05. tbl. 102. árg. 2016

Fræðigrein

Demodex folliculorum, hársekkjamítill, dulin orsök hvarmabólgu

Demodex folliculorum a hidden cause of blepharitis

doi: 10.17992/lbl.2016.05.81

 

Höfundar fengu samþykki sjúklinganna fyrir þessari umfjöllun og birtingu.

Ágrip

Vanstarfsemi í fitukirtlum augnloka er algeng ástæða augnþurrks. Demodex-mítlar geta valdið slíkri vanstarfsemi og þar með hvarmabólgu með kláða, þurrki og almennri vanlíðan á augnsvæði. Það er mikilvægt að hafa Demodex-mítla í huga við greiningu hvarmabólgu og ef hefðbundin meðferðarúrræði við hvarmabólgu bregðast. Tveir einstaklingar höfðu árangurslaust fengið hefðbundna meðferð við hvarmabólgu og augnþurrki en greindust síðan með hársekkjamítla. Meðferð með BlephEx og Tea tree olíu gaf góða raun. Þetta er í fyrsta sinn sem hársekkjamítillinn Demodex folliculorum er greindur hérlendis með erfðafræðilegri tegundagreiningu.

Augnþurrkur er algengt vandamál og hafa rannsóknir sýnt að sjúkdómurinn hrjáir 5-30% fólks yfir fimmtugt.1 Orsakir augnþurrks eru fjölþættar en þær tvær helstu eru (i) skert framleiðsla tára (aqueous deficient) og (ii) óstöðug tárafilma (evaporative), sem oftast má rekja til hvarmabólgu. Algengasta ástæða hennar er vanstarfsemi í fitukirtlum hvarmanna (meibomian gland dysfunction). Þá hafa umhverfisþættir eins og loftraki, einnig veruleg áhrif og í mörgum tilfellum er þó um að ræða sambland allra þessara þátta.1

Augnþurrkur leiðir til breytinga í samsetningu tárafilmu augans sem og á yfirborði þess og eru megineinkennin almenn óþægindi á augnsvæði, sjóntruflanir, sviði og aðskotahlutstilfinning í augum. Hefðbundnar meðferðir við augnþurrki eru gervitár, tappar í táragöng, ofnæmistöflur og dropar, doxýcýklín um munn, steradropar og cýklósporín-augndropar. Í einstaka tilfellum dugar þessi meðferð ekki.

Hér á eftir er lýst tilfellum tveggja einstaklinga sem leituðu sér lækninga vegna augnþurrks þar sem hefðbundnum meðferðum var beitt án árangurs. Í kjölfarið vaknaði áhugi á að kanna hvort rekja mætti orsökina til Demodex-mítla. Greinarhöfundum er ekki kunnugt um að slíkum tilfellum með tegundagreiningu mítils hafi verið lýst hérlendis fyrr.

Sjúkrasaga

Tilfelli 1: 72 ára karlmaður með hvarmabólgu og þrálátan kláða í augum en að öðru leyti heilsuhraustur. Var lyfjalaus en notaði gervitár (Thealoz) tvisvar til þrisvar sinnum á dag í bæði augu. Maðurinn kvartaði yfir táraflæði, aðskotahlutstilfinningu og kláða í  augum þrátt fyrir notkun gervitára.

Í upphafi hefðbundinnar meðferðar var sjúklingur beðinn um að svara spurningalista, OSDI (Ocular Surface Disease Index), sem gefur til kynna hversu mikil augnóþægindin eru (hærri gildi gefa til kynna aukin óþægindi í augum). Niðurstöður listans  gáfu  til kynna fremur lítil óþægindi þrátt fyrir kvartanir. Við skoðun komu í ljós vanvirkir fitukirtlar og þurrkur á hornhimnu (sjá dálk T1 í töflu I). Einnig voru hrúður á augnhárum beggja vegna sjáanleg.

Hefðbundin meðferð stóð yfir í 8 mánuði og var á þeim tíma ýmsum úrræðum beitt, svo sem augndropum með dexametasóni og tóbramýsíni (Maxidex og Tobradex), hydrokortisón-augndreifu (Hydrocortison med Terramycin og Polymyxin B), chloramphenicolum-augnsmyrsli og doxýcýkíni í töfluformi. Þá var ítrekuð nauðsyn þess að þrífa augnhár og nota heita bakstra á augnlok kvölds og morgna.

