Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2016.10.102

Höfundar fengu samþykki sjúklings fyrir þessari umfjöllun og birtingu.
Höfundar hafa útfyllt eyðublað um hagsmunatengsl

 

37 ára gamall karlmaður leitaði á augndeild Landspítalans eftir að hafa fengið högg á vinstra augað þegar hann var að meitla steypu. Hann taldi að steinvala hefði skollið á auganu. Við komu var hann með væg óþægindi í auganu, fannst sjón móðukennd og sá grænleita slikju sem kom og fór.

Sjón mældist 1,0 á hægra auga og 0,7 á því vinstra. Augnþrýstingur var eðlilegur. Við skoðun var vinstra ljósop samandregnara en það hægra en ljóssvörun var eðlileg. Við skoðun í slitlampa sást sár á hornhimnunni og óregla dýpra í henni. Ekki greinanlegur litarefnisleki. Forhólfið var eðlilega formað en þar sást mikið af frumum. Þegar ljósgeisla var lýst beint í gegnum ljósopið sást rauður reflex í gegnum lítið gat á  lithimnunni (mynd 1). Hvaða þýðingu hefur það? Hver er líklegasta greiningin?

Augnbotn vinstra auga er sýndur á mynd 2. Við uppvinnslu var fengin tölvusneiðmynd af auga og augnumgjörð (mynd 3).

Hver er greiningin?

Tilfelli mánaðarins – svar

Við augnbotnaskoðun sást stálflís hliðlægt í sjónhimnunni og blæðing í kring (mynd 2). Gatið á lithimnunni og óregla dýpra í hornhimnunni gefa til kynna að rof hafi orðið á auganu. Sárið var sjálflokandi og því ekki greinanlegur litarefnisleki. Sjúklingur hafði verið að meitla gamlan húsgrunn og járnflís skotist inn í augað. Lega, stærð og staðsetning hennar var staðfest með tölvusneiðmynd (mynd 3).

Sjúklingur var lagður inn á vegum augnlækna, fékk rocephalin 2 g í æð og oftaquix augndropa í vinsta auga 6 sinnum á dag. Hann fór í aðgerð daginn eftir þar sem glerhlaupið var hreinsað og flísin fjarlægð (vitrectomia). Gerð voru laser-ör í kringum gatið sem flísin skildi eftir sig (mynd 4). Hann fékk einnig stífkrampabólusetningu (boostrix). Tveimur mánuðum eftir slysið mældist sjón 1,2 á vinstra auganu. (mynd 5).

Umfjöllun

Augnslys eru algengasta orsök blindu hjá fólki á vinnualdri.¹ Aðskotahlutur innan auga er til staðar í 17-41% af slysum þar sem rof verður á auga.² Alvarleiki skaðans fer eftir stærð, lögun og gerð aðskotahlutarins, með hvaða hætti áverkinn á sér stað og hvaða vefir augans skaddast. Aðskotahluturinn getur verið staðsettur hvar sem er innan augans, allt frá forhólfi aftur í sjónhimnu eða æðu.^3,4

Saga, skoðun og rannsóknir

Sjúklingar gefa oft óljósa sögu af óhappinu en lýsa því gjarnan að þeim hafi fundist þeir fá eithvað upp í augað án þess að augljós ummerki sjáist um það á yfirborðinu. Þannig getur verið auðvelt að missa af greiningunni. Við nánari skoðun má greina lítið inngangssár en þessi sár geta verið sjálflokandi og þá sést ekki litarefnisleki (neikvætt Seidel´s test). Gat á lithimnunni getur verið eina ummerkið um að rof hafi orðið á auganu. Einkenni sjúklings og útlit skoðunar fer eftir áverkanum og hvar aðskotahlutur situr í auganu. Mekanísk áhrif þess þegar aðskotahlutur fer í gegnum augað geta verið sár og síðar örmyndun á hornhimnu, skýmyndun á augasteini vegna skaða á augasteinshýði, glerhlaupslos, blæðingar í sjónhimnu og/eða glerhlaupi og sjónhimnulos.³

Vakni grunur um aðskotahlut í auga er tölvusneiðmynd af augum og augnumgjörð kjörrannsókn. Þar er unnt að meta andlitsbein, lögun augnknatta og ef aðskotahlutur sést, stærð og staðsetningu hans.⁴ Greinist ekki aðskotahlutur á tölvusneiðmynd en grunur er áfram sterkur, má gera segulómun af auga og augnumgjörð en þá rannsókn má einungis framkvæma þegar búið er að útiloka aðskotahlut úr málmi.³

Meðferð

Fyrsta meðferð sjúklings með grun um rof á auga er að setja skjöld yfir augað til að forðast utanaðkomandi þrýsting og vísa sjúklingi til augnlæknis. Meðhöndlunin í framhaldinu fer eftir tegund áverka, gerðar og stærðar aðskotahlutar og staðsetningu hans.⁴ Sé rof á auganu sem ekki hefur lokast af sjálfu sér er fyrsta markmið meðferðar að loka gatinu. Það fer eftir aðstæðum og ástandi sjúklings hvort aðskotahluturinn er fjarlægður í sömu aðgerð.^1,4 Miklar framfarir hafa orðið í aðgerðum á aftari hluta augans og samfara því hefur aðgerðum þar sem fjarlægja þarf augað fækkað.^2,4 Í dag eru aðskotahlutir í aftari hluta augans í flestum tilfellum fjarlægðir í glerhlaupsaðgerð og þá er ýmist notast við töng eða segul.⁴

Aðskotahlut úr málmi og lífrænum efnum er mikilvægt að fjarlægja. Agnir úr málmi valda oxunarálagi á vefi augans og frumudauða. Sé aðskotahlutur úr steini eða lífrænu efni eru auknar líkur á sýkingu.³ Gler og plast eru hlutlaus efni og hafa ekki sambærilega fylgikvilla í för með sér og kemur til greina að láta þá vera og fylgja sjúklingi náið eftir.^5,6

Vegna sýkingarhættu er mælst til þess að sjúklingar fái breiðvirk sýklalyf um munn/æð og einnig í formi augndropa fyrir og eftir aðgerð. Algengustu sýkingarvaldar eru gram-jákvæðar bakteríur, kóagúlasa-neikvæðir stafýlókokkar og streptókokkar.⁴  

Síðkomnir fylgikvillar eftir fjarlægingu aðskotahlutar úr aftari hluta augans eru sýkingar, himnumyndun yfir sjónhimnu (epiretinal membrane), sjónhimnulos og örmyndun (proliferative vitreoretinopathy). Þessir fylgikvillar valda verulegu sjóntapi hjá allt að 8% þeirra sem fá aðskotahlut inn í augað og undirgangast glerhlaupsaðgerð.²

Horfur með tilliti til sjónskerpu fara eftir áverkanum, hvaða vefir augans skaddast og hvort sjúklingur fái einhverja síðkomna fylgikvilla.^1,4,7

Heimildir

1. Ehlers JP, Kunimoto DY, Ittoop S, Maguire JI, Ho AC, Regillo CD. Metallic intraocular foreign bodies: characteristics, interventions, and prognostic factors for visual outcome and globe survival. Am J Ophthalmol 2008; 146: 427-33. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2008.05.021 PMid:18614135
2. Erakgun T, Egrilmez S. Prognostic factors in vitrectomy for posterior segment intraocular foreign bodies. J Trauma 2008; 64: 1034-7. http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e318047dff4 PMid:18404071
3. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Elsevier Health Sciences, UK 2011.
4. Yeh S, Colyer MH, Weichel ED. Current trends in the management of intraocular foreign bodies. Curr Opin Ophthalmol 2008; 19: 225-33. http://dx.doi.org/10.1097/ICU.0b013e3282fa75f1 PMid:18408498
5. Al-Thