Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2023.04.740

Ágrip

Hér er lýst tilfelli sjúklings sem greindist með fistilgang milli slag- og bláæðar í nára 8 árum eftir hjartaþræðingu. Greining var gerð á tölvusneiðmynd sem var hluti af uppvinnslu fyrir enduraðgerð með þræðingartækni (TAVI).

Greinin barst til blaðsins 15. janúar 2023, samþykkt til birtingar 6. mars 2023.

Inngangur

Slagæð í læri (common femoral artery) er algengasti stungustaður fyrir aðgengi æðaþræðingar. Fjölmargir fylgikvillar geta fylgt í kjölfar ástungu vegna æðaaðgerða og er algengi þeirra háð mörgum þáttum en áætlað hlutfall þeirra er á milli 1-10%.^1,2 Margúll (hematoma), sýndargúlpur (pseudoaneurysm) og fistill eru meðal þeirra fylgikvilla, en tveir síðarnefndu eru sjaldgæfari³ og er tíðni fistilgangs á milli slag- og bláæðar innan við 1%. Fistilmyndun getur stuðlað að blóðaflfræðilegum (hemodynamic) breytingum í formi slag- og bláæðaveita (arteriovenous shunt). Þótt slag- og bláæðaveita sé gjarnan lítil og einkennalaus getur viðvarandi og stærri fistill orsakað næga blóðaflfræðilega breytingu sem getur meðal annars lýst sér sem einkenni blóðþurrðar í ganglim eða hjartabilun með háu útfalli.^4-6

Tilfelli

83 ára kona með sögu um hjartabilun og ósæðarlokuskipti greindist með fistil milli slag- og bláæðar í nára á tölvusneiðmynd sem framkvæmd var til undirbúnings fyrir enduraðgerð með ósæðarlokuaðgerð með þræðingartækni (Transcutaneous Aortic Valve Implantation, TAVI). Fyrir átta árum hafði hún farið í lokuskipti með lífrænni ósæðarloku og hjáveitu í opinni aðgerð, en stuttu áður fór hún í hjartaþræðingu sem hluta af uppvinnslu fyrir aðgerðina. Árin fyrir tölvusneiðmyndina hafði hún fundið fyrir vaxandi mæði, þreytu og orkuleysi. Regluleg hjartaómskoðun á þeim tíma sýndi versnandi þrengingu í ósæðarlokunni og leka. Því var ákveðið að stefna á nýja ósæðarloku með þræðingartækni og var tölvusneiðmynd tekin.

Mynd 1. Axial-tölvusneiðmynd (vinstri mynd) framkvæmd í slagæðafasa sýnir skuggaefni í lærisslagæð (CFA) ásamt snemmkominni skuggaefnisfyllingu í hægri lærisbláæð (CFV) í gegnum fistilgang (hvít ör) milli æðanna. MPR-endursnið (hægri mynd) úr sömu rannsókn sýnir einnig fistilgang (hvít ör) milli hægri lærisslagæðar og bláæðar.

Á tölvusneiðmynd reynist hún vera með mikla og snemmkomna skuggaefnisfyllingu í hægri læris bláæð (common femoral vein) sem var einnig markvert víkkuð. Fistilgangur sést einnig á milli slag- og bláæðar læris. Að auki reynist hún vera með sýndargúlp frá slagæð í hægri lærisslagæð.

Mynd 2. Þrívíddarendursnið úr skuggaefnisfylltum æðum sýnir slagæðar (rauðmerktar) beggja vegna en einungis bláæð hægra megin (blámerkt) vegna flæðis skuggaefnis yfir í bláæðina í gegnum fistilganginn (ekki sýndur).

