11. tbl. 105. árg. 2019
Fræðigrein
ÁGRIP
Þegar komið er yfir 2500 m hæð yfir sjávarmáli geta einkenni hæðarveiki gert vart við sig innan nokkurra daga. Áhættan ræðst einkum af hæð og hraða hækkunar og einkennin eru fjölbreytt. Háfjallaveiki er langalgengust en lífshættulegur hæðarheilabjúgur og hæðarlungnabjúgur geta einnig komið fram. Orsök hæðarveiki er súrefnisskortur og ófullnægjandi hæðaraðlögun, en meingerð sjúkdómanna sem hæðarveikin getur valdið ræðst af viðbrögðum líkamans við súrefnisskorti. Algengustu einkenni háfjallaveiki eru höfuðverkur, þreyta, slappleiki, ógleði og lystarleysi, en svefntruflanir og meltingaróþægindi eru sömuleiðis algengar kvartanir. Algengustu einkenni hæðarlungnabjúgs eru mæði og þróttleysi en helstu einkenni hæðarheilabjúgs eru jafnvægistruflanir auk þess sem ruglástand getur þróast og meðvitundarskerðing átt sér stað. Hér er fjallað um öll þessi þrjú birtingarform hæðarveiki, fyrirbyggjandi ráðstafanir og meðferð en einnig nýja þekkingu á meingerð.
Barst til blaðsins 9. júní 2019, samþykkt til birtingar 18. september 2019.
Í grein í Læknablaðinu4 var heitið háfjallalungnabjúgur notað fyrir high altitude pulmonary edema og háfjallaheilabjúgur yfir high altitude cerebral edema. Viðtekin heiti nú eru hæðarlungnabjúgur og hæðarheilabjúgur. Háfjallaveiki er áfram notuð sem þýðing á sjúkdómsheitinu acute mountain sickness og hæðarveiki á high altitude illness.
Inngangur
Sífellt fleiri Íslendingar sækja í göngu- og fjallahjólaferðir, skíðaiðkun og fjallaklifur erlendis þar sem fjöll eru hærri en 2500 metra yfir sjávarmáli, en í þeirri hæð getur hæðarveiki gert vart við sig. Á mynd 1 sjást hæstu svæði jarðar, þar á meðal eru Himalajafjöll, Andesfjöll í S-Ameríku, Klettafjöll í N-Ameríku og Alparnir í Evrópu. Nokkrar stórborgir eru í mikilli hæð og þegar lent er á flugvöllum þar gefst enginn tími fyrir hæðaraðlögun. Dæmi um þetta er borgin La Paz í Bólivíu, í 3640 metra hæð yfir sjávarmáli (mynd 2). Líkaminn bregst við súrefnisskorti með því að setja í gang aðlögunarferli. Þessi viðbrögð líkamans duga þó ekki alltaf til eða geta orðið of kröftug og hvort tveggja getur valdið hæðarveiki (high altitude illness). Langalgengasta birtingarform hæðarveiki er háfjallaveiki (acute mountain sickness, AMS) en lífshættulegir sjúkdómar eins og hæðarheilabjúgur (acute mountain cerebral edema, HACE) og hæðarlungnabjúgur (high altitude pulmonary edema, HAPE) geta einnig þróast, einkum þegar komið er yfir 3000 metra hæð.1,2
Þessi grein er skrifuð með breiðan hóp lækna í huga en algengt er að leitað sé til lækna eftir ráðleggingum fyrir undirbúning og tilhögun háfjallaferða og ferða til staða sem liggja hátt yfir sjávarmáli.3 Greinin er töluvert breytt frá yfirlitsgrein um sama efni sem birtist í Læknablaðinu fyrir rúmum áratug4 og mun vonandi nýtast læknum, öðru heilbrigðisstarfsfólki, nemum í heilbrigðisgreinum og öðrum sem vilja fræðast um hæðarveiki á íslensku. Textinn byggist á helstu heimildum sem fundust á PubMED, MEDLINE og í heimildaskrám nýlegra yfirlitsgreina.5-9 Fyrst er fjallað um eðlilega hæðaraðlögun og lífeðlisfræði hennar en síðan greint frá birtingarmyndum og meinlífeðlisfræði þeirra sjúkdóma sem geta gert vart við sig í mikilli hæð. Loks er útskýrt hvernig fyrirbyggja má hæðarveiki og meðhöndla.
