Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2021.12.667

Ágrip

Sumarið 2020 leitaði kona á níræðisaldri til læknis vegna höfuðverks og sjóntruflana. Greining var óljós og einkenni versnuðu hratt. Hún varð blind á báðum augum og fékk stórt drep í hársvörðinn. Um var að ræða hröð versnandi einkenni risafrumuæðabólgu sem er einn algengasti æðabólgusjúkdómurinn og getur haft ólíkar birtingarmyndir. Hér er tilfellinu lýst og fjallað um helstu einkenni, greiningaraðferðir og meðferð.

Greinin barst til blaðsins 16. júní 2021, samþykkt til birtingar 10. nóvember 2021.

Inngangur

Risafrumuæðabólga (giant cell arteritis) er algengasti æðabólgusjúkdómurinn hjá einstaklingum 50 ára og eldri, þá helst á aldrinum 70 til 80 ára.^1-3 Sjúkdómurinn herjar aðallega á stórar og meðalstórar slagæðar líkamans og sér í lagi þær sem hafa elastín í æðaveggjum.^1,4,5 Aðallega má sjá bólgur í greinum ósæðarbogans og einkum þeim sem leiða til höfuðs, þar með talin gagnaugaslagæðin (superficial temporal a.).^1,2,6 Mikilvægt er að greina og meðhöndla sjúkdóminn sem fyrst þar sem hann getur valdið mjög alvarlegum sjúkdómseinkennum, til dæmis blindu.^1,2,5

Orsakir risafrumuæðabólgu eru ekki þekktar en talið er að óútskýrt samspil erfða og umhverfisþátta kveiki á ónæmiskerfinu sem veldur hnúðóttum (granulomatous) bólgum í innri og ytri teygjuhimnu (elastic lamina) slagæða og -æðlinga. Þetta leiðir til þrengingar á æðinni og jafnvel blóðtappamyndunar.^1,2,3,5 Því eru birtingarmyndir sjúkdómsins fjölbreyttar, allt frá ósértækum einkennum almenns bólguástands til einkenna blóðrásatruflana eða blóðþurrðar.

Tíðni risafrumuæðabólgu er meiri á norðurhveli jarðar og fer tilfellum fækkandi því sunnar sem litið er.² Á Norðurlöndunum og Norður-Evrópu er tíðnin um 17-18 á hverja 100.000 íbúa.² Samkvæmt faraldsfræðilegri rannsókn var nýgengi sjúkdómsins á Íslandi á árunum 1984 til 1990 meðal kvenna og karla, yfir 50 ára og eldri, 36 og 18 á hverja 100.000 íbúa.¹ Risafrumuæðabólga er allt að tvöfalt algengari hjá konum en körlum.²

Algengasta einkenni risafrumuæðabólgu er höfuðverkur (65-90% sjúklinga) og margir upplifa einnig eymsli í hársverðinum, sérstaklega yfir greinum gagnaugaslagæðarinnar.^3-7 Æðarnar er oft hægt að sjá með berum augum, þykkar og hlykkjóttar. Púlsar æðarinnar greinast jafnvel ekki við skoðun eða eru daufari en eðlilegt er.³ Um helmingur sjúklinga finnur fyrir kjálkaöng (jaw claudication) og í sumum tilvikum geta sjúklingar einnig fundið fyrir verkjum í tungu.^3,5,8 Í þeim tilvikum sem æðin lokast vegna mikillar bólgu getur það orsakað drep í höfuðleðri, tungu eða á öðrum svæðum sem slagæðin nærir, en það eru mjög sjaldgæfir fylgikvillar sjúkdómsins.^3,7,8 Í um 20% tilvika verður sjónskerðing eða blinda, á öðru eða báðum augum. Er þetta oftast óafturkræft ástand sem getur gerst snemma í sjúkdómsferlinu. Þá er aðalástæða blindunnar blóðþurrð augntaugarinnar (optic nerve).⁵ Ef ekki er tafarlaust gripið til meðferðar er hætta á að sjúkdómurinn skaði heilbrigða augað innan fárra daga.^3,5 Amaeurosis fugax er birtingarmynd blindu í 44% tilvika þeirra sem hljóta sjónskerðingu af völdum risafrumuæðabólgu, þá lýsa sjúklingar því eins og að tjald hafi verið dregið fyrir augað.⁵ Allt að 30% sjúklinga fá taugaeinkenni, í flestum tilvikum röskun á úttaugakerfinu (mononeuropathy, peripheral neuropathy).⁵ Tíundi hver sjúklingur fær öndunarfæraeinkenni, aðallega hósta, með eða án uppgangs.⁵ Í 15% tilvika er æðabólgan mest í ósæðarboganum og greinum hans með þeim afleiðingum að sjúklingar upplifa verki við hreyfingar efri útlima.⁵ Einnig er um 17 sinnum algengara að fólk með risafrumuæðabólgu fái ósæðargúlp.³

