Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2023.01.725

Ágrip

Þyngdartap nýbura er algengt vandamál. Algengasta orsökin er ónóg fæðuinntaka hjá annars heilbrigðum börnum en miklvægt er að útiloka undirliggjandi sjúkdóma hjá barninu. Aldósterónskortur í nýburum er sjaldgæfur og lífshættulegur sjúkdómur. Birtingarmynd í nýburum er þyngdartap með alvarlegum blóðsaltabrenglunum og efnaskiptablóðsýringu. Mikilvægt er því að greina alvarlegar orsakir þyngdartaps hjá nýburum í tæka tíð.

Inngangur

Öll börn léttast fyrstu daga ævinnar. Það er í flestum tilfellum eðlilegt ástand og ekki hættulegt. Eðlilegt er að nýburar léttist um allt að 10% af fæðingarþyngd sinni en viðmiðið er að þeirri þyngd sé náð aftur á fyrstu tveimur vikum ævinnar.¹ Nái barnið ekki öðru hvoru þessara viðmiða þarfnast það nánari skoðunar og uppvinnslu. Algengast er að um næringarvanda sé að ræða. Þekkt er að börn sem eru eingöngu á brjósti léttast meira en börn sem fá þurrmjólk.² Aðrar orsakir geta verið sýking eða undirliggjandi sjúkdómur og eru þessi þyngdar- og tímaviðmið hjálpleg til þess að bera kennsl á alvarlegri orsakir. Alvarleg veikindi hjá börnum geta verið lúmsk og birst seint ef ekkert er að gert. Barksteraskortur er þekkt orsök fyrir þyngdartapi nýbura. Aldósterónskortur er einnig þekktur en mun sjaldgæfari.

Greinin barst til blaðsins 28. nóvember 2022, samþykkt til birtingar 16. desember 2022.

Tilfelli

Á fjórðungssjúkrahúsi á landsbyggðinni fæddist drengur eftir 38v+2d eðlilega meðgöngu. Fæðingarþyngd var 3222 g. Drengurinn fór í hefðbundið ungbarnaeftirlit eftir útskrift af fæðingardeild.

Á sjöunda degi vóg hann 2830 g og því var mælt með ábót auk brjóstamjólkur. Drengurinn sýndi lítinn áhuga, drakk oft en lítið í einu. Drengurinn skilaði þvagi og hægðum vel. Við aukaskoðun í ungbarnaeftirliti á 12. degi lífs vóg hann 2790 g. Hafði hann því lést um 432 g frá fæðingu sem samsvaraði 13,4% af fæðingarþyngd. Í framhaldinu var hann skoðaður af barnalækni og lagður inn á deild. Við skoðun voru merki um þurrk og vanþrif. Líkamsskoðun var að öðru leyti eðlileg.

Teknar voru blóðprufur sem voru helst markverðar fyrir lágt natríum 124 mmól/L (137-147 mmól/L), hátt kalíum 9 mmól/L (3,5-4,8 mmól/L) og efnaskiptablóðsýringu pH 7,28 (7,35-7,45), blóðsykur var eðlilegur. Prufur voru endurteknar sem staðfestu þessar brenglanir. Hjartalínurit sýndi hugsanlega stækkaðar T-bylgjur. Blóðþrýstingur var mældur 95 mmHg í efri mörkum, sem telst hækkað fyrir nýbura. Þyngdartap og ofangreindar saltbrenglanir vöktu grunsemdir um vanstarfsemi nýrnahettna þrátt fyrir háþrýsting en erfitt getur verið að mæla blóðþrýsting hjá nýburum. Niðurstöður úr nýburaskimun fyrir nýrnahettuofvexti lágu ekki fyrir á þessum tímapunkti.

Ákveðið var í samráði við nýburalækni og barnainnkirtlalækni að meðhöndla drenginn með barksterum, nánar tiltekið 25 mg af hýdrókórtisón í æð, resóníum til að lækka kalíum og bæta upp vökvaskort með vökva í æð. Ákveðið var að hafa drenginn fastandi og leiðrétta natríum hægt (0,5 mmól/klst).

Á fyrsta sólarhring höfðu blóðsöltin leiðrést að fullu, drengurinn var settur fast á 9 mg hýdrókórtisón þrisvar á dag og fluttur á vökudeild Barnaspítala Hringsins til frekari meðferðar og uppvinnslu. Blóðsýni til frekari rannsókna áður en meðferð var hafin fyrirfórst, þannig að hvorki var hægt að mæla kortisól né aldósterón í blóði áður en hýdrókórtisón var gefið.

