Umræða og fréttir

Í læknisfræði nútímans eru sjúkdómar, meðferð þeirra og rannsóknir í brennidepli og læknar hafa færst frá rúmstokknum til tölvunnar. Annríki og hraði hefur aukist samhliða meira framboði og aðgengi að rannsóknum. Dregið hefur úr áherslu á sögutöku og skoðun, og áherslan færst yfir í túlkun rannsókna, klínískar leiðbeiningar og greiningar- og meðferðarferla. Til þess að geta nýtt sér leiðbeiningar og ferla verður læknirinn þó að hafa hugmynd um hvað hann er að fást við og komast að réttri sjúkdómsgreiningu.

Í þessu umhverfi vill kerfi 1 í hugsanalíkani Daniel Kahnemans oft hafa betur en kerfi 2 þegar kemur að sjúkdómsgreiningum. Kerfi 1 er fljótvirkt og byggir á innsæi og reynslu þar sem ákveðið einkennamynstur kallar fram sjúkdómsgreiningu í huga læknisins. Kerfi 2 er hægfara og byggist á rökhugsun og meðvitaðri rökleiðslu. Reyndur læknir er líklegri til að reiða sig meira á kerfi 1 en óreyndur frekar á kerfi 2. Rétt greining er lykillinn að réttri meðferð og getur bjargað mannslífi. Mistök við greiningu, það er röng greining, vangreining og síðbúin greining, eru enn stór hluti atvika í heilbrigðisþjónustu þrátt fyrir miklar tækniframfarir. Það getur verið krefjandi að komast að réttri greiningu og því er mikilvægt að þjálfa greiningarfærni rétt eins og aðra færni sem góður klínískur læknir þarf að hafa.

Getum við þjálfað okkur í að verða betri greinendur? Þeir sem skara fram úr við iðju sína, til dæmis tónlistarmenn og afreks íþróttafólk, eyða ef til vill 95% af tíma sínum við æfingar en 5% við að koma fram, en þessu er öfugt farið hjá læknum sem eyða megninu af degi hverjum í að nýta færni sína á praktískan hátt en eyða litlum eða engum tíma við æfingar. Klínísk rökleiðsla (clinical reasoning) er hugtak sem notað er yfir hugsanaferli greinandans frá því að hann tekur að sér að leysa ákveðið vandamál og hefur gagnasöfnun þar til komist er að greiningu. Ferlið samanstendur af nokkrum skrefum, sjá mynd 1. Í tengslum við klíníska rökleiðslu hafa skapast heilmikil fræði og ný hugtök sem ekki verður farið nánar yfir hér að þessu sinni.

Mynd 1. Greiningarferlið – mynd aðlöguð og þýdd úr grein Corazza et al. Klínísk rökleiðsla hefst með gagnasöfnun sem leiðir af sér myndun sjúkdómsrits og greiningartilgátu sem leiðir til frekari prófana og loks greiningar.

Með því að fara skipulega í gegnum tilfelli með nálgun klínískrar rökleiðslu að leiðarljósi getum við þjálfað okkur í greiningarfærni með því að hægja á hugsanaferlinu, hugsa upphátt og gjarnan í teymi, bera kennsl á vandamálin og fara kerfisbundið í gegnum mismunagreiningar í stað þess að stýrast af innsæinu þar sem okkur hættir til ómeðvitaðrar hugsanaskekkju (cognitive bias), til dæmis staðfestingarvillu (confirmation bias) eða því að setja akkerið niður of snemma (anchoring bias). Tilfellaþjálfun af þessu tagi er hægt að iðka í einrúmi með því að hlusta á hlaðvörp eða leysa tilfellaþrautir, til dæmis í NEJM eða með Human Dx-smáforritinu, en hentar einstaklega vel fyrir klíníska tilfellafundi eða í teymisvinnunni í amstri dagsins svo allir geti lært af því.

Fyrir áhugasama mælum við með bókinni Thinking, Fast and Slow, skrifum Gurpreet Dhaliwal og hlaðvörpum helguðum klínískri rökleiðslu, sjá lista.

Loks viljum við vekja athygli á málþingi um klíníska rökleiðslu og greiningarferðalagið sem verður á Læknadögum, föstudaginn 20. janúar næstkomandi!

Heimildir

Corazza GR, Lenti MV, Howdle PD. Diagnostic reasoning in internal medicine: a practical reappraisal. Intern Emerg Med 2021; 16: 273-9. https://doi.org/10.1007/s11739-020-02580-0 https://doi.org/10.1007/s11739-021-02665-4

van den Berge K, Mamede S. Cognitive diagnostic error in internal medicine. Eur J Intern Med 2013; 24: 525-9. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2013.03.006 PMid:23566942

Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux, New York 2011.

 

Hlaðvörp

• IM reasoning: https://imreasoning.com/episodes/
• Clinical Problem Solvers: https://clinicalproblemsolving.com/episodes/
• RLR: https://www.rlrcpsolvers.com/
• The Database frá Bedside Rounds: http://bedside-rounds.org/episode-69-the-database/
• St. Paul¢s Morning Report: https://stpaulsmorningreport.com/category/podcast/
• Undirsyrpa Dagáls læknanemans um klíníska rökleiðslu: landspitalihladvarp.simplecast.com/episodes/