Drep í hársverði er ákaflega dramatískt einkenni risafrumuæðabólgu, sem veldur sjúklingum miklum óþægindum.^4,6 Drepið er talið stafa af blóðþurrð vegna bólgu í viðeigandi slagæð eða slagæðlingi.⁸ Þeir sem fá þetta sjaldgæfa birtingarform sjúkdómsins hafa verri horfur (dánartíðni 38%) en sjúklingar með vægari einkenni sjúkdómsins (dánartíðni 20,2-23,9%). Í þessum tilvikum fá sjúklingar fleiri alvarlega fylgikvilla sjúkdómsins, svo sem drep í tungu og aukna tíðni blindu (67%).⁶

Flokkunarskilmerki risafrumuæðabólgu hafa verið þróuð sem sýna helstu eiginleika sjúkdómsins (tafla I). Skilmerkin hafa gjarnan verið notuð í klínísku starfi til þess að leiða til réttrar sjúkdómsgreiningar. Hingað til hefur verið mælt með að taka vefjasýni úr gagnaugaslagæð úr öllum þeim sjúklingum sem taldir eru vera með risafrumuæðabólgu.⁹ Til stuðnings er hægt að nota tölvusneiðmynd eða segulómskoðun af slagæðum (CT eða MRA) og ennfremur hefur aukin þekking á notkun ómskoðunartækni til greiningar sjúkdómsins þróast á síðustu árum.^2,3,9 Samkvæmt nýjustu leiðbeiningum getur myndrannsókn komið í stað vefjasýnis ef sá sem ómar hefur reynslu á þessu sviði, en hvorug rannsóknin hefur 100% næmi.⁹ Þess ber að geta að verið er að endurskoða flokkunarskilmerkin af amerísku og evrópsku gigtlæknasamtökunum.¹⁰

Háskammta barksterar eru hornsteinninn í meðferð risafrumuæðabólgu, og mælt er með að hefja meðferð um leið og grunur vaknar um sjúkdóminn, til þess að fyrirbyggja sjóntap eða blindu.^2,4,9 Ráðlagður upphafsskammtur prednisólóns er 40-60 mg í töfluformi daglega.⁹ Ef um sjóntap eða önnur alvarleg einkenni er að ræða er mælt með enn hærri skömmtum, allt að 80-100 mg á dag.^2,3,11 Upphafsskammti er gjarnan haldið í 2-4 vikur, eða þangað til fullnægjandi stjórn á sjúkdómnum hefur verið náð, en svo minnkaðir á 1-2 vikna fresti um 10%.^3,9 Takmarkið er að eftir ár verði sjúklingurinn á 15 mg af prednisólón á dag.⁹ Þá er helst horft til mælinga sökks og C-reactive protein (CRP), en einnig á klínísk einkenni til viðmiðunar á niðurtröppun sterameðferðar.^2,3,9,11,12

Í þeim tilvikum sem sjúklingar fá sjónskerðingu eða blindu af völdum risafrumuæðabólgu hefur sterameðferð í æð verið skoðuð sem möguleg betri meðferð en sterar í töfluformi. Rannsóknir hafa ekki gefið sannfærandi niðurstöður, en þess má geta að sjúklingar sem voru meðhöndlaðir með sterum í æð voru með verri sjónskerðingu þegar meðferð var hafin, miðað við þá sem fengu meðferð í töfluformi. Þetta hefur án efa áhrif á niðurstöður rannsóknanna. Þar sem ekki er hægt að útiloka gagnsemi lyfjameðferðar í æð er því mælt með að gefa háskammta stera í æð, 0,25-1,0 g metýlprednisólón daglega í allt að þrjá daga, hjá sjúklingum með amaeurosis fugax.^2,3,9,11

