Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2022.02.676

Ágrip

Á árabilinu 2004-2020 voru 18 hringormslirfur (Nematoda) sendar til rannsókna og tegundagreiningar á sníkjudýradeild Tilraunastöðvarinnar að Keldum. Fjórtán lirfanna höfðu lifað tímabundið í fólki og voru lifandi þegar þær fundust, þrjár fundust lifandi í fiski sem fólk var að borða, ein fannst dauð. Pseudoterranova decipiens fannst í 16 tilvikum (89%), Anisakis simplex í tveimur (11%).

Annað Anisakis-tilfellið var lirfa sem fannst spriklandi í bleyju barns sem talið var að hefði fengið lirfuna úr vanelduðum fiski á barnaheimili. Í hinu tilvikinu fannst dauð lirfa í soðinni ýsutuggu, sem barn, sem verið var að mata, spýtti út úr sér.

Pseudoterranova-lirfur sem lifað höfðu í fólki (n=13) fundust oftast í munni (11 tilvik), í einu tilfelli fann móðir spriklandi lirfu í ælu barns, í öðru fannst hringormur hreyfa sig við endaþarmsop við þrif eftir salernisferð. Lengd lirfanna var 30 mm til 47 mm og voru þær taldar hafa lifað allt frá einum upp í 9 daga í fólkinu. Níu lirfanna höfðu þegar náð að þroskast upp á fjórða stig (L4), fjórar voru enn á þriðja stigi (L3). Þorskur var oftast nefndur sem uppspretta lirfanna (5 tilfelli af 14), tvær manneskjur töldu lirfurnar komnar úr steinbít, einn nefndi báðar þessar tegundir. Sushi eða skarkoli voru álitin uppsprettan í einu tilviki, einn smitaðist í sushi-veislu. Uppruninn var óþekktur í fjórum tilvikum. Oftast töldu menn sig hafa smitast í heimahúsi, þrír álitu sig hafa smitast á veitingastað, sama barn smitaðist tvisvar á barnaheimili og hafnarstarfsmaður smitaðist við að borða hráan fisk.

Greinin barst til blaðsins 12. nóvember 2021, samþykkt 14. desember 2021.

Inngangur

Fjöldi fisktegunda á Íslandsmiðum eru millihýslar hringorma sem lifa fullorðnir í sjávarspendýrum, Pseudoterranova tegundir lifa í selum, Anisakis í tannhvölum.^1,2 Hér eru á ferðinni þráðormar (Nematoda), lirfustigin (L3, L4) geta lifað um hríð í fólki án þess þó að ná nokkru sinni fullum þroska í mönnum.^3,4 Fulltrúar ættkvíslanna Contracaecum og Phocascaris lifa einnig í fiskum og selum hér við land.¹ Contracaecum þráðormar hafa fundist í fólki erlendis en Phocascaris tilvik í mönnum eru óþekkt.^5-7 Lífsferlar og líffræði þessara hringorma eru vel kunnir og hafa áður verið raktir á síðum Læknablaðsins.⁸

Fólk smitast við það að fá óviljandi ofan í sig lifandi þriðja stigs lirfur með hráum eða vanelduðum sjávarafurðum. Erlendis eru árlega greind fjölmörg slík tilfelli. Flest tilfellin koma frá löndum þar sem hefð er fyrir því að borða hráan eða hálfhráan fisk eins og til dæmis í Japan. Í Evrópu er smit algengast í norðurhluta álfunnar (meðal annars í Hollandi og Þýskalandi) en einnig í Portúgal, á Spáni og á Ítalíu. Í langflestum tilvikum er um að ræða tegundina Anisakis simplex og eru lirfurnar oftast upprunnar úr uppsjávarfiskum eins loðnu, síld og makríl. Pseudoterranova hringormar eru algengir í botnfiskum. Ránfiskar eins og þorskur sem bæði lifa á botn- og uppsjávarfiskum safna í sig öllum tegundum hringorma því þriðja stigs lirfur úr bráðinni bora sig út úr maga þorsksins og enda sumar úti í fiskholdinu. Því fjölgar hringormum í ránfiskum smám saman eftir því sem þeir eldast.^7-9

