Fræðigrein

 doi: 10.17992/lbl.2017.10.154

Ágrip

Á síðustu árum hafa birst nokkrar greinar í vísindatímaritinu Osteoporosis International um faraldsfræði beinbrota á Íslandi, byggðar á hóprannsóknum Hjartaverndar. Við höfum tekið saman nokkur atriði úr þessum vísindagreinum og fylgiskjölum þeirra með áherslu á meiriháttar beinþynningarbrot (framhandleggsbrot, upphandleggsbrot, hryggsúlubrot og mjaðmarbrot). Þessi fjögur brot eru talin valda um 90% af heildarbyrði allra beinþynningarbrota. Nýgengistölur þessara beinbrota í Hjartaverndarhópnum mynda grunn að notkun alþjóðlegs áhættureiknis, FRAX Ísland, fyrir Íslendinga 40-90 ára og spá fyrir um líkur á meiriháttar beinbroti næstu 10 árin. Þessi áhættureiknir var opnaður á veraldarvefnum árið 2013.

Sérstaklega bendum við á mikilvægi fyrri beinbrotasögu þar sem tæp 40% allra meiriháttar beinþynningarbrota verða í kjölfar fyrsta brots síðar á ævinni samkvæmt gögnum Hjartaverndar. Niðurstöðurnar benda á mikilvægi tímalengdar frá broti þar sem mesta áhættan á að fá síðar brot er á fyrstu tveimur árunum eftir brot enda þótt aukin áhætta haldist næstu 20 árin. Þetta bendir því til mikilvægis forvarna strax eftir fyrsta beinbrot, sérstaklega meðal aldraðra. Rannsóknirnar gefa góða heildarsýn yfir beinbrot á Íslandi í samanburði við erlendar rannsóknir og sýna að aldursstaðlað nýgengi alvarlegustu brotanna, mjaðmarbrotanna, náði hámarki um aldamótin en lækkaði til 2008 meðal kvenna, svipað og lýst hefur verið í Svíþjóð og Danmörku.

Barst til blaðsins 22. maí 2017, samþykkt til birtingar 1. september 2017.

Inngangur

Beinbrot hafa verið algengt vandamál á Íslandi eins og á hinum Norðurlöndunum. Algengi og nýgengi beinbrota hafði lítið verið kannað þar til Hjartavernd hóf rannsóknir sínar. Framskyggu rannsókn Hjartaverndar á stórum hópi miðaldra karla og kvenna sem fylgt var eftir í meira en 25 ár gaf möguleika á að kanna nýgengi allra beinbrota í hópnum í ljósi aðgengilegra gagna frá sjúkrahúsum landsins.

Í þessu yfirliti höfum við tekið saman nokkur atriði úr nýlega birtum vísindagreinum frá Hjartavernd sem fjalla um faraldsfræði beinbrota í hópnum.^1–3 Upplýsingar hafa síðan verið nýttar til að reikna út áhættu á beinbrotum, sérstaklega meiriháttar beinþynningarbrotum í mismunandi aldurshópum karla og kvenna. Fjórar helstu gerðir meiriháttar beinþynningarbrota eru fjærendi framhandleggs, nærendi upphandleggs, klínísk hryggsúlubrot og mjaðmarbrot (nærendi lærleggs), og eru þau talin valda um 90% af heildarbyrði allra beinþynningarbrota.^4,5

Upplýsingarnar voru einnig nýttar til að þróa alþjóðlegan áhættureikni fyrir Ísland, FRAX Ísland. Áhættureiknirinn nær annarsvegar til áhættu á einhverju meiriháttar beinþynningar- broti og hinsvegar á mjaðmarbroti eingöngu á næstu 10 árum.^6,7

Jafnframt hafa gögnin verið nýtt til að kanna áhættu á seinni brotum og undirstrika niðurstöðurnar mikilvægi forvarna strax eftir fyrsta meiriháttar beinþynningarbrot.