Mælt er með að nota sterasparandi lyf ef eitthvað af þessum atriðum eiga við sjúkling: sjúklingur þolir illa sterameðferð vegna aukaverkana eða er í aukinni áhættu að þróa með sér aukaverkanirnar; ef niðurströppun stera gengur ekki sem skyldi (samanber EULAR-ráðleggingar); ef sjúkdómsmynd er erfið eða tíð bakslög. Þá er helst mælt með líftæknilyfinu tocilizumab (interleukin-6 hemill) sem viðbótarmeðferð. Annar valkostur væri methotrexate, en rannsóknir hafa gefið misvísandi niðurstöður. Önnur sterasparandi lyf hafa ekki sannað sig sem meðferð við risafrumuæðabólgu.^2,9,12

Tilfelli

Sagt er frá 89 ára gamalli konu með sögu um augnbotnahrörnun og gláku, kransæðasjúkdóm, slitgigt og stoðkerfisverki. Hún hafði þá einkum verki í ökklum og fótleggjum ásamt morgunstirðleika með verkjum í öxlum.

Í lok sumars 2020 hitti konan heimilislækni vegna þriggja vikna sögu um sveiflukenndan verk í höfði og andliti sem og vaxandi sjóntruflanir (móðusjón og sjónsviðsskerðing vinstra megin) sem höfðu byrjað 3-4 dögum fyrir læknisheimsóknina. Vaknaði grunur um blóðtappa í heila og var hún í kjölfarið send til frekari uppvinnslu og mats á heilbrigðisstofnun í hennar heimahéraði. Höfuðverkurinn var breytilegur, var ýmist aftantil í höfði eða yfir gagnaugum beggja vegna. Á þessum tímapunkti var ekki lýst eymslum yfir gagnaugasvæðum. Tölvusneiðmynd af höfði með skuggaefni sýndi engar bráðar breytingar. Sökk mældist 24 mm/klst og CRP 32 mg/L. Daginn eftir var hún send til Reykjavíkur í skoðun til augnlæknis. Benti sú skoðun til versnunar á undirliggjandi aungbotnahrörnun ásamt þurrki í augum.

Rúmum þremur vikum eftir fyrstu læknisheimsóknina lýsti konan því að skyndilega hafi verið dregið fyrir vinstra auga. Nokkrum dögum síðar fór hún einnig að finna fyrir sjóntapi hægra megin sem leiddi til blindu á örfáum dögum. Hún var nú orðin blind á báðum augum og var oft sárkvalin vegna höfuðverks. Í framhaldinu var hafin sterameðferð þar sem talið var að einkenni gætu samrýmst risafrumuæðabólgu. Þá mældist sökk 34 mm/klst. Meðferð var hafin með 60 mg prednisólón daglega í þrjá daga en síðan minnkað í 30 mg daglega. Höfuðverkurinn mildaðist, en hvarf ekki.

Örfáum dögum eftir að meðferðin hófst tók hjúkrunarfræðingur eftir húðbreytingum sem minntu á punktblæðingar á höfuðleðri á gagnaugasvæði hægra megin. Þessar húðbreytingar urðu síðan að samfelldu sári yfir nánast allt höfuðleðrið hægra megin og úr varð opið sár. Sárið fékk svo yfir sig svarta skorpu (mynd 1A og 1C). Einnig kom fram sár á stærð við tíukrónupening á vinstra gagnaugasvæði og lítið sár á vinstra eyra (mynd 1B). Á þessum tímapunkti lagðist hún inn á heilbrigðisstofnun heimahéraðsins.

