Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2016.10.100

Ágrip

Inngangur: Magahjáveituaðgerðir með kviðsjártækni hafa verið framkvæmdar á Landspítala frá árinu 2001. Aðgerðirnar eru mikilvægur meðferðarmöguleiki fyrir sjúklinga með sjúklega offitu. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna langtímaárangur slíkra aðgerða hérlendis.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til 772 sjúklinga sem gengust undir magahjáveituaðgerð á Landspítala árin 2001-2015. Upplýsinga var aflað úr framskyggnum gagnagrunni offituaðgerða sem er hluti af sjúkraskrárkerfi spítala. Fullnægjandi þyngdartap var skilgreint sem annaðhvort þyngdarstuðull undir 33 kg/m² eða meira en helmingstap af yfirþyngd (%EBMIL skilgreint sem prósenta af tapi á yfirþyngd, umfram þyngdarstuðul  25 kg/m²).

Niðurstöður: Meðalaldur sjúklinga var 41 ár. 83% voru konur. Meðalþyngd sjúklinga var 127 kg (±20) og líkamsþyngdarstuðull (BMI, kg/m²) var 44 (±6) að meðaltali. Meðal %EBMIL var 80% eða 57 kg (±15) eftir 1,5 ár, 70% eða 50 kg (±15) eftir 5 ár og 64% eða 48 kg (±14) eftir 10-13 ár. 85% sjúklinga náðu fullnægjandi þyngdartapi með meðaleftirfylgni 7,4 ár eftir aðgerð. Sjúklingar voru að meðaltali með 2,8 fylgisjúkdóma offitu fyrir aðgerð. 71% sjúklinga með sykursýki af tegund tvö fyrir aðgerð fóru í fullt sjúkdómshlé eftir aðgerð. Rúmlega þriðjungur sjúklinga með háþrýsting eða blóðfituraskanir urðu lyfjalausir eftir aðgerð. Snemmkomna fylgikvilla fengu 37 (5%) sjúklingar og fór helmingur þeirra í bráðaaðgerð. Síðkomna fylgikvilla eftir aðgerð fékk fjórðungur sjúklinga (174). Hjá flestum sjúklinganna (78%) þurfti að gera endurteknar breytingar á inntöku vítamína og bætiefna í samræmi við niðurstöður blóðprufa í eftirliti.

Ályktun: Magahjáveituaðgerð hjálpar meirihluta sjúklinga að ná tilsettu þyngdartapi. Samhliða því fékk meirihluti sjúklinga bót á fylgisjúkdómum offitu. Snemmkomnir fylgikvillar voru fátíðir en um fjórðungur sjúklinga fékk síðkomna fylgikvilla sem stundum kröfðust nýrrar aðgerðar. Sjúklingar sem fara í magahjáveituaðgerð þurfa á ævilöngu eftirliti á næringarástandi að halda.

 

Inngangur

Vaxandi hlutfall of þungra og of feitra er alvarlegt heilsufarsvandamál um allan heim og hlutfall of feitra hefur tvöfaldast frá árinu 1980.^1,2 Á Íslandi er nú um fimmtungur fullorðinna of feitur.³ Tengsl offitu við aukna tíðni ýmissa sjúkdóma, svo sem sykursýki af tegund tvö (insúlínóháð sykursýki), háþrýstings, blóðfituraskana og kæfisvefns eru vel þekkt.^2,4-7 Fylgisjúkdómar offitu leiða til aukinnar tíðni hjarta- og æðasjúkdóma og krabbameina ásamt minnkuðum lífslíkum.^8-10 Ýmsar leiðir til megrunar hafa verið reyndar síðustu áratugi hjá sjúklingum með sjúklega offitu, meðal annars mismunandi megrunarkúrar, ýmsar atferlismeðferðir, þjálfunaraðferðir og lyf. Tímabundið þyngdartap næst iðulega og líðan sjúklinga og ástand fylgisjúkdóma offitu batnar til skamms tíma. Rannsóknir hafa hins vegar sýnt að engin þessara aðferða leiðir til varanlegs árangurs hjá sjúklingum með sjúklega offitu.^11-16 Sýnt hefur verið fram á að offituaðgerðir eru eina meðferðarúrræðið sem stuðlar að langvarandi þyngdartapi, bættu ástandi fylgisjúkdóma og betri lifun sjúklinga með sjúklega offitu.^17-20

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna árangur magahjáveituaðgerða á rannsóknartímabilinu og þá sérstaklega áhrif aðgerðar á þyngdartap og fylgisjúkdóma offitu. Einnig var tíðni fylgikvilla aðgerðar könnuð.

 

Efni og aðferðir

Rannsóknin var framskyggn og tók til 772 sjúklinga sem gengust undir magahjáveituaðgerð með kviðsjártækni á Landspítala á tímabilinu 2001-2015.

Aðgerðarábending fylgdi viðurkenndum evrópskum stöðlum fyrir magahjáveituaðgerðir.²¹ Til þess að uppfylla skilyrði þess að gangast undir aðgerð þurftu sjúklingar að vera greindir með sjúklega offitu (BMI>40 kg/m² eða BMI>35 kg/m² ásamt alvarlegum fylgisjúkdómi) (BMI= Body Mass Index, líkamsþyngdarstuðull) og hafa mistekist að léttast eða viðhalda þyngdartapi til lengri tíma. Ómeðhöndlaður alvarlegur geðsjúkdómur eða virk áfengis- eða lyfjafíkn töldust frábending aðgerðar.²¹ Alvarlegir fylgikvillar sem kröfðust virkrar meðferðar eða aðgerðar voru skráðir. Ófullnægjandi þyngdartap eftir aðgerð er skilgreint sem BMI yfir 33 eða að hafa misst minna en 50% af yfirþyngdinni (BMI >25).²¹ Skilgreining á fullum bata af sykursýki af tegund tvö er fastandi blóðsykur <5,6 mmól/l og langtíma blóðsykur (HbA1c) <42 mmól/mól í að minnsta kosti eitt ár án lyfjameðferðar eftir aðgerð.²² Fullur bati af háþrýstingi er skilgreindur sem blóðþrýstingur <130/85 mmHg, án lyfjameðferðar í eitt ár. Fullur bati af blóðfituröskunum er fastandi HDL>1,0 mmól/l hjá körlum og HDL>1,3 mmól/l hjá konum ásamt tríglýseríð <1,7 mmól/l án lyfjameðferðar.

