Fræðigrein

 doi 10.17992/lbl.2022.0708.699

Ágrip

INNGANGUR
Sykursýki er vaxandi vandamál en sykursjúkir eru í aukinni hættu á æðakölkun og útbreiddum kransæðasjúkdómi miðað við annað fólk. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna hvernig meðferð kransæðasjúkdóms sykursjúkra var háttað á Íslandi frá 2010-2020. Skoðaðir voru áhrifaþættir meðferðarvals, hvort meðferð hefði breyst og langtímalifun sjúklinga.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Rannsóknin var afturskyggn lýðgrunduð gagnarannsókn en gagna var aflað í rauntíma með skráningu í SCAAR/SWEDEHEART-gagnagrunninn sem geymir upplýsingar um bakgrunnsþætti sjúklinga, niðurstöður kransæðaþræðinga og -víkkana og meðferðaráform. Meðtaldir voru allir sykursjúkir með kransæðasjúkdóm greindan í kransæðamyndatöku á árunum 2010 til 2020 á Íslandi. Heildarlifun var metin með Kaplan-Meier-aðferð og sjálfstæðir forspárþættir með Cox-aðhvarfsgreiningu.

NIÐURSTÖÐUR
Af 1905 tilfellum (1485 sjúklingar) voru 1230 (65%) meðhöndluð með kransæðavíkkun, 274 (14%) með kransæðahjáveituaðgerð og 401 (21%) með lyfjameðferð eingöngu. Aldursdreifingin var ólík í meðferðarhópunum þremur: Víkkunarhópurinn var á breiðasta aldursbilinu, hjáveituhópurinn á því þrengsta og meðalaldur lyfjameðferðarhópsins var hæstur. Sjúklingar í STEMI eða hjartabilunarlosti voru frekar víkkaðir og sjúklingar sem voru einnig með hjartalokusjúkdóm fóru frekar í hjáveituaðgerð. Hlutfall hjáveituaðgerða hækkaði eftir því sem kransæðasjúkdómurinn var útbreiddari: 41% sjúklinga með vinstri höfuðstofnsþrengsli og þriggja æða sjúkdóm gengust undir hjáveituaðgerð en aðeins 2% sjúklinga með einnar æðar sjúkdóm. Frá 2010 til 2020 hækkaði hlutfall kransæðavíkkana úr 49% í 72% en hlutfall hjáveituaðgerða og lyfjameðferðar eingöngu lækkaði. Ekki sást munur á heildarlifun sjúklinga eftir kransæðavíkkun og kransæðahjáveituaðgerð (p=1,00).

ÁLYKTUN
Stærri hópur sykursjúkra er nú meðhöndlaður með kransæðavíkkun en áður (þrír af hverjum fjórum). Ekki sást marktækur munur á lifun sjúklinga eftir víkkun eða hjáveituaðgerð en hóparnir voru þó ekki að fullu sambærilegir.

Greinin barst til blaðsins 11. febrúar 2022, samþykkt til birtingar 10. júní 2022.

Inngangur

Þrátt fyrir lækkað nýgengi hjarta- og æðasjúkdóma á Íslandi síðustu fjóra áratugi má enn rekja um þriðjung allra dauðsfalla til þeirra.¹ Þessi lækkun er að miklu leyti afleiðing jákvæðrar þróunar á algengi og alvarleika helstu áhættuþátta kransæðasjúkdóms, svo sem lækkun blóðfitu og blóðþrýstings, en einnig minni reykinga.² Hins vegar hafa sykursýki og offita orðið algengari síðastliðna áratugi, sem gæti leitt til þess að nýgengi kransæðasjúkdóma muni vaxa á ný, verði ekki gripið í taumana.^1,3

Sykursjúkir eru í tvöfaldri áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum borið saman við einstaklinga sem ekki eru með sykursýki, jafnvel þótt leiðrétt sé fyrir öðrum áhættuþáttum.⁴ Kransæðasjúkdómur sykursjúkra er oft dreifður og þrengsli ná einnig til smærri kransæðagreina. Því eru vinstri höfuðstofnsþrengsli og fjölæða kransæðasjúkdómur algengari í sykursjúkum og það hefur áhrif á horfur og fylgikvilla meðferðar.^5,6

Meðferð við kransæðasjúkdómi má skipta í þrennt: lyfjameðferð, kransæðavíkkun (percutaneous coronary intervention, PCI) og kransæðahjáveituaðgerð (coronary artery bypass grafting, CABG).⁷