Að hefðbundinni meðferð lokinni (sjá dálk T2 í töflu I) kvartaði sjúklingurinn enn undan kláða og þurrki í augum. Sjáanlegt hrúður var enn á augnhárum þrátt fyrir ítrekuð þrif.

Tilfelli 2: 35 ára heilsuhraustur og lyfjalaus karlmaður með þrálátan kláða og augnþurrk sem staðið hafði í mörg ár. Hvarmabólga var þekkt síðan 2009 og notaði hann gervitár (Thealoz) þrisvar til sjö sinnum á dag þess vegna.

Fyrir hefðbundna meðferð (sjá dálk T1 í töflu I) gáfu niðurstöður OSDI til kynna mikil óþægindi í augum. Við skoðun sást vanstarfsemi fitukirtla og einnig sjáanlegt hrúður á augnhárum beggja augna.

Meðferð hófst með doxýcýklíni í töfluformi og augndropum með dexametasóni og tóbramýsíni (Tobradex). Hann fékk einnig tappa í bæði neðri táragöng, fyrirmæli um að þrífa augnhár og notkun heitra bakstra á augnlok kvölds og morgna.

Eftir 5 mánuði kvartaði sjúklingur enn yfir augnþurrki og kláða í kringum augun (sjá nánar T2 í töflu I). Hrúður var enn til staðar á augnhárum þrátt fyrir ítrekuð þrif.

Þar sem hefðbundin meðferð skilaði í hvorugu tilfelli tilætluðum árangri og enn voru sjáanleg hrúður á augnhárum, tók að vakna grunur um hvarmabólgu af völdum Demodex-mítla.  

Rannsóknir hafa sýnt að hrúðurmyndun á augnhárum fylgir öllum klínískum tilfellum Demodex-sýkinga en hrúðrið er talið samanstanda af fitu, keratíni og úrgangi frá mítlunum.2

Við skoðun á augnhárum í gegnum raufarlampa (stækkun x25) komu í ljós, þegar togað var í augnhárin og þeim snúið, litlir, glærir „pinnar“ sem stungust út úr opi augnhárasekkja meðfram sérhverju augnhári. „Pinnarnir“ urðu lengri eftir því sem snúið var meira, jafnvel svo að þeir skildu sig frá augnhárinu. Sýni af augnhárum voru því tekin og send til rannsóknar á Tilraunastöð Háskóla Íslands í meinafræði að Keldum, þar sem þau voru skoðuð með tilliti til mítlasýkingar. 

Mítlagreining

Tilvist Demodex-mítla í sýnunum var rannsökuð með tvennum hætti: (i) Sjónrænni rannsókn, það er með víðsjár- og smásjárskoðun á sýnum (stækkun x60 – x300); (ii) rannsókn á erfðaefni. Erfðaefnið í sýnunum var einangrað með GeneMATRIX Tissue DNA purification Kit (EURx, Póllandi), samkvæmt leiðbeiningum framleiðanda, en við kjarnsýrumögnun (PCR-próf) var fylgt aðferðafræði Milosevic og fleiri3þar sem notaðir voru erfðavísar sem bindast sértækt 16s hluta erfðaefnis hvatbera (16s mtDNA). Afurðir kjarnsýrumögnunar voru sendar til raðgreiningar hjá First BASE Laboratories Sdn Bhd í Malasíu. BLAST (Nucleotide Basic Local Alignment Search Tool) var keyrt fyrir sérhverja basaröð sem magnaðist upp, til staðfestingar á tegund og þróunarfræðilegri stöðu hennar.

Við smásjárskoðun á sýnum greindust mítlar sem samræmdust lýsingum á hársekkjamítlinum Demodex folliculorum (mynd 2). Kjarnsýrumögnun allra sýnanna skilaði 332 basapara afurð sem samkvæmt raðgreiningu og samanburði við þekktar basaraðir reyndist í öllum tilfellum vera Demodex folliculorum. Erfðafræðileg samsvörun við þekktar Demodex folliculorum basaraðir úr erlendum rannsóknum var mikil, eða á bilinu 99,5-100%. Hins vegar var einungis 79% samsvörun við Demodex brevis, sem enn hefur óræða þróunarfræðilega stöðu ásamt fleiri Demodex-tegundum sem finnast í spendýrum (mynd 3).