Ekki verður sérstaklega fjallað um langvinna háfjallaveiki eða Monge-sjúkdóm í þessu yfirliti. Hún greinist í þeim sem búa í meira en 2500 m hæð, en talið er að rúmlega 140 milljónir manna búi við slíkar aðstæður (mynd 1).10 Sjúkdómurinn leiðir til aukins fjölda rauðkorna í blóði og lungnaháþrýstings sem getur leitt til hægri hjartabilunar.11
Lífeðlisfræði og hæðaraðlögun
Við sjávarmál er hlutfall súrefnis í innöndunarlofti 21% og helst hlutfallið lengst af óbreytt þegar hærra er komið, til dæmis á tindi Kilimanjaro (5895 m) og Everest (8848 m). Á hinn bóginn lækkar loftþrýstingur í veldisfalli með aukinni hæð og í stað 760 mm kvikasilfurs (ígildi 1013 mbara, eða 101,3 kPa) við sjávarmál er hann aðeins helmingur þess á tindi Kilimanjaro og þriðjungur á hæsta tindi jarðar, Everest. Þar sem hlutþrýstingur lofttegundar er afleiða af heildarþrýstingi lækkar þrýstingur innandaðs súrefnis sem nemur falli á loftþrýstingi. Þannig er magn súrefnis í ákveðnu rúmmáli andrúmslofts á toppi Everest aðeins um þriðjungur þess sem það er við sjávarmál ( mynd 3 ). Þegar komið er yfir 2500 m hæð er hætta á að súrefnisskortur fari að gera vart við sig. Til að nýta sem best það súrefni sem er í boði setur líkaminn af stað hæðaraðlögun (acclimatization).12 Þetta er flókið lífeðlisfræðilegt ferli og getur tekið vikur og mánuði að ná fullri verkun.12 Þannig lifir einstaklingur ekki lengi á toppi Everest án undangenginnar hæðaraðlögunar,13 en eftir 6-8 vikur í mikilli hæð geta sérþjálfaðir fjallgöngumenn klifið hæstu tinda jarðar án viðbótarsúrefnis.14
Flest líffæri aðlagast hæð, en viðbrögð öndunarkerfis, hjarta og blóðs vega þyngst. Við lækkun á súrefnisþrýstingi í blóði örvast viðtakar í æðum til heila sem auka öndunartíðni og öndunin dýpkar, en hvort tveggja eykur loftskipti í lungnablöðrum.5 Um leið lækkar hlutþrýstingur koltvísýrings í blóði og sýrustig blóðs hækkar (respiratory alkalosis). Oföndunar verður oftast vart með dofa í fingrum og í kringum munn.15 Algengt er að mæði komi fram við minni áreynslu en áður, en öndunarrýmd skerðist vegna minni styrks innöndunarvöðva. Á móti kemur að mótstaða í öndunarvegum minnkar við lægri loftþrýsting en auk þess veldur hærri blóðþrýstingur í lungnablóðrás því að blóð þrýstist lengra út í lungnavef sem nýtist þannig betur til loftskipta.16 Hjartað eykur afköst sín með því að hraða á sér og auka útstreymisbrot, en hvort tveggja styttir flutningstíma súrefnis til vefja.5,12,17 Nýru bregðast við hækkun sýrustigs í blóði af völdum oföndunar og auka útskilnað á bíkarbónati, en það tekur nýrun nokkra daga að leiðrétta sýrustig blóðs. Jafnframt eykst þvagútskilnaður og getur vökvaskortur gert vart við sig ef þess er ekki gætt að drekka vel.5,9 Nýru auka einnig framleiðslu sína á rauðkornavaka (erythropoietin) sem hvetur nýmyndun á rauðum blóðkornum í merg og nær hún hámarki eftir tvær til þrjár vikur í hæð yfir 2500 m. Magn blóðrauða eykst og þar með getan til að flytja súrefni, en seigja blóðsins eykst einnig. Verði vökvaskortur minnkar blóðvatn (plasma) og seigja blóðsins vex enn frekar. Þetta getur skert háræðablóðflæði út í fingur og tær og aukið hættu á kali.9,17 Mikilvægur hluti hæðaraðlögunar er að minna súrefni í blóði veldur því að rauð blóðkorn eiga auðveldara með að losa súrefni í vefjum.17 Auk þess myndast „hypoxia-inducible factor-1a“ í súrefnissnauðum vefjum sem örvar nýmyndun æða.18 Við það eykst blóðflæði og framboð súrefnis til vefja. Loks breytast efnaskipti í hvatberum til að tryggja sem besta nýtingu á súrefni í vefjum.19,20 Um er að ræða flókið ferli þar sem breyting verður á ýmsum efnaferlum í hvatberum en einnig má sjá breytingar á byggingu þeirra í rafsmásjá (mitochondral remodelling).
Á mynd 4 sést hvernig súrefnismettun í slagæðablóði minnkar með aukinni hæð, en upp að 5000 m hæð nær hæðaraðlögun að halda súrefnismettun í slagæðablóði yfir 80%.21 Eftir það fellur súrefnismettun mun hraðar, áhrifin á líkamann verða meiri og hættan á hæðarveiki eykst. Til þess að þola slíka hæð þarf margra vikna hæðaraðlögun, en fjallgöngumenn sem leggja til lokaatlögu við Everest og aðra tinda yfir 8000 metrum yfir sjávarmáli eru oft með blóðrauða í kringum 190 g/L.14
Háfjallaveiki
Bráð háfjallaveiki er samsafn einkenna þar sem höfuðverkur er lykileinkenni en önnur ósértækari einkenni eru einnig oft til staðar (tafla I).5,9 Samkvæmt skilmerkjum sem kennd eru við Lake Louise og voru síðast uppfærð 2018 er um að ræða höfuðverk hjá einstaklingi sem ekki er hæðaraðlagaður og er nýkominn í meira en 2500 metra hæð yfir sjávarmáli ( tafla II ).22 Að auki er til staðar eitt eða fleiri af eftirtöldum einkennum: óþægindi frá meltingarvegi (lystarleysi, ógleði eða uppköst), sundl, þrekleysi og þreyta.22 Svefnleysi er hins vegar ekki lengur meðal skilyrða fyrir greiningu háfjallaveiki í þessari nýjustu útgáfu Lake Louise skilmerkjanna, enda hefur verið sýnt fram á að allt að 40% sjúklinga með háfjallaveiki finna ekki fyrir svefntruflunum.22 Í töflu I eru auk einkenna sýnd helstu teikn sem finnast við skoðun á sjúklingum með háfjallaveiki. Að jafnaði koma einkenni fram 6-10 klukkustundum eftir komu í mikla hæð en geta hafist allt að einni klukkustund eftir komu eða einum til tveimur dögum síðar.5,9,15,17 Án frekari hækkunar ganga einkenni oftast til baka á einum til þremur dögum.