Mun algengara er að lirfur Anisakis bori sig út úr meltingarveginum heldur en Pseudoterranova-lirfur – og fari í framhaldinu á flakk í kviðarholi fólks. Lirfuflakk í kviðarholi getur valdið alvarlegum einkennum, svo sem stingandi verk, flökurleika, uppköstum og niðurgangi.^7,9,10 Hringormslifur sem ekki bora sig út úr meltingarveginum heldur taka sér bólfestu í slímhúð magans geta líka valdið sársauka sem lýsir sér allt frá því að vera kitlandi fiðringur upp í að vera sár magaverkur, uppsölutilfinning, þrálátur hósti og niðurgangur.^7,8,11,12

Anisakis-tegundir eru stundum fjarlægðar úr kviðarholi með skurðaðgerð.⁷ Pseudoterranova-lirfur sem hafa fest sig í magaslímhúð sleppa þar yfirleitt takinu eftir ákveðinn tíma og skiljast þá út annaðhvort með saur út úr líkamanum eða slöngvast upp vélindað upp í kok og eru þá gjarnan gómaðar þar af þeim sem hýst hafði lirfuna.

Fyrstu tvö staðfest tilfelli hringormasmits í fólki hér á landi eru frá árunum 2004 og 2005 þegar tegundin Pseudoterranova decipiens fannst í koki einstaklinga sem áður höfðu lagt sér til munns hálfeldaðan steinbít.⁸ Eftir þetta hafa hringormar, sem gengið hafa upp eða niður af fólki hérlendis, og lirfur sem fundist hafa í fæðu sem þótti tilbúin til neyslu, ítrekað verið send að Keldum með ósk um tegundagreiningu.

Markmið þessarar samantektar er að kynna athuganir á hringormum sem borist hafa að Keldum og tilgreina hvar, hvernig, hversu lengi og við hvaða aðstæður viðkomandi smitaðist af lirfunni og úr hvaða sjávarfangi hún var talin vera komin. Sjúkdómseinkenni sem sumir lýstu aðspurðir eru einnig nefnd.

Efniviður og aðferðir

Á tímabilinu 2004-2020 bárust hringormar frá 18 manns til rannsókna að Tilraunastöðinni á Keldum. Í nokkrum tilvikum mættu viðkomandi á staðinn með orminn í glasi, sumir fengu heimilislækni sinn til að senda lirfuna að Keldum en flestar lirfurnar bárust eftir að hafa fyrst verið sendar á sýkla- og veirufræðideild Landspítala þar sem greiningar á iðrasníkjudýrum hafa farið fram eftir að þær voru fluttar frá Keldum um síðustu aldamót.

Lengd hverrar lirfu var mæld í millimetrum og ytra útlit skoðað í víðsjá. Til að geta skoðað innri líffæri í smásjá voru lirfurnar gerðar gegnsæjar í mjólkursýru eða glýseróli og sjónum beint meðal annars að tilvist eða legu botnlanga nálægt framenda lirfanna (mynd 1, mynd 2). Við tegundagreiningar var stuðst við greiningarlykil eftir Lick¹³ en þar er að finna ljósmyndir og nákvæmar lýsingar á þeim breytingum sem verða þegar Pseudoterranova, Anisakis, Contracaecum og Phocascaris-lirfur þroskast af þriðja stigi (L3) yfir á fjórða stig (L4). Margar lirfanna voru ljósmyndaðar með stafrænni myndavél (Leica DC 300).

