04. tbl. 109. árg. 2023
Fræðigrein
Ágrip
Hér er lýst tilfelli sjúklings sem greindist með fistilgang milli slag- og bláæðar í nára 8 árum eftir hjartaþræðingu. Greining var gerð á tölvusneiðmynd sem var hluti af uppvinnslu fyrir enduraðgerð með þræðingartækni (TAVI).
Greinin barst til blaðsins 15. janúar 2023, samþykkt til birtingar 6. mars 2023.
Inngangur
Slagæð í læri (common femoral artery) er algengasti stungustaður fyrir aðgengi æðaþræðingar. Fjölmargir fylgikvillar geta fylgt í kjölfar ástungu vegna æðaaðgerða og er algengi þeirra háð mörgum þáttum en áætlað hlutfall þeirra er á milli 1-10%.1,2 Margúll (hematoma), sýndargúlpur (pseudoaneurysm) og fistill eru meðal þeirra fylgikvilla, en tveir síðarnefndu eru sjaldgæfari3 og er tíðni fistilgangs á milli slag- og bláæðar innan við 1%. Fistilmyndun getur stuðlað að blóðaflfræðilegum (hemodynamic) breytingum í formi slag- og bláæðaveita (arteriovenous shunt). Þótt slag- og bláæðaveita sé gjarnan lítil og einkennalaus getur viðvarandi og stærri fistill orsakað næga blóðaflfræðilega breytingu sem getur meðal annars lýst sér sem einkenni blóðþurrðar í ganglim eða hjartabilun með háu útfalli.4-6
Tilfelli
83 ára kona með sögu um hjartabilun og ósæðarlokuskipti greindist með fistil milli slag- og bláæðar í nára á tölvusneiðmynd sem framkvæmd var til undirbúnings fyrir enduraðgerð með ósæðarlokuaðgerð með þræðingartækni (Transcutaneous Aortic Valve Implantation, TAVI). Fyrir átta árum hafði hún farið í lokuskipti með lífrænni ósæðarloku og hjáveitu í opinni aðgerð, en stuttu áður fór hún í hjartaþræðingu sem hluta af uppvinnslu fyrir aðgerðina. Árin fyrir tölvusneiðmyndina hafði hún fundið fyrir vaxandi mæði, þreytu og orkuleysi. Regluleg hjartaómskoðun á þeim tíma sýndi versnandi þrengingu í ósæðarlokunni og leka. Því var ákveðið að stefna á nýja ósæðarloku með þræðingartækni og var tölvusneiðmynd tekin.
Mynd 1. Axial-tölvusneiðmynd (vinstri mynd) framkvæmd í slagæðafasa sýnir skuggaefni í lærisslagæð (CFA) ásamt snemmkominni skuggaefnisfyllingu í hægri lærisbláæð (CFV) í gegnum fistilgang (hvít ör) milli æðanna. MPR-endursnið (hægri mynd) úr sömu rannsókn sýnir einnig fistilgang (hvít ör) milli hægri lærisslagæðar og bláæðar.
Á tölvusneiðmynd reynist hún vera með mikla og snemmkomna skuggaefnisfyllingu í hægri læris bláæð (common femoral vein) sem var einnig markvert víkkuð. Fistilgangur sést einnig á milli slag- og bláæðar læris. Að auki reynist hún vera með sýndargúlp frá slagæð í hægri lærisslagæð.
Mynd 2. Þrívíddarendursnið úr skuggaefnisfylltum æðum sýnir slagæðar (rauðmerktar) beggja vegna en einungis bláæð hægra megin (blámerkt) vegna flæðis skuggaefnis yfir í bláæðina í gegnum fistilganginn (ekki sýndur).