Háfjallaveiki er algengt vandamál. Rannsóknir tengdar ferðamönnum í Klettafjöllum N-Ameríku hafa sýnt að 22% ferðamanna sem náðu 2500-2900 metra hæð fundu fyrir einkennum og var tíðnin 42% þegar komið var yfir 3000 m hæð.23 Svipuðum niðurstöðum hefur verið lýst hjá göngufólki í Ölpunum og Nepal, eða 10-40% þeirra sem náðu 3000 m og 40-60% hjá þeim sem komust upp í 4000-5000 m.24,25 Háfjallaveiki verður ekki vart undir 2500 metra hæð5 og því gætir hennar ekki hjá heilbrigðu fólki á íslenskum fjöllum (mynd 5). Sjúklingum með hjarta- og æðasjúkdóma er þó hættara við að fá einkenni hæðarveiki í lægri hæð en öðrum.
Hæðarlungnabjúgur
Í 5500 metra hæð hefur nýgengi hæðarlungnabjúgs mælst 2-15% og ræðst mest af hæðaraðlögun, það er hraða hækkunar.26 Einstaklingar með hjartagalla eins og op á milli gátta geta þó veikst í minni hæð.27 Hæðarlungnabjúgur er það form hæðarveiki sem talið er að dragi flesta til dauða.28 Hann kemur helst fram á fyrstu tveimur til fjórum dögunum eftir að komið er í 2500 til 3500 metra hæð. Fyrstu einkenni eru oft þurr hósti, áreynslumæði og þróttleysi við klifur eða þegar gengið er upp halla. Með aukinni vökvasöfnun í lungum sem veldur fallandi súrefnismettun sést oft vaxandi mæði við göngu á jafnsléttu, jafnvel andnauð. Einnig getur hráki orðið bleikur, froðukenndur eða blóðlitaður. Við hlustun á lungum má þá oftast heyra brakhljóð við lungnahlustun auk þess sem hiti getur verið til staðar.12 Mikilvægt er að hafa í huga að einkenni hæðarveiki, eins og ógleði og höfuðverkur, koma aðeins fram í um helmingi tilfella í aðdraganda hæðarlungnabjúgs og hjálpa því lítið við aðgreiningu lungnabjúgs og loftvegasýkinga.29
Hæðarheilabjúgur
Hæðarheilabjúgur er lífshættulegt form hæðarveiki sem tengist breyttu vökvajafnvægi í smærri æðum heila þegar komið er yfir 2500 til 3000 metra hæð.17,30 Fyrst verður vart óstöðugleika við gang en við lengra genginn heilabjúg sést slingur (ataxia) og jafnvægisleysi sem síðan getur þróast hratt í sljóleika og skerta áttun á stað og stund.30 Í alvarlegustu tilfellum getur ruglástand þróast og meðvitundarskerðing átt sér stað eða algert meðvitundarleysi. Líkt og með hæðarlungnabjúg er ekki vitað hvers vegna sumum er hættara við hæðarheilabjúg en öðrum. Meðal áhættuþátta er fyrri saga um hæðarveiki, ófullnægjandi aðlögun og mikil líkamleg áreynsla.28,31 Hæðarheilabjúgur hefur heldur lægra nýgengi en hæðarlungnabjúgur og er áætlað að um 0,5-1% einstaklinga fái slík einkenni þegar komið er í 4000-5000 metra hæð.17 Oftast hafa einkenni bráðrar hæðarveiki, eins og höfuðverkur og ógleði eða jafnvel einkenni hæðarlungnabjúgs, verið til staðar áður en einkenni hæðarheilabjúgs koma fram, en einnig er þekkt að hæðarheilabjúgurinn geti þróast einn og sér án slíkra undanfara. Einkenni eru þó yfirleitt meiri hafi lungna- og heilabjúgur þróast samhliða.30
Meingerð hæðarveiki
Meingerð hæðarveiki er flókið fyrirbæri sem rekja má til viðbragða líkamans við súrefnisskorti. Meingerð hæðarlungnabjúgs er aðeins frábrugðin meingerð háfjallaveiki og hæðarheilabjúgs sem oft er litið á sem svæsið form háfjallaveiki ( mynd 6 ).