Mynd 1. Framhluti 33 mm langrar fjórða stigs lirfu (L4) hringormsins Pseudoterranova decipiens sem kona hóstaði upp í kok 5 dögum eftir að hafa borðað lítið eldaðan steinbít. Hvít ör bendir á 0,7 mm langan framvísandi botnlanga sem er eitt greiningareinkenna tegundarinnar. Mynd: Karl Skírnisson. Myndin hefur áður verið birt í Læknablaðinu.⁸

 

Mynd 2. Þriðja stigs lirfur (L3) tveggja hringormstegunda sem eru algeng sníkjudýr í fiski á Íslandsmiðum. Stóra, brúnleita tegundin, 33 mm löng, er Pseudoterranova decipiens (fullorðinsstigið oft nefnt selormur) og var hún inni í bandvefshjúpi í þunnildi þorsks. Ljósa, upprúllaða lirfan er tegundin Anisakis simplex (fullorðinsstigið oft nefnt hvalormur) og sat hún utan á lifur þorsks umlukin bandvefshjúpi. Þessi tegund er algeng í uppsjávarfiskum eins og í loðnu, síld og makríl. Mynd: Karl Skírnisson.

Niðurstaða tegundagreiningar var kynnt heimilislækni þess sem fundið hafði lirfuna og komið henni í greiningu. Síðan var haft samband við viðkomandi og spurt út í aðstæður þegar smit var talið hafa átt sér stað (hvar, úr hvaða sjávarfangi), farið yfir tímasetningar og beðið um lýsingar á sjúkdómseinkennum, ef einhver voru, meðan viðkomandi hýsti lirfuna. Þegar barn átti í hlut var upplýsinga aflað hjá foreldrum.

Niðurstöður

Sextán af þeim 18 hringormslirfum sem bárust til greiningar að Keldum á árabilinu 2004 til 2020 voru af tegundinni P. decipiens (89%), tvær lirfur voru af tegundinni Anisakis simplex (11%). Aldur hinna smituðu var allt frá því að vera börn á bleyjualdri upp í fólk á níræðisaldri (tafla I, tafla II).

P. decipiens-lirfur fundust oftast (í 11 tilvikum) í koki eða munni eftir að hafa slöngvast þangað upp úr maga viðkomandi upp eftir vélindanu. Í einu tilfellanna fann sá smitaði lirfu af þessari tegund sprikla við endaþarmsop við þrif eftir salernisferð, í öðru tilviki sá móðir lirfu í ælu barns sem kastað hafði upp (tafla I). Í þeim þremur tilvikum sem enn eru ótalin sást lifandi P. decipiens-lirfa í fiskbita sem ætlunin hafði verið að stinga upp í munn og borða (tafla II).

Í báðum Anisakis simplex-tilfellunum áttu börn hlut að máli. Í öðru tilvikinu sást lifandi lirfa hreyfa sig í hægðum við bleyjuskipti, í hinu tilfellinu var lirfan dauð og fannst ekki fyrr en barn spýtti henni út úr sér eftir að hafa verið matað á soðnum fiski (sjá neðar). Lirfan var ennþá að hluta til hulin í bandvefshjúp þegar hún barst að Keldum.

P. decipiens-lirfur lifðu að meðaltali í rúmlega fjóra sólarhringa í maga þeirra sem smituðust (tafla I). Skemmst er talið að liðið hafi um einn sólarhringur áður en lirfan skilaði sér aftur upp í kok, lengst er talið að 9 dagar hafi liðið áður en lirfan barst upp í munn. Oftast taldi fólk sig hafa hýst lirfuna í 4 til 5 daga. Anisakis-lirfan sem móðir fann lifandi við bleyjuskipti á barni sínu var talin hafa lifað í þrjá daga.