Gagnsemi kransæðavíkkunar og kransæðahjáveituaðgerðar hjá sjúklingum með sykursýki hefur verið könnuð í fjölda rannsókna. Flestar þeirra benda til þess að fyrir sykursjúka með fjölæða kransæðasjúkdóm og án frábendinga sem takmarka meðferðarval sé langtímaávinningur af kransæðahjáveituaðgerð held-ur meiri en af kransæðavíkkun, sérstaklega ef sjúklingar eru einnig hjartabilaðir.^8-12 Almennt eru meiri líkur á því að sjúklingur þurfi fleiri kransæðavíkkanir síðar á ævinni eftir PCI en CABG, en þó verður að hafa í huga að fýsilegra er að endurvíkka kransæðar sjúklinga sem áður hafa verið víkkaðar en græðlinga hjáveitusjúklinga sem hafa lokast. Í ráðleggingum Evrópsku hjartasamtakanna (The European Society of Cardiology, ESC) er meðal annars tekið mið af fyrrnefndum rannsóknum og svokölluðu SYNTAX-skori, sem stigar alvarleika og dreifingu sjúkdómsins. Samkvæmt ráðleggingunum ætti í flestum tilfellum að ræða meðferðarkosti flóknari sjúklinga á hjartateymisfundum þar sem ákvörðun ætti að byggjast á undirliggjandi sjúkdómum og ástandi sjúklings auk dreifingar kransæðasjúkdóms. Einnig er lögð áhersla á að upplýsa sjúklinga svo þeir geti tekið þátt í meðferðarvali. Sjúklinga sem eru einkennalitlir og með einfaldan kransæðasjúkdóm ætti að meðhöndla með lyfjameðferð.⁶

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna hvernig meðferð kransæðasjúkdóms var háttað hér á landi hjá sykursjúkum á árunum 2010-2020. Skoðaðir voru áhrifaþættir meðferðarvals, hvort meðferðarval hefði breyst og langtímalifun sjúklinga.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn lýðgrunduð gagnarannsókn. Áður en rannsókn hófst lágu fyrir tilskilin leyfi frá Vísindasiðanefnd (19-183-V1) og vísindarannsóknanefnd heilbrigðisrannsókna á Landspítala. Rannsóknarþýðið innihélt sjúklinga með þekkta sykursýki og kransæðasjúkdóm greindan í kransæðamyndatöku á árunum 2010-2020 á Íslandi.

Gagna var aflað úr gagnagrunni hjartaþræðingadeildar Land-spítala sem tengdur er sænska SCAAR/SWEDEHEART-gagnagrunninum. Hann geymir upplýsingar sem skráðar voru í rauntíma um bakgrunnsþætti sjúklinga, niðurstöður kransæðaþræðinga og -víkkana og hvaða meðferð var beitt.

Skráðar voru breytur eins og aldur, kyn og líkamsþyngdarstuðull, og upplýsingar um áhættuþætti kransæðasjúkdóms. Áhættuþættirnir sykursýki og reykingar voru skráðir samkvæmt upplýsingum frá sjúklingum. Ekki var gerður greinarmunur á sykursýki 1 og 2 en tekið fram hvort sjúklingur notaði insúlín. Auk þess var notkun háþrýstings- og blóðfitulækkandi lyfja skráð. Upplýsingar um s-kreatínín og hvort sjúklingur hefði verið í hjartabilunarlosti (cardiogenic shock) þegar þræðing var framkvæmd voru skráðar, en lostástand var metið með Killip-flokkun. Gaukulsíunarhraði var reiknaður með Cockcroft-Gault-jöfnunni út frá s-kreatíníngildi, þyngd, aldri og kyni og skert nýrnastarfsemi skilgreind sem gaukulsíunarhraði <60 mL/mín.¹³ Miðað var við síðustu s-kreatínín-mælingu sem tekin var fyrir kransæðamyndatöku. Ábending fyrir kransæðamyndatöku var skráð ásamt fyrri sögu um hjartadrep, kransæðavíkkun eða kransæðahjáveituaðgerð. Jafnframt var útbreiðsla kransæðasjúkdóms á kransæðamyndatöku skráð, sem og hvaða meðferð var beitt í kjölfarið. Val á meðferð var í höndum þræðingarlæknis sem ráðfærði sig eftir þörfum við hjartateymi, en valið var einnig gert í samráði við sjúkling. Frábending fyrir hjáveituaðgerð var skráð en þá var sjúkingur ekki talinn skurðtækur af hjartateymi út frá fyrri sögu og öðrum áhættuþáttum. Sjúklingar voru síðan skráðir með enga frábendingu, sögu um hjáveituaðgerð eða annars konar frábendingu (til dæmis hrumleika, svæsinn lungnasjúkdóm eða nýrnabilun). Einnig var kannað í gegnum hvaða slagæð þræðingin var gerð, hvort notuð voru lyfjahúðuð stoðnet við víkkun og hvort gerð var innanæðarómskoðun (intravascular ultrasound, IVUS) eða flæðismæling (instantaneous wave-free ratio, iFR, eða fractional flow reserve, FFR) til að meta hvort þrengsli væru marktæk eða flæðishamlandi.