 

Faraldsfræði

Öll beinbrot þátttakenda í hóprannsókn Hjartaverndar 1967-1991 hafa verið skráð, frá þeim tíma þegar þátttaka þeirra hófst. Þátttakendur voru fæddir 1907-1935 og þeir yngstu voru því 35 ára við komu þeirra í rannsóknina, meðalaldur 52 ár. Alls náði rannsóknin til 18872 einstaklinga, 9113 karla og 9756 kvenna. Þessi hópur var um 34% allra landsmanna sem fæddir voru á úrtökutímabilinu 1907-1935. Við teljum því að hópurinn endurspegli allvel Íslendinga í þessum aldurshópi.

Hópnum var fylgt eftir til ársloka 2008 og var miðgildi eftirfylgnitímans um 26,5 ár. Öll beinbrot voru staðfest með röntgenmyndum og skráð samkvæmt ICD10 kóðum (ICD9 kóðar samræmdir samkvæmt viðurkenndum reglum), úr gögnum allra deilda spítalanna þriggja í Reykjavík, og að auki voru upplýsingar fengnar frá Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri, Sjúkrahúsinu á Akranesi og röntgendeild Domus Medica. Reynt var að skrá brotin eftir lýsingum á aðstæðum, t.d. hvort viðkomandi brotnaði við fall úr uppréttri stöðu eða minna (lágorkubrot).¹ Tafla I sýnir heildarfjölda brota og brotinna einstaklinga í hópnum. Hver kona hlaut að meðaltali 2,3 brot en hver karl 1,7 brot eftir 34 ára aldur og næsta aldarfjórðung.

Til meiriháttar beinþynningarbrota voru talin framhandleggsbrot (fjærendi), upphandleggsbrot (nærendi), klínísk hryggsúlubrot og mjaðmarbrot (nærendi lærleggs). Alls urðu þessi brot 7695 eða 53% allra brota, þar af voru konur 76,5% og karlar 23,5%. 88,3% þessara brota féllu undir lágorkubrot. Mynd 1 sýnir meðal heildarnýgengi þessara fjögurra brota hjá báðum kynjum. Þessum brotastöðum er það sameiginlegt að innihalda verulegt magn af frauðbeini sem hefur hraðari umsetningu en skelbein sem meira er af annarsstaðar í útlimabeinum. Áður birtar niðurstöður okkar um öll beinbrot meðal karla sýndu hátt hlutfall háorkubrota.⁸

Mynd 1 sýnir verulegan kynjamun eftir brotagerðum. Þannig eru framhandleggsbrot nærri fimmfalt algengari meðal kvenna en karla og vex tíðnin mjög snögglega samfara breytingaskeiði kvenna. Meðal karla er aukningin með aldri á framhandleggsbrotum mun hægari. Hryggsúlubrot reyndust mun oftar háorkubrot meðal karla en kvenna, einkum yngri karla, og fjölgar eftir 65 ára aldurinn. Mjaðmarbrotum fjölgar hinsvegar fyrst verulega eftir sjötugt. Flest mjaðmarbrot meðal beggja kynja voru við fall á jafnsléttu.

Jafnframt var árlegur heildarfjöldi hvers brots áætlaður útfrá nýgengi brota og mannfjöldatölum á Íslandi 2008 (35 ára og eldri) við lok eftirfylgnitímans. Einnig var fjöldi lágorkubrota metinn. Tafla II sýnir áætlaðan fjölda þessara fjögurra brota á árinu 2008 fyrir allt Ísland reiknaður útfrá brotagagnagrunni Hjartaverndar.

Mjaðmargrindarbrot mætti einnig telja til alvarlegra beinþynningarbrota en þau urðu alls um 90 talsins á árinu 2008. Þessi brot hafa hátt kynjahlutfall, eða fjórar konur brotna fyrir hvern karl. Athyglisvert er að aldur við fyrsta meiriháttar beinþynningarbrot var mjög svipaður meðal beggja kynja (sjá töflu III ) en vert er að hafa í huga að þátttakendur rannsóknarinnar voru 35 ára og eldri við upphaf hennar.

