Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2022.06.696

Ágrip

INNGANGUR
Frumkomið sjálfsprottið loftbrjóst er algengur sjúkdómur þar sem skurðaðgerð er beitt við viðvarandi loftleka eða endurteknu loftbrjósti. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna árangur þessara skurðaðgerða á Íslandi á 28 ára tímabili.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Afturskyggn rannsókn á 386 sjúklingum (miðgildi aldurs 24 ár, 78% karlar) sem gengust undir 430 aðgerðir á Landspítala 1991-2018. Sjúklingaþýðinu var skipt í fjögur 7 ára tímabil og þau borin saman. Árlegt nýgengi aðgerða var reiknað og upplýsingum safnað úr sjúkraskrám um fyrra heilsufar, ábendingu, tegund aðgerðar, fylgikvilla og legutíma eftir aðgerð. Aðgerðir vegna endurtekins loftbrjósts voru skráðar og forspárþættir þeirra metnir með aðhvarfsgreiningu.

NIÐURSTÖÐUR
Árlegur aðgerðafjöldi á tímabilinu var 14,5 (miðgildi, bil 9-27) og lækkaði nýgengi aðgerða um 2,9% á ári (p=0,004). Tæpur helmingur (49%) sjúklinga reyktu fram að aðgerð og 77% aðgerðanna voru gerðar með brjóstholssjá. Helstu fylgikvillar eftir aðgerð voru viðvarandi loftleki (17%), lungnabólga (2%) og fleiðruholssýking (0,5%) en enginn lést innan 30 daga frá aðgerð. Tuttugu og sjö sjúklingar (6%) þurftu enduraðgerð vegna endurtekins loftbrjósts, að meðaltali 16 mánuðum frá upphaflegu aðgerðinni, þar af 24 (7%) eftir brjóstholssjáraðgerð. Aðhvarfsgreining sýndi að yngri sjúklingar voru líklegri til að gangast undir aðgerð vegna endurtekins loftbrjósts.

ÁLYKTANIR
Skurðaðgerð vegna frumkomins sjálfsprottins loftbrjósts er örugg meðferð og alvarlegir skammtímafylgikvillar sjaldgæfir. Líkt og erlendis greinast um 6% sjúklinga með endurtekið loftbrjóst sem krefst endurtekinnar skurðaðgerðar. Nýgengi aðgerða af óþekktum orsökum hefur lækkað en benda má á að tíðni reykinga hérlendis hefur lækkað verulega á rannsóknartímabilinu.

Greinin barst til blaðsins 24. janúar 2022, samþykkt til birtingar 8. maí 2022.

 

Inngangur

Þegar loft safnast fyrir í fleiðruholi jafnast neikvæður þrýstingur í því út en hann heldur lunganu útþöndu. Við þetta getur lungað fallið saman sem skerðir starfsemi þess. Loftbrjóst er oftast sjálfsprottið og frumkomið (primary), en sjálfsprottið loftbrjóst getur einnig tengst lungnasjúkdómum eins og lungnaþembu, lungnatrefjun eða lungnakrabbameini (secondary spontaneous pneumothorax). Loks getur loftbrjóst orðið vegna áverka eða læknisaðgerða, en mun sjaldnar eftir sýkingu í fleiðruholi.¹

Frumkomið sjálfsprottið loftbrjóst er tiltölulega algengur sjúkdómur en samkvæmt eldri rannsóknum erlendis mældist árlegt aldurstaðlað nýgengi á bilinu 7,4 til 18 /100.000 fyrir karla og 1,2 til 6 hjá konum.^1-4 Orsökina má rekja til rofs á litlum blöðrum sem eru í um 90% tilvika staðsettar á toppi efri lungnablaða.^5,6 Það greinist oftast hjá sjúklingum á bilinu 18-34 ára og er tíðnin hærri hjá þeim sem eru hávaxnir, en einnig þeim sem reykja eða hafa fjölskyldusögu um loftbrjóst.^3,6-10