Demodex-mítlameðferð

Í kjölfar niðurstaðna var báðum einstaklingunum boðin meðferð sem beindist gegn Demodex-mítlasýkingum. Áður en meðferð hófst voru teknar ljósmyndir af augnhárum (sjá mynd 1). Skoðuð voru þrjú augnhár á hverju auga og talið hversu margir mítlar („pinnar“) stungust út úr opi hvers augnhárasekks (sjá dálk T3 í töflu I). Meðferð hófst með því að fjarlægja hrúður af augnhárum með rafmagnsbursta (BlephEx - Rysurg, USA).

Báðir einstaklingarnir fengu Tea tree-olíu blautklúta (Tea Tree Cleansing Wipes, The Body Shop) sem nota átti til að þrífa augnhár, augnabrúnir og andlit kvölds og morgna í tvær vikur. Tea tree-olía inniheldur 4-Terpineol sem drepur Demodex-mítla.⁴ Einnig var þeim ráðlagt aðauka notkun gervitára eftir þörfum og skola augu ef blautklútur kæmist í snertingu við þau.

Endurkomur

Tilfelli 1: Að tveimur vikum liðnum (sjá dálk T4 í töflu 1) hafði OSDI lækkað og að sögn sjúklings var „kláðinn að mestu leyti horfinn“.

Enn mátti greina hrúður á augnhárum beggja augna og voru hrúðrin fjarlægð með BlephEx rafmagnsbursta. Þar sem engar aukaverkanir virtust fylgja notkun blautklútanna var ákveðið að skipta yfir í blautklúta sem innihalda hærri styrk af 4-Terpineol (Cliradex Bio tissue, Doral, FL 33122, USA) en Tea tree-blautklútarnir. Mælt var með notkun Cliradex-klútana á augnhár, augnabrúnir og andlit kvölds og morgna í fjórar vikur.

Sex vikum frá fyrstu mítlameðferð (sjá dálk T5 í töflu I) kom í ljós að blautklútarnir höfðu verið notaðir tvisvar sinnum á dag í tvær vikur, einu sinni á dag þriðju vikuna og síðan hafði notkun þeirra verið hætt vegna sviða í húð og í kringum augu. Við skoðun kom í ljós að hrúður á augnhárum beggja augna hafði aukist. Sjúklingur sagðist finna fyrir augnþurrki á morgnana og kláða af og til. Í kjölfar þessara niðurstaðna var ákveðið að skipta aftur yfir í Tea tree-blautklútana og mælt með notkun þeirra kvölds og morgna í fjórar vikur. Einnig var veitt viðbótarmeðferð með doxýcýklíni í töfluformi og dexametasón-augndropum í einn mánuð.  

Tíu vikum eftir fyrstu mítlameðferð var líðan í augum góð að sögn sjúklings og kláðinn horfinn. Augnhár voru hrein, ekkert sjáanlegt hrúður. Niðurstöður mítlatalningar (sjá dálk T6 í töflu I) bentu til fækkunar á mítlum. Mælt var með áframhaldandi notkun gervitára án rotvarnaefna eftir þörfum og notkun Tea tree-olíu blautklúta kvölds og morgna.

Tilfelli 2: Tveimur vikum seinna var kláðinn farinn og samkvæmt sjúklingi hafði honum ekki liðið svona vel í augunum lengi. OSDI studdi frásögn sjúklings um betri líðan (sjá T4 í töflu I) og þar að auki hafði hann minnkað notkun gervitára niður í einu sinni á dag. Smávægileg hrúðurmyndun greindist á augnhárum á vinstra auga svo ný BlephEx hreinsun var gerð á því auga. Engar aukaverkanir voru af Tea tree-klútunum svo ákveðið var að skipta yfir í Cliradex-klúta sem áttu að notast í fjórar vikur, kvölds og morgna, á augnhár, augnabrúnir og andlit.