Sjúklingunum var skipt í þrjá meðferðarflokka: kransæðavíkkun, kransæðahjáveituaðgerð og lyfjameðferð eingöngu. Varðandi ábendingar kransæðaþræðinga voru sjúklingar með NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction) sameinaðir sjúklingum með óstöðuga hjartaöng. Ástæðan er sú að NSTEMI-flokkurinn í gagnagrunninum var búinn til árið 2013 og flokkun þessara sjúklinga því ekki sambærileg öll ár rannsóknartímabilsins.

Upplýsingar um dánardaga sjúklinga voru fengnar frá Hagstofu Íslands og miðaðist eftirlit við 29. apríl 2021. Miðgildi eftirfylgnitíma var 4,7 ár (fjórðungsbil 2,6-7,6) hjá víkkunarhópi en 6,5 ár (fjórðungsbil 3,9-8,9) hjá hjáveituhópi.

Tölfræði var unnin í forritinu R, útgáfu 4.0.4 (R Foundation for Statistical Computing, 2021). Tölfræðileg marktækni miðaðist við p-gildi <0,05. Talnabreytur voru sýndar sem meðaltöl með staðalfráviki eða miðgildi með fjórðungsbili, en flokkabreytur sem fjöldi með tiltekið gildi ásamt hlutfalli í prósentum. Tengsl meðferðarkosta við aðrar breytur voru metin með tilgátuprófum: einhliða fervikagreiningar (one-way analysis of variance, ANOVA) hjá talnabreytum, kí-kvaðrat próf hjá flokkabreytum og Bartletts-próf til að kanna mun á aldursdreifingu sjúklinga með tilliti til meðferðar. Heildarlifun var reiknuð með aðferð Kaplan-Meier og lifunarkúrvur hópa bornar saman með log-rank-prófi. Gerð var Cox-aðhvarfsgreining þar sem leiðrétt var fyrir breytum sem voru marktækt breytilegar á milli víkkunar- og hjáveituhóps: aldur, hjartabilunarlost, fyrri saga um hjáveituaðgerð, frábending fyrir hjáveituaðgerð og dreifing sjúkdóms. Breyturnar sem voru notaðar uppfylltu skilyrði um hlutfallslega áhættu.

Niðurstöður

Á árunum 2010-2020 voru alls gerðar 18.649 kransæðamyndatökur með þræðingu. Rannsóknarþýðið samanstóð af 1485 sjúklingum með sykursýki en kransæðamyndatökurnar voru hins vegar 1905 talsins þar sem hluti sjúklinga fór oftar en einu sinni í kransæðamyndatöku á rannsóknartímabilinu (mynd 1).

Mynd 1. Flæðiritið sýnir hvernig rannsóknarþýði var fundið. STEMI=ST-elevation myocardial infarction. PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun). CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð). Eingöngu var rannsökuð lifun sjúklinga sem fóru í CABG eða PCI en ekki þeirra sem fengu lyfjameðferð eingöngu eða komu á sjúkrahús eftir hjartastopp.

Hlutfall sjúklinga með insúlínháða sykursýki var 30,0% en sú sundurliðun var þó ekki notuð í rannsókninni til að halda sem mestum tölfræðilegum styrk í samanburði hópa. Af 1905 tilfellum voru 415 (21,8%) konur og 1490 (78,2%) karlar og fóru 1230 (64,6%) þeirra í kransæðavíkkun, 274 (14,4%) í kransæðahjáveituaðgerð en 401 (21,0%) fékk einungis lyfjameðferð. Af þeim sjúklingum sem fóru í víkkun voru 236 (19,2%) með frábendingu fyrir hjáveituaðgerð en 154 (38,4%) af lyfjameðferðarhópnum. Frábending fyrir hjáveituaðgerð var í flestum tilfellum vegna fyrri sögu um opna hjartaaðgerð, en hluti sjúklinga hafði þó annars konar frábendingu fyrir aðgerðinni samkvæmt mati hjartateymis.