Nýgengi mjaðmarbrota í rannsóknarhópnum var borið saman við nokkrar sambærilegar erlendar rannsóknir þar sem eingöngu er stuðst við fyrsta brot í lærleggshálsi (61%, S72,0) eða á lærhnútusvæði (36%, S72,1). Slíkur samanburður er þó oft erfiður þar sem efniviður og skilgreining brota (fyrsta brot eða öll brot) er oft á tíðum mismunandi. Hinsvegar voru neðan lærhnútubrotin (S72,2) 3,6% og oftar tengd háorku en hinar brotagerðirnar.

Mynd 2 sýnir samanburð við Svíþjóð (Málmey),⁹ Noreg (Norður-Þrændalög),¹⁰ England og Wales¹¹ og Bandaríkin (Minnesota).¹²

Tíðni mjaðmarbrota á Íslandi meðal kvenna var mjög svipuð og í Svíþjóð, Noregi og Minnesota og Skotlandi¹³ en talsvert hærri en í Englandi og Wales. Hærri tíðni hefur verið birt frá Osló¹⁴ en sú rannsókn byggði á annarri skilgreiningu þar sem seinni brot eru talin með. Meðal karla var mjaðmarbrotatíðnin svipuð í þessum rannsóknum nema nokkru hærri meðal sænskra karla en sú rannsókn byggði á tveggja ára tímabili þar sem Hjartaverndarrannsóknin byggir á 26 ára tímabili, sem ætti að minnka mismun milli ára. Brotatíðni karla í Englandi og Wales var nokkru lægri eins og meðal kvenna þarlendis.

Mjaðmarbrotatíðnin virðist þó greinilega lægri meðal Suður- Evrópuþjóða samkvæmt birtum niðurstöðum.¹⁵ Við slíkan samanburð er þó einnig vert að hafa í huga það tímabil sem rannsóknin náði yfir. Hjartaverndarrannsóknin bendir til að tíðni mjaðmarbrota meðal íslenskra kvenna í aldurshópi 70-85 ára hafi náð hámarki um síðustu aldamót en hafi síðan farið lækkandi allt til ársins 2008. Tíðni slíkra brota meðal íslenskra karla virðist hinsvegar hafa náð hámarki upp úr aldamótum og haldist óbreytt til ársins 2008, sjá mynd 3 .

Þannig hefur kynjahlutfallið lækkað úr 2,6 niður í 1,7. Svipuðum breytingum í tíðni mjaðmarbrota hefur verið lýst í Svíþjóð.^16,17 Í Danmörku virðist tíðnin hinsvegar hafa lækkað hjá báðum kynjum frá aldamótum.^17,18 Skýringar á þessu kunna að vera margvíslegar.^17,18 Hins vegar hefur samtímis verið lýst hækkandi tíðni mjaðmarbrota í Austurlöndum.¹⁹ Það er því vissulega mikilvægt að halda áfram rannsóknum á brotatíðni hérlendis og leita skýringa á breytingum á tíðni.

Mjaðmarbrot eru vissulega alvarlegasta beinþynningarbrotið. Dánarlíkur þessa hóps á fyrsta ári eftir mjaðmarbrot (og aðgerð) eru verulega auknar. Þetta hefur meðal annars verið kannað á Íslandi.²⁰ Ólifuð ár (life expectancy) þessa hóps hafa hinsvegar minna verið könnuð. Í Öldrunarrannsókn Hjartaverndar 2002-2006 var hópnum, (5764 karlar og konur, 66-96 ára) fylgt eftir í 7,2 ár (miðgildi) og öll mjaðmarbrot skráð, þar af alls 446 fyrstu brot, svo og öll dauðsföll. Út frá þessu hefur lifun í brotahópnum verið borin saman við óbrotna hópinn. Lifun mjaðmarbrotahópsins reyndist verulega skemmri, og mismunandi eftir aldri við brot. Ef brotið varð um 75 ára aldurinn var lifun 6 árum skemmri að meðaltali meðal brotinna karla og tæplega 5 árum skemmri meðal brotinna kvenna í samanburði við óbrotna hópinn. Þetta jafngildir fækkun ólifaðra ára um nær helming meðal karla (6/12 ár) og um þriðjung meðal kvenna (5/14,5 ár) samanborið við óbrotna hópinn. Tölurnar eru svipaðar og lýst hefur verið í rannsókn frá Danmörku.²¹ Á eftirfylgnitímabilinu hlutu 13% brotahópsins annað mjaðmarbrot hinum megin sem er vissulega hátt áhættuhlutfall en svipað og lýst hefur verið í norskri rannsókn.²² Mjaðmarbrotahópurinn þarfnast því sérstakrar meðferðar og eftirlits, ekki aðeins fyrsta árið eftir brot (óbirtar niðurstöður Hjartaverndar, byggt á „illness death model and expected remaining years “).