Fjórum vikum síðar (sex vikum frá fyrstu mítlameðferð, sjá dálk T5 í töflu I) kom í ljós að notkun blautklútanna hafði verið lítil vegna sviða í andliti og kringum augu sem fylgdi notkun þeirra. Sjúklingur lýsti verri líðan í augum og hafði aukið notkun gervitára upp í þrisvar á dag. Aukning var á hrúðri í kringum augnhár á báðum augum. Bæði augu voru hreinsuð með BlephEx og áframhaldandi meðferð með Tea tree-klútum, kvölds og morgna í fjórar vikur.

Tíu vikum frá fyrstu mítlameðferð (sjá dálk T6 í töflu I), leið sjúklingnum vel í og umhverfis augun og enginn kláði var til staðar. Augnhár voru hrein (mynd 4) og talning á mítlum benti til fækkunar. Sjúklingurinn var útskrifaður með áframhaldandi notkun gervitára án rotvarnaefna eftir þörfum og notkun Tea tree olíu-blautklúta kvölds og morgna.

Niðurstaða/Umræða

Demodex folliculorum veldur hvarmabólgu með tilheyrandi einkennum.

Meðferð með Tea tree-olíublautklútum gefur góða raun. Hreinsun augnhára með BlephEx er góð viðbót, þar sem erfitt virðist vera fyrir sjúklinga að þrífa nægjanlega vel hrúðrið af augnhárum heimafyrir.

Höfundum er ekki kunnugt um neinar fyrri rannsóknir á hvarmabólgu af völdum Demodex-mítla í mönnum á Íslandi.

Algengi mítla eykst með aldri og talið er að 84% einstaklinga, 60-70 ára, séu með Demodex-mítla en 100% þeirra sem eru 70 ára og eldri.5Fjöldi mítla á hverjum einstaklingi er talinn vera á bilinu 1000 til 2000.2

Demodex-mítlar voru fyrst uppgötvaðir af líffærafræðingnum Jacob Henle árið 1841 og ári síðar var fyrstu tegundinni, Demodex folliculorum – hársekkjamítlinum – lýst.6 Nú eru þekktar að minnsta kosti 86 tegundir af ættkvísl Demodex, þar af tvær, Demodex folliculorum og Demodex brevis, sem finnast á mönnum.7 Tegundirnar nýta mismunandi vistir, sú fyrrnefnda finnst einkum í augnhárasekkjum, þá oft margir saman, meðan sú síðarnefnda lifir alldjúpt í fitukirtlum (sebaceous glands og meibomian glands) en oftast aðeins stakt dýr.8,9

Fullorðnir Demodex folliculorum-mítlar eru um 0,3-0,4mm að lengd en Demodex brevis nokkru styttri, eða um 0,15-0,2mm, og báðar tegundir því ósýnilegar beru auga. Mítlarnir eru hálfgegnsæir og pinnalaga, með fjögur fótapör á stuttum frambolnum og langan sívalningslaga afturbol. Lífsferill mítlanna er um 15 dagar. Mökun á sér stað efst í hársekkjunum en að henni lokinni færir frjóvgað kvendýrið sig neðar í hársekkinn (D. folliculorum) eða inn í fitukirtill (D. brevis) þar sem það verpir eggjum sínum. Um 12 klukkustundir líða frá mökun og þar til varp á sér stað en 60 klukkustundum síðar skríða lirfur úr eggjum. Eftir það tekur við 6 sólarhringa þroskaferli sem samanstendur af nokkrum lirfustigum þar til fullþroska einstaklingur myndast. Talið er að fullorðin dýr lifi í um það bil vikutíma. Allt bendir til þess að smit milli manna verði með beinni snertingu þar sem mítlarnir lifa stutt utan hýsils síns.6,8,9

Demodex folliculorum og Demodex brevis eru almennt taldir vera saklausar samlífislífverur húðarinnar10 en við mikinn fjölda þeirra (demodicidosis) geta þeir orsakað ýmsa húðsjúkdóma og hvarmabólgu.5,6,10