Í töflu I sést samanburður á bakgrunnsþáttum meðferðarhópanna þriggja. Meðalaldur var 67 ± 10 ár, hæstur í lyfjameðferðarhópnum en lægstur í víkkunarhópnum (p<0,001). Flestir í rannsóknarhópnum voru á aldursbilinu 60-69 ára, eða 643 (33,8%) sjúklingar, en aldurshópurinn 70-79 ára var einnig fjölmennur með 617 (32,4%) sjúklinga (mynd 2A). Meðferðarval breyttist með aldri. Með hækkandi aldri fjölgaði þeim sem fengu lyfjameðferð eingöngu og náði hámarki í 70-79 ára aldurshópnum, eða 24,8%. Hlutfall hjáveituhópsins var hins vegar hæst í aldurshópnum 60-69 ára, eða 16,6%, en 72,6% af öllum hjáveituaðgerðum voru framkvæmdar á sjúklingum á aldursbilinu 60-79 ára. Aldursdreifingin var ólík á meðferðarhópunum þremur (p<0,001) þar sem víkkunarhópurinn var á breiðasta aldursbilinu en hjáveituhópurinn á því þrengsta (mynd 2B).

Mynd 2. Aldur sjúklinga með kransæðasjúkdóm og sykursýki eftir því hvaða aðferð var beitt. A: stöplarit sýnir fjölda tilfella eftir aldursflokkum. B: þéttnigraf sýnir aldursdreifingu þar sem heildarflatarmálið undir ferli hvers meðferðarkostar er 1. Gildi á y-ás eru hlutfall. HS=höfuðstofn. PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun). CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð)

Ekki reyndist marktækur munur á líkamsþyngdarstuðli, sögu um háþrýsting eða hlutfalli sjúklinga með skerta nýrnastarfsemi í meðferðarhópunum þremur (tafla I). Alls voru 52 sjúklingar í rannsóknarhópnum í hjartabilunarlosti við þræðingu og voru 44 (84,6%) af þeim meðhöndlaðir með kransæðavíkkun. Lyfjameðferðarhópurinn hafði oftar fyrri sögu um hjartadrep (34,2% á móti 23,7% í víkkunarhópi og 17,9% í hjáveituhópi, p<0,001) og fyrri sögu um hjáveituaðgerð (36,9% á móti 14,6% í víkkunarhópnum). Hjá þeim sem voru með annars konar frábendingu fyrir hjáveituaðgerð var hlutfallið hæst í víkkunarhópnum, eða 4,6% borið saman við 1,5% í lyfjameðferðarhópnum. Þegar ábendingar sjúklinga fyrir þræðingu voru skoðaðar kom í ljós að 95,0% STEMI-sjúklinga fengu meðferð með kransæðavíkkun en sjúklingar sem jafnframt höfðu lokusjúkdóma voru í 28 af 43 tilfellum (65,1%) meðhöndlaðir með hjartaloku- og kransæðahjáveitu í sömu aðgerð.

Í rannsóknarhópnum voru 773 sjúklingar (40,6%) með einnar æðar sjúkdóm en aðeins 20 (1,0%) með höfuðstofnsþrengsli eingöngu. Alls höfðu 232 sjúklingar (12,2%) höfuðstofnsþrengsli en næstum fjórfalt fleiri, eða 900 sjúklingar (47,2%), höfðu fjölæða kransæðasjúkdóm þar sem tvær eða þrjár æðar voru þrengdar að undanskildum höfuðstofni. Á mynd 3 má sjá að hlutfall hjáveituaðgerða jókst eftir því sem kransæðasjúkdómur var útbreiddari, eða úr 2,1% hjá einnar æðar sjúkdómi í 29,9% hjá þriggja æða sjúkdómi og í 40,7% hjá höfuðstofnsþrengslum með þriggja æða sjúkdómi en samhliða lækkaði hlutfall víkkana.

Mynd 3. Skipting sjúklinga með kransæðasjúkdóm og sykursýki eftir dreifingu kransæðasjúkdóms og meðferðarvali. Gildi á y-ás eru hlutfall. HS=höfuðstofn. PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun). CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð).

Mynd 4. Fjöldi kransæðamyndataka hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóm og sykursýki árin 2010-2020 eftir meðferðarvali. Hlutfall meðferðar af heildarfjölda er merkt á stöpla. PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun). CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð).

Miðgildi fyrir fjölda kransæðamyndataka hjá hópnum á ári var 175 (fjórðungsbil 163,5-189). Á mynd 4 sést hvernig tilfellum fjölgaði og meðferðarval breyttist með árunum. Hlutfall kransæðavíkkana hækkaði á tímabilinu á meðan hlutfall kransæðahjáveituaðgerða og lyfjameðferðar eingöngu lækkaði. Í upphafi tímabilsins fóru einungis 49,2% sjúklinga í kransæðavíkkun en í lok þess hafði hlutfallið hækkað í 72,0%.