Í legunni voru sýni tekin í tvígang úr drepi á höfuðleðri. Fyrri sýnitakan sýndi ósértæka bráða bólgu og sú seinni sýndi drep og æðabreytingar sem gætu verið á grunni æðabólgu eða blóðþurrðar. Í millitíðinni hafði sárið sýkst með S.aureus sem var meðhöndlað með sýklalyfjum í æð. Einnig var tekið strok með tilliti til herpesveira sem var neikvætt. Ónæmisprufur voru teknar, og reyndust neikvæðar (RF, ANA, ANCA, CH50 (hækkað), C3 og C4 var innan marka).

Mynd 1ABC. Mynd 1A og 1C. Drep í höfuðleðri hjá sjúklingi með risafrumuæðabólgu. Mynd 1B. Drep á vinstra eyra hjá sama sjúklingi.

Nú var óskað eftir að konan yrði lögð inn á gigtlækningadeild Landspítala til frekari uppvinnslu og meðferðar þar sem núverandi meðferð var ófullnægjandi, og greiningin risafrumuæðabólga þótti heldur ekki staðfest. Þá var búið að minnka niður prednisólón í 15 mg daglega. Við komu á deildina var konan mjög slöpp og rúmliggjandi, en ekki bráðveikindaleg. Eymsli voru yfir gagn-augum beggja vegna. Við lungnahlustun heyrðist slímhljóð beggja vegna og hrygldi verulega í henni við útöndun. Konan var ennþá með töluverðan höfuðverk og átti sökum verkja erfitt með að hreyfa höfuðið til hliðanna. Ennþá var til staðar drep á höfuðleðri (samanber fyrri lýsingu) (mynd 1A,B,C). Taugaskoðun sýndi fram á máttleysi ofarlega og neðarlega í neðri útlimum, ásamt hyporeflexiu beggja vegna og óræðu Babinski-viðbragði. Aðspurð fór hún að finna fyrir kraftleysi í neðri útlimum um það leyti sem höfuðverkurinn kom fram, einnig munnþurrk og versnandi augnþurrk.

Við komu á Landspítalann mældist sökk 20 mm/klst, CRP 58 mg/L og var merki um járnskortsblóðleysi. Fengin var slagæðarannsókn með tölvusneiðmynd af hálsi, höfði og niður í brjósthol sem sýndi breytingar í gagnaugaslagæðum beggja vegna og í ósæðarboga sem gæti vakið grun um risafrumuæðabólgu (mynd 2). Sýnataka úr hægri gagnaugaslagæð var gerð daginn eftir komu á Landspítala. Þá fannst enginn púls í vinstri gagnaugaslagæðinni og mjög veikur púls í þeirri hægri.

Mynd 2A og 2B. Slagæðarannsókn með tölvusneiðmynd af hálsi, höfði og brjóstholi. Hér sést bólga í ósæðarboganum sem þykknun í æðaveg (örvar).

Vefjagreining á sýni úr hægri gagnaugaslagæð sýndi fram á risafrumuæðabólgu, ásamt þrengingu og lokun hluta æðarinnar með enduropnun (recanalization) (mynd 3). Sterameðferð var þá aukin í 30 mg daglega, aðallega með tilliti til verkjastillingar.

Mynd 3. Vefjasýni frá hægri gagnaugaslagæð. Ör er vísar niður bendir á enduropnanir innan blóðsega. Tvíhöfða örin sýnir svæði með krónísku bólguviðbragði í æðavegg. Stærri örin er bendir til hægri, vísar á hluta af lamina elastica interna eyðingu á meðan minni örin bendir í átt að margkjarna risafrumu.

Fengið var vöðva- og taugarit sem sýndi fram á blandaða afmýlandi (demyelinating) skyn- og hreyfiúttaugakvilla. Helst var grunur um krónískan afmýlandi úttaugasjúkdóm (Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP)) og var sjúklingurinn mænustunginn í framhaldinu. Niðurstaða mænuvökvarannsóknar var innan marka, en prótein í efri mörkum 538 mg/L (eðlileg gildi miðast við 150-600 mg/L á Landspítala). Þóttu niðurstöður ekki sannfærandi fyrir CIDP og álit taugalækna að áfram þyrfti uppvinnslu, meðal annars með tilliti til paraneoplastískra skýringa.