Meðferð miðast við einkenni og stærð loftbrjóstsins, en einnig hvort loftleki sé viðvarandi eða loftbrjóstið endurtekið.¹¹ Við lítið loftbrjóst (<20% samfall, <4 cm við lungnatopp) er yfirleitt aðeins beitt stuðningsmeðferð, en brjóstholskera komið fyrir við stærra loftbrjóst (>4 cm við lungnatopp), enda valda slík loftbrjóst oftar verulegum einkennum.¹² Ef loftleki er viðvarandi (>72-96 klukkustundir) er oftast gripið til skurðaðgerðar, og sama á við þegar um endurtekið loftbrjóst er að ræða sömu megin. Hjá sjúklingum sem greinast samtímis með loftbrjóst beggja vegna, eða hjá þeim sem starfa sem flugmenn eða kafarar, er stundum beitt skurðaðgerð strax við fyrsta loftbrjósti, enda eru þeir í aukinni hættu á endurteknu loftbrjósti vegna þrýstingsbreytinga í vinnuumhverfi sínu.^7,13,14

Í dag eru skurðaðgerðir við frumkomnu sjálfsprottnu loftbrjósti nær alltaf gerðar með brjóstholssjá (video assisted thoracoscopic surgery, VATS) sem hefur nánast leyst af hólmi aðgerðir í gegnum hefðbundinn brjóstholsskurð (thoracotomy).¹² Í bæði brjóstholssjár- og opinni aðgerð eru leku blöðrurnar á lungnatoppi fjarlægðar með fleygskurði, fleiðran á brjóstveggnum oftast röspuð með sandpappír eða grisju (mechanical pleurodesis) og jafnvel gert hlutabrottnám á henni efst. Í erfiðari tilfellum, eins og við síendurtekin loftbrjóst, kemur jafnframt til greina að beita fleiðrulímingu með mepacríni, doxycyklíni eða talkúmi (chemical pleurodesis).

Árangur aðgerða við loftbrjósti hefur áður verið rannsakaður á Íslandi og birtust niðurstöður í Læknablaðinu 1986 og 2007.^15,16 Fyrri rannsóknin tók þó aðeins til opinna aðgerða og sú síðari náði aðeins til takmarkaðs fjölda brjóstholsaðgerða sem þá voru að ryðja sér til rúms.

Markmið þessarar rannsóknar var því að kanna árangur skurðaðgerða við frumkomnu sjálfsprottnu loftbrjósti á Landspítala á 28 ára tímabili með áherslu á tíðni aðgerða, ábendingar, skammtíma fylgikvilla og tíðni aðgerða vegna endurtekins loftbrjósts.

Efniviður og aðferðir

Áður en rannsóknin hófst lágu fyrir leyfi frá siðanefnd heilbrigðisrannsókna á Landspítala og Vísindarannsóknarnefnd Landspítala (22/2019).

Sjúklingar

Rannsóknin var afturskyggn og náði til 386 sjúklinga sem gengust undir 430 aðgerðir vegna frumkomins sjálfsprottins loftbrjósts á Landspítala frá 1. janúar 1991 til 31. desember 2018. Hluti sjúklingaþýðisins var einnig með í þeim tveimur eldri rannsóknum á loftbrjósti sem birtust í Læknablaðinu og nefndar voru áður. Ekki voru teknir með í rannsóknina sjúklingar með sjálfsprottið loftbrjóst sem rekja mátti til undirliggjandi lungnasjúkdóms, áverka, lungnaskurðaðgerða vegna annarra sjúkdóma, sýkinga eða tíðaloftbrjósts.

Listi yfir sjúklinga var fenginn frá sjúklingabókhaldi Landspítala og var leitað eftir aðgerðakóðum fyrir fleygskurð á lunga og brottnámi á hluta lunga, bæði með opinni tækni og brjóstholssjá. Til þess að tryggja að allir sjúklingar væru teknir með í rannsóknina var einnig leitað að sjúklingum sem gengust undir fleiðruertingu eða þar sem hluti fleiðru hafði verið fjarlægður. Loks var leitað eftir kóðum í greiningaskrá Landspítala að greiningunum loftbrjósti og sjálfsprottnu loftbrjósti.