Mynd 5. Heildarlifun sjúklinga eftir því hvort þeir gengust undir kransæðavíkkun eða kransæðahjáveituaðgerð. Sjúklingar sem einungis fengu lyfjameðferð ekki teknir með. PCI=percutaneous coronary intervention (kransæðavíkkun). CABG=coronary artery bypass grafting (kransæðahjáveituaðgerð).

 

Mynd 5 sýnir að enginn marktækur munur var á heildarlifun sjúklinga eftir kransæðavíkkun og kransæðahjáveituaðgerð á rannsóknartímabilinu (p=1,00). Í Cox-aðhvarfsgreiningunni reyndist áhætta á dauða heldur ekki marktækt frábrugðin milli sjúklinga sem undirgengust kransæðahjáveituaðgerð og kransæðavíkkun (HR 0,86, 95% CI 0,58-1,26).

Notkun lífeðlisfræðilegra mælinga (IVUS og iFR/FFR) við kransæðavíkkanir jókst á rannsóknartímabilinu. Hlutfall flæðismælinga (iFR/FFR) fór úr 0% árið 2010 í 14,4% árið 2015, en lækkaði aftur í 5,6% árið 2020. Sömuleiðis jókst notkun innanæðarómskoðunar (IVUS) úr 0% árið 2010 í 7,5% árið 2019 en lækkaði í 4,0% árið 2020. Á rannsóknartímabilinu varð mikil breyting á því frá hvaða æð þræðingar voru gerðar. Árið 2010 voru 78,9% þræðinga gerðar frá náraslagæð (femoral artery) en 21,1% frá sveifarslagæð (radial artery). Árið 2020 voru hins vegar einungis 4,0% þræðinga gerðar frá náraslagæð en 95,4% frá sveifarslagæð. Í þeim kransæðavíkkunum þar sem notað var einhvers konar stoðnet jókst hlutfallsleg notkun lyfjahúðaðra stoðneta úr 61,8% árið 2010 í 100% árið 2020.

Umræður

Þessi rannsókn sýnir meðferð sjúklinga með sykursýki á nýlegu 11 ára tímabili á Íslandi. Í ljós kom að kransæðavíkkunum fjölgaði en um leið fækkaði hjáveituaðgerðum og tilvikum þar sem lyfjameðferð var beitt eingöngu. Jafnframt reyndist heildarlifun sjúklinga eftir víkkun og hjáveituaðgerð svipuð, jafnvel þótt meðferðarhóparnir hafi verið talsvert frábrugðnir. Helstu þættir sem voru ólíkir milli hópa voru hjartabilunarlost, STEMI, fyrri saga um hjartadrep, hjartalokusjúkdómur, útbreiðsla kransæðasjúkdóms ásamt aldursdreifingu.

Aldursdreifing var ólík á milli meðferðarhópa þar sem víkkunarhópurinn var á breiðasta aldursbilinu en hjáveituhópurinn á því þrengsta, auk þess sem meðalaldur var hæstur í lyfjameðferðarhópnum. Kransæðasjúkdómur yngri sjúklinga er oft ekki eins útbreiddur og hentar því vel til víkkunar. Þannig má komast hjá eða fresta hjáveituaðgerð hjá yngri sjúklingum, en bláæðagræðlingar endast oft ekki alla ævi og hætta er á þrengingum eða lokun með hækkandi aldri.¹⁴ Að jafnaði er því gerð víkkun á yngri sjúklingum en öldruðum sjúklingum frekar veitt lyfjameðferð vegna hrumleika, sem gæti útskýrt aldursdreifinguna hjá mismunandi meðferðarkostum.

Sjúklingar í lífshættulegu ástandi eins og hjartabilunarlosti eða STEMI voru yfirleitt meðhöndlaðir með víkkun enda krefst ástand þeirra tafarlausrar meðferðar. Þetta er í samræmi við evrópskar meðferðarleiðbeiningar um sjúklinga með ST-hækkanir.¹⁵ Auk þess hafa sjúklingar í bráðu ástandi mikla áhættu á fylgikvillum eða dauða eftir hjáveituaðgerð.^16,17

Sjúklingar með fyrri sögu um hjartadrep voru oftar meðhöndlaðir með lyfjameðferð. Líklega endurspeglar það þá staðreynd að lítil gagnsemi er talin í að bæta blóðflæði til ólífvænlegs hjartavöðva, eða að ávinningur sjúklingsins af bættu blóðflæði var ekki talinn réttlæta áhættu af meðferðinni í ljósi undirliggjandi sjúkdómsástands eða hrumleika. Sjúklingar með hjartabilun og fjölæðasjúkdóm hafa jafnan ábendingu fyrir hjáveituaðgerð ef þeir eru taldir þola svæfingu og aðgerð. Í gagnagrunni rannsóknarinnar voru hins vegar hvorki upplýsingar um útstreymisbrot né niðurstöður hjartaómunar og því var einungis hægt að styðjast við klíníska stigun hjartabilunar samkvæmt Killip-flokkun.