Eftir komu á vökudeild var áfram fylgst með blóðsöltum og hafin uppvinnsla á undirliggjandi orsök nýrnahettuvanstarfseminnar, niðurstaða úr nýburaskimun sýndi ekki merki um nýrnahettuofvöxt hjá drengnum. Gerð var ómskoðun af nýrum og segulómun af heiladingli til frekari uppvinnslu, báðar þessar rannsóknir voru eðlilegar. Ákveðið var að hætta hýdrókórtisónuppbót og fylgjast náið með blóðsöltum og blóðsykri.

Sólarhring eftir að hýdrókórtisón var stöðvað hækkar kalíum í 5,7 mmól/L og natríum lækkar á sama tíma í 132 mmól/L en blóðsykur var áfram eðlilegur. Þannig vaknar grunur um brenglun saltstera frekar en sykurstera. Aldósterón var mælt í blóði á þessum tíma og reyndist það vera <73 pmól/L (115-580 pmól/L) og renín mældist hátt 159,9 pmól/L (5-30 pmól/L) kortisól mældist 120 nmól/L (135-540 nmól/L).

Ákveðið var að hefja meðferð með flúdrókórtisón 0,1 mg tvisvar á dag til reynslu, vegna áframhaldandi lækkunar á natríum og hækkunar á kalíum var flúdrókórtisón hækkað í 0,2 mg tvisvar á dag. Eftir það héldust blóðsölt innan marka án annarrar meðferðar. Staðfesti þetta grun um meðfæddan aldósterónskort.

Drengurinn útskrifaðist af Barnaspítala Hringsins á flúdró-kórtisón-töflumeðferð við góða líðan.

Erfðarannsókn sýndi að drengurinn er arfblendinn fyrir CYP11B2, geni sem stýrir framleiðslu á aldósteróni, og er vel þekkt stökkbreyting sem veldur aldósterónskorti ef einstaklingur er arfhreinn. Erfðarannsókn sem var framkvæmd af Íslenskri erfðagreiningu sýndi enga stökkbreytingu á geninu né aðrar stökkbreytingar sem útskýrði einkennin, hvorki hjá drengnum né foreldrum hans.

Umræður

Aldósterón er lífsnauðsynlegt hormón sem er framleitt í nýrnahettuberki. Það hefur áhrif á salt, vökva sem og sýru- og basajafnvægi líkamans.³ Aðalvirkni aldósteróns á sér stað í fjarpíplum og safnkerfni nýrnanna þar sem aldósterón ýtir undir upptöku natríums og vatns og á móti seytingu kalíums. Aldósterón er það síðasta í röð hormóna í hormónakerfi sem heitir Renín-Angíótensín-Aldósterón (RAAS) kerfi.⁴

Á fósturskeiði er salti og vatnsjafnvægi stjórnað af fylgjunni og koma því einkenni aldósterónskorts ekki fram fyrr en eftir fæðingu. Heilbrigðir nýburar eru með mikið magn af aldósteróni í blóði en viðtakar fyrir hormónið eru fáir og vanþroskaðir. Getur því verið lífeðlisfræðilegur aldósterónskortur fyrstu dagana með brenglunum á blóðsöltum sem gengur til baka.^5,6

Vegna þessa er nýburaskeiðið viðkvæmasti tíminn til að verða fyrir aldósterónskorti og er alvarleiki einkenna í öfugu hlutfalli við aldur.⁵

Hin hefðbundna blóðmynd aldósterónskorts er fyrst og fremst brenglanir á blóðsöltum, lágt natríum og hátt kalíum en einnig blóðsýring án hækkunar á anjónabili.⁶

Klínísk birtingarmynd aldósterónskorts getur verið mismunandi. Oft eru fyrstu einkenni ónóg fæðuinntaka, slappleiki og pirringur. Lengra gengin og alvarlegri einkenni geta verið flog, þó það sé sjaldgæft. Einnig getur aldósterónskortur valdið lágþrýstingi og lélegu blóðflæði til vefja.⁷ Kalíumofgnótt getur valdið vöðvaslappleika, hjartsláttaróreglu og leitt til skyndidauða.⁸

Orsakir aldósterónskorts á nýburaskeiði má flokka í þrennt. Ónóg framleiðsla nýrnahettubarkar, skortur á viðbragði líkamans við aldósteróni og ónóg örvun aldósterónframleiðslu vegna skorts á reníni.⁷

Mynd 1. Myndun stera í nýrnahettuberki.

Algengasta ástæðan fyrir aldósterónskorti er meðfæddur nýrnahettuofvöxtur (congenital adrenal hyperplasia, CAH).⁹ Það er sjúkdómur sem oftast orsakast af stökkbreytingu á geni sem veldur skorti á ensíminu 21-hydroxýlkljúfs. Leiðir það af sér truflun í framleiðslu á barksterum. Sjúkdómurinn getur verið misalvarlegur og hefur mismunandi birtingarmyndir. Alvarlegasta og jafnframt algengasta birtingarmyndin er nýrnahettuofvöxtur vegna salttaps og truflast þá kortisól- og aldósterón-framleiðslan sem veldur þessum saltbrenglunum sem lýst er að ofan.¹⁰ Á Íslandi er skimað fyrir þessum sjúkdómi á fyrstu dögum lífs og hefur það verið gert síðan 2018.¹¹ Önnur sjaldgæfari orsök aldósterónskorts er skortur á síðasta ensíminu í aldósterón framleiðsluferlinu (sjá mynd 1, aldosterone synthase). Það er víkjandi a-litnings sjúkdómur og er orsakað af stökkbreytingu í geni sem tjáir fyrir ensíminu. En þessum sjúkdómi er skipt í tvo undirflokka I og II. Flokkunin hefur með magn forvera aldósteróns í blóði að gera.¹² Er þetta mjög sjaldgæf orsök fyrir aldósterónskorti á nýburaskeiði, með algengi á heimsvísu um það bil <1:1000.000.^6,13 Tilfelli af þessum sjúkdómi hefur ekki verið lýst á Íslandi.

Annar flokkur sjúkdómsmyndar aldósterónskorts er ekki tengt framleiðslu á hormóninu heldur viðbragði nýrna við hormóninu. Kallast þetta því fölsk aldósterónlækkun (pseudo-hypoaldosteronism). Þar er í raun ekki um eiginlegan aldósterónskort að ræða heldur bregst líkaminn ekki við hormóninu þó það sé til staðar. Nokkrir undirflokkar eru til tengdir mismunandi genastökkbreytingum. Birtingarmynd þessa sjúkdóms er sú sama og í eiginlegum skorti en meðferðin önnur, fyrst og fremst með natríum uppbót og kalíumskertu fæði.⁶

Skortur á aldósteróni vegna skorts á reníni er einstaklega sjaldgæfur sjúkdómur í börnum og nánast óþekktur á nýburaskeiði.⁷ Ekki verður fjallað frekar um þann flokk í þessari grein.

Steraskort ætti að gruna hjá öllum nýburum sem eru með lágt natríum og hátt kalíum án þess að orsök sé augljós. Hafa skal í huga aðrar orsakir, svo sem nýrnabilun eða fyrirburaskap. Mikilvægt er að taka blóðprufur áður en meðferð er hafin til þess að auðvelda frekari uppvinnslu.⁷

Börn með skort á aldósteróni geta verið lífshættulega veik og er því mikilvægt að þekkja fyrstu meðferð. Gefa skal hýdrókórtisón í æð 100 mg/m² skipt í þrjá til fjóra skammta og gefið á 6-8 tíma fresti. Sú meðferð er rétt meðhöndlun hvort sem orsökin er nýrnahettuofvöxtur en einnig hefur hýdrókórtisón aldósterón-virkni og er því einnig rétt fyrsta meðferð ef um einangraðan aldósterón skort er ræða.⁷

Tilfellið hér að ofan lýsir afar sjaldgæfri orsök nýrnahettuvanstarfsemi hjá nýbura. Líklega flokkast hann sem flokkur II af meðfæddum aldósterónskorti þar sem renín mældist hátt og aldósterón var mælanlegt en lágt. Tvær rannsóknir sýndu arfblendni fyrir CYP11B2 sem tjáir fyrir ensíminu sem er ábyrgt fyrir framleiðslu aldósteróns. Stökkbreytingar á þessu geni eru vel þekktar fyrir að valda aldósterónskorti. En þar sem stökkbreytingin er víkjandi þurfa einstaklingar að vera arfhreinir. Hefur einu tilfelli verið lýst þar sem einstaklingur var arfblendinn og sýndi einkenni aldósterónskort týpu 1.¹² Hins vegar sýndu heilgenarannsóknir á drengnum og foreldrum hans ekki fram á stökkbreytingu í þessu geni. Ekki hafa aðrar ástæður fyrir aldósterónskorti fundist í þeim rannsóknum sem gerðar hafa verið hjá drengnum. Gæti því hugsanlega verið um áður óþekkta orsök fyrir sjúkdómnum að ræða. Eins og lýst er hér að ofan er viðnámið mest á nýburaskeiði og minnkar með aldri. Drengurinn er nú 13 mánaða og hefur honum farnast vel, blóðsölt hafa haldist innan marka og hefur hann dafnað og þroskast eðlilega. Vegna hækkaðs blóðþrýstings var hafin meðferð með ACE-hemli. Hægt hefur verið að minnka talsvert skammtinn af flúdrókórtisóni hjá drengnum eftir því sem hann eldist og er dagsskammtur hans 0,05mg. Ekki er talið að háþrýstingur tengist undirliggjandi ástandi eða lyfjameðferðinni.

