eða fáir sjúklingar valdið sveiflum í hlutfalli nauðungarlyfjagjafa milli mánaða. Þó má sjá að nokkur aukning á nauðungarlyfjagjöfum var á vorin og haustin. Hugsanlega er árstíðabundinn munur varðandi tíðni veikindalota sjúklinga. Nýleg rannsókn sýndi að samband var á milli veðurfars og ofbeldishegðunar sjúklinga á geðdeildum.²⁰ Þó deila fræðimenn um áhrif árstíða á tíðni veikindalota hjá sjúklingum með geðsjúkdóma því aðrar niðurstöður hafa ekki sýnt tengsl þarna á milli.²¹

Breytur sem tengjast nauðungarlyfjagjöfum

Af niðurstöðum má sjá að þeir þátttakendur sem fengu nauðungarlyf voru oftar karlar, með erlent ríkisfang og með geðrofsgreiningu (F20-29) og lyndisröskun (F30-39), auk þess að hafa komið oftar í bráðaþjónustu sjúkrahússins, lagst oftar inn á geðdeildir og áttu fleiri legudaga en þeir sem ekki fengu nauðungarlyf. Þessar niðurstöður ríma við niðurstöður rannsókna frá öðrum löndum.^5,6,11 Sjúkdómseinkenni, sjúkdómsgreiningar og hegðun sjúklinga tengist þvingaðri meðferð. Sjúklingum með geðrofsgreiningar (F20-F29) sem sýna geðrofseinkenni eins og ofskynjanir og ranghugmyndir og sjúklingum sem sýna ofbeldisfulla hegðun er hættara við þvingaðri meðferð en öðrum.^5,7,11,17,22 Sjúklingar með fyrri sögu um þvingaða meðferð eru í aukinni hættu á að fá þvingaða meðferð eins og nauðungarlyfjagjöf.^17,23

Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að sjúklingar með erlent ríkisfang fái oftar nauðungarlyf en sjúklingar með íslenskt ríkisfang. Er þetta í samræmi við sumar erlendar rannsóknir^24,25 en ekki aðrar.^26,27 Hugsanleg skýring á því að þátttakendur með erlent ríkisfang á Íslandi fái oftar nauðungarlyf en íslenskir þátttakendur er að þeir séu verr staddir félagslega, hafi lítið stuðningsnet og mæti frekar hindrunum sökum tungumálaörðugleika. Vísbendingar eru um að félagsleg staða og atvinnuleysi sjúklinga hafi áhrif en sjúklingum sem búa einir og hafa lítil tengsl við fjölskyldu sína er hættara við að fá þvingaða meðferð^22,23 og þeir sem eru atvinnulausir eru einnig í aukinni hættu að vera beittir þvingaðri meðferð.²² Ný þýsk rannsókn sýnir einnig að sjúklingar sem eru heimilislausir fái frekar þvingaða meðferð en þeir sem eru með fasta búsetu.²⁸

Styrkur rannsóknarinnar felst í að úrtak hennar nær líklega að telja alla sjúklinga sem fengu nauðungarlyfjameðferð vegna bráðra einkenna á rannsóknartímabilinu og því gefa niðurstöðurnar raunsanna mynd af umfangi nauðungarlyfjagjafa á Landspítala. Helsti veikleiki rannsóknarinnar er að hún byggir á gögnum úr sjúkraskrám og því er ekki tryggt að skráning sé að öllu leyti áreiðanleg. Rannsóknin tekur eingöngu til skoðunar fyrstu sjúkdómsgreiningu þátttakenda og ekki er fullvíst hvort skráning sjúkdómsgreininga í sjúkraskrá fylgir í öllum tilfellum þeirri megin reglu að fyrsta greining sé ávallt sú sem er mest hamlandi á þeim tíma.