Greinilegt er að fistilgangurinn hefur mikil blóðaflfræðileg áhrif og því var ákveðið að taka sjúkling til aðgerðar. Í aðgerðinni sást að bláæðin er þanin með miklu þreifanlegu nötri. Örvefur var á milli lærisslagæðar og bláæðar, klippt var síðan á hann og sást þá fistilgangur sem var að minnsta kosti 6 mm í þvermál. Eftir að lokað var fyrir fistilganginn og blóðflæði hleypt aftur á lagðist bláæðin saman við minnsta þrýsting og hefur síðan haft eðlilegt bláæðarflæði á Doppler. Tölvusneiðmynd var framkvæmd tveimur vikum seinna og sást engin snemmkomin skuggaefnisfylling í bláæð og því ljóst að fistilgangurinn var lokaður.

Mynd 3. Axial-tölvusneiðmynd í slagæðafasa sem tekin var eftir aðgerð. Skuggaefni sést í lærisslagæð (CFA) en nú er ekkert skuggaefni í lærisbláæð (CFV) eftir að fistilganginum hefur verið lokað.

Í kjölfar aðgerðar höfðu einkenni sjúklings einnig batnað að hluta og því var ákveðið að fresta fyrirhugaðri ósæðarlokuaðgerð í bili.

Umræða

Slag- og bláæðaveita af læknisvöldum er sjaldgæfur fylgikvilli í kjölfar æðaþræðingar. Í flestum tilfellum eru fistilgangar á milli slag- og bláæða (arteriovenous fistula, AVF) einkennalausir og lokast af sjálfu sér, þá langoftast innan árs.^4,7 Í einkennagefandi tilvikum getur slag- og bláæðaveita meðal annars lýst sér með verk, bólgu og hjartabilun í alvarlegri eða langvarandi tilfellum. Við klíníska skoðun getur verið þreifanlegt nötur, sláandi fyrirferð eða dynur við hlustun.^1,8,9 Þrátt fyrir að AVF sé afleiðing fyrri áverka eða inngrips eru tengslin ekki endilega augljós í greiningarferlinu árum síðar eins og í þessu tilfelli.^10,11 Þegar klínískur grunur vaknar um slag- og bláæðaveitu vegna fistilgangs í nára er ómskoðun góð fyrsta rannsókn í flestum tilfellum. Ómskoðun með litadopplerhrifum og flæðismælingum er almennt fullnægjandi til greiningar. Við ómskoðun er iðuflæði (turbulent flow) í fistilganginum sem sést þó ekki nema í hluta tilfella. Í slagæðinni er lækkað viðnám með auknu hlébilsflæði (diastolic) og skertu slagæðaflæði fjarlægt (distally) við fistilganginn. Eðlilegar flæðisbylgjur við djúpöndun í bláæðinni hverfa og þess í stað er óreiðukennt eða slagæðaflæði innan bláæðarinnar sem, eftir atvikum, er sýnilega víkkuð. Á TS-æðarannsókn (CT-angiography) í slagæðafasa er snemmkomin skuggaefnisfylling í bláæð dæmigerð og ætti að vekja grun um AV-fistil þó fistilgangurinn sjáist ekki alltaf.^7,9,12 Þó ekki séu til ákveðin skilmerki um hvenær skal meðhöndla sjúkling er almennt miðað við inngrip í tilvikum þar sem fistilgangur veldur blóðaflfræðilegum óstöðugleika eða lokast ekki á tveimur vikum, þó réttlætanlegt væri að bíða í rúmlega ár ef ástand sjúklings leyfir. Meðferðarmöguleikar AVF eru opin aðgerð eða innæðameðferð, en sú síðarnefnda er almennt fyrsta val og fer fjölgandi.^7,10,13 Meðferðarmöguleikar með innæðameðferð eru annars vegar slagæðastíflun (embolization) og hins vegar ísetning á stoðneti (stent). Slagæðastíflun er háð því að fistilgangur sé nógu lítill til að forðast slagæðastíflun yfir í bláæð. Ísetning á klæddu stoðneti hefur góðan tæknilegan árangur þó langtímaárangur sé fremur óljós. Þetta er meðal annars háð líffærafræðilegri stöðu og efnisinnihaldi. Hvort tveggja hefur þetta áhrif á hvort stoðnetið nái að innsigla flæðið með fullnægjandi hætti og hvort það þoli töluvert ytra álag til lengri tíma þegar það er til dæmis lagt á jafn hreyfanlegt svæði og í nára.^13,14

Þakkir

Þökkum sérstaklega Hjalta Má Þórissyni röntgenlækni á æðaþræðingar-inngripsröntgendeild Landspítala.