Háfjallaveiki og hæðarheilabjúgur
Enn er margt á huldu um hvað það er sem ræsir sjúkdómsferlið en svo virðist sem þeir sem þjást af háfjallaveiki séu með lægri súrefnismettun í blóði en hinir sem eru einkennalausir.9 Er talið að ýmsir þættir geti þar komið við sögu, eins og skert öndunarstýring (ventilatory drive) við lágum súrefnisþrýstingi, skert loftskipti í lungnablöðrum vegna bjúgs í millifrumuvef, óeðlileg vökvasöfnun í líkamanum og aukin efnaskipti í vefjum.5,28,31 Súrefnisskortur kallar fram oföndun sem lækkar koltvísýring í blóði, en lækkun hans veldur víkkun á æðum til heila. Þetta eykur blóðflæði til heilans, en í alvarlegum tilfellum af háfjallaveiki og hæðarheilabjúg er talið að háræðaleki geti aukið á bjúgmyndun í heilanum.5 Ýmsir þættir koma þar við sögu sem hjá sjúklingum með hæðarheilabjúg valda bólgu í æðaveggnum og röskun á sérhæfðum boðefnum eins og vascular endothelial growth factor (VEGF). Bjúgurinn getur valdið svæsnum höfuðverk en þá er innankúpuþrýstingur oft hækkaður og merki um heilabjúg hafa sést hjá sjúklingum sem náðist að rannsaka með segulómun31 Þetta getur einnig valdið ógleði, uppköstum og þrekleysi. Heilabjúgur er þó ekki til staðar í vægari tilfellum af háfjallaveiki og þá er talið að ýmis hormón og boðefni valdi höfuðverknum og meðfylgjandi einkennum, ekki ósvipað og sést í mígreni.28,32
Hæðarlungnabjúgur
Hjá þeim sem fá hæðarlungnabjúg er talið að súrefnisskortur valdi staðbundnum lungnaháþrýstingi sem getur hjá næmum einstaklingum valdið auknu blóðflæði til annarra svæða lungans, háræðaleka og lungnabjúg.27,33 Ekki er vitað hvað kemur af stað þessum staðbundna lungnaháþrýstingi en bólga í æðaveggnum, aukin virkni sympatíska taugakerfisins og truflanir á frásogi salta og vökva í lungnablöðrum virðast koma við sögu. Lungnabjúgurinn skýrist ekki af skertri hjartastarfsemi og vinstri slegilsþrýstingur er eðlilegur. Á síðustu árum hefur athygli rannsakenda beinst í auknum mæli að hlutverki æðaþels og framleiðslu boðefnanna níturoxíðs (NO) og endóþelíns-1.34 Bæði gegna mikilvægu hlutverki í stjórnun blóðþrýstings, þar á meðal í lungum, en NO er mjög kröftugt æðavíkkandi efni og endóþelín er æðaherpandi.7,27 Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar með hæðarlungnabjúg hafa lægri NO-gildi í útöndunarlofti en heilbrigðir og endóþelín finnst í hærri styrk í blóði þeirra.20,35,36
Enn er ekki ljóst hvernig staðbundinn lungnaháþrýstingur veldur lungnabjúg en lungnablöðrur sjúklinga með hæðarlungnabjúg virðast hafa aukið vökvagegndræpi og bláæðar í þeim dragast óeðlilega mikið saman við súrefnisskort, sem skerðir blóðflæði frá lungnablöðrunum. Einnig virðist bólga í lungnablöðrunum koma við sögu og þær eiga erfiðara með að losa sig við vökva sem safnast upp í þeim.17,27,28
Áhættuþættir hæðarveiki
Sterkasti áhættuþáttur hæðarveiki er hröð hækkun í mikilli hæð. Nánari áhættuflokkun með tilliti til hækkunar og fleiri þátta er sýnd í töflu III . Þeir sem búa á láglendi eru í aukinni hættu að fá hæðarveiki samanborið við þá sem búa að staðaldri yfir 900 m hæð yfir sjávarmáli.1,5,17 Fyrri saga um hæðarveiki er einnig þekktur áhættuþáttur, sérstaklega ef um var að ræða hæðarlungnabjúg, en allt að 60% þeirra sem hafa slíka sögu veikjast að nýju með svipuðum einkennum, fari þeir aftur í sömu hæð.2,5,33 Sterkasti áhættuþáttur hæðarveiki er hraði hæðaraukningar og sér í lagi í hvaða hæð yfir sjávarmáli er sofið. Nýjustu rannsóknir benda ekki til þess að munur sé á tíðni hæðarveiki eftir kynjum.1,5,17,28 Aldur skiptir hins vegar máli og eru einstaklingar milli fimmtugs og sjötugs í minni hættu að fá háfjallaveiki en þeir sem yngri eru, en þegar komið er yfir 70 ára aldur eykst hættan á ný.5,28 Ofáreynsla og sýkingar, sérstaklega í öndunarfærum, eru þekktir áhættuþættir fyrir hæðarlungnabjúg, einnig saga um offitu og lungna- og hjartasjúkdóma.5,12,28,37 Umdeilt er hvort vökvatap sé sjálfstæður áhættuþáttur hæðarveiki5,28,38 og sama á við reykingar þótt sumar nýlegri rannsóknir virðist benda til ívið lægri tíðni hjá reykingafólki.39 Þó er alls ekki mælt með reykingum sem hluta af hæðaraðlögun.