 

Seinni beinbrot

Tafla IV sýnir fjölda þeirra sem hlutu fleiri en eitt brot á tímabilinu. Athyglisvert er að nær þriðjungur kvenna en tæplega fimmtungur karla hlutu þrjú brot eða fleiri.

Tafla V sýnir á svipaðan hátt hlutfall brotinna einstaklinga sem fengu eitthvert meiriháttar beinþynningarbrot og síðar eitthvert annað brot úr sama hópi brota.

Íhugunarvert er með tilliti til forvarna að tæp 40% allra slíkra brota eru seinni brot. Þetta eru svipaðar tölur og í rannsókn frá Kanada.²³ Fyrri erlendar rannsóknir hafa sýnt að áhætta á hryggsúlubroti og/eða mjaðmarbroti eftir eitt lágorkubrot er tvöföld í þeim hópi samanborið við þá sem ekkert brot hafa hlotið eftir tvítugt.²⁴ Hjartaverndarrannsóknin hefur staðfest að sú aukna áhætta er einnig hérlendis eftir 35 ára aldur. Sýnt hefur verið fram á í erlendum rannsóknum^25,26 að áhætta þeirra sem hlotið hafa samfallsbrot í hrygg á að fá annað slíkt brot er sérstaklega mikil fyrsta árið eftir brot. Í Hjartaverndarrannsókninni hlutu 30% þeirra annað slíkt brot innan árs. Áhætta þeirra sem hlotið hafa eitthvert meiriháttar beinþynningarbrotanna á að fá eitthvert slíkt brot í framtíðinni hefur verið minna athuguð. Hjartaverndarhópurinn gaf gott tækifæri til að athuga slíkt og jafnframt til að kanna hvort áhættan færi minnkandi eftir tímalengd frá broti, aldri og kyni. Mynd 4 sýnir að áhættan á öðru meiriháttar beinþynningarbroti við 75 ára aldur er mest á fyrsta árinu eftir fyrsta brot eða 2,7 (2,4-3,0) samanborið við að áhættan eftir 10 ár var 1,4 en hélst hærri en einn næstu 15 árin. Þessi tímabundna áhættuaukning var meiri meðal aldurshópa eftir sjötugt og svipuð meðal beggja kynja.³ Meðal sextugra hélst áhættan hins vegar óbreytt næstu fimm árin.

Lyfjarannsóknir hafa sýnt að lyfjameðferð gagnast vel ef hún er gefin fljótlega eftir hryggsúlubrot.²⁷ Slíkt hefur ekki verið jafnvel staðfest fyrir önnur meiriháttar beinþynningarbrot en ef það reynist svo, benda niðurstöður okkar til að slík meðferð skyldi hafin fljótt eftir öll meiriháttar beinþynningarbrot. Þetta virðist eiga sérstaklega við í eldri aldurshópum. Í þessum hópi gæti einnig verið vert að horfa til annarra þátta en lyfjameðferðar, eins og hreyfigetu og fallhættu, auk D-vítamínbúskapar.