Hluti af víkkunar- og lyfjameðferðarhópnum var með frábendingu fyrir hjáveituaðgerð, en þessir sjúklingar höfðu annaðhvort áður farið í slíka aðgerð eða voru með annars konar frábendingu fyrir aðgerðinni. Fyrri saga um hjáveituaðgerð er mikilvæg, afstæð frábending þar sem sjúklingar eru yfirleitt ekki sendir aftur í aðgerðina. Aðrir þættir sem geta dregið úr ávinningi hjáveituaðgerðar vegna aukinnar hættu á fylgikvillum eftir aðgerð eru hár aldur, saga um hjartadrep, útæðasjúkdómur, nýrnaskerðing, alvarleg hjartabilun og langvinnur lungnasjúkdómur.¹⁸

Sjúklingum með bæði lokusjúkdóm og kransæðasjúkdóm hentar best að fara í hjáveituaðgerð vegna þess að lokusjúkdómurinn er þá meðhöndlaður í sömu aðgerð og því var hlutfall þessara sjúklinga marktækt hæst í hjáveituhópnum.¹⁴

Í rannsóknarhópnum höfðu um 40% sjúklinga þrengingu í einni kransæð, tæpur helmingur sjúklinga var með fjölæða kransæðasjúkdóm án höfuðstofnsþrengingar en um 12% sjúklinga höfðu þrengingu í höfuðstofni með eða án annarra þrenginga. Þó ber að nefna að einungis 50-100% þrengsli í meginkransæðum eru skráð í gagnagrunninn en ekki einkennalaus þrengsli í litlum greinum (<1,5 mm), sem oft eru til staðar hjá sykursjúkum. Hluti sjúklinga sem skráðir voru með einnar æðar sjúkdóm gæti því hafa verið með fleiri þrengsli í litlum eða útlægum greinum sem ekki voru til upplýsingar um. Hlutfall hjáveituaðgerða jókst eftir því sem sjúkdómurinn varð útbreiddari, en samhliða þessari aukningu lækkaði hlutfall víkkana. Þessar niðurstöður samræmast evrópskum meðferðarleiðbeiningunum. Ef um er að ræða dreifðan þriggja æða sjúkdóm hjá sykursjúkum þar sem sjúklingur þykir henta fyrir hvort tveggja, víkkun eða hjáveituaðgerð, er síðari kosturinn ráðlagður. Það er einkum vegna dreifðari sjúkdómsmyndar hjá sykursjúkum. Á hinn bóginn þurfa móttökuæðar fyrir græðlinga að vera nægilega stórar.^6,19 Einnig ber að ræða meðferðarkosti við sjúkling sem að lokum ákveður hvaða meðferð hann þiggur.

Fjöldi kransæðamyndataka hjá sykursjúkum jókst á rannsóknartímabilinu. Þrátt fyrir að tilfellum kransæðasjúkdóms fari almennt fækkandi hér á landi¹ hefur sykursjúkum hins vegar fjölgað,^2,3 sem skýrir þessa aukningu að miklu leyti. Auk þess urðu breytingar á meðferðarvali á tímabilinu með hlutfallslegri fjölgun kransæðavíkkana. Skýringarnar á þessu eru hugsanlega betri tækni við víkkanir, nýrri kynslóðir af lyfjahúðuðum stoðnetum og vaxandi notkun lífeðlisfræðilegra mælinga við þræðingar á borð við innanæðarómskoðun (IVUS) og flæðismælingar (iFR/FFR). Þessar niðurstöður samræmast að einhverju leyti SYNTAX II-rannsókninni sem sýndi fram á að sjúklingar með þriggja æða sjúkdóm sem fengu meðferð með bestu mögulegu víkkunartækni og stoðnetum hefðu lægra hlutfall fylgikvilla við eins og tveggja ára eftirfylgni borið saman við sjúklinga sem fengu meðferð með eldri víkkunartækni í SYNTAX I-rannsókninni. Auk þess reyndist ekki marktækur munur á hlutfalli fylgikvilla hjá þessum sjúklingum miðað við sjúklinga sem fóru í hjáveituaðgerð í SYNTAX I-rannsókninni.^20,21 Nýlega sýndi FAME 3-rannsóknin hins vegar að horfur við eins árs eftirfylgni væru sambærilegar í víkkunar- og hjáveituhópi hjá sjúklingum með lágt (<22) SYNTAX-skor, en við meðalhátt (23-32) og hátt (>32) SYNTAX-skor væru horfur eftir hjáveituaðgerð ívið betri.¹² Sjúklingar í þessari rannsókn voru með þriggja æða sjúkdóm og víkkaðir með nýjustu kynslóð stoðneta ásamt aðstoð flæðismælinga (FFR).¹²