Skráðar breytur

Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám, meðal annars úr aðgerðalýsingum og svæfingaskýrslum. Í rafrænan gagnagrunn voru skráðar upplýsingar um bakgrunnsþætti sjúklinga: aldur, kyn, reykingasögu og fyrra heilsufar, meðal annars aðra undirliggjandi sjúkdóma. Einnig var skráð hvort um hægra eða vinstra loftbrjóst var að ræða og hvort einkenni um þrýstiloftbrjóst væru til staðar. Ábendingar aðgerðar voru skráðar, aðgerðartími í mínútum og hvað gert var í aðgerðinni. Einnig var farið yfir alla snemmkomna fylgikvilla eftir aðgerð (<30 daga frá aðgerð), legutíma í heilum dögum og 30 daga dánartíðni. Viðvarandi loftleki var skilgreindur sem loftleki sem varði lengur en 96 klukkustundir frá aðgerð. Loks var sérstaklega litið til sjúklinga sem greindust með endurtekið loftbrjóst sömu megin, það er loftbrjóst sem greindist >30 daga frá upphaflegu aðgerðinni og krafðist síðkominnar endurtekinnar skurðaðgerðar. Sjúklingaþýðinu var skipt í fjögur 7 ára tímabil sem voru borin saman.

Framkvæmd skurðaðgerðar og eftirlit

Aðgerðin var alltaf gerð í svæfingu, oftast í gegnum brjóstholsskurð fyrir 2005, en eftir það með aðstoð brjóstholssjár (VATS) í 89% tilfella. Lungað var fellt saman í aðgerðinni með tvöfaldri berkjurennu og lungnablöðrur sem ollu lekanum fjarlægðar með fleygskurði á lunga. Auk þess var oftast beitt fleiðruertingu með sandpappír eða grisju og frá árinu 2005 framkvæmt að auki hlutabrottnám á fleiðru efst í fleiðruholinu. Eftir aðgerðina fengu allir sjúklingar brjóstholskera og var hann hafður í að minnsta kosti 48 klukkustundir, en lengur ef viðvarandi loftleki var til staðar. Áður en brjóstholskerinn var fjarlægður var lokað fyrir kerann og tekin lungnamynd fjórum klukkustundum síðar. Kerinn var síðan fjarlægður ef ekki sáust merki um loftbrjóst á lungnamyndinni.

Ítarleg leit var gerð að öllum tilfellum endurtekins loftbrjósts sem greindist meira en 30 dögum frá fyrstu aðgerð og krafðist endurtekinnar aðgerðar. Eftirlit miðaðist við 31. desember 2020 og var miðgildi þess 16 ár (bil 2-29 ár).

Tölfræðiúrvinnsla

Gagnagrunnur með rúmlega 40 breytum fyrir hvern sjúkling var útbúinn í Excel og tölfræði unnin í forritinu R (R Foundation for Statistical Computing, Austria), útgáfu 4.1.0, með aðstoð Rstudio (RStudio, PBC, USA), útgáfu 1.4.1103. Bakgrunnsþættir sjúklinga og aðgerðatengdar breytur voru bornar saman á 7 ára tímabilum. Samfelldar breytur voru gefnar upp sem meðaltöl með staðalfráviki eða miðgildi með fjórðungsmörkum eða bili, en flokkabreytur sem fjöldi (%). Samanburður á flokkabreytum yfir tímabilin fjögur var gerður með kí-kvaðrat prófi, ANOVA-próf notað fyrir samfelldar breytur og Kruskal-Wallis-próf fyrir valdar samfelldar breytur sem ekki fylgdu normaldreifingu. Bæði var reiknað hrátt og aldursleiðrétt nýgengi skurðaðgerða vegna loftbrjósts út frá árlegum mannfjölda í hverju 5 ára aldursbili (0-89 ára) og var stuðst við gögn frá Hagstofu Íslands. Poisson-aðhvarfslíkan með fjölda tilfella sem spábreytu og árlegum mannfjölda sem hliðrun var notað til að meta breytingu á nýgengi yfir allt rannsóknartímabilið og endurkomutíðni sem krafðist aðgerðar kortlögð með KaplanMeier-riti. Fjölþátta tvíundargreining (logistic binary regression) var notuð til að meta áhrifaþætti á endurtekið loftbrjóst eftir aðgerð og birt sem gagnlíkindahlutfalli (GH) með 95% öryggisbili. Breytur fyrir tvíundargreiningu voru valdar út frá þekktum áhættuþáttum sem lýst hefur verið í sambærilegum erlendum rannsóknum, meðal annars kvenkyn, reykingar og hávaxnir sjúklingar.