Heimildir

 

1. Chun EJ. Ultrasonographic evaluation of complications related to transfemoral arterial procedures. Ultrasonography 2018; 37: 164-73. https://doi.org/10.14366/usg.17047 PMid:29145350 PMCid:PMC5885482

2. Naddaf A, Williams S, Hasanadka R, et al. Predictors of Groin Access Pseudoaneurysm Complication: A 10-Year Institutional Experience. Vasc Endovasc Surg 2019; 54: 42-6. https://doi.org/10.1177/1538574419879568 PMid:31578127

3. Al-Momani MS, AbuRuz ME. Incidence and predictors of groin complications early after coronary artery intervention: a prospective observational study. BMC Nurs 2019; 18: 24. https://doi.org/10.1186/s12912-019-0349-8 PMid:31297032 PMCid:PMC6599377

4. Porter J, Al-Jarrah Q, Richardson S. A case of femoral arteriovenous fistula causing high-output cardiac failure, originally misdiagnosed as chronic fatigue syndrome. Case Rep Vasc Med 2014; 2014: 510429. https://doi.org/10.1155/2014/510429 PMid:24959370 PMCid:PMC4055063

5. Perings SM, Kelm M, Jax T, et al. A prospective study on incidence and risk factors of arteriovenous fistulae following transfemoral cardiac catheterization. Int J Cardiol 2003; 88: 223-8. https://doi.org/10.1016/S0167-5273(02)00400-X PMid:12714202

6. Stern AB, Klemmer PJ. High-output heart failure secondary to arteriovenous fistula. Hemodial Int 2011; 15: 104-7. https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2010.00518.x PMid:21223485

7. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al. Incidence and clinical outcome of iatrogenic femoral arteriovenous fistulas: implications for risk stratification and treatment. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 291-7. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)01966-6 PMid:12106934

8. Wenzl FA, Miljkovic SS, Dabestani PJ, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of heart failure as a rare complication of traumatic arteriovenous fistulas. J Vasc Surg 2021; 73: 1087-94. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.08.138 PMid:33002586

9. Davison BD, Polak JF. Arterial injuries: a sonographic approach. Radiol Clin North Am 2004; 42: 383-96. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2004.01.007 PMid:15136023

10. Jayroe H, Foley K. Arteriovenous Fistula. StatPearls Publishing LLC, Treasure Island (FL) 2022.

11. Şahin M, Yücel C, Kanber EM, et al. Management of traumatic arteriovenous fistulas: A tertiary academic center experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2018; 24: 234-8. https://doi.org/10.5505/tjtes.2017.49060

12. González SB, Busquets JC, Figueiras RG, et al. Imaging arteriovenous fistulas. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: 1425-33. https://doi.org/10.2214/AJR.09.2631 PMid:19843763

13. Işık M, Tanyeli Ö, Dereli Y, et al. Gradual Treatment of Arteriovenous Fistula in Femoral Vessels as a Complication of Coronary Angiography. Braz J Cardiovasc Surg 2018; 33: 631-3. https://doi.org/10.21470/1678-9741-2018-0008 PMid:30652754 PMCid:PMC6326445

14. Jhajj S, Kar R, Teruya TH, et al. Repair of a high-flow superficial femoral arteriovenous fistula using a bell-bottom iliac limb endoprosthesis. J Vasc Surg Cases Innov Tech 2022; 8: 98-101. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2021.11.010 PMid:35146218 PMCid:PMC8818908