Mjög góð líkamleg þjálfun og mikið áreynsluþol eru ekki verndandi fyrir hæðarveiki og margt bendir til að keppnismenn í þolgreinum íþrótta, eins og í maraþonhlaupi og sundi, séu ekki síður útsettir en aðrir.9,13,20,28,40 Þar að auki hafa rannsóknir á nokkrum af fremstu háfjallagörpum sögunnar, meðal annars Reinhold Messner, sýnt að þeir eru ekki með betra áreynsluþol en afreksmenn í ýmsum öðrum þolgreinum íþrótta.41
Á síðasta áratug hafa rannsóknir í sívaxandi mæli beinst að hlutverki erfða í meingerð hæðarveiki en flest bendir til þess að erfðir geti að hluta skýrt mismunandi næmi fyrir sjúkdómnum.20,34,42 Rannsóknir á þjóðflokkum frá Tíbet sem búið hafa öldum saman í mikilli hæð hafa sýnt að þeir eru mun síður næmir fyrir hæðarveiki en Kínverjar sem á síðustu áratugum hafa flutt til Tíbet af láglendi.1,5,28,43 Erfðabreytileika í nokkrum genum hefur verið lýst en sterkust eru tengslin við breytileika í geni sem skráir fyrir angiotensin-converting enzyme (ACE-gen), en angiotensín eru mikilvæg boðefni við stjórnun æðasamdráttar almennt í líkamanum.34,44 Þannig hefur verið sýnt fram á afbrigði af ACE-geni sem tengist minni hættu á hæðarveiki hjá arfhreinum einstaklingum, og þá sérstaklega minni hættu á hæðarlungnabjúg.1,43-45 Í rannsókn á tæplega hundrað fjallgöngumönnum tókst þó ekki að sýna fram á jafn ótvíræð tengsl hæðarveiki og arfbreytileika í ACE-geni.46 Í annarri japanskri rannsókn var hins vegar sýnt fram á mismunandi tjáningu gena sem stýra framleiðslu NO (nitric oxide synthase, NOS) og sú tjáning var tengd mismunandi næmi einstaklinga fyrir hæðarveiki.47
Fyrirbyggjandi meðferð
Ýmsum aðferðum má beita til að fyrirbyggja hæðarveiki, bæði almennum en einnig sértækari lyfjameðferð. Hér er fjallað um helstu ráðleggingar; annars vegar fyrirbyggjandi meðferð gegn háfjallaveiki og hæðarheilabjúg og hins vegar hæðarlungnabjúg.
Hæðarveiki og hæðarheilabjúgur
Almennar ráðleggingar
Til að forðast hæðarveiki gildir enn sú gullna regla í fjallamennsku að gefa sér nægan tíma til hæðaraðlögunar.7 Því miður gleymist þessi gamla regla oft í annríki nútímans. Varast skal að halda beint frá sjávarmáli upp í meira en 2700-3000 metra hæð yfir sjávarmáli. Best er að dvelja yfir nótt í meðalhæð (til dæmis 2500-2800 m) áður en lengra er haldið upp á við. Eftir það er mælt með því að hækkun sé ekki meiri en 500-600 m á dag milli svefnstaða og að taka hvíldardag fyrir hverja 1000-1200 m hækkun.7 Oft skiptir hæð yfir sjávarmáli á næturstað meira máli en sú hæð sem gengið er upp í yfir daginn. Þannig ná flestir hæðaraðlögun með því að lækka sig í hæð í næturstað eftir dagsgöngu.7 Gott er að ganga rólega og reyna ekki of mikið á sig. Þetta á sérstaklega við um þá sem áður hafa fengið hæðarveiki.28
Lyf
Helstu lyf sem hægt er að nota til að fyrirbyggja eða meðhöndla háfjallaveiki og hæðarheilabjúg eru sýnd á töflu IV. Parasetamól og ósérhæfðir COX-hamlar (til dæmis íbúprófen) hafa góð áhrif á háfjallahöfuðverk og er enginn afgerandi munur á virkni þeirra samkvæmt nýlegum rannsóknum.48,49 Þeim sem ætla að ferðast frá sjávarmáli upp í meira en 3000 m hæð til næturgistingar án hæðaraðlögunar er oft ráðlagt að íhuga að taka lyf sem draga úr líkum á hæðarveiki. Langoftast er gripið til asetasólamíðs sem er karbónik-anhýdrasa hemill sem dregur úr endurupptöku bíkarbónats og natríums í nýrum. Það veldur því losun á bíkarbónati í þvagi og þar með blóðsýringu (metabolic acidosis). Við það eykst öndunartíðni til að leiðrétta sýrustig í blóði sem aftur eykur súrefnisupptöku í lungum.50 Samkvæmt Cochrane-safngreiningu frá árinu 2017 virtist lyfið draga verulega úr líkum á háfjallaveiki með áhættuhlutfall 0,47 (95%-ÖB: 0,39-0,56).51 Alls var um að ræða 16 rannsóknir með samtals 2301 þáttakendum. Í tiltölulega fáum rannsóknanna hefur aukaverkunum verið lýst, eða í 5 þeirra sem tóku til 789 þátttakenda og var þar meðal annars lýst umtalsverðri aukningu á náladofa (áhættuhlutfall 5,53, 95%-ÖB: 2,81-10,88). Ennfremur bragðast kolsýrðir drykkir eins og gosdrykkir og bjór ekki vel á asetasólamíð-meðferð. Ekki er þó talið að allir sem fara í mikla hæð þurfi að taka asetasólamíð til að