Á þessum tímapunkti, tveimur dögum eftir innlögn, var almennt ástand sjúklings hratt versnandi. Tekin var tölvusneiðmynd af brjóstholi með skuggaefni sem sýndi fram á útbreitt segarek í hægra lunga ásamt dreifðum íferðum, hjartabilun og fleiðruvökva. Var hún í kjölfarið sett á sýklalyf og fulla blóðþynningu. Ástand sjúklings fór þó áfram versnandi og ákveðið var í samráði við sjúkling og aðstandendur að draga í land með virka lyfjameðferð og var sjúklingur formlega sett á lífslokameðferð. Sjúklingur lést nokkrum dögum síðar.

Umræður

Hér er lýst alvarlegu tilfelli risafrumuæðabólgu þar sem liðu rúmir tveir mánuðir frá því sjúklingur finnur fyrir fyrstu einkennum þar til meðferð með háskammta sterum var hafin. Mismunagreiningunni risafrumuæðabólga var velt upp snemma í ferlinu en einkenni voru ekki dæmigerð til að byrja með ásamt vægri bólgumynd í blóði. Meðferð var þó hafin áður en staðfest sjúkdómsgreining lá fyrir. Mögulega hefur það verið töf á meðferð sem leiddi til alvarlegra klínískra einkenna. Almennt er viðurkennt að drep í höfuðleðri eða tungu og sjóntap sé afleiðing mjög virks og viðvarandi bólguástands.⁶ Þessi staðhæfing kemur heim og saman við rannsóknir og klínísk einkenni ofangreinds sjúklings en ljóst var að hún reyndist hafa mjög virkan og útbreiddan æðabólgusjúkdóm.

Samkvæmt yfirlitsgrein frá 2009, þar sem farið var yfir 78 tilfelli frá árunum 1946-2007, kom í ljós að drep í hársverði kom að meðaltali fram tæpum þremur mánuðum eftir að bera fór á fyrstu sjúkdómseinkennum. Hins vegar reyndist vera að meðaltali fjögurra mánuða greiningartöf hjá þeim sem þróuðu með sér drep í hársverði. Á meðan að hjá þeim sem ekki fengu drep í hársvörðinn var greiningartöfin þrír mánuðir að meðaltali. Ekki var munur á sökk- og CRP-gildum hjá þessum tveimur hópum.⁶

Það verður að teljast athyglisvert að í fyrrnefndu tilfelli komu fram upphafseinkenni sem leiddu til dreps í hársverði degi eftir að háskammtameðferð með sterum var hafin. Einungis í einu tilfelli er lýst að drep í hársverði hafi komið fram eftir að háskammta sterameðferð var hafin. En þá var um að ræða 80 ára gamla konu sem hafði verið meðhöndluð með 60 mg prednisólón í töfluformi í viku áður en drep í hársverði myndaðist.¹³ Hins vegar hefur verið greint frá þremur tilfellum þar sem drep í hársverði kom fram eftir að lágskammta sterameðferð var hafin.¹³

Ekki er ljóst hver ástæða afmýlandi úttaugaeinkenna hafi ver-ið í umræddu tilfelli. Möguleiki er á að einkennin hafi verið birtingarmynd alvarlegs risafrumuæðabólgusjúkdóms. Þess má geta að samkvæmt okkar vitneskju hefur einungis þremur tilfellum verið lýst af bráðum afmýlandi úttaugaeinkennum í tengslum við risafrumuæðabólgu.¹⁴ En eins og áður er getið geta taugaeinkenni sem ekki eru afmýlandi, svo sem ein- eða fjöltaugakvillar (mononeuropathy, mononeuritis multiplex, polyneuropathy), komið fram í tengslum við sjúkdóminn.^14,15 Þessi einkenni koma mögulega út frá blóðþurrð vegna bólgu í vasa nervorum, litlum æðum sem næra úttaugarnar, en það hefur ekki verið staðfest.^14,15

Lokaorð

Umrætt tilfelli sýnir hversu bráður sjúkdómur risafrumuæðabólga getur verið og hve alvarlegum og jafnvel lífshótandi einkennum hann getur valdið. Vert er að vekja athygli á drepi í hársverði sem er sjaldgæf birtingarmynd sjúkdómsins. Mikilvægt er að greina alla æðabólgusjúkdóma sem fyrst og hefja viðeigandi meðferð til þess að fyrirbyggja alvarleg einkenni og stöðva útbreiðslu sjúk-dómsins.