Greinilegt er að fistilgangurinn hefur mikil blóðaflfræðileg áhrif og því var ákveðið að taka sjúkling til aðgerðar. Í aðgerðinni sást að bláæðin er þanin með miklu þreifanlegu nötri. Örvefur var á milli lærisslagæðar og bláæðar, klippt var síðan á hann og sást þá fistilgangur sem var að minnsta kosti 6 mm í þvermál. Eftir að lokað var fyrir fistilganginn og blóðflæði hleypt aftur á lagðist bláæðin saman við minnsta þrýsting og hefur síðan haft eðlilegt bláæðarflæði á Doppler. Tölvusneiðmynd var framkvæmd tveimur vikum seinna og sást engin snemmkomin skuggaefnisfylling í bláæð og því ljóst að fistilgangurinn var lokaður.
Mynd 3. Axial-tölvusneiðmynd í slagæðafasa sem tekin var eftir aðgerð. Skuggaefni sést í lærisslagæð (CFA) en nú er ekkert skuggaefni í lærisbláæð (CFV) eftir að fistilganginum hefur verið lokað.
Í kjölfar aðgerðar höfðu einkenni sjúklings einnig batnað að hluta og því var ákveðið að fresta fyrirhugaðri ósæðarlokuaðgerð í bili.
Umræða
Slag- og bláæðaveita af læknisvöldum er sjaldgæfur fylgikvilli í kjölfar æðaþræðingar. Í flestum tilfellum eru fistilgangar á milli slag- og bláæða (arteriovenous fistula, AVF) einkennalausir og lokast af sjálfu sér, þá langoftast innan árs.4,7 Í einkennagefandi tilvikum getur slag- og bláæðaveita meðal annars lýst sér með verk, bólgu og hjartabilun í alvarlegri eða langvarandi tilfellum. Við klíníska skoðun getur verið þreifanlegt nötur, sláandi fyrirferð eða dynur við hlustun.1,8,9 Þrátt fyrir að AVF sé afleiðing fyrri áverka eða inngrips eru tengslin ekki endilega augljós í greiningarferlinu árum síðar eins og í þessu tilfelli.10,11 Þegar klínískur grunur vaknar um slag- og bláæðaveitu vegna fistilgangs í nára er ómskoðun góð fyrsta rannsókn í flestum tilfellum. Ómskoðun með litadopplerhrifum og flæðismælingum er almennt fullnægjandi til greiningar. Við ómskoðun er iðuflæði (turbulent flow) í fistilganginum sem sést þó ekki nema í hluta tilfella. Í slagæðinni er lækkað viðnám með auknu hlébilsflæði (diastolic) og skertu slagæðaflæði fjarlægt (distally) við fistilganginn. Eðlilegar flæðisbylgjur við djúpöndun í bláæðinni hverfa og þess í stað er óreiðukennt eða slagæðaflæði innan bláæðarinnar sem, eftir atvikum, er sýnilega víkkuð. Á TS-æðarannsókn (CT-angiography) í slagæðafasa er snemmkomin skuggaefnisfylling í bláæð dæmigerð og ætti að vekja grun um AV-fistil þó fistilgangurinn sjáist ekki alltaf.7,9,12 Þó ekki séu til ákveðin skilmerki um hvenær skal meðhöndla sjúkling er almennt miðað við inngrip í tilvikum þar sem fistilgangur veldur blóðaflfræðilegum óstöðugleika eða lokast ekki á tveimur vikum, þó réttlætanlegt væri að bíða í rúmlega ár ef ástand sjúklings leyfir. Meðferðarmöguleikar AVF eru opin aðgerð eða innæðameðferð, en sú síðarnefnda er almennt fyrsta val og fer fjölgandi.7,10,13 Meðferðarmöguleikar með innæðameðferð eru annars vegar slagæðastíflun (embolization) og hins vegar ísetning á stoðneti (stent). Slagæðastíflun er háð því að fistilgangur sé nógu lítill til að forðast slagæðastíflun yfir í bláæð. Ísetning á klæddu stoðneti hefur góðan tæknilegan árangur þó langtímaárangur sé fremur óljós. Þetta er meðal annars háð líffærafræðilegri stöðu og efnisinnihaldi. Hvort tveggja hefur þetta áhrif á hvort stoðnetið nái að innsigla flæðið með fullnægjandi hætti og hvort það þoli töluvert ytra álag til lengri tíma þegar það er til dæmis lagt á jafn hreyfanlegt svæði og í nára.13,14
Þakkir
Þökkum sérstaklega Hjalta Má Þórissyni röntgenlækni á æðaþræðingar-inngripsröntgendeild Landspítala.
Heimildir
1. Chun EJ. Ultrasonographic evaluation of complications related to transfemoral arterial procedures. Ultrasonography 2018; 37: 164-73. https://doi.org/10.14366/usg.17047 PMid:29145350 PMCid:PMC5885482 |
||||
2. Naddaf A, Williams S, Hasanadka R, et al. Predictors of Groin Access Pseudoaneurysm Complication: A 10-Year Institutional Experience. Vasc Endovasc Surg 2019; 54: 42-6. https://doi.org/10.1177/1538574419879568 PMid:31578127 |
||||
3. Al-Momani MS, AbuRuz ME. Incidence and predictors of groin complications early after coronary artery intervention: a prospective observational study. BMC Nurs 2019; 18: 24. https://doi.org/10.1186/s12912-019-0349-8 PMid:31297032 PMCid:PMC6599377 |
||||
4. Porter J, Al-Jarrah Q, Richardson S. A case of femoral arteriovenous fistula causing high-output cardiac failure, originally misdiagnosed as chronic fatigue syndrome. Case Rep Vasc Med 2014; 2014: 510429. https://doi.org/10.1155/2014/510429 PMid:24959370 PMCid:PMC4055063 |
||||
5. Perings SM, Kelm M, Jax T, et al. A prospective study on incidence and risk factors of arteriovenous fistulae following transfemoral cardiac catheterization. Int J Cardiol 2003; 88: 223-8. https://doi.org/10.1016/S0167-5273(02)00400-X PMid:12714202 |
||||
6. Stern AB, Klemmer PJ. High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int 2011; 15: 104-7. https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x PMid:21223485 |
||||
7. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al. Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas: implications for risk stratification and treatment. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 291-7. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)01966-6 PMid:12106934 |
||||
8. Wenzl FA, Miljkovic SS, Dabestani PJ, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of heart failure as a rare complication of traumatic arteriovenous fistulas. J Vasc Surg 2021; 73: 1087-94. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.08.138 PMid:33002586 |
||||
9. Davison BD, Polak JF. Arterial injuries: a sonographic approach. Radiol Clin North Am 2004; 42: 383-96. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2004.01.007 PMid:15136023 |
||||
10. Jayroe H, Foley K. Arteriovenous Fistula. StatPearls Publishing LLC, Treasure Island (FL) 2022. | ||||
11. Şahin M, Yücel C, Kanber EM, et al. Management of traumatic arteriovenous fistulas: A tertiary academic center experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2018; 24: 234-8. https://doi.org/10.5505/tjtes.2017.49060 |
||||
12. González SB, Busquets JC, Figueiras RG, et al. Imaging arteriovenous fistulas. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1425-33. https://doi.org/10.2214/AJR.09.2631 PMid:19843763 |
||||
13. Işık M, Tanyeli Ö, Dereli Y, et al. Gradual Treatment of Arteriovenous Fistula in Femoral Vessels as a Complication of Coronary Angiography. Braz J Cardiovasc Surg 2018; 33: 631-3. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2018-0008 PMid:30652754 PMCid:PMC6326445 |
||||
14. Jhajj S, Kar R, Teruya TH, et al. Repair of a high-flow superficial femoral arteriovenous fistula using a bell-bottom iliac limb endoprosthesis. J Vasc Surg Cases Innov Tech 2022; 8: 98-101. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2021.11.010 PMid:35146218 PMCid:PMC8818908 |