Í okkar rannsókn sást enginn marktækur munur á langtímalifun sjúklinga eftir víkkun og hjáveituaðgerð. Þegar lifun sykursjúkra í erlendum slembuðum íhlutunarrannsóknum er borin saman með tilliti til meðferðar, koma hjáveituhóparnir hins vegar betur út ef sjúkdómurinn er útbreiddur.^8-11 Þessi rannsókn er ekki hliðstæð slembuðum íhlutunarrannsóknum þar sem sambærilegir sjúklingar eru bornir saman með tilliti til meðferðarkosta og árangurs meðferðar. Bakgrunnsþættir sjúklinga voru mjög ólíkir í okkar rannsókn og sjúklingar með frábendingu fyrir hjáveituaðgerð voru ekki útlokaðir líkt og í slembuðum íhlutunarrannsóknum. Í síðarnefndu rannsóknunum uppfyllir því eingöngu brot af sjúklingum inngönguskilyrðin, það er þeir sem eru taldir henta í báðar tegundir inngripa og líklegir til að hljóta ávinning af hvorri meðferðinni sem er. Í okkar afturskyggnu rannsókn sést hins vegar raunverulegt meðferðarval á heildarþýðinu þar sem hver sjúklingur hlaut þá meðferð sem þótti henta honum best.

Það byggist á ráðleggingum evrópskra meðferðarleiðbeininga og rannsóknum síðustu ára að sveifarslagæð er notuð meira en náraslagæð sem upphafsstaður þræðingar en þær hafa sýnt að þræðing um sveifarslagæð er áhættuminni en þræðing um náraslagæð.¹⁵ Notkun lyfjahúðaðra stoðneta jókst á rannsóknartímabilinu en í lok þess voru allar víkkanir sem gerðar voru með stoðneti framkvæmdar með lyfjahúðuðum stoðnetum. Þetta er í samræmi við erlendar rannsóknir og endurspeglar vel þá þróun og framfarir sem hafa orðið á undanförnum áratug. Evrópskar meðferðarleiðbeiningar mæla með notkun nýjustu kynslóðar lyfjahúðaðra stoðneta fremur en að nota ólyfjahúðuð þar sem þau draga úr örvefsmyndun og endurþrengingum.⁶¹⁵

Helsti styrkleiki rannsóknarinnar er að hún nær yfir allar kransæðamyndatökur heillar þjóðar á 11 ára tímabili. Þrátt fyrir afturskyggnt rannsóknarsnið var gagna aflað í rauntíma og upplýsingar skráðar jafnóðum inn í gagnagrunninn þegar þræðingar fóru fram. Jafnframt skorti sjaldan upplýsingar hjá þeim breytum gagnagrunnsins sem voru nýttar við rannsóknina. Helstu veikleikar rannsóknarinnar eru að mat þræðingarlæknis á marktækni þrengsla var oft sjónrænt og því að vissu leyti huglægt sem gæti haft áhrif á skráningu þrengsla í gagnagrunninn. Einnig kann að vera munur milli mismunandi lækna í mati og skráningu. Auk þess er veikleiki að ekki var notast við SYNTAX-skor sjúklinga í gagnagrunninum líkt og í evrópskum meðferðarleiðbeiningum og rannsóknum til að meta hversu flókinn sjúkdómurinn er sem er nákvæmara en skráning þessarar rannsóknar. Einnig mætti nefna að hjartabilun var eingöngu skráð eftir Killip-flokkun, það er klínísk hjartabilun, lungnabjúgur eða hjartabilunarlost, en ekki eftir útstreymisbroti vinstri slegils samkvæmt hjartaómun. Þær upplýsingar hafa áhrif á meðferðarval samkvæmt klínískum leiðbeiningum. Loks má geta þess að þó blóðsykur sjúklinga sé í flestum tilvikum mældur sem hluti af blóðrannsóknum fyrir kransæðamyndatöku, hvort sem sjúklingar eru inniliggjandi eða kallaðir inn af biðlista, kunna að vera einhverjir sjúklingar í viðmiðunarhópi með ógreinda sykursýki, sem gæti dregið úr mun á milli hópanna.