Niðurstöður

Alls gengust 386 sjúklingar, þar af 303 (78%) karlar, undir 430 skurðaðgerðir vegna frumkomins sjálfsprottins loftbrjósts og var miðgildi aldurs 24 ár fjórðungsbil: 19,32. Af 430 aðgerðum voru 211 (49%) á vinstra lunga, 218 (51%) á því hægra, en einn sjúklingur greindist með loftbrjóst beggja vegna og gekkst undir aðgerð á báðum lungum í sömu legu.

Í töflu I eru sýndir helstu bakgrunnsþættir sjúklinganna en 66% þeirra höfðu sögu um reykingar, og 49% reyktu fram að aðgerð. Enginn sjúklingur hafði sögu um meðfæddan bandvefssjúkdóm eins og Marfans-heilkenni eða Ehler Danlos-sjúkdóm. Meðalþyngd var 68 ± 11 kg, meðalhæð 181 ± 8 cm, og meðal líkamsþyngdarstuðull 21 ± 3 kg/m². Upplýsingar vantaði um hæð hjá 57 sjúklingum og þyngd hjá 23 sjúklingum. Ekki sást marktæk breyting á hæð, þyngd eða líkamsþyngdarstuðli á milli tímabila.

Mynd 1 sýnir nýgengi skurðaðgerða við við frumkomnu sjálfsprottnu loftbrjósti á hverja 100.000 íbúa, en það reyndist vera 8,25/100.000 fyrir karla og 2,2/100.000 fyrir konur. Nýgengi (bæði kyn saman) lækkaði marktækt um 2,9% á ári (95% ÖB (0,93%, 4,83%), p=0,004).

Mynd 1. Nýgengi skurðaðgerða við frumkomnu sjálfkrafa loftbrjósti á rannsóknartímabilinu. Samkvæmt Poisson aðhvarfsgreiningu lækkaði tíðnin marktækt, eða að meðaltali um 2,9% á ári.

Í töflu II sjást ábendingar fyrir skurðaðgerð. Alls gengust 44% sjúklinga undir aðgerð við fyrsta loftbrjósti, en þeim fjölgaði úr 41% á fyrsta tímabilinu í 55% það síðasta. Á sömu tímabilum gengust 55% sjúklingar undir aðgerð vegna endurtekins loftbrjósts, þar af 13% vegna annars eða þriðja endurtekins loftbrjósts, og fækkaði þeim úr 16% á fyrsta tímabilinu í 5% það síðasta.

Í töflu III sést hvaða skurðaðgerðir voru framkvæmdar og miðast útreikningar við fjölda aðgerða (n=430). Alls gengust 99% sjúklinga undir fleygskurð, þar af 12% undir fleygskurð ásamt fleiðruertingu og hlutabrottnám á fleiðru. Þessum aðgerðum fjölgaði úr engri á fyrsta tímabilinu í 11% á því síðasta. Á sömu tímabilum varð aukning á aðgerðum þar sem framkvæmdur var fleygskurður ásamt fleiðruertingu (p<0,001), en einnig lækkaði hlutfall þeirra sem eingöngu gengust undir fleygskurð úr 56% í 18% á tímabilinu.

Miðgildi aðgerðartíma var 52 mínútur (fjórðungsbil: 40,68) og hélst svipaður á tímabilunum fjórum. Sama átti við um miðgildi legutíma sem var þrír dagar (fjórðungsbil: 2,5).

Mynd 2 sýnir fjölda aðgerða skipt eftir árabilum og hvort aðgerðin var gerð með brjóstholsskurði eða brjóstholssjá. Greinileg fækkun var á opnum aðgerðum eftir því sem leið á tímabilið, en þrír af hverjum fjórum sjúklingum (77%) gengust undir brjóstholsspeglunaraðgerð, þar af 89% sjúklinga eftir 2005. Í 18 tilfellum (5%) þurfti að skipta úr brjóstholsspeglun í opna aðgerð. Árlegur aðgerðafjöldi á tímabilinu var 14,5 (miðgildi, bil 9-27).