Þakkir

Höfundar vilja þakka Enrico Bernardo Arkink röntgenlækni og Alexander Þorvaldssyni sérnámslækni á röntgendeild fyrir úrlestur á tölvusneiðmyndum ásamt Þorkatli Þorkelssyni ljósmyndara fyrir úrvinnslu mynda.

Leyfi var fengið hjá aðstandendum sjúklings til þess að birta umrætt sjúkratilfelli í Læknablaðinu.

 

Heimildir

 

1. Elfarsson A, Stefánsson E, Guðbjörnsson B. Risafrumuæðabólga. Tvö sjúkratilfelli með skyndiblindu. Læknablaðið 2010; 3: 185-9. https://doi.org/10.17992/lbl.2010.03.281 PMid:20197597

2. Rahman W, Rahman FZ. Giant Cell (Temporal) Arteritis: An Overview and Update. Surv Ophthalmol 2005; 50: 415-28. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2005.06.011 PMid:16139037

3. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, et al. Polymyalgia Rheumatica and Giant-Cell Arteritis. The NEJM, 2002, 11. https://doi.org/10.1056/NEJMra011913 PMid:12140303

4. Akram Q, Knight S, Saravanan R. Bilateral Scalp Necrosis as a Rare but Devastating Complication of Giant Cell Arteritis. Clin Rheumatol 2015; 34: 185-7. https://doi.org/10.1007/s10067-014-2792-y PMid:25318611

5. Reich KA, Giansiracusa DF, Strongwater SL. Neurologic Manifestations of Giant Cell Arteritis. Am J Med 1990; 89: 67-72. https://doi.org/10.1016/0002-9343(90)90100-R

6. Tsianakas A, Ehrchen JM, Presser D, et al. Scalp Necrosis in Giant Cell Arteritis: Case Report and Review of the Relevance of This Cutaneous Sign of Large-Vessel Vasculitis. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 701-6. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2008.11.913 PMid:19577329

7. Currey J. Scalp Necrosis in Giant Cell Arteritis and Review of the Literature. J Rheumatol 1997 36: 814-6. https://doi.org/10.1093/rheumatology/36.7.814 PMid:9255121

8. George GM, Jacob N. Bilateral Scalp Necrosis: A Rare Manifestation of Giant Cell Arteritis. J. Gen Intern Med 2016; 31: 1395. https://doi.org/10.1007/s11606-016-3707-1 PMid:27114362 PMCid:PMC5071273

9. Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2020; 79: 19-30. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215672 PMid:31270110

10. Wiberg F, Naderi N, Mohammad AJ, et al. Evaluation of revised classification criteria for giant cell arteritis and its clinical phenotypes. J Rheumatol 2021; keab353. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keab353 PMid:33871583

11. Hayreh SS, Zimmerman B. Management of Giant Cell Arteritis. Our 27-Year Clinical Study: new Light on Old Controversies. Opthalmologica 2003; 217: 239-59. https://doi.org/10.1159/000070631 PMid:12792130

12. Ponte C, Rodrigues A, O'Neill L, et al. Giant Cell Arteritis: Current Treatment and Management. World Clin Cases 2015; 3: 484-94. https://doi.org/10.12998/wjcc.v3.i6.484 PMid:26090367 PMCid:PMC4468893

13. Brick KE, Cook-Norris RH, et al. Scalp Necrosis in Giant Cell Arteritis after Initiation of Therapeutic Corticosteroids. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 343-4. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.11.684 PMid:20633804

14. Gasalla M, Bango M, Nunez J, et al. Giant Cell Arteritis Associated with Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Ann Rheum Dis 2001 60: 812-3. https://doi.org/10.1136/ard.60.8.812 PMid:11482309 PMCid:PMC1753806

15. Caselli RJ, Daube JR, Hunder GG, et al. Peripheral neuropathic syndromes in giant cell (temporal) arteritis. Neurology 1988; 38: 685. https://doi.org/10.1212/WNL.38.5.685 https://doi.org/10.1212/WNL.38.3.352