Talið er að mítlarnir nærist á útþekjufrumum í hársekkjum og fitukirtlum sem leiði til vanstarfsemi þeirra og þar með ójafnvægis í fitulagi tárafilmunnar og bólgu á yfirborði augans. Einnig er talið að mítlarnir sjálfir og afurðir þeirra virki ónæmiskerfi hýsilsins með tilheyrandi bólgusvörun.11 Flestir mítlar drepast inni í augnhárasekkjunum og fitukirtlunum. Þar leysast þeir upp og skilja eftir sig uppsafnaðan úrgang auk ýmissa baktería sem þeir bera með sér.12 Rannsóknir hafa sýnt að í táravökva Demodex-hýsla er meira af boðefninu interleukin -17 (IL-17) sem veldur bólgusvörun og stíflu í kirtlum, auk þess að geta valdið skaða á yfirborði augans. Sýnt hefur verið fram á að meðferð með Tea tree-olíu virkar lækkandi á IL-17 gildin sem leiðir til betri líðanar hjá hýsli.13,14

Erfitt getur verið að útrýma Demodex-mítlum úr augnhárasekkjum þar sem meðferðarheldni skiptir sköpum.14 Meðferð miðar því meira að fækkun mítlanna til að bæta líðan sjúklinga. Ýmsar meðferðir hafa verið reyndar erlendis, einkum ýmiss konar krem sem eiga að sporna við fjölgun mítlanna og Tea tree-olía (4-Terpineol) sem drepur þá.5 Rannsóknir hafa einnig sýnt að lyfið Ivermectin, sem notað er við meðhöndlun á ýmsum sníkjudýrum eins og þráðormum, sé gagnlegt sem viðbótarmeðferð við Demodex-sýkingum.15Vísbendingar eru einnig um að augnháraburstun með BlephEx sé góð viðbót við aðrar meðferðir. BlephEx þrífur vel hrúður af augnhárum og einnig örveruhimnu sem talið er að þeki augnhvarma hjá þeim sem eru með hvarmabólgu.16

Megineinkenni augnþurrks og hvarmabólgu eru aðskotahlutstilfinning, kláði, sviði, útferð á augnhárum, roði í hvörmum og breytileg sjón. Kláði og aðskotahlutstilfinning eru algengustu einkennin við hvarmabólgu vegna Demodex.2 Hvarmabólga er algengt vandamál sem oftast svarar hefðbundinni meðferð vel. Skortur á árangri við hefðbundna meðferð er algengasti samnefnari hvarmabólgu af völdum Demodex. Einstaklingar með hvarmabólgu af völdum Demodex hafa margir reynt fjölmörg mismunandi meðferðarúrræði vegna augnþurrks, vanstarfsemi fitukirtlanna og ofnæmis, þar með talin gervitár, ofnæmislyf og dropa, doxýcýklín um munn, steradropa og cýklósporín-augndropa.

Við augnskoðun með raufarlampa er mikilvægt að leita eftir „pinnalaga“ fyrirbærum meðfram augnhárum í augnhárasekkjunum og sjást þau best við að minnsta kosti 25x stækkun.5 Sívalningslaga hrúður við rót augnháranna (mynd 1) er einkennandi fyrir Demodex-hvarmabólgu.17 Mítlarnir dvelja í hársekkjum augnháranna og sjást einungis að litlu leyti utan þeirra. Með því að toga varlega með töng í augnhár og snúa því eins og skeið væri snúið eftir innra byrði skálar eru mítlarnir hraktir út í op hársekksins og verða þannig sjáanlegir.11,14

Þessi tvö tilfelli sýndu bata eftir mítlameðferð og lýstu ákveðnum létti þar sem kláði minnkaði til muna eða hvarf. Augnhár litu mun betur út og OSDI-spurningalistinn staðfesti betri líðan. Hvarmabólga af völdum Demodex er vangreind þó tilvist hennar hafi verið þekkt í fjöldamörg ár. Þar af leiðandi er mikilvægt að leita eftir Demodex-mítlum þegar hrúður sést á augnhárum og ef hefðbundin meðferð hefur ekki gagnast nægjanlega.

Að lokum má minnast þess sem Coston skrifaði árið 1967:18„Consider the scrambling of this microscopic octopoded mob while the host sleeps: males seeking, finding, breeding females; gravid females seeking new follicles; inhabitants of follicles sweeping feces outside.“

Þakkir

Dr. Halldór Pálmar Halldórsson, líffræðingur hjá Rannsóknarsetri HÍ á Suðurnesjum, fyrir ráðleggingar vegna sýnatöku og framkvæmd hennar.

Heimildir

1. 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocul Surf 2007; 5: 75-107.