Helstu þættir sem reyndust ólíkir milli meðferðarhópa voru hjartabilunarlost, STEMI, fyrri saga um hjartadrep, hjartalokusjúkdómur, útbreiðsla kransæðasjúkdóms og aldursdreifing með-ferðar-hópanna. Það má því draga þá ályktun að þessir þættir hafi áhrif á meðferð sjúklinga með sykursýki. Ljóst er að stærri sjúklingahópur er nú meðhöndlaður með víkkun en áður, eða þrír af hverjum fjórum, sem er viðbúin þróun þar sem víkkun er minna inngrip en hjáveituaðgerð, sjúkrahúslega styttri og sjúklingar fljótari að jafna sig. Ekki sást marktækur munur á langtímalifun eftir víkkun og hjáveituaðgerð en hóparnir voru ólíkir sem bendir til þess að bæði inngripin skili góðum árangri ef vandað er til meðferðarvals. Meðferðarval á tímabili rannsóknarinnar virðist hafa heppnast vel að mörgu leyti, að minnsta kosti útkoma og eftirfylgnitími hennar. Jafnframt virðist meðferð sjúklinga í samræmi við evrópskar leiðbeiningar um meðferðarval. Áfram er mikilvægt að ræða tilfelli þessa sjúklingahóps á hjartateymisfundum svo að hver sjúklingur fái einstaklingsmiðaða meðferð sem byggist á bakgrunns- og áhættuþáttum auk sjúkdómsdreifingar, og að ákvörð-un um meðferð sé tekin í samráði við sjúkling.

 

Heimildir

 

1. Andersen K, Aspelund T, Guðmundsson EF, et al. Úr gögnum Hjartaverndar: Faraldsfræði kransæðasjúkdóma á Íslandi í hálfa öld. Læknablaðið 2017; 103: 411-20. https://doi.org/10.17992/lbl.2017.10.153 PMid:29044036

2. Aspelund T, Gudnason V, Magnusdottir BT, et al. Analysing the large decline in coronary heart disease mortality in the Icelandic population aged 25-74 between the years 1981 and 2006. PLoS One 2010; 5: e13957. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0013957 PMid:21103050 PMCid:PMC2980472

3. Þórsson B, Guðmundsson E, Sigurðsson G, et al. Algengi og nýgengi sykursýki 2 á Íslandi frá 2005 til 2018. Læknablaðið 2021; 107: 227-33. https://doi.org/10.17992/lbl.2021.05.634 PMid:33904831

4. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60484-9

5. Ledru F, Ducimetière P, Battaglia S, et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1543-50. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(01)01183-4

6. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41: 255-323. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486 PMid:31497854

7. Guðbjartsson T, Andersen K, Danielsen R, et al. Yfirlitsgrein um kransæðasjúkdóm: Lyfjameðferð, kransæðavíkkun og kransæðahjáveituaðgerð. Læknablaðið 2015; 101: 25-35. https://doi.org/10.17992/lbl.2015.01.08 PMid:25682772

8. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2375-84. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1211585 PMid:23121323

9. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 1006-13. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezt017 PMid:23413014

10. Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016; 375: 2223-35. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610227 PMid:27797291

11. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018; 391: 939-48. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30423-9

12. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2021; 386: 128-37. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2112299 PMid:34735046

13. Helgason D. Acute Kidney Injury Following Cardiac Surgery and Coronary Angiography: Incidence, Risk Factors and Outcome. University of Iceland, Reykjavík 2019.

14. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: e652-735.

15. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119-77. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 PMid:28886621

16. Liakopoulos OJ, Schlachtenberger G, Wendt D, et al. Early Clinical Outcomes of Surgical Myocardial Revascularization for Acute Coronary Syndromes Complicated by Cardiogenic Shock: A Report From the North-Rhine-Westphalia Surgical Myocardial Infarction Registry. J Am Heart Assoc 2019; 8: e012049. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012049 PMid:31070076 PMCid:PMC6585325

17. Axelsson TA, Mennander A, Malmberg M, et al. Is emergency and salvage coronary artery bypass grafting justified? The Nordic Emergency/Salvage coronary artery bypass grafting study. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49: 1451-6. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv388 PMid:26582345

18. Shahani R. Coronary artery bypass grafting. Medscape 2019 emedicine.medscape.com/article/1893992-overview#a2 - febrúar 2022.

19. Windecker S, Neumann F-J, Jüni P, et al. Considerations for the choice between coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention as revascularization strategies in major categories of patients with stable multivessel coronary artery disease: an accompanying article of the task force of the 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018; 40: 204-12. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy532 PMid:30165435

20. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularisation in patients with three-vessel disease: two-year follow-up of the SYNTAX II study. EuroIntervention 2019; 15: e244-e52. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-18-00980 PMid:30636684

21. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Clinical outcomes of state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three vessel disease: 1-year results of the SYNTAX II study. Eur Heart J 2017; 38: 3124-34. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx512 PMid:29020367 PMCid:PMC5837643