Rannsókn þessi er mikilvægt innlegg í að varpa ljósi á þvingaðar meðferðir á Íslandi. Aukin þekking á þeim þáttum sem hafa tengsl við nauðungarlyfjagjafir á geðdeildum hérlendis er mikilvæg til þess að draga megi úr notkun þeirra. Frekari rannsókna er þörf á þvingaðri meðferð á geðdeildum á Íslandi.

Þakkir

Rannsóknin var styrkt af Rannsóknasjóði Háskóla Íslands.

 

Heimildir

 

1. Georgieva I, Mulder CL, Noorthoorn E. Reducing seclusion through involuntary medication: A randomized clinical trial. Psychiatry Res 2013; 205: 48-53. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2012.08.002 PMid:22951334

2. Doedens P, Vermeulen J, Boyette LL, et al. Influence of nursing staff attitudes and characteristics on the use of coercive measures in acute mental health services - A systematic review. J Psychiatr Ment Health Nurs 2020; 27: 446-59. https://doi.org/10.1111/jpm.12586 PMid:31876970 PMCid:PMC7508163

3. Karson C, Duffy RA, Eramo A, et al. Long-term outcomes of antipsychotic treatment in patients with first-episode schizophrenia: A systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 57-67. https://doi.org/10.2147/NDT.S96392 PMid:26792993 PMCid:PMC4708960

4. Bowers L, Alexander J, Bilgin H, et al. Safewards: The empirical basis of the model and a critical appraisal. J Psychiatr Mental Healt Nurs 2014; 21: 354-64. https://doi.org/10.1111/jpm.12085 PMid:24460906 PMCid:PMC4237197

5. Noorthoorn E, Lepping P, Janssen W, et al. One-year incidence and prevalence of seclusion: Dutch findings in an international perspective. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2015; 50: 1857-69. https://doi.org/10.1007/s00127-015-1113-3 https://doi.org/10.1007/s00127-015-1094-2 PMid:26188503

6. Hotzy F, Moetteli S, Theodoridou A, et al. Clinical course and prevalence of coercive measures: an observational study among involuntarily hospitalised psychiatric patients. Swiss Med Wkly 2018; 148: w14616.

7. Husum TL, Bjørngaard JH, Finset A, et al. A cross-sectional prospective study of seclusion, restraint and involuntary medication in acute psychiatric wards: Patient, staff and ward characteristics. BMC Health Serv Res 2010; 10: 89. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-89 PMid:20370928 PMCid:PMC2858144

8. Bowers L. Safewards: A new model of conflict and containment on psychiatric wards. J Psychiatr Mental Health Nurs 2014; 21: 499-508. https://doi.org/10.1111/jpm.12129 PMid:24548312 PMCid:PMC4237187

9. Bowers L, Crowder M. Nursing staff numbers and their relationship to conflict and containment rates on psychiatric wards-a cross sectional time series poisson regression study. Int J Nurs Stud 2012; 49: 15-20. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.07.005 PMid:21813126

10. Thorstensen E. Þvingandi meðferðir í formi nauðungarlyfjagjafa á geðdeildum. Sjúklingar í áhættuhóp. Háskóli Íslands, Reykjavík 2016.

11. Kalisova L, Raboch J, Nawka A, et al. Do patient and ward-related characteristics influence the use of coercive measures? Results from the EUNOMIA international study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49: 1619-29. https://doi.org/10.1007/s00127-014-0872-6 PMid:24737189

12. Silva B, Gholam M, Golay P, et al. Predicting involuntary hospitalization in psychiatry: A machine learning investigation. Eur Psychiatry 2021; 64: e48. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2021.2220 PMid:34233774 PMCid:PMC8316455

13. Council of Europe. European Report to the Icelandic Government on the visit to Iceland carried out by the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT) from 18 to 24 September 2012. rm.coe.int/1680696c40; 2013 - janúar 2023.