PMid:17508116

 
2. Hom MM, Mastrota KM, Schachter SE. Demodex: Clinical cases and diagnostic protocol. Optom Vis Sci 2013; 90: e198-205.
http://dx.doi.org/10.1097/OPX.0b013e3182968c77

PMid:23748846

 
3. Milosevic MA, Frank LA, Brahmbhatt RA, Kania SA. PCR amplification and DNA sequencing of Demodex injai from otic secretions of a dog. Vet Dermatol 2013; 24: 286-e66.
http://dx.doi.org/10.1111/vde.12010

PMid:23470180

 
4. Tighe S, Gao YY, Tseng SC. Terpinen-4-ol is the Most Active Ingredient of Tea Tree Oil to Kill Mites. Transl Vis Sci Technol 2013; 2: 2.
http://dx.doi.org/10.1167/tvst.2.7.2

PMid:24349880

PMCid:PMC3860352

 
5. Liu J, Sheha H, Tseng SC. Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 505-10.
http://dx.doi.org/10.1097/ACI.0b013e32833df9f4

PMid:20689407

PMCid:PMC2946818

 
6. Rufli T, Mumcuoglu Y. The hair follicle mites Demodex folliculorum and Demodex brevis: biology and medical importance. A review. Dermatologica 1981; 162: 1-11.
http://dx.doi.org/10.1159/000250228

PMid:6453029

 
7. Desch CE. Human hair follicle mites and forensic acarology. Exp Appl Acarol 2009; 49: 143-6.
http://dx.doi.org/10.1007/s10493-009-9272-0

PMid:19557529

 
8. Rather PA, Hassan I. Human demodex mite: the versatile mite of dermatological importance. Indian J Dermatol 2014; 59: 60-6.
http://dx.doi.org/10.4103/0019-5154.123498

PMid:24470662

PMCid:PMC3884930

 
9. Desch C, Nutting WB. Demodex folliculorum (Simon) and D. brevis akbulatova of man: redescription and reevaluation. J Parasitol 1972; 58: 169-77.
http://dx.doi.org/10.2307/3278267

PMid:5062457

 
10. Elston CA, Elston DM. Demodex mites. Clin Dermatol 2014; 32: 739-43.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2014.02.012

PMid:25441466

 
11. Mastrota KM. Method to identify Demodex in the eyelash follicle without epilation. Optom Vis Sci 2013; 90: e172-4.
http://dx.doi.org/10.1097/OPX.0b013e318294c2c0

PMid:23670124

 
12. Bruenech JT, Haugen I-BK. Tørt øye og parasitten Demodex. Scand J Optometry Vis Sci 2014; 7: 1-8.
 
13. Kim JT, Lee SH, Chun YS, Kim JC. Tear cytokines and chemokines in patients with Demodex blepharitis. Cytokine 2011; 53: 94-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cyto.2010.08.009

PMid:21050771

 
14. Koo H, Kim TH, Kim KW, Wee SW, Chun YS, Kim JC. Ocular surface discomfort and Demodex: effect of tea tree oil eyelid scrub in Demodex blepharitis. J Korean Med Sci 2012; 27: 1574-9.
http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2012.27.12.1574

PMid:23255861

PMCid:PMC3524441

 
15. Holzchuh FG, Hida RY, Moscovici BK, Villa Albers MB, Santo RM, Kara-Jose N, et al. Clinical treatment of ocular Demodex folliculorum by systemic ivermectin. Am J Ophthalmol 2011; 151: 1030-4 e1.
 
16. Connor C, Choat C, Narayanan S, Kyser K, Rosenberg B, Mulder D. Clinical Effectiveness of Lid Debridement with BlephEx Treatment. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 4440.
 
17. Gao YY, Di Pascuale MA, Li W, Liu DT, Baradaran-Rafii A, Elizondo A, et al. High prevalence of Demodex in eyelashes with cylindrical dandruff. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 3089-94.
http://dx.doi.org/10.1167/iovs.05-0275

PMid:16123406

 
18. Coston TO. Demodex folliculorum blepharitis. Trans Am Ophthalmol Soc 1967; 65: 361-92.

PMid:4229846

PMCid:PMC1310279









Þetta vefsvæði byggir á Eplica