Þrátt fyrir að hér sé um að ræða gríðarlega sjaldgæft tilfelli nýbura, og sambærileg tilfelli muni ólíklega verða á vegi margra á þeirra starfsævi er tilfellið góð áminning um birtingarmynd stera-skorts, í þessu tilfelli aldósterónskorts og viðbrögð við honum.

Ein mikilvægustu skilaboð þessa tilfellis er að ef barn hefur lést um meira en 10% fæðingarþyngdar sinnar skal taka það alvarlega og hefja uppvinnslu. Oftast er ástæðan ekki alvarleg en einstaka sinnum, eins og í tilfelli sem þessu, getur orsökin verið lífshættuleg sé ekki brugðist hratt og rétt við.

 

Heimildir

 

1. Noel-Weiss J, Courant G, Woodend AK. Physiological weight loss in the breastfed neonate: a systematic review. Open Med 2008; 2: e99-e110.

2. Miyoshi Y, Suenaga H, Aoki M, et al. Determinants of excessive weight loss in breastfed full-term newborns at a baby-friendly hospital: a retrospective cohort study. Int Breastfeed J 2020; 15: 19. https://doi.org/10.1186/s13006-020-00263-2 PMid:32209129 PMCid:PMC7092579

3. Wagner CA. Effect of mineralocorticoids on acid-base balance. Nephron Physiol 2014; 128: 26-34. https://doi.org/10.1159/000368266 PMid:25377117

4. Scott JH, Menouar MA, Dunn RJ. Physiology, Aldosterone. Í: Physiology, Aldosterone. StatPearls 2022: 1-5. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470339/#_NBK470339_pubdet_ - desember 2022.

5. Martinerie L, Pussard E, Foix-L'Hélias L, et al. Physiological partial aldosterone resistance in human newborns. Pediatr Res 2009; 66: 323-8. https://doi.org/10.1203/PDR.0b013e3181b1bbec PMid:19542911 PMCid:PMC2919537

6. Bizzarri C, Pedicelli S, Cappa M, et al. Water Balance and 'Salt Wasting' in the First Year of Life: The Role of Aldosterone-Signaling Defects. Horm Res Paediatr 2016; 86: 143-53. https://doi.org/10.1159/000449057 PMid:27598420

7. Vlachopapadopoulou EA, Bonataki M. Diagnosis of Hypoaldosteronism in Infancy. Í: I. McFarlane S, ed. Renin-Angiotensin Aldosterone System. IntechOpen; 2021. https://doi.org/10.5772/intechopen.97448

8. Rodríguez-Soriano J. Potassium homeostasis and its disturbances in children. Pediatr Nephrol 1995; 9: 364-74. https://doi.org/10.1007/BF02254217 PMid:7632536

9. Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF, et al. Adrenal insufficiency: still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119: e484-e494. https://doi.org/10.1542/peds.2006-1612 PMid:17242136

10. Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017; 30: 520-34. https://doi.org/10.1016/j.jpag.2017.04.001 PMid:28450075 PMCid:PMC5624825

11. Jónsson JJ. Nýburaskimun. https://traveler.lsh.is/focal/gaedahandbaekur/gnhsykla.nsf/5e27f2e5a88c898e00256500003c98c2/92fe8493d794ef1100257c5a0050c744?OpenDocument - desember 2022.

12. Wasniewska M, De Luca F, Valenzise M, et al. Aldosterone synthase deficiency type I with no documented homozygous mutations in the CYP11B2 gene. Eur J Endocrinol 2001; 144: 59-62. https://doi.org/10.1530/eje.0.1440059 PMid:11174838

13. White PC. Aldosterone synthase deficiency and related disorders. Mol Cell Endocrinol 2004; 217: 81-7. https://doi.org/10.1016/j.mce.2003.10.013 PMid:15134805