Áður en aðgerð var ákveðin tóku flestir sjúklinganna þátt í 5-8 vikna þverfaglegri atferlismeðferð á Reykjalundi,^23,24 Kristnesi eða Neskaupsstað. Metin var andleg heilsa og hæfni sjúklings til meðferðarheldni. Sjúklingur þurfti að sýna fram á vilja og færni til að framkvæma þær lífsstílsbreytingar sem nauðsynlegar eru ef aðgerðin á að skila varanlegum árangri. Meðferðin fólst í því að hvetja og styrkja sjúklinga andlega og hjálpa þeim að léttast um að minnsta kosti 5% af upphafsþyngd sinni. Einnig var lögð áhersla á að sjúklingur hætti að reykja.

Eftir magahjáveituaðgerðina tók við langtímaeftirfylgni þar sem sjúklingar þurftu að mæta reglulega í blóðprufur. Sjúklingum var ráðlagt að taka bætiefni til þess að minnka hættu á snefilefna- og vítamínskorti sem er aukin eftir magahjáveituaðgerð. Þar er helst um að ræða B12-skort, járnskort hjá konum vegna tíðablæðinga, kalk- og D-vítamínskort. Sjúklingar komu í reglubundið eftirlit á göngudeild megrunaraðgerða Landspítala fyrstu árin. Fyrsta heimsókn var venjulega tveimur vikum eftir aðgerð, síðan eftir þrjá mánuði og aftur eftir 9 mánuði. Að því loknu komu sjúklingar í eftirlit á 6 mánaða fresti. Í hverju eftirliti voru blóðprufur teknar og þyngdin skráð. Þegar sjúklingar höfðu sýnt fram á meðferðarheldni og árangur áttu þeir kost á því að sinna eftirliti sínu með aðstoð heilsugæslu.

Gagnaöflun

Frá upphafi hefur klínískum upplýsingum um sjúklinga verið safnað í þartilgerðan framskyggnan gagnagrunn offituaðgerða sem er hluti af sjúkraskrárkerfi Landspítala. Gagnagrunnurinn er mikilvægt hjálpar- og öryggistæki í daglegu starfi offituteymisins.

Hringt var í alla þá sem gengust undir aðgerðina á rannsóknartímabilinu, þeir fengnir til að svara spurningum af stöðluðum spurningalista og svörin skráð í gagnagrunninn. Þessi gögn voru síðan dregin úr gagnagrunninum og unnin tölfræði um afdrif, öryggi og árangur aðgerðar í tölfræðiforritunum SPSS (MacOs, version 22.0) og Microsoft Excel.

Úr staðlaða spurningalistanum fengust upplýsingar um núverandi þyngd sjúklings, fylgikvilla eða aukaverkanir aðgerðar, breytingar á fylgisjúkdómum, nýkomna sjúkdóma og lyfjatöku. Einnig fengust upplýsingar um breytingar á venjum ásamt upplýsingum um atvinnu, líkamsrækt og félagsaðstæður. Að lokum var sjúklingi boðið að koma í blóðprufu og endurkomu á göngudeild. Að auki var upplýsinga aflað úr sjúkraskrám allra þeirra sem gengust undir aðgerðina á rannsóknartímabilinu. Áður en gagnaöflun hófst lágu fyrir tilskilin leyfi siðanefndar Landspítala (no. 8/2016) og frá framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Aðgerðartæknin

Aðgerðin er framkvæmd í svæfingu með kviðsjártækni með beinum heftibyssum kenndri við Lönroth²⁵ sem er nú algengast að nota í Evrópu. Magi var heftaður sundur strax neðan við vélinda og stærri hluti magans (um 95%) þannig frátengdur (mynd 1). Næst er ásgörn (efri hluti mjógirnis) heftuð sundur 60 cm frá magaportvöðva og fjærhluti ásgarnar hengdur upp og samtengdur við magastúfinn með víðri tengingu. Samgötun tveggja hluta ásgarnar (jejunojejunostomy) er síðan gerð 150 cm frá samtengingu magastúfs og ásgarnar. Þá hefur myndast hin einkennandi Y-lykkja sem Roux-en-Y aðgerðin er kennd við. Annars vegar hefur rúmmál sem tekur við máltíð minnkað og hins vegar hefur leið matar um meltingarveg verið stytt. Auk þessa kemst matur ekki í snertingu við nærhluta meltingarvegar (foregut) sem veldur breytingu á hormónastarfsemi meltingarvegar. Breytingin leiðir meðal annars til minni áhuga á að matast og mettunartil-finningar við smáar máltíðir. Eftir aðgerðina þolir sjúklingurinn mun minna magn fitu og einfaldra kolvetna í máltíðum. Þannig hefur aðgerðin þríþætta verkun. Sjúklingurinn þolir mun minni máltíðir, þolir síður óheppilegar fæðutegundir og loks nýtist næringin síður.