Algengast var að þeir sem smituðust af lifandi hringormi teldu sig hafa fengið lirfuna í heimahúsi (8 tilvik), þrír sögðust hafa smitast við að borða fisk á veitingastað, einn taldi sig hafa smitast í sérstakri sushi-veislu og maður sem stundaði það að dýfa hráum bitum af nýveiddum fiski í soya-sósu á vinnustað (hafnarsvæði) taldi víst að sú hegðan hefði leitt til smitunar. Í þeim tveimur tilvikum sem enn eru ótalin fannst lirfa í barni sem móðirin áleit hafa smitast á barnaheimili. Svo sérkennilega vill til að hér er um sama barnið að ræða. Árið 2015 fann móðirin spriklandi A. simplex-lirfu við bleyjuskipti á barninu sem þá var 20 mánaða gamalt. Hálfu öðru ári síðar fann hún enn á ný hringormslirfu, nú var þar á ferðinni P. decipiens. Lirfan fannst í ælu eins og greint var frá hér að framan.

Þorskur og steinbítur voru oftast nefnd sem uppspretta hring-ormasmits, samtals í helmingi tilvikanna (9 af 18) (tafla I, tafla II). Þau tilvik gætu þó hafa verið fleiri því í fjórum tilvikum var fisktegundin sem lirfan kom úr ókunn.

Einn einstaklingur fann lirfu í skötusel rétt áður en bita með lirfunni í var stungið upp í munn. Annar nefndi skarkola eða -sushi sem mögulega smituppsprettu, hann hafði neytt beggja þessara fæðutegunda þegar að hann áleit sig hafa smitast. Sá þriðji taldi sig hafa smitast í veislu þar sem eingöngu sushi var á boðstólum en ekki var tilgreint hvort sú veisla hafði verið haldin á veitingastað eða í heimahúsi. Í einu tilviki leyndist dauð Anisakis-lirfa í soðinni ýsu sem verið var að mata barn á en barnið spýtti lirfunni út úr sér (sjá ofar). Í einu tilvikanna fannst lifandi lirfa í „fullelduðum“ plokkfiskrétti sem keyptur var tilbúinn í plastbakka í fiskbúð og hann eldaður samkvæmt leiðbeiningum í örbylgjuofni. Ekki er vitað hvaða fiskur hafði verið notaður sem hráefni í réttinn (tafla I, tafla II).

Misjafnt var hvort og þá hversu mikið fólk fann fyrir smiti af völdum P. decipiens-lirfanna. Algengast var að fólk nefndi ógleði, sumir nefndu að hafa stundum kúgast meðan að lirfan hélt sig í maganum, aðrir seldu ítrekað upp. Einn nefndi sultartilfinningu meðan að hann hýsti orminn, sá sami fann fyrir sárum verk efst í maganum og hann kúgaðist og ældi dögum saman áður en lirfan gekk loks upp í kok en þá hurfu einkennin. Eftir að lirfan var horfinn út úr líkamanum kvörtuðu sumir yfir því að hafa tímabundið fundið fyrir óþægindum í hálsi, einn nefndi kitl í koki, annar kvaðst hafa fundið fyrir ertingu í hálsi í 12 daga eftir að ormurinn fannst uppi í kokinu. Nokkrir aðspurðra kváðust ekki hafa fundið fyrir neinum einkennum meðan ormurinn var í maga. Eftir að lirfan hafði verið send í greiningu fundu sumir fyrir ógeðstilfinningu og velgju við tilhugsunina um það hvað þeir höfðu gengið í gegnum.

Umræður

Niðurstöðurnar staðfesta að fólk á Íslandi smitast af og til af lifandi hringormum. Gerist slíkt eru mestar líkur á því að þar sé á ferðinni P. decipiens, tegund sem þekkt er að því að valda mörgum þeirra sem smitast tímabundnum óþægindum.^9,16 Þessi einkenni hverfa fljótlega þegar lirfan hefur losað sig úr magaslímhúðinni. Líkurnar á því að finna Anisakis simplex í fólki hér á landi virðast vera mun minni. Engu að síður er sú hætta fyrir hendi eins og staðfest var við fund á lirfu í hægðum bleyjubarns sem talið er að hafi fengið lirfuna við neyslu á vanelduðum fiski á barnaheimili. Í því tilviki gekk lirfan niður meltingarveginn. Hún hafði ekki náð að bora sig út úr meltingarveginum. Sumir aðspurðra í þessari athugun töldu sig ekki hafa fundið fyrir neinum sársauka eða vanlíðan þrátt fyrir að hafa um hríð sannarlega hýst Pseudoterranova-lirfu. Í þeim tilvikum er líklegast að lirfurnar hafi ekki náð að festa sig í slímhúð magans heldur gæti lirfan hafa legið laus í magaholinu.