Mynd 2. Fjöldi og tegund aðgerða á fjórum 7 ára tímabilum.

Í töflu IV eru sýndir snemmkomnir fylgikvillar, en þeir greindust hjá 89 (21%) sjúklinganna. Sá algengasti var viðvarandi loftleki hjá 74 sjúklingum og hafði 61 þeirra (82%) gengist undir brjóstholssjáraðgerð. Í 10 af 74 tilfellum (13%) þurfti að gera enduraðgerð í sömu legu vegna lekans. Tíðni fylgikvilla breyttist ekki marktækt eftir tímabilum og enginn sjúklingur lést innan 30 daga eftir aðgerð.

Mynd 3 er svokallað viðsnúið Kaplan-Meier-graf sem sýnir tímalengd frá upphaflegu aðgerðinni að skurðaðgerð vegna endurtekins loftbrjósts. Meðaltími frá upphaflegu aðgerðinni að enduraðgerð var 16 mánuðir og var helmingur tilfella (50%) greindur innan 16 mánaða. Sjúklingarnir 27 með endurtekið loftbrjóst voru marktækt yngri en sjúklingarnir sem ekki þurftu endurtekna aðgerð (p=0,0001), hlutfall karla var einnig hærra og helmingur þeirra (48%) reykti fram að aðgerð. Auk þess höfðu 7 (26%) þessara sjúklinga haft viðvarandi loftleka í fyrstu legu og miðgildi loftleka hjá þeim þá 6 dagar.

Mynd 3. Tími frá frumaðgerð að enduraðgerð vegna frumkomins sjálfkrafa loftbrjósts (viðsnúið Kaplan-Meier-graf).

Alls voru 28 enduraðgerðir gerðar hjá 27 sjúklingum vegna síðkomins (>30 daga) endurtekins loftbrjósts, þar af þurfti einn sjúklingur tvær enduraðgerðir. Þrettán endurteknu aðgerðanna voru á hægra lunga en 14 á því vinstra. Hlutfall endurtekins loftbrjósts sem krafðist enduraðgerðar reyndist sambærilegt yfir tímabilin fjögur, en ekki reyndist marktækur munur á tíðni endurtekinna aðgerða eftir því hvort upphaflega var beitt brjóstholssjáraðgerð eða opnum brjóstholsskurði (85% á móti 11%) en munurinn reyndist ekki marktækur. Hlutfall endurtekins loftbrjósts sem krafðist enduraðgerðar var einnig sambærilegt yfir tímabilin fjögur.

Í töflu V eru sýndir forspárþættir endurtekins loftbrjósts sem krafðist enduraðgerðar. Yngri sjúklingar reyndust marktækt líklegri til að þurfa enduraðgerð en ekki sáust marktæk tengsl við líkamshæð, lengd viðvarandi loftleka eftir fyrstu aðgerð eða þar sem aðeins var beitt fleygskurði. Kvenkyn, reykingar, þyngd og aðgerð með brjóstholssjá reyndust heldur ekki hafa marktæk tengsl við enduraðgerð.

 

Umræða

Í þessari afturskyggnu rannsókn var kannaður árangur aðgerða vegna frumkomins sjálfsprottins loftbrjósts á Íslandi á tæplega þriggja áratuga tímabili. Áhersla var fyrst og fremst á breytingu. á tíðni aðgerða og fylgikvilla, einkum vegna endurtekins loftbrjósts. Heilt yfir reyndist árangur aðgerðanna góður, sem endurspeglast meðal annars í lágri tíðni alvarlegra skammtímafylgikvilla og þeirri staðreynd að enginn sjúklingur lést innan 30 daga frá aðgerð. Algengasti snemmkomni fylgikvillinn var viðvarandi loftleki sem oftast var vægur, en 13% þeirra sjúklinga þurftu þó enduraðgerð til að stöðva lekann í sömu innlögn. Alvarlegar blæðingar og sýkingar reyndust hins vegar sjaldgæfari (4,5%).