14. Snorrason J, Grímsdóttir GÚ, Sigurðsson JF. Gátir á bráðadeildum geðsviðs Landspítala: Viðhorf sjúklinga og starfsmanna. Læknablaðið 2007; 93: 833-9.

15. Georgieva I, Mulder CL, Wierdsma A. Patients' preference and experiences of forced medication and seclusion. Psychiatr Q 2012; 83: 1-13. https://doi.org/10.1007/s11126-011-9178-y PMid:21516449 PMCid:PMC3289788

16. Paksarian D, Mojtabai R, Kotov R, et al. Perceived trauma during hospitalization and treatment participation among individuals with psychotic disorders. Psychiatr Serv 2014; 65: 266-9. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201200556 PMid:24492906 PMCid:PMC4039016

17. Georgieva I, Vesselinov R, Mulder CL. Early detection of risk factors for seclusion and restraint: A prospective study. Early Interv Psychiatry 2012; 6: 415-22. https://doi.org/10.1111/j.1751-7893.2011.00330.x PMid:22277018

18. Bowers L, James K, Quirk A, et al. Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2015; 52: 1412-22. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.05.001 PMid:26166187 PMCid:PMC4518134

19. Väkiparta L, Suominen T, Paavilainen E, et al. Using interventions to reduce seclusion and mechanical restraint use in adult psychiatric units: An integrative review. Scand J Caring Sci 2019; 33: 765-78. https://doi.org/10.1111/scs.12701 PMid:31058332

20. Lickiewicz J, Piotrowicz K, Hughes PP, et al. Weather and aggressive behavior among patients in psychiatric hospitals-An exploratory study. Int J Environ Res Public Health 2020; 17: 9121. https://doi.org/10.3390/ijerph17239121 PMid:33297298 PMCid:PMC7730982

21. Johnsen MT, Wynn R, Bratlid T. Is there a negative impact of winter on mental distress and sleeping problems in the subarctic: The Tromsø Study. BMC Psychiatry 2012; 12: 225. https://doi.org/10.1186/1471-244X-12-225 PMid:23234541 PMCid:PMC3561204

22. Lay B, Nordt C, Rössler W. Variation in use of coercive measures in psychiatric hospitals. Eur Psychiatry 2011; 26: 244-51. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2010.11.007 PMid:21296560

23. Girela E, López A, Ortega L, et al. Variables associated with the use of coercive measures on psychiatric patients in Spanish penitentiary centers. Biomed Res Int 2014; 2014: 928740. https://doi.org/10.1155/2014/928740 PMid:24563866 PMCid:PMC3915918

24. Singh SP, Greenwood N, White S, et al. Ethnicity and the Mental Health Act 1983. Br J Psychiatry 2007; 191: 99-105. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.106.030346 PMid:17666492

25. Rotenberg M, Tuck A, Ptashny R, et al. The role of ethnicity in pathways to emergency psychiatric services for clients with psychosis. BMC Psychiatry 2017; 17: 137. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1285-3 PMid:28407748 PMCid:PMC5390361

26. Miodownik C, Friger MD, Orev E, et al. Clinical and demographic characteristics of secluded and mechanically restrained mentally ill patients: a retrospective study. Isr J Health Policy Res 2019; 8: 9. https://doi.org/10.1186/s13584-018-0274-4 PMid:30704513 PMCid:PMC6357475

27. Cullen AE, Bowers L, Khondoker M, et al. Factors associated with use of psychiatric intensive care and seclusion in adult inpatient mental health services. Epidemiol Psychiatr Sci 2018; 27: 51-61. https://doi.org/10.1017/S2045796016000731 PMid:27763251 PMCid:PMC6998887

28. Haussleiter IS, Lehmann I, Ueberberg B, et al. Homelessness among psychiatric inpatients in North Rhine-Westphalia: A retrospective routine data analysis. BMC Psychiatry 2022; 22: 132. https://doi.org/10.1186/s12888-022-03786-6 PMid:35183140 PMCid:PMC8857834