Tvö önnur sjúkdómsform eru þekkt í mönnum sem hýsa tímabundið lifandi hringormslirfu.¹⁶ Annað þeirra á sér stað þegar lirfan hefur náð að festa sig aftast í munnholi eða í koki. Í einu tilviki í þessari rannsókn var greint frá ertingu í hálsi sem varaði í 12 daga eftir að lirfa hafði fundist þar laus. Mögulega hafði hún náð að festa sig um tíma í byrjun sýkingar. Hitt sjúkdómsformið er alvarlegra en það kemur fram þegar lirfan nær að bora sig út úr maga eða þörmum og fer á flakk í líkamsholinu. Komi slíkt í ljós er mögulegt að fjarlægja slíkar lirfur með með skurðaðgerð.^7,9,16

Anisakis-lirfur eru þekktar að því að valda ofnæmi í fólki, og geta bæði lifandi og dauðar lirfur valdið ofnæmisviðbrögðum (IgE miðlað svar) berist þær niður í meltingarveg, viðbrögðin geta verið ofsakláði, ofnæmisbjúgur (angioedema), astmi eða bráðaofnæmi (anaphylaxis).¹⁷ Að minnsta kosti eitt tilvik bráðaofnæmis af völdum A. simplex hefur verið staðfest í manneskju hér á landi¹⁸ en óljóst er hvort og þá hvaða viðbrögð Pseudoterranova-lirfur geta orsakað í fólki.¹⁷

Ekki reyndist vera lengdarmunur á þriðja og fjórða stigs P. decipiens-lirfum í þessari rannsókn (tafla I) en lirfur sem ná að festa sig í magavegg hýsilsins og fara að næra sig þar og þroskast bæði lengjast og gildna. Líkleg skýring á því að enginn lengdarmunur kom í ljós er mikill breytileiki á stærð lirfanna þegar smitun á sér stað. Þannig er til dæmis vitað að smithæfar þriðja stigs Pseudo-terranova-lirfur í sjávarfangi geta verið allt frá 20 mm upp í 60 mm langar og skiptir þar máli hvaða fisktegundir eiga í hlut og aðsetursstaður lirfanna í fiskinum.^16,19

Hringormasmit hefur verið staðfest í fjölda fiskitegunda hér við land.¹ Sérstaka athygli vakti hversu oft fólk í þessari athugun taldi sig hafa fengið hringorm úr þorski og steinbít. Líklega endurspeglar sú staðreynd samt fyrst og fremst það hversu oft fólk hérlendis leggur sér þessar fiskitegundir til munns hráar eða vaneldaðar.

Í einu tilviki var staðfest að soðin ýsa sem búið var að mata barn á – en barnið spýtti út úr sér – reyndist hafa verið með dauða Anisakis-lirfu í fiskholdinu. Iðulega hefur það heyrst fullyrt að ýsa af Íslandsmiðum sé laus við hringormasmit og að það sé ein skýring þess hversu algeng ýsa hefur verið á borðum landsmanna í gegnum tíðina. Þetta er þó ekki alls kostar rétt. Droplaug Ólafsdóttir²⁰ hefur sýnt fram á að Anisakis-lirfur geta verið algengar í ýsu en vegna þess hversu ljósar þær eru á litinn og lirfurnar jafnan grannvaxnar, gjarnan upprúllaðar í þunnum bandvefshjúp sem hýsillinn hefur myndað utan um lirfuna (sjá mynd 2), geti þessar lirfur hæglega farið fram hjá þeim sem eru að borða ýsu. Raunar á þetta við um aðrar fisktegundir líka því upprúllaðar Anisakis-lirfur eru nokkurn veginn samlitar fiskholdinu og meiri líkur á því að þær fari fram hjá fiskneytendum heldur en hinar brúnleitu, oftast allnokkru gildari og lengri Pseudoterranova-lirfur sem gjarnan eru áberandi milli vöðvalaga í fiskholdi.