Þessar niðurstöður styðja því mjög hugmyndafræðina að baki „Fracture Liaison Service“ sem víða hefur verið tekin upp og snýst meðal annars um alhliða annars stigs forvarnir eftir beinbrot.²⁸ Þetta þjónustuferli hefur nú verið tekið upp á Landspítala undir heitinu "Grípum brotin" eða "Brotakeðjuþjónusta".

 

Líkur á beinbrotum og FRAX Ísland

Tafla VI sýnir ævilíkur íslenskra karla og kvenna við 50 ára aldur á því að hljóta eitt eða fleiri beinbrot síðar á ævinni.

Þar sem þessum hópi var fylgt eftir með tilliti til dauðsfalla var unnt að leiðrétta fyrir samhliða atburðum, svo sem dauða, sem sjaldnast er unnt að gera í erlendum rannsóknum. Taflan sýnir að helmingur kvenna og fjórðungur karla við fimmtugt á eftir að hljóta eitthver beinbrot síðar. Meiriháttar beinþynningarbrot hljóta rúmlega þriðjungur kvenna og 10% karla. Mjaðmarbrot hljóta ein af hverjum 10 konum eftir fimmtugt.

Tafla VII sýnir meðaláhættu í Hjartaverndarhópnum á einhverju meiriháttar beinþynningarbroti á næstu 10 árum eftir aldri og kyni og sýnir hversu verulega áhættan eykst eftir sjötugt.
FRAX, alþjóðlegur áhættureiknir beinbrota, var þróaður fyrir um áratug, áhættureiknir fyrir meiriháttar beinþynningarbrot og mjaðmarbrot næstu 10 árin.^6,7 Áhættureiknirinn byggist á því að fyrir hendi séu nýgengistölur um þessi beinbrot á viðkomandi landsvæði. Til viðbótar voru settir í reiknivélina átta áhættuþættir sem fengist höfðu úr stórum framskyggnum fjölþjóðlegum hóprannsóknum. Þessir þættir eru, auk mældrar beinþéttni í mjöðm, aldur, kyn, líkamsþyngd og hæð, saga um fyrri beinbrot eftir að fullorðinsaldri var náð, saga um mjaðmarbrot foreldra og nokkur önnur atriði. Saman gefur þetta líklega áhættu á beinbroti næstu 10 árin. FRAX Ísland var opnað á veraldarvefnum árið 2013 þar sem Hjartavernd lagði til áðurnefndar nýgengistölur fyrir öll meiriháttar beinþynningarbrot. Ísland varð þannig númer 54 í röðinni til að opna slíkan áhættureikni og gera hann aðgengilegan öllum á veraldarvefnum ( sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=ic ).²

Tafla VIII sýnir innbyrðis hlutföll helstu beinþynningarbrotanna í Hjartaverndarrannsókninni. Hlutföllin héldust svipuð hvort sem um var að ræða fyrsta eða seinni brot.

Hlutföllin voru hinsvegar mismunandi eftir aldri. Þessi rannsókn Hjartaverndar sem nær til allra þessara brota er því ítarlegri en flestar aðrar og gefur möguleika á að nýta hlutföllin milli brotanna ef eingöngu mjaðmarbrotatíðnin er þekkt. Þetta gefur því möguleika á að reikna brotaáhættuna samkvæmt FRAX fyrir meiriháttabrot út frá FRAX fyrir mjaðmarbrot meðal þjóða sem ekki hafa upplýsingar um nýgengi hinna brotanna.² Oftast fer þó há tíðni mjaðmarbrota saman við háa tíðni framhandleggs- og hryggsúlubrota.¹⁵

 

Niðurlag

Beinbrot meðal miðaldra og sérstaklega meðal eldri einstaklinga er algengt vandamál á Íslandi eins og meðal annarra vestrænna þjóða. Meiriháttar beinþynningarbrotin valda viðkomandi einstaklingum þjáningum og þjóðfélaginu miklum búsifjum. Stærsti hluti þeirra verður við lítinn áverka. Rannsóknir Hjartaverndar varpa ljósi á faraldsfræði þessara brota hérlendis sem ætti að nýtast við heildarmat á þessum vanda og hvernig unnt sé að lágmarka hann. Þrátt fyrir að aldursstöðluð tíðni meiriháttar brotanna hafi hætt að vaxa um aldamótin, má búast við að vaxandi öldrun þjóðarinnar komi til með að auka þennan vanda enn frekar á næstu árum. Áhættureiknirinn FRAX Ísland ( sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=ic ) sem þróaður var af Hjartavernd í samvinnu við prófessor John A. Kanis, háskólanum í Sheffield, Englandi og fleiri aðila, ætti að nýtast vel við áhættumat, forvarnir og meðferð einstaklinga.

 

Þakkir

Sérstakar þakkir til þátttakenda í Hóprannsókn Hjartaverndar og Springer Science and Business Media fyrir leyfi til birtingar á myndum 1-4.

 

 Heimildir

 