 

Niðurstöður

Frá árinu 2000 voru framkvæmdar 855 aðgerðir vegna sjúklegrar offitu á Landspítala. 83 af aðgerðunum voru enduraðgerðir hjá sjúklingum sem áður höfðu farið í sultarólaraðgerð (magaband, eða vertical banded gastroplasty) og eru þær ekki teknar með í þessa rannsókn.

Rannsóknarþýðið

Í þessari samantekt er skoðaður árangur 772 sjúklinga sem gengust undir magahjáveituaðgerð með kviðsjá. Meðalaldur við aðgerð var 40,5 ár (±10,4) (spönn 14-73), 83,2% voru konur, meðalþyngd sjúklinga var 126,6 kg (±20,1)(spönn 92-225) og meðal BMI 44,0 (±5,8) (spönn 35-74).

Til undirbúnings fyrir aðgerð fóru 471 sjúklingur (61%) í atferlismeðferð á Reykjalundi, 113 (15%) á Kristnesi, 53 (7%) á Neskaupsstað, 35 (5%) á göngudeild megrunaraðgerða Landspítala, 31 (4%) á öðrum meðferðastofnunum en 69 (8%) úr fyrri hluta tímabilsins fengu engan formlegan undirbúning eða önnuðust undirbúning sjálfir. Á Reykjalundi léttust sjúklingar fyrir aðgerð að meðaltali um 13 kg (konur 12 kg og karlar 17 kg).

Sjúklingar voru að meðaltali með 2,8 fylgisjúkdóma tengda offitu fyrir aðgerð. Alls 293 sjúklingar (37,6%) höfðu engan fylgisjúkdóm. Þeir sem voru með fylgisjúkdóm voru því að meðaltali með 4,5 fylgisjúkdóma (tafla I). 60% sjúklinga voru með stoðkerfisvandamál (lið- og bakverki); 196 sjúklingar voru á fastri meðferð; 147 tóku verkjalyf, 156 tóku NSAIDs-lyf og 115 tóku lyf úr báðum lyfjaflokkum. 38% sjúklinga voru á meðferð vegna háþrýstings, þriðjungur á meðferð vegna þunglyndis og 17% á meðferð vegna sykursýkis af tegund tvö.

Aðgerðartíminn styttist marktækt með tímanum. Á tímabilinu 2002-2005 var meðalaðgerðartíminn 72,6 mínútur (±15,1) samanborið við 32,2 mínútur (±5,7) á tímabilinu 2010-2014 (p<0,001).

Miðgildi legutíma eftir aðgerð voru tveir dagar (spönn 1-85). Skipulagður legutími voru þrír dagar fyrstu þrjú árin, tveir dagar næstu 5 árin á eftir en einn dagur frá árinu 2009. Sá sjúklingur sem lengst lá inni eftir aðgerð fékk leka og röð fylgikvilla og lá inni í 85 daga.

Snemmkomnir fylgikvillar (≤30d)

4,8% sjúklinga fengu snemmkomna fylgikvilla (tafla II). Tuttugu sjúklingar (2,6%) fóru í bráðaaðgerð; 9 vegna leka á magastúf eða mjógirni, 9 vegna blæðingar og tveir vegna garnastíflu.

Eftirfylgni

30 sjúklingar voru erlendir ríkisborgarar (Bandaríkin, Noregur, Færeyjar) sem hafa ekki verið í eftirliti hérlendis og ekki búsettir á Íslandi. 16 sjúklingar (2%) voru látnir við lok rannsóknartímabilsins (tafla VII). Þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir náðist ekki í 24 af 726 sjúklingum vegna rannsóknarinnar. Flestir þeirra voru búsettir erlendis. Eftirfylgnin náði því til 702 af 772 sjúklingum (91%), sjá flæðirit mynd 2. Meðaltalseftirfylgnitími var 7,4 ár (±3,5) frá aðgerð.

 

Árangur aðgerðar

Áhrif á líkamsþyngd

Mynd 3a sýnir hlutfallslegt yfirþyngdartap (%EBMIL) sem er skilgreint sem tap á þyngd umfram BMI 25 kg/m². %EBMIL var að meðaltali 80% eða 56,9 kg (±14,7) eftir eitt og hálft ár, 70% eða 49,6 kg (±14,6) eftir 5 ár og 64% eða 48,4 kg (±14,4) eftir 10-13 ár (mynd 3b). Af þeim 589 sjúklingum sem fylgt var eftir í meira en þrjú ár höfðu 92 sjúklingar (16%) þyngst tölvert aftur eftir aðgerð og 15 þeirra (2,5%) sem misstu minna en helming af yfirþyngdinni og  töldust með ófullnægjandi þyngdartap (%EBMIL ≥50 eða BMI>33). Þyngdartap þessa hóps var að meðaltali 39,1% af yfirþyngd eða 18,2 kg (±10,2).

Áhrif á fylgisjúkdóma

Áhrif aðgerðar á fylgisjúkdóma eru sýnd í töflu III. 71,2% sjúklinga með sykursýki af tegund tvö fyrir aðgerð fóru í fullt sjúkdómshlé eftir aðgerð. 17,2% sjúklinga fækkuðu föstum lyfjum um meira en helming. 11,3% eru á óbreyttri lyfjameðferð eða á fleiri lyfjum. Einn sjúklingur greindist með sykursýki sem ekki var til staðar fyrir aðgerð. Sá hafði náð góðum árangri og haldið fyrstu fjögur árin en síðan þyngst um 21 kg á 5 árum úr 25 kg/m² í 34 kg/m².

Þriðjungur sjúklinga á háþrýstingsmeðferð fyrir aðgerð var án blóðþrýstingslyfja við síðustu eftirfylgd. Þriðjungur hefur minnkað lyfjatöku. Þriðjungur var á óbreyttri eða aukinni lyfjameðferð. Einn sjúklingur greindist með háþrýsting sem ekki var til staðar fyrir aðgerð. 8% sjúklinga voru á meðferð vegna blóðfituraskana, en flestir fengu verulega bót af aðgerðinni (tafla III). Enginn sjúklingur greindist með nýtilkomna blóðfituröskun eftir aðgerð. Alls voru 138 sjúklingar (20%) með kæfisvefn fyrir aðgerð og 87 sjúklingar (63%) notuðu ytri öndunarvél (CPAP). Við síðustu eftirfylgd notaði 21 sjúklingur (24%) áfram ytri öndunarvél en 66 sjúklingar (76%) höfðu losnað við vélina. 121 sjúklingur (87,7%) fékk bót eða fullan bata af kæfisvefni. Tveir sjúklingar (0,3%) greindust með kæfisvefn sem var ekki til staðar fyrir aðgerð, báðir nota ytri öndunarvél. Rúmlega helmingur sjúklinga (53%) með lið- og bakverki voru betri eða fengu fulla bót á einkennum sínum eftir aðgerð.

Síðkomnir fylgikvillar (>30d eftir aðgerð)

174 sjúklingar (25%) fengu síðkomna fylgikvilla (tafla IV). 78 (11%) sjúklingar með einkenni sem gátu bent til garnaklemmu í garnaglufu (internal hernia) fóru í kviðsjáraðgerð og reyndust 46  þeirra (6,6%) vera með garnaklemmu (tafla IV).

Hjá 5 sjúklingum var um alvarlega garnaklemmu að ræða og þurfti að fjarlægja hluta af mjógirni. 63 sjúklingar (9%) greindust með magasár og þörfnuðust 27 þeirra (4%) úrlausnar með aðgerð. Fimmtán þeirra voru með sár sem greri ekki með lyfjameðferð. Fimm voru með sár sem ollu þrengingu á samtengingu magastúfs og mjógirnis sem krafðist enduraðgerðar með nýrri samtengingu. Sjö sjúklingar fóru í bráðaaðgerð vegna rofs á sári í magastúf, frátengda maganum eða skeifugörn. Tíðni magasára minnkaði marktækt úr 24% sjúklinga á fyrsta þriðjungi í 3% á síðasta þriðjungi rannsóknartímabilsins.

Þess má geta að 34 sjúklingar (5%) fóru í gallblöðrutöku eftir hjáveituaðgerðina, en gallsteinasjúkdómur telst þó ekki vera fylgikvilli aðgerðar. Um 78% sjúklinga þurftu að gera breytingar á inntöku vítamína og bætiefna eftir niðurstöður blóðprufa í eftirliti, oft mörgum árum eftir aðgerð. Fjórir sjúklingar (0,6%) fengu alvarleg næringarvandamál (tveir með lifrarbilunareinkenni og tveir með alvarlegan próteinskort) og þurftu á sjúkrahúsinnlögnum að halda.

Óþægindi eftir aðgerð

Helstu óþægindi sem sjúklingar lýsa eftir aðgerð má sjá í töflu V. Ekki var skoðað hve mikil eða alvarleg þessi óþægindi eru. Rúmlega helmingur sjúklinga lýsti að minnsta kosti einni gerð óþæginda.

Meðferðarheldni

Langflestir sjúklinganna (77,6%) tóku vítamín daglega og fylgdu ráðleggingum meðferðarteymisins á Landspítala (tafla VI). Aðeins 11,4% tóku vítamín sjaldan eða aldrei. 81,5% sjúklinga kváðust fara reglulega í blóðprufueftirlit en 18,5% sjaldan eða aldrei. 63% stunduðu líkamsrækt sjaldan eða aldrei, en 37% oft eða daglega. Tafla VI sýnir að 33,8% reyktu fyrir aðgerð. Helmingur þeirra hætti reykingum eftir aðgerð. Fimmtán sjúklingar (3%) sem reyktu ekki fyrir hófu reykingar eftir aðgerð.

Lifun

Alls eru 16 af 772 (2%) látnir eftir aðgerð. Í töflu VII er greint frá dánarorsökum og tímalengd frá aðgerð.

 

Umræður

Mörgum mismunandi skurðaðgerðum hefur verið beitt frá árinu 1960 til hjálpar sjúklingum með sjúklega offitu. Fæstar hafa staðist tímans tönn. Árið 1967 hófust hjáveituaðgerðir á maga og eru þær enn taldar álitlegasti kosturinn með tilliti til ávinnings og áhættu aðgerðar.^26,27 Aðgerðirnar voru áður gerðar með kviðarholsskurði en þeim opnu aðgerðum fylgdi töluverð hætta á fylgikvillum, svo sem kviðsliti, lungnabólgu, blóðtappa og fleiru. Tilkoma nýrrar aðgerðartækni hefur auðveldað aðgerðirnar og gert þær viðaminni og öruggari.^28-30 Fyrstu hjáveituaðgerðir með kviðsjá voru gerðar 1994 en þær urðu ekki vinsæll kostur fyrr en eftir aldamótin.³¹ Þegar hjáveituaðgerðir með kviðsjártækni hófust á Landspítala í byrjun árs 2001 var það með fyrstu sjúkrahúsum Evrópu til að framkvæma slíkar aðgerðir. Síðan þá hefur aðgerðartæknin verið í stöðugri framþróun og bæði legutími og tíðni fylgikvilla minnkað verulega.

Sjúklingaþýðið og árangur

Sjúklega of feitir eru í áhættuhópi til skurðaðgerðar. Annars vegar vegna áhrifa offitu á aðkomu í kvið og að öndunarvegi og hins vegar vegna alvarlegra fylgisjúkdóma offitu. Einnig er aukin hætta á blóðtöppum hjá of feitum. Sérstakan gaum ber að gefa efnaskiptaheilkenni (metabolic syndrome) sem felur í sér verulegan heilsubrest, aukna áhættu hjarta- og æðasjúkdóma og skerta ævilengd.^32-36 Til að meta, undirbúa og fræða sjúklinga um eðli og áhættu aðgerðar fóru flestir sjúklingar í formeðferð á meðferðarstofnunum sem offituteymi Landspítala er í samvinnu við. Þar léttust sjúklingar að meðaltali um 9 kg og við það verður aðkoman í kviðarholinu auðveldari vegna minni lifrarfitu og aðgerðin verður öruggari fyrir vikið.

Tap á yfirþyngd einu og hálfu ári eftir aðgerð var að meðaltali 80%. Eftir það þyngdist meirihluti sjúklinga nokkuð aftur og 10-14 árum eftir aðgerð var yfirþyngd að meðaltali 65% minni en fyrir aðgerð (mynd 3a). Ferill þyngdartapsins er sambærilegur því sem þekktar meðferðarstofnanir í fremstu röð erlendis hafa sýnt.³⁷ 84,8% sjúklinga náðu fullnægjandi þyngdartapi með meðaleftirfylgnitíma 7,4 ár eftir aðgerð.  

Tíðni offitutengdra fylgisjúkdóma er verulega aukin hjá sjúklingum með sjúklega offitu.³⁸ Í þessari rannsókn er tíðni offitutengdra fylgisjúkdóma svipuð og stórar erlendar samantektarrannsóknir hafa sýnt.¹⁷

Rannsóknin sýnir að stór hluti fylgisjúkdóma offitu batnar eða fer í sjúkdómshlé. Sérstaklega varð mikil bót á sykursýki af tegund tvö, háþrýstingi og blóðfituröskunum líkt og erlendar rannsóknir hafa sýnt.^32-36 Mjög erfitt er að meðhöndla sykursýki af tegund tvö fullnægjandi hjá sjúklingum með sjúklega offitu sem leiðir til aukins sjúkleika og minnkaðra lífslíkna.^39,40 Þrátt fyrir að hluti sjúklinga fái sjúkdóminn aftur með tímanum má líta svo á að ár eða áratugir án sykursýki sé verulegur ávinningur. Eliasson og meðhöfundar²⁰ birtu nýverið grein í Lancet sem sýnir lækkaða dánartíðni hjá sjúklingum með sykursýki af tegund tvö sem farið höfðu í offituaðgerð. Einnig sýndu þeir lækkaða dánartíðni af völdum hjarta- og æðasjúkdóma í þessum sjúklingahópi.

Stór hluti sjúklinga með kæfisvefn varð einkennalaus eftir aðgerð. Auk þess voru áhrif á lið- og bakverki umtalsverð. Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt fram á að fjöldi sjúklinga með þessa sjúkdóma fá bót eftir aðgerð.^17,41,42 Líta má svo á að magahjáveituaðgerð seinki ýmsum lífsstílstengdum sjúkdómum um mörg ár með tilheyrandi aukningu á lífsgæðum.

Fylgikvillar og vandamál eftir aðgerð

Snemmkomnir fylgikvillar (≤30d) greindust hjá 4,8% sjúklinga sem er svipuð tíðni og hjá erlendum meðferðarstofnunum.^32-36 Algengustu snemmkomnu fylgikvillarnir voru blæðingar (1,2%) og leki á samtengingum (1,2%). Þessir fylgikvillar eru vel viðráðanlegir ef snemma er gripið inn í.^43-44

Fjórðungur sjúklinga (174) fengu síðkomna fylgikvilla (>30d) eftir aðgerð. Sérstaklega var há tíðni síðkominna fylgikvilla á fyrri hluta rannsóknartímabilsins, sem var áhyggjuefni. Með tímanum hefur bætt aðgerðartækni og aukin reynsla skurðlækna væntanlega lækkað tíðni þessara fylgikvilla. Í heildina fengu 9% sjúklinga magasár. Breytt aðgerðartækni með minni magastúf og breyttu horni á samtengingu garnar við magastúf hefur lækkað tíðni magasára eftir aðgerð. Nú er tíðnin um 3% og alvarleg magasár sjaldgæf nú til dags.⁴⁵

Fyrir árið 2010 var garnaglufum ekki lokað. Þá var tíðni innhauls hærri en ásættanlegt er, eða um 10%. Aðgerðarteymi tveggja meðhöfunda þessarar greinar (HGG, BGL) þróuðu í Svíþjóð og Noregi nýja aðferð til að loka garnaglufum.⁴⁶ Sú aðferð, sem tekin var í notkun hér á landi í ársbyrjun 2011, lækkar tíðni þessa fylgikvilla niður í 1-2%.⁴⁷ Þessi aðferð er nú notuð af mörgum skurðlæknum sem gera magahjáveituaðgerðir í Evrópu.

Í þessari rannsókn minnkaði tíðni fylgikvilla verulega á rannsóknartímabilinu, ef fyrsti þriðjungur er borinn saman við síðasta þriðjung (tíðni magasára og innhauls). Við gerum ráð fyrir að aukin reynsla meðferðarteymis og breytt aðgerðartækni skipti mestu máli í þessu samhengi.

Algengasti síðkomni fylgikvillinn var vítamín- og steinefnaskortur. Skorturinn er yfirleitt vægur en mikilvægt er að hafa reglulegt eftirlit með blóðprufum. Komið er í veg fyrir þennan skort með markvissri fæðubótarinntöku.⁴⁸ Hjá allflestum sjúklinganna (78%) þurfti iðulega að gera breytingar á skammtastærðum bætiefna í samræmi við niðurstöður úr blóðprufum, oft mörgum árum eftir aðgerð. Þetta sýnir nauðsyn þess að sjúklingar séu í reglulegu eftirliti og taki bætiefni. Fjöldi sjúklinga með alvarlegan næringarskort eftir aðgerð er því mælikvarði á gæði eftirlits og meðferðarheldni sjúklings.

Geðræn vandamál eru algeng meðal sjúklinga sem þjást af sjúklegri offitu.^49,50 Um þriðjungur sjúklinga var á þunglyndismeðferð fyrir aðgerð. Ljóst er að þunglyndi og aukaverkanir þunglyndislyfja geta stuðlað að offitu. Einnig getur offita verið orsakaþáttur þunglyndis og leitt til félagslegrar einangrunar.^48,49 Þrír sjúklingar (0,4%) frömdu sjálfsvíg eftir aðgerð. Þekkt er að tíðni sjálfsvígstilrauna og sjálfsvíga er tölvert aukin meðal einstaklinga með alvarlega offitu.^51,52 Einnig hefur verið sýnt fram á aukna tíðni sjálfsvíga meðal einstaklinga sem hafa farið í offituaðgerð.⁵³ Okkar þrír sjúklingar höfðu allir lést ágætlega eftir aðgerð og ekki haft fylgikvilla, en einn var í alvarlegri áfengisneyslu, annar í áfengis- og lyfjaneyslu, en sá þriðji hafði enga þekkta áhættuþætti.

Offituaðgerðir eru með algengustu kviðarholsaðgerðum á Vesturlöndum nú til dags⁵³ Magahjáveituaðgerð hefur verið algengust þeirra síðustu áratugi. Nú er önnur aðgerð, magaermi (gastric sleeve), í vaxandi mæli að ryðja sér til rúms sem eftirsótt aðgerð. Segja má að sú aðgerð sé mildari en magahjáveituaðgerð en þyngdartap til langframa er minna. Jafnframt eru fylgikvillar og næringarvandamál eftir aðgerð töluvert vægari.^26,55 Magaermi er nú til dags algengasta aðgerðin hjá sjúklingum með vægara stig offitu, hjá ungum konum, sjúklingum með andleg vandamál og sjúklingum þar sem búast má við slakri meðferðarheldni.

Lífsstílsbreytingar eftir aðgerð

Þegar kviðsjáraðgerðirnar hófust varð til sérstakt meðferðarteymi offitu á Landspítala sem samanstendur af læknum, hjúkrunarfræðingum og næringarfræðingi. Lögð er rík áhersla á það við sjúklinga að aðgerðin sé aðeins hjálpartæki og umfangsmikil lífsháttabreyting sé nauðsynleg til að góður langtímaárangur náist.

Meltingarfæraóþægindi eru vel þekkt aukaverkun magahjáveituaðgerðar. Óþægindi þessi haldast oft í hendur við hversu vel sjúklingi tekst að gera nauðsynlegar breytingar á matarvenjum sínum. Eftir aðgerð þurfa sjúklingar að temja sér að borða hægt og margar litlar máltíðir ásamt því að sneiða hjá einföldum kolvetnum og mikilli fitu. Hins vegar eru meltingarfæraóþægindi algeng hjá sjúklingum með sjúklega offitu.⁵⁶ Óþægindin minnka gjarnan eftir aðgerð en eru þó meiri en hjá einstaklingum í eðlilegum holdum.

Lokaniðurstaða

Magahjáveituaðgerð hefur í för með sér mikið og varanlegt þyngdartap hjá meirihluta sjúklinga. Aðgerðin veldur umtalsverðum bata á flestum fylgisjúkdómum offitu og eru áhrifin á sykursýki af tegund tvö, háþrýsting og blóðfituraskanir veruleg. Þegar sjúklingar með sjúklega offitu fá slíka sjúkdóma ber að íhuga aðgerð sem meðferðarúrræði.⁵⁷ Sjúkleg offita er sjúkdómur sem flestir sjúklinganna losna við eftir aðgerð en hluti sjúklinga fær fylgikvilla sem getur þurft að leysa með nýrri aðgerð. Að gangast undir magahjáveituaðgerð er mikil skuldbinding sem krefst góðrar meðferðarheldni og ævilangt eftirlit er nauðsynlegt til að hindra næringarvandamál síðar.

 

Þakkir

Sérstakar þakkir fá Svava Engilbertsdóttir næringarráðgjafi og hjúkrunarfræðingarnir Sigrún Árnadóttir, Jarþrúður Jónsdóttir og Kristín Rún Friðriksdóttir sem hafa frá upphafi sinnt sjúklingum offituaðgerða af mikilli alúð og fagmennsku á göngudeild megrunar-aðgerða Landspítala. Ennfremur þökkum við samstarfsaðilum okkar, sérstaklega á Reykjalundi og Kristnesi, sem annast hafa formeðferð og undirbúning sjúklinga fyrir aðgerð.

 

Heimildir

1. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000; 894: i-xii, 1-253. PMid:11234459
2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet 2011; 377: 557-67. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62037-5
3. Þórsson B, Aspelund T, Harris TB, Launer LJ, Guðnason V. Þróun holdafars og sykursýki í 40 á Íslandi. Læknablaðið 2009; 95: 259-66.
4. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640-5. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644 PMid:19805654
5. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, Grundy SM. The metabolic syndrome--a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67402-8
6. Sundstrom J, Riserus U, Byberg L, Zethelius B, Lithell H, Lind L. Clinical value of the metabolic syndrome for long term prediction of total and cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. BMJ 2006; 332: 878-82. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.38766.624097.1F PMid:16510492   PMCid:PMC1440609
7. Batsis JA, Romero-Corral A, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, Somers VK, Lopez-Jimenes F. Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study. Mayo Clin Proc 2008; 83: 897-907. http://dx.doi.org/10.1016/S0025-6196(11)60766-0 http://dx.doi.org/10.4065/83.8.897 PMid:18674474 PMCid:PMC2714704
8. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW, Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J M 1999; 341: 1097-105. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199910073411501 PMid:10511607
9. Zoppini G, Verlato G, Leuzinger C, Zamboni C, Brun E, Bonora E, et al. Body mass index and the risk of mortality in type II diabetic patients from Verona. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 281-5. http://dx.doi.org/10.1038/sj.ijo.802199 PMid:12587011
10. Bianchini F, Kaaks R, Vainio H. Overweight, obesity, and cancer risk. Lancet Oncology 2002; 3: 565-74. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(02)00849-5
11. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17: 317-35. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-277X.2004.00531.x PMid:15250842
12. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, et al. What interventions should we add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic review of randomized controlled trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions. J Hum Nutr Diet 2004; 17: 293-316. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-277X.2004.00531.x http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-277X.2004.00530.x PMid:15250841
13. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 43-53. http://dx.doi.org/10.1001/jama.293.1.43 PMid:15632335
14. Bravata DM, Sanders L, Huang J, Krumholz HM, Olkin I, Gardner CD, et al. Efficacy and safety of low carbohydrate diets: a systemic review. JAMA 2003; 289: 1837-50. http://dx.doi.org/10.1001/jama.289.14.1837 PMid:12684364
15. Yanovski SZ, Yanovski JA. Long-term drug treatment for obesity. A systematic and clinical review. JAMA 2014; 311: 74-86. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2013.281361 PMid:24231879 PMCid:PMC3928674
16. Svetkey LP, Stevens VJ, Brantley PL, Apple LJ, Hollis JF, Loria CM, et al. Comparison of strategies for sustaining weight loss: the weight loss maintenance randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1139-48. http://dx.doi.org/10.1001/jama.299.10.1139 PMid:18334689
17. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 13; 292: 1724-37. http://dx.doi.org/10.1001/jama.292.14.1724 PMid:15479938
18. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halversen RC, Simper SC, Rosamond WD, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007; 357: 753–61. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa066603 PMid:17715409
19. Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004; 240: 416-23; discussion 23-4. http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000137343.63376.19 PMid:15319713 PMCid:PMC1356432
20. Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén S, Näslund I, Svensson AM, Ottoson J, Gudbjörnsdóttir S. Cardiovascular disease and mortality in patients with type 2 diabetes after bariatric surgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohort study. Lancet Diab Endocrinol 2015; 3: 847-54. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00334-4
21. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, et al. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obesity Surg 2014; 24: 42-55. http://dx.doi.org/10.1007/s11695-013-1079-8 PMid:24081459
22. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, Et al. How do we define cure of diabetes? Diab Care 2009; 32: 2133-5. http://dx.doi.org/10.2337/dc09-9036 PMid:19875608 PMCid:PMC2768219
23. Birgisson G, Guðmundsson L. Offitumeðferð á Reykjalundi. Sjúkraþjálfarinn 2005; 32: 22-4.
24. Hannesdóttir SH, Guðmundsson ÁL, Jóhannsson E. Heilsufarslegar breytingar sjúklinga í atferlismiðaðri offitumeðferð. Læknablaðið 2011; 97: 597-602. PMid:22071671
25. Olbers T, Lönroth H, Fagevik-Olsen M, Lundel L. Laparoscopic gastric bypass: development of technique, respiratory function, and long-term outcome. Obes Surg 2003; 13: 364-370. http://dx.doi.org/10.1381/096089203765887679 PMid:12841895
26. Carlin AM, Zeni TM, English WJ, Hawasli AA, Genaw JA, Krause KR, et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity. Ann Surg 2013; 257: 791-7. http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182879ded PMid:23470577
27. Sovik TT, Taha O, Aasheim ET, Engstrom M, Kristinsson J, Bjorkman S, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic duodenal switch for superobesity. Br J Surg 2010; 97: 160-6. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.6802 PMid:20035530
28. Lujan JA, Frutos MD, Hernandez Q, Liron R, Cuenca JR, Valero G, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass in the treatment of morbid obesity: a randomized prospective study. Ann Surg 2004; 239: 433-7. http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000120071.75691.1f PMid:15024302 PMCid:PMC1356246
29. Nguyen NT, Goldman CD, Ho HS, Gosselin RC, Singh A, Wolfe BM. Systemic stress response after laparoscopic and open gastric bypass. J Am Coll Surg 2002; 194: 557-66. http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01132-8
30. Westling A, Gustavsson S. Laparoscopic vs open Roux-en-Y gastric bypass: a prospective, randomized trial. Obes Surg 2001; 11: 284-92. http://dx.doi.org/10.1381/096089201321336610 PMid:11433902
31. Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic Gastric Bypass, Roux-en-Y: Preliminary Report of Five Cases. Obes Surg 1994; 4: 353-7. http://dx.doi.org/10.1381/096089294765558331 PMid:10742801
32. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kolotkin RL, LaMonte MJ, Pendleton RC, et al. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA 2012; 308: 1122-31. http://dx.doi.org/10.1001/2012.jama.11164 PMid:22990271 PMCid:PMC3744888
33. Chikunguwo SM, Wolfe LG, Dodson P, Meador JG, Baugh N, Clore JN, et al. Analysis of factors associated with durable remission of diabetes after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2010; 6: 254-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2009.11.003 PMid:20303324
34. Ricci C, Gaeta M, Rausa E, Asti E, Bandera F, Bonavina L. Long-term effects of bariatric surgery on type II diabetes, hypertension and hyperlipidemia: a meta-analysis and meta-regression study with 5-year follow-up. Obes Surg 2015; 25: 397-405. http://dx.doi.org/10.1007/s11695-014-1442-4 PMid:25240392
35. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1567-76. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1200225 PMid:22449319 PMCid:PMC3372918
36. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366: 1577-85. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1200111 PMid:22449317
37. Puzziferri N, Roshek TB, 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Livingston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic review. JAMA 2014; 312: 934-42. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.10706 PMid:25182102   PMCid:PMC4409000
38. Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282: 1523-9. http://dx.doi.org/10.1001/jama.282.16.1523 PMid:10546691
39. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Anderson-Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014; 311: 2297–304. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.5988 PMid:24915261
40. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J, et al. Long-term non-pharmacologic weight loss interventions for adults with type 2 diabetes. Cochr Datab Syst Rev 2005; 2: CD004095. PMid:15846698
41. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Results of 281 consecutive total laparoscopic Roux-en-Y gastric bypasses to treat morbid obesity. Ann Surg 2002; 235: 640-5; discussion 5-7. http://dx.doi.org/10.1097/00000658-200205000-00005 PMid:11981209 PMCid:PMC1422489
42. Eid GM, Cottam DR, Velcu LM, Mattar SG, Korytkowski MT, Gosman G, et al. Effective treatment of polycystic ovarian syndrome with Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 77-80. http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2005.02.008 PMid:16925218
43. Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients--what have we learned? Obes Surg 2000; 10: 509-13. http://dx.doi.org/10.1381/096089200321593706 PMid:11175957
44. Yurcisin BM, DeMaria EJ. Management of leak in the bariatric gastric bypass patient: reoperate, drain and feed distally. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1564-6. http://dx.doi.org/10.1007/s11605-009-0861-3 PMid:19301074
45. Jacobsen H, Bergland A, Raeder J, Gislason H. High-volume bariartic surgery in a single center: Safety, quality, cost-efficacy and teaching aspects in 2,000 consecutive cases. Obes Surg 2012; 22: 158-66. http://dx.doi.org/10.1007/s11695-011-0557-0 PMid:22116595
46. Aghajani E, Jacobsen HJ, Nergaard BJ, Hedenbro JL, Leifson BG, Gislason H. Internal hernia after gastric bypass: a new and simplified technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric defects. J Gastrointest Surg 2012; 16: 641-5. http://dx.doi.org/10.1007/s11605-011-1790-5 PMid:22125176 PMCid:PMC3274684
47. Aghajani E, Nergaard BJ, Leifson BG, Hedenbro JL, Gislason H. The mesenterial defects in laparoscopic Roux-En-Y gastric bypass; non closure vs. Closure using a novel stapler techniqe with 5 years follow-up. Ann Surg, in press.
48. Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. Review article: The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 582-609. http://dx.doi.org/10.1111/apt.12872 PMid:25078533
49. Sarwer DB, Wadden TA, Fabricatore AN. Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obes Res 2005; 13: 639-48. http://dx.doi.org/10.1038/oby.2005.71 PMid:15897471
50. Kubik JF, Gill RS, Laffin M, Karmali S. The impact of bariatric surgery on psychological health. J Obes 2013; 2013: 837989. http://dx.doi.org/10.1155/2013/837989 PMid:23606952 PMCid:PMC3625597
51. Wagner B, Klinitzke G, Brähler E, Kersting A. Extreme obesity is associated with suicidal behavior and suicide attempts in adults: result of populationbased representative sample. Depress Anxiety 2013; 30: 975-81. http://dx.doi.org/10.1002/da.22105
52. Heneghan HM, Heinberg L, Windover A, Rogula T, Schauer PR. Weighing the evidence for an association between obesity and suicide risk. Review article. SORD 2012; 1: 98-107.
53. Mitchell JE, Crosby R, Zwaan M, Engel S, Roerig J, Steffen K, et al. Possible Risk Factors for Increased Suicide Following Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring) 2013; 21: 665-72. http://dx.doi.org/10.1002/oby.20066 PMid:23404774 PMCid:PMC4372842
54. Ponce J, Nguyen NT, Hutter M, Sudan R, Morton JM. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery estimation of bariatric surgery procedures in the United States, 2011-2014. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 1199-200. http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2015.08.496 PMid:26476493
55. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, Cho M, Szomstein S, Rosenthal RJ. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obe Surg 2006; 16: 1323-6. http://dx.doi.org/10.1381/096089206778663869 PMid:17059741
56. Foster A, Richards WO, McDowell J, Laws HL, Clements RH. Gastrointestinal symptoms are more intense in morbidly obese patients. Surg Endoscopy 2003; 17: 1766-8. http://dx.doi.org/10.1007/s00464-002-8701-5 PMid:12811665
57. Purnell JQ, Selzer F, Smith MD, Berk PD, Courcoulas AP, Inabnet WB, et al. Metabolic syndrome prevalence and associations in a bariatric surgery cohort from the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery-2 study. Metab Syndr Relat Disord 2014; 12: 86-94. http://dx.doi.org/10.1089/met.2013.0116 PMid:24380645 PMCid:PMC3942706