Misjafnt var hvar fólk smitaðist. Flestir smituðust í framhaldi af eldamennsku heima hjá sér, sumir á veitingahúsi eða í sérstakri sushi-veislu. Mesta furðu vakti þó að sama barnið skyldi í tvígang smitast á barnaheimili. Þeim sem önnuðust matseld þar var formlega kynnt þessi niðurstaða og kynntar leiðir sem eiga að tryggja að lifandi hringormar séu ekki í mat. Niðurstöður þessarar samantektar benda einnig til þess að matreiðslufólk sem vinnur með fiskmeti ætti að kynna sér þau mál betur. Eftirfarandi aðferðir við meðhöndlun á sjávarfangi eiga að hindra það, eða í það minnsta minnka verulega líkurnar á því að fólk smitist af hringormslirfum.¹⁶ Slægja skal fisk sem fyrst eftir að hann er veiddur til að minnka líkurnar á því að lirfur flakki úr innyflum fisksins yfir í fiskholdið. Gegnumlýsa skal fiskflök á ljósaborði og fjarlægja lirfur sem þar sjást handvirkt með oddmjórri töng (pinsettu). Hringormar drepast við frystingu fari frostið í kjarna fisksins niður í -20°C í 7 daga. Á sama hátt nægir að hita fisk þannig að kjarnahiti fari yfir 60-63°C í nokkrar mínútur til að drepa hringorma. Sérstakar leiðbeiningar eru á vef Matvælastofnunar (MAST) sem byggja á reglugerð 853/2004 frá atvinnu- og nýsköpunarráðuneytinu þar sem kveðið er á um að fisk sem nota á hráan í fiskrétti, svo sem sushi, skuli frysta áður þannig að kjarnahitinn nái -20°C í að minnsta kosti 24 klukkustundir. Hérlendis er talið nægjanlegt að slíkt frysting vari í sólarhring en leiðbeiningar Measures¹⁶ leggja til heila viku.

Síðustu ár og áratugi hefur neysla á hráu eða lítt hituðu sjávarfangi færst í vöxt hér á landi. Af því getur stafað hætta, einkum þegar um er að ræða uppsjávarfiska sem sýktir eru af lirfum Anisakis simplex eða ránfiska sem hafa safnað þessum lirfum í sig. Dæmi eru um að íslenskir sjómenn borði hrá loðnuhrogn. Veruleg hætta er á að slíkt leiði til A. simplex-sýkingar. Sama hætta fylgir neyslu á hráum síldarhrognum og hráum fiski almennt. Brýnt er að fiskur sem notaður er í tilbúna fiskrétti hafi áður verið vandlega ormahreinsaður en öruggara er þó að hráefnið hafi áður verið fryst það lengi að lirfur í því séu örugglega dauðar. Stingi menn steikarhitamæli í þykkasta hluta fiskstykkja er unnt að fylgjast með því hvenær kjarnahiti hefur náð tilsettu lágmarki.

Þakkir

Starfsfólk á sýkla- og veirufræðideild Landspítala sendi flestar hringormslirfurnar til tegundaákvörðunar að Tilraunastöðinni á Keldum, í nokkrum tilvikum komu þeir sem smitast höfðu beint með þá að Keldum. Allir þeir sem hringormar bárust frá, sem og forráðamenn barnanna, veittu mikilvægar upplýsingar um tildrög smitsins í hverju tilviki. Matthías Ey-dal og Droplaug Ólafsdóttir aðstoðuðu við greiningar í nokkrum tilvikum og tveir ritrýnar komu með ýmsar gagnlegar ábendingar. Öllum ber að þakka verðmætt liðsinni.