fyrirbyggja hæðarveiki. Þeir sem hafa áður fengið meira en aðkenningu af háfjallaveiki ættu þó að íhuga fyrirbyggjandi lyfjameðferð með lyfinu. Sömuleiðis ættu þeir sem fara mjög hratt upp án hæfilegrar hæðaraðlögunar að taka lyfið til að draga úr líkum á hæðarveiki.7,52 Algengast er að nota asetasólamíð, 125 mg eða 250 mg, tvisvar á dag. Nýleg rannsókn sýndi að lágur skammtur, 62,5 mg tvisvar á dag, hafði ekki síðri verkun en 125 mg af asetasólamíði tvisvar á dag.53 Byrjað er að taka lyfið sólarhring fyrir hæðaraukningu og hætt þegar aftur er komið niður fyrir 2500 m, eða ef staldrað er við í sömu hæð í meira en 4-5 sólarhringa7 Ekki má gefa asetasólamíð þeim sem hafa ofnæmi fyrir súlfalyfjum vegna mögulegs krossofnæmis.7 Til að ganga skugga um að lyfið þolist vel er mælt með að prófa lyfið við sjávarmál um tveimur vikum fyrir áætlaða notkun.
Sykursterinn dexametasón er talinn draga úr háræðaleka í heila og þar með minnka líkur á heilabjúg. Nota má hann í samráði við lækni sem fyrirbyggjandi meðferð ef asetasólamíð þolist ekki eða frábendingar eru fyrir notkun þess.7,54,55 Cochrane-safngreining sem birtist árið 2017, og tók til fjögurra rannsókna með samtals 176 þátttakendum, sýndi að lyfið dró ekki marktækt úr áhættu á háfjallaveiki en þó vantaði lítið upp á að tölfræðilegri marktækni væri náð (áhættuhlutfall 0,60, 95%-ÖB: 0,36-1,00).51 Ekki er ráðlegt að taka sykurstera í meira en 10 daga samfleytt vegna hættu á aukaverkunum og mikilvægt er að hafa í huga að einkenni hæðarveiki geta komið fram aftur þegar lyfjagjöf er hætt.56 Ýmis önnur lyf hafa verið rannsökuð með tilliti til þess hvort þau fyrirbyggi hæðarveiki en í þeim hópi eru helst magnesíum sítrat og Ginkgo biloba. Flestar rannsóknir sem gerðar hafa verið, meðal annars safngreiningar, styðja ekki virkni þeirra.57
Hæðarlungnabjúgur
Að jafnaði gilda sömu fyrirbyggjandi leiðbeiningar og fyrir bráða háfjallaveiki.7 Þó er sérstaklega mælt með því að forðast of mikla áreynslu, sérstaklega hjá þeim sem eru með öndunarfærasýkingu. Ekki er mælt með kalsíumhemlinum nífedipíni til að fyrirbyggja lungnabjúg nema fyrir þá sem áður hafa fengið hæðarlungnabjúg.58 Þeir einstaklingar ættu að hækka sig varlega og taka langvirkandi nífedipín, 30-60 mg daglega. Nífedipín veldur víkkun á lungnaslagæðum og dregur þannig úr æðaherpingnum sem súrefnisskorturinn veldur, sem aftur minnkar líkur á lungnabjúg. Fosfódíesterasa-hemlarnir tadalafíl og síldenafíl virðast hafa svipuð áhrif og nífedipín.59 Með því að hamla fosfódíesterasa verður meira framboð af níturoxíði (NO) í lungnaslagæðum sem veldur útvíkkun þeirra án þess að hafa áhrif á kerfisblóðþrýsting. Langvirkur beta-viðtakaörvi, salmeteról, hefur verið gefinn í innúðaformi í hærri skömmtum en notaðir eru við meðferð lungnasjúkdóma eins og astma og lungnateppu. Það er talið geta flýtt fyrir að vökvi sé tekinn upp úr lungnablöðrum með því að hafa áhrif á flutning á natríum og kalíum yfir frumuhimnur.60 Cochrane-safngreining frá 2017 staðfesti virkni salmeteróls við að fyrirbyggja lungnaeinkenni háfjallaveiki (áhættuhlutfall 0,37, 95%-ÖB: 0,23-0,61), en rannsóknin náði til tveggja rannsókna með 132 þátttakendum.51
Meðferð
Almennar ráðleggingar
Mikilvægast er að fara strax niður í minni hæð og skal það alltaf gert ef aðstæður leyfa.7 Ef einkenni eru væg má íhuga að halda kyrru fyrir. Oft dugar lækkun um 500-1000 m til að draga verulega úr einkennum. Eftir hvíld og frekari hæðaraðlögun má reyna uppgöngu á ný ef einkenni voru væg. Ekki er mælt með því að þeir sem hafa fengið heila- og /eða lungnabjúg reyni frekari uppgöngu.61 Þá er áhersla lögð á að drekka vel og svala þorstanum jafnóðum, og forðast þannig vökvatap sem jafnframt dregur úr einkennum háfjallaveiki. Ofvökvun er óæskileg, enda getur hún valdið lækkun á natríum í blóði sem getur valdið einkennum sem líkjast háfjallaveiki.62,63
Lyf og önnur meðferð við háfjallaveiki
Lyf má nota ein sér ef einkenni eru væg eða ef aðstæður leyfa ekki lækkun í minni hæð, til dæmis vegna veðurs eða náttmyrkurs. Nota má verkjalyf eins og parasetamól í fullum skömmtum eða íbúprófen við vægum einkennum, sérstaklega höfuðverk.
Tafla IV sýnir hvaða lyfjum má beita hjá sjúklingum með alvarlegri einkenni háfjallaveiki. Eins og fram kom í Cochrane-greiningu frá 2018 vantar vandaðar rannsóknir á gagnsemi þessar lyfja við háfjallaveiki. Þær takmörkuðu rannsóknir sem þó hafa verið gerðar benda engu að síður til virkni lyfjanna.64 Asetasólamíð er best að gefa sem fyrst eftir að einkenni koma fram en til vara dexametasón sem er kröftugra lyf og má gefa í töfluformi, í vöðva eða í æð. Asetasólamíð er áhrifaríkast fyrir þá sem eru með væga háfjallaveiki. Ef einkenni lagast eftir að lyfjagjöf hefst er ekki endilega þörf á að fara í lægri hæð. Dexametasón er frekar notað ef um er að ræða háfjallaveiki á miðlungs- eða háu stigi.7 Aldrei er mælt með því að halda í meiri hæð fyrr en einkenni eru gengin yfir. Súrefnisgjöf í nef dregur fljótt úr einkennum en er sjaldan i í boði, enda súrefnishylki þung í burði. Sérstakir háþrýstipokar (Gamow-pokar) sem sjúklingurinn fer í og þrýstingur hækkaður með fót- eða handdrifnum dælum, geta komið sér vel og samsvara hæðarlækkun um allt að 3000 m.7 Pokana getur þó verið erfitt að nota ef einstaklingur er með innilokunarkennd eða uppköst.
Meðferð hæðarlungnabjúgs
Mikilvægast er að halda í lægri hæð en háþrýstipoki getur komið að góðum notum þegar flutningi niður verður ekki komið við. Súrefnisgjöf, til dæmis 1-2 lítrar/mín sem gefnir eru með súrefnisbeisli, er áhrifarík en er oft ekki í boði í mikilli hæð. Hægt er að gefa nífedipín-töflur, 10-20 mg fyrst, en síðan 30-60 mg af langvirku formi á 12 klukkutíma fresti.65 Önnur lyf sem lækka lungnaslagæðaþrýsting, eins og fosfódíesterasa-hamlarnir tadalafíl eða síldenafíl, geta einnig komið að notum.66 Rannsóknir hafa sýnt að þeir lækka lungnaþrýsting í mikilli hæð.66 Þessi lyf voru gefin í tæplega helmingi tilvika á heilsugæslustöð í 4240 metra hæð í Nepal með góðum árangri og stundum með öðrum lyfjum.67 Mælt er gegn notkun þvagræsilyfja og morfíns við hæðarlungnabjúg enda geta þvagræsilyfin aukið á vökvaskort í líkamanum.58
Meðferð hæðarheilabjúgs
Mikilvægast er að koma sjúklingnum sem fyrst neðar í fjallið og eins neðarlega og aðstæður leyfa og á alltaf við nema ytri aðstæður hamli. Við slíkar aðstæður getur háþrýstipoki verið viðeigandi7 en einnig súrefnisgjöf ef hún er í boði. Stundum er gripið til dexametasóns í töfluformi eða í æð eða vöðva ef aðstæður leyfa, og er þá gefinn 8 mg upphafsskammtur og síðan 4 mg töflur á 6 klukkutíma fresti.7
Sérstök heilsuvandamál tengd hæðarveiki
Svefntruflanir
Svefntruflanir eru algengar þegar komið er í mikla hæð yfir sjávarmáli.68 Þær geta stafað af ýmiss konar umhverfishljóðum sem trufla svefn en einnig af framandi svefnaðstæðum eins og þegar sofið er í tjaldi eða þéttsettnum skála. Súrefnisskortur er talinn aðalástæðan fyrir þessum svefntruflunum, sem meðal annars lýsir sér með bilkvæmri öndun (Cheyne Stokes öndun).69 Hún er algeng í mikilli hæð en lagast oft með asetasólamíði.70 Einstaklingar sem finna fyrir miklum svefntruflunum þrátt fyrir asetasólamíð geta tekið svefnlyf eins og zolpidem sem ekki bælir öndun eins og flest önnur svefnlyf.7
Háfjallahósti
Algengt er að fá hósta þegar komið er í mikla hæð. Ástæður þessa eru margar en öndun verður hraðari og loftið oft þurrara, sem þurrkar öndunarvegina og eykur líkur á hósta.71 Einnig er oft mikið ryk í lofti á háfjöllum og bakteríu- og veirusýkingar berast auðveldlega á milli einstaklinga í þröngum rýmum eins og tjaldi. Þá getur hósti framkallast vegna berkjuauðertni, til dæmis hjá þeim sem eru með astma.72 Auk þess er talið að hóstaviðbrögð verði næmari í mikilli hæð en rétt er að hafa í huga að vægur hæðarlungnabjúgur getur komið fram sem hósti.73 Hægt er að meðhöndla loftvegasýkingar með sýklalyfjum og astma með berkjuvíkkandi lyfjum og þannig minnka hósta en oft er hvíld og lækkun í minni hæð áhrifaríkari til að draga úr vandamálinu. Kódeinlyf eru oft reynd til að stilla hósta og má nota 30 mg af kódeini þrisvar til fjórum sinnum á dag. Ef hóstinn er aðallega að næturlagi má gefa kódein að kvöldi. Hafa ber í huga öndunarbælandi áhrif og tilhneigingu til hægðatregðu tengda kódeinlyfjum.71