1. Siggeirsdottir K, Aspelund T, Jonsson B, Mogensen B, Gudmundsson E, Gudnason V, Sigurdsson G. Epidemiology of fractures in Iceland and secular trends in major osteoporotic fractures 1989–2008. Osteoporos Int 2014; 25: 211-9. https://doi.org/10.1007/s00198-013-2556-6 https://doi.org/10.1007/s00198-013-2422-6 PMid:23818208
2. Siggeirsdottir K, Aspelund T, Johansson H, Gudmundsson E, Mogensen B, Jonsson B, et al. The incidence of a first major osteoporotic fracture in Iceland and implications for FRAX. Osteoporos Int 2014; 25: 2445-51. https://doi.org/10.1007/s00198-014-2777-3 PMid:24980183
3. Johansson H, Siggeirsdottir K, Harvey N, Oden A, Gudnason V, McCloskey E, et al. Imminent risk of fracture after fracture. Osteoporos Int 2016; 28: 775-80. https://doi.org/10.1007/s00198-016-3868-0 PMid:28028554 PMCid:PMC5338733
4. Kanis J, Oden A, Johnell O, Jonsson B, De Laet C, Dawson A. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds. Osteoporos Int 2001; 12: 417-27. https://doi.org/10.1007/s001980170112 PMid:11444092
5. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013; 8: 136. https://doi.org/10.1007/s11657-013-0136-1 PMid:24113837 PMCid:PMC3880487
6. Kanis J. on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK 2008.
7. Kanis J, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008; 19: 385-97. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5 PMid:18292978 PMCid:PMC2267485
8. Jonsson B, Siggeirsdottir K, Mogensen B, Sigvaldason H, Sigurdsson G. Fracture rate in a population-based sample of men in Reykjavik. Acta Orthop Scand 2004; 75: 195-200. https://doi.org/10.1080/00016470412331294455 PMid:15180235
9. Kanis J, Johnell O, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Dawson A, et al. Long-Term Risk of Osteoporotic Fracture in Malmö. Osteoporos Int 2000; 11: 669-74. https://doi.org/10.1007/s001980070064 PMid:11095169
10. Gronskag A, Forsmo S, Romundstad P, Langhammer A, Schei B. Incidence and seasonal variation in hip fracture incidence among elderly women in Norway. The HUNT Study. Bone 2010; 46: 1294-8. https://doi.org/10.1016/j.bone.2009.11.024 PMid:19944199
11. Van Staa T, Dennison E, Leufkens H, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales. Bone 2001; 29: 517-22. https://doi.org/10.1016/S8756-3282(01)00614-7
12. Ettinger B, Black D, Dawson-Hughes B, Pressman A, Melton L. Updated fracture incidence rates for the US version of FRAX®. Osteoporos Int 2010; 21: 25-33. https://doi.org/10.1007/s00198-009-1032-9 PMid:19705048 PMCid:PMC2788143
13. Singer B, McLauchlan G, Robinson C, Christie J. Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Jt Surg Br 1998; 80: 243–8. https://doi.org/10.1302/0301-620X.80B2.7762
14. Lofthus C, Osnes E, Falch J, Kaastad T, Nordsletten L, Stensvold I, et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway. Bone 2001; 29: 413–8. https://doi.org/10.1016/S8756-3282(01)00603-2
15. Kanis J, Oden A, McCloskey E, Johansson H, Wahl D, Cooper C. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; 23: 2239–56. https://doi.org/10.1007/s00198-012-1964-3 PMid:22419370 PMCid:PMC3421108
16. Ahlborg H, Rosengren B, Jarvinen T, Rogmark C, Nilsson J, Sernbo I, et al. Prevalence of osteoporosis and incidence of hip fracture in women-secular trends over 30 years. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 48. https://doi.org/10.1186/1471-2474-11-48 PMid:20222965 PMCid:PMC2842231
17. Rosengren B, Bjork J, Cooper C, Abrahamsen B. Recent hip fracture trends in Sweden and Denmark with age-period-cohort effects. Osteoporos Int 2017; 28: 139–49. https://doi.org/10.1007/s00198-016-3768-3 PMid:27647528 PMCid:PMC5206266
18. Abrahamsen B, Vestergaard P. Declining incidence of hip fractures and the extent of use of anti-osteoporotic therapy in Denmark 1997–2006. Osteoporos Int 2010; 21: 373–80. https://doi.org/10.1007/s00198-009-0957-3 PMid:19436931
19. Cooper C, Cole Z, Holroyd C, Earl S, Harvey N, Dennison E, et al. Secular trends in the incidence of hip and other osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2011; 22: 1277. https://doi.org/10.1007/s00198-011-1601-6 PMid:21461721 PMCid:PMC3546313
20. Magnusson KA, Gunnarsson B, Sigurdsson GH, Mogensen B, Olafsson Y, Karason S. Meðferð og afdrif sjúklinga með mjaðmarbrot. Læknablaðið 2016; 102: 119–25. https://doi.org/10.17992/lbl.2016.03.69 PMid:26985589
21. Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Loss of life years after a hip fracture: Effects of age and sex. Acta Orthop 2009; 80: 525-30. https://doi.org/10.3109/17453670903316835 PMid:19916683 PMCid:PMC2823336
22. Omslang TK, Emaus N, Tell GS, Ahmed LA, Center JR, Nguyen ND, et al. Ten-year risk of second hip fracture. A NOREPOS study. Bone 2013; 52I: 493-7. https://doi.org/10.1016/j.bone.2012.09.009 PMid:23000506
23. Langsetmo L, Goltzman D, Kovacs C, Adachi J, Hanley D, Kreiger N, et al. Repeat Low-Trauma Fractures Occur Frequently Among Men and Women Who Have Osteopenic BMD. J Bone Miner Res 2009; 24: 1515-22. https://doi.org/10.1359/jbmr.090319 PMid:19338456 PMCid:PMC5101057
24. Klotzbuecher C, Ross P, Landsman P, Abbott T, Berger M. Patients with Prior Fractures Have an Increased Risk of Future Fractures: A Summary of the Literature and Statistical Synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-39. https://doi.org/10.1359/jbmr.2000.15.4.721 PMid:10780864
25. Lindsay R, Silverman S, Cooper C, Hanley D, Barton I, Broy S, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285: 320-3. https://doi.org/10.1001/jama.285.3.320 PMid:11176842
26. Johnell O, Oden A, Caulin F, Kanis J. Acute and Long-Term Increase in Fracture Risk after Hospitalization for Vertebral Fracture. Osteoporos Int 2001; 12: 207-14. https://doi.org/10.1007/s001980170131 PMid:11315239
27. Kanis J, McCloskey E, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY, on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013; 24: 23-57. https://doi.org/10.1007/s00198-012-2074-y PMid:23079689 PMCid:PMC3587294
28. Walters S, Khan T, Ong T, Sahota O. Fracture liaison services: improving outcomes for patients with osteoporosis. Clin Interv Aging 2017; 12: 117-27. https://doi.org/10.2147/CIA.S85551 PMid:28138228 PMCid:PMC5237590