 

Heimildir

 

1. Hauksson E. Hringormasýking nokkurra fiskitegunda við Íslandsstrendur. Hafrannsóknir 1992; 43: 107-21.

2. Ólafsdóttir D, Hauksson E. Anisakid (Nematoda) infestations in Icelandic grey seals (Halichoerus grypus Fabr.). J Northw Atl Fish Sci 1997; 22: 259-69. https://doi.org/10.2960/J.v22.a19

3. Möller H, Anders K. Diseases and parasites of marine fishes. Verlag Möller, Kiel 1986: 365.

4. Roberts LS, Janovy J. Foundations of Parastiology. MC Graw Hill Higher Education, sjötta útgáfa. Boston 2000: 670.

5. Shamsi S, Butcher AR. First report of human anisakidosis in Australia. Med J Aust 2011; 194: 199-200. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.2011.tb03772.x PMid:21401462

6. Nagasawa K. The biology of Contracaecum osculatum sensu lato and C. osculatum A (Nematoda: Anisakidae) in Japanese waters: a review. Biosphere Sci 2012; 51: 61-9.

7. Buchmann K, Mehrdana F. Effects of anisakid nematodes Anisakis simplex (s.l.), Pseudoterranova decipiens (s.l.) and Contracaecum osculatum (s.l.) on fish and consumer health. Food Waterborne Parasitol 2016; 4: 3-22. https://doi.org/10.1016/j.fawpar.2016.07.003

8. Skírnisson K. Hringormar berast í fólk á Íslandi við neyslu á lítið elduðum fiski. Læknablaðið 2006; 92: 21-5.

9. Ihsikura H, Kikuchi K, Nagasawa K, et al. Anisakidae and anisakiosis. Prog Cli Parasitol 1993; 3: 43-102. https://doi.org/10.1007/978-1-4612-2732-8_3 PMid:8420604

10. Caramello P, Vitali A, Canta, F, et al. Intestinal localization of anisakiasis manifested as acute abdomen. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 734-7. https://doi.org/10.1046/j.1469-0691.2003.00660.x PMid:12925120

11. Little MD, Most, H. Anisakid larva from the throat of a woman in New York. Am J Trop Med Hyg 1973; 22: 609. https://doi.org/10.4269/ajtmh.1973.22.609 PMid:4738138

12. Pinel C, Beaudevin M, Chermette R, et al. Gastric anisakidosis due to Pseudoterranova decipiens larva. Lancet 1996; 347: 1829. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)91648-7

13. Lick RR. Untersuchungen zu Lebenszyklus (Krebse - Fische - marine Säuger) und Gefrierresistenz anisakider Nematoden. Berichte aus dem Institut für Meereskunde der CAU Universität Kiel 1991; Nr 218: 203.

16. Measures LN. Anisakiosis and pseudoterranovosis. U.S. Geological Survey Circular 1393, Reston, Va. 2014. pubs.er.usgs.gov - 2014. https://doi.org/10.3133/cir1393

17. Lin AH, Nepstad I, Florvaag E, et al. An extended study of seroprevalence of anti-Anisakis simplex IgE anitbodies in Norwegian blood donors. Scan J Immunol 2013; 79: 61-67. https://doi.org/10.1111/sji.12130 PMid:24219706

18. Hauksson E. Bráðaofnæmi gegn hringormum greinist á Íslandi í fyrsta sinn. Morgunblaðið 2. apríl 2014; 25.

19. Strømnes E, Andersen K. Growth of whaleworm (Anisakis simplex, Nematodes, Ascaridoidea, Anisakidae) third-stage larvae in paratenic fish hosts. Parasitol Res 2003; 89: 335-41. https://doi.org/10.1007/s00436-002-0756-7 PMid:12632142

20. Ólafsdóttir D. Af hverju er minni hringormur í ýsu en þorski? visindavefur.is - mars 2000.