Árleg fækkun aðgerða reyndist tæp 3% og var lækkunin marktæk. Ástæðan fyrir því er ekki augljós en ábendingar virðast í stórum dráttum svipaðar hér á landi og í erlendum rannsóknum.^17,18 Hjá flestum sjúklinganna var um að ræða fyrsta loftbrjóst eða fyrsta endurtekna loftbrjóstið og átti það við um öll fjögur tímabilin. Líkt og sést hefur erlendis hefur færst í vöxt að gera aðgerð á fyrsta loftbrjósti.^19-21 Þessi þróun, að taka sjúklinga fyrr til aðgerðar, skýrir því augljóslega ekki fækkun aðgerðanna hér á landi. Hlutfall karla, þyngd og líkamshæð breyttist lítið á tímabilinu og skýrir því heldur ekki fækkun aðgerða. Hins vegar má velta því fyrir sér hvort lægra hlutfall þeirra sem reykja á Íslandi geti átt þátt í þessari þróun. Auk hæðar og lágs líkamsþyngdarstuðuls eru reykingar veigamestu áhættuþættir fyrir loftbrjósti,³ og aðeins í örfáum tilfellum sem erfðasjúkdómar eins og Marfans-sjúkdómur eru til staðar. Hlutfall sjúklinga sem reyktu eða höfðu reykt breyttist þó ekki marktækt þegar leið á rannsóknina (tafla I), en tilhneiging í þá átt sást þó greinilega. Þannig höfðu 71% sjúklinga sögu um reykingar á fyrsta tímabilinu samanborið við 65% á því síðasta, hvort tveggja mun hærri reykingatölur en í almennu þýði Íslendinga. Okkur er ekki kunnugt um erlendar rannsóknir sem skoðað hafa sérstaklega breytingar á nýgengi þessara aðgerða, né heldur hugsanleg áhrif minnkandi reykinga. Ljóst er að frekari rannsóknir þarf til að skoða samband reykinga og loftbrjósts, helst í stærra sjúklingaþýði en það sem hægt er að rannsaka hér á landi.

Tíðni enduraðgerða vegna endurtekins loftbrjósts reyndist vera 6%, en 7% þegar einungis var litið til sjúklinga eftir brjóstholssjáraðgerð, sem voru 77% aðgerðanna. Þessar tíðnitölur eru áskorun, ekki síst eftir brjóstholssjáraðgerðir, þótt þær séu svipaðar og í erlendum rannsóknum þar sem tíðnin er ofast á bilinu 4-8%.^17,22,23

Helmingur tilfella af endurteknu loftbrjóstunum komu á fyrstu 16 mánuðunum frá aðgerð, sem svipar til erlendra rannsókna.^17,23,24 Auk þess sýnir rannsókn okkar að nær öll endurteknu loftbrjóstin sem kröfðust enduraðgerðar greindust á fyrstu fjórum árunum frá aðgerð. Þessar niðurstöður benda til þess að ekki sé þörf fyrir langtímaeftirlit einkennalausra sjúklinga með frumkomið sjálfsprottið loftbrjóst, enda tíðkast slíkt langtímaeftirlit hvorki hér á landi né erlendis.

Aðhvarfsgreining sýndi að yngri sjúklingar voru líklegri til að gangast undir enduraðgerðar vegna síðkomins loftbrjósts. Svipuðum niðurstöðum hefur verið lýst erlendis.^{3,6-10,17,22,25} Í rannsókn Walker og félaga kom einnig í ljós að sjúklingar sem ekki hættu að reykja voru í fjórfalt meiri áhættu á endurteknu loftbrjósti en þeir sem náðu að hætta reykingum.²⁴ Nákvæmar upplýsingar um reykingar lágu ekki fyrir í okkar rannsókn og því ekki hægt að sannreyna áhrif reykinga á endurtekið loftbrjóst. Erlendar rannsóknir eins og sú sem hér er til umræðu gefa þó til kynna að reykbindindi þessara sjúklinga eftir aðgerð sé mikilvægt.