Meltingartruflanir
Breytingar á mataræði og meltingu fylgja gjarnan ferðalögum til annarra menningarheima. Á háfjöllum er hreinlætisaðstaða og aðgengi að fersku vatni oft af skornum skammti og erfitt að halda mat ferskum. Hægt er að drepa bakteríur með suðu sé hægt að koma því við. Þá er unnt að grípa til síunar, en iðraveirur geta borist í gegnum þær og sú aðferð er því ekki fyllilega örugg. Klórtöflur og joðtöflur hafa einnig verið notaðar til að drepa sýkla en þá þarf vatnið að vera sæmilega tært og helst síað áður. Þessu til viðbótar má hreinsa vatn án utanaðkomandi efna, til dæmis með notkun lampa sem gefa frá sér útfjólublátt ljós eða með notkun sólarorku. Algengt er að fá niðurgang í háfjallaferðum og kviðverkir geta oft fylgt honum.74 Í slíkum aðstæðum er mikilvægt að drekka vel af vökva með sykri og söltum.75,76 Ekki er mælt með sýklalyfjum nema augljóst sé að um alvarlega bakteríusýkingu sé að ræða og er þá stundum gripið til síprófloxasíns. Sýklalyfjaónæmi er útbreitt og vaxandi vandamál í mörgum þeirra landa sem fjallgöngumenn heimsækja. Óþarfa sýklalyfjataka raskar jafnframt eðlilegri þarmaflóru líkamans sem getur valdið frekari meltingaróþægingum eins og niðurgangi. Auk þess eykur sýklalyfjagjöf hættu á að sýklalyfjaónæmar bakteríur nái langvarandi bólfestu í meltingarfærum.77 Vindgangur er algengt vandamál og getur bæði tengst breyttu mataræði en einnig því að hraðari öndun verður til þess að meira er gleypt af lofti.78
Augnvandamál
Helsta augnvandamál í mikilli hæð er bráð hornhimnubólga (acute keratitis), oft kallað snjóblinda, sem stafar af mikilli UV-geislun í hæð ásamt þurru og köldu lofti.79 Einkenni eru verkir í augum, roði, aðskotahlutstilfinning, aukin táramyndun, ljósfælni og skert sjón. Oft líða nokkrir klukkutímar frá geislun þar til einkenni koma fram en oftast ganga þau til baka á einum til þremur dögum. Meðferð er fólgin í notkun gervitára og stundum sýklalyfjadropum með bólgueyðandi sterum.79 Hægt er að verjast snjóblindu með notkun jöklagleraugna sem verja hornhimnuna gegn UVA- og UVB-geislum.79
Við súrefnisskort og mikinn kulda getur orðið þynning í sjónhimnu augans og þykknun á hornhimnu, án þess þó að það valdi óafturkræfum breytingum á sjón.80,81 Súrefnisskortur getur einnig valdið augnbotnaskemmdum (high altitude retinopathy), og blæðingum í augnbotninum sem aðeins sjást þegar komið er yfir 4000 m hæð.82 Oft fylgir þessum blæðingum sjónskerðing sem er í flestum tilfellum afturkræf en þessir sjúklingar eru einnig oft með hæðarheilabjúg.82
Lokaorð
Hæðarveiki er algengur sjúkdómur sem stafar af súrefnisskorti og viðbrögðum líkamans við honum. Algengust er háfjallaveiki en lífshættulegur hæðarlungnabjúgur og hæðarheilabjúgur geta einnig komið fyrir. Hægt er að fyrirbyggja hæðarveiki með hæfilegri hæðaraðlögun og lyfjum þar sem asetasólamíð er langalgengasta forvarnalyfið. Meðferð allra þriggja birtingarforma hæðarveiki felst í tafarlausri lækkun eða súrefnisgjöf sem oft er þó ekki í boði. Er þá gripið til lyfja þar sem asetasólamíð, nífedipín, dexametasón og síldenafíl eru mest notuð.
Heimildir
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||