Aðgerðartækni breyttist yfir rannsóknartímabilið, aðallega með tilkomu brjóstholssjáraðgerða og auknu hlutfalli fleiðruertingar og hlutabrottnáms á henni. Svipuð þróun hefur sést erlendis,¹⁹ þó ekki hafi tekist að sýna fram á að hlutabrottnám og fleiðruerting bæti árangur aðgerðanna. Okkar rannsókn sýndi heldur ekki fram á ávinning slíkrar meðferðar. Ljóst er að stærri og slembaða rannsókn þarf til að geta svarað betur hvaða skurðmeðferð er best við loftbrjósti.

Þótt munurinn hafi ekki reynst marktækur var tilhneiging til hærri tíðni endurtekins loftbrjósts eftir brjóstholssjáraðgerð en opinn brjóstholsskurð, en marktækum mun hefur verið lýst í stærri erlendri rannsókn.^26,27 Skýringin er aðallega rakin til þess að auðveldara er að greina hvort loftleki sé frá heftilínu eða blöðru á lunga í opinni aðgerð en við brjóstholssjáaraðgerð, enda brjóstholið einfaldlega fyllt af vatni og lungað blásið upp. Í brjóstholssjáraðgerð er slíkt lekapróf erfiðara í framkvæmd auk þess sem brjóstholsskurður veldur meiri samvöxtum í fleiðruholinu. Ótvíræðir kostir brjóstholssjáraðgerða eru hins vegar minni verkir.⁵ Þetta endurspeglast í styttri legutíma í stærri erlendum rannsóknum.^27,28 Í okkar rannsókn reyndist munurinn á miðgildi legutíma hins vegar ekki marktækur.

Styrkur þessarar rannsóknar er sá að hún nær til allra sjúklinga sem gengust undir skurðaðgerð vegna loftbrjósts á Íslandi á tæplega þremur áratugum. Auk þess telst það styrkur að aðgerðirnar voru framkvæmdar af tiltölulega fáum skurðlæknum sem allir störfuðu á sömu stofnun. Veikleiki við rannsóknina er hins vegar að hún er afturskyggn þar sem skráning byggist á klínískum upplýsingum úr sjúkraskrám sem í sumum tilfellum var ábótavant. Loks varð breyting á aðgerðartækni á tímabilinu, með fleiri brjóstholssjáraðgerðum, sem getur haft áhrif þegar borin eru saman árangur aðgerða milli tímabila.

Þessi rannsókn sýnir að árangur aðgerða við loftbrjósti hérlendis er sambærilegur við niðurstöður erlendra rannsókna. Aðgerðin er örugg, skammtíma fylgikvillar fátíðir og allir sjúklingarnir lifðu aðgerðina af. Tíðni endurtekins loftbrjósts er þó enn áskorun, ekki síst eftir brjóstholssjáraðgerðir þar sem 7% sjúklingar þurfa enduraðgerð. Athyglisvert er að nýgengi aðgerðarinnar fór lækkandi án lækkandi án augljósrar skýringar. Frekari rannsóknir þarf til að kanna hvort það geti tengst minnkandi reykingum.

Þakkir

Sérstakar þakkir fær Elísabet Guðmundsdóttir fyrir aðstoð við öflun sjúkraskráa. Rannsóknin var styrkt af Vísindasjóði Landspítala og Rannsóknarsjóði Háskóla Íslands.

Heimildir

 

1. Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-9. https://doi.org/10.1183/09059180.00005310 PMid:20956196

2. Guðbjartsson T, Tómasdóttir GF, Björnsson J, et al. Sjálfkrafa loftbrjóst - yfirlitsgrein. Læknablaðið 2007; 93: 415-24.

3. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92: 1009-12. https://doi.org/10.1378/chest.92.6.1009 PMid:3677805

4. Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 1379-82.

5. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): ii18-ii31. https://doi.org/10.1136/thx.2010.136986 PMid:20696690

6. Vuong NL, Elshafay A , Thao LP, et al. Efficacy of treatments in primary spontaneous pneumothorax: A systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Respir Med 2018; 137: 152-66. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2018.03.009 PMid:29605200

7. Bintcliffe OJ, Hallifax RJ, Edey A, et al. Spontaneous pneumothorax: time to rethink management? Lancet Respir Med 2015; 3: 578-88. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00220-9

8. Gupta D, Hansell A, Nichols T, et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000; 55: 666-71. https://doi.org/10.1136/thorax.55.8.666 PMid:10899243 PMCid:PMC1745823

9. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, et al. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997; 52: 805-9. https://doi.org/10.1136/thx.52.9.805 PMid:9371212 PMCid:PMC1758641

10. Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Influence of height on the risk of spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1981; 56: 678-82.

11. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18-31. https://doi.org/10.1136/thx.2010.136986 PMid:20696690

12. Tschopp JM, Bintcliffe O , Astoul P, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015; 46: 321-35. https://doi.org/10.1183/09031936.00219214 PMid:26113675

13. Porcel JM, Lee P. Thoracoscopy for Spontaneous Pneumothorax. J Clin Med 2021; 10: 3835. https://doi.org/10.3390/jcm10173835 PMid:34501282 PMCid:PMC8432077

14. Currie GP, Alluri R, Christie GL, et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007; 83: 461-5. https://doi.org/10.1136/pgmj.2007.056978 PMid:17621614 PMCid:PMC2600088

15. Tómasdóttir GF, Torfason B, Ísaksson HJ, et al. Samanburður á opnum aðgerðum og aðgerðum með brjóstholssjá við sjálfkrafa loftbrjósti. Læknablaðið 2007; 93: 403-10.

16. Steinbach R, ÓG. Sjúklingar með sjálfkrafa loftbrjóst vistaðir á Landspítalanum 1975-1984. Læknablaðið 1986; 73: 88-92.

17. Ingolfsson I, Gyllstedt E, Lillo-Gil R, et al. Reoperations are common following VATS for spontaneous pneumothorax: study of risk factors. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006; 5: 602-7. https://doi.org/10.1510/icvts.2006.129676 PMid:17670658

18. Naunheim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1198-203; discussion 1203-4. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(95)70203-2

19. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: evaluation of indications and long-term outcome compared with conservative treatment and open thoracotomy. Chest 2005; 127: 2226-30. https://doi.org/10.1378/chest.127.6.2226 PMid:15947341

20. Sakurai H. Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumothorax: review of the pertinent literature. World J Emerg Surg 2008; 3: 23. https://doi.org/10.1186/1749-7922-3-23 PMid:18644115 PMCid:PMC2494544

21. Chou SH, Cheng YJ, Kao EL. Is video-assisted thoracic surgery indicated in the first episode primary spontaneous pneumothorax? Interact CardioVasc Thorac Surg 2003; 2: 552-4. https://doi.org/10.1016/S1569-9293(03)00143-9

22. Lee S, Kim HR , Cho S, et al. Staple line coverage after bullectomy for primary spontaneous pneumothorax: a randomized trial. Ann Thorac Surg 2014; 98: 2005-11. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.06.047 PMid:25443007

23. Ayed AK, Al-Din HJ. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2000; 118: 235-8. https://doi.org/10.1378/chest.118.1.235 PMid:10893385

24. Walker SP, Bibby AC, Halford P, et al. Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2018; 52: 1800864. https://doi.org/10.1183/13993003.00864-2018 PMid:30002105

25. Hung WT, Chen HM, Wu CH, et al. Recurrence rate and risk factors for recurrence after thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: A nationwide population-based study. J Formos Med Assoc 2021; 120: 1890-6. https://doi.org/10.1016/j.jfma.2020.12.011 PMid:33384212

26. Horio H, Nomori H, Fuyuno G, et al. Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1998; 12: 1155-8. https://doi.org/10.1007/s004649900805 PMid:9716772

27. Delpy JP, Pagès PB, Mordant P, et al. Surgical management of spontaneous pneumothorax: are there any prognostic factors influencing postoperative complications? Eur J Cardio-Thorac Surg 2015; 49: 862-7. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv195 PMid:26071433

28. Joshi V, Kirmani B, Zacharias J. Thoracotomy versus VATS: is there an optimal approach to treating pneumothorax? Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 61-4. https://doi.org/10.1308/003588413X13511609956138 PMid:23317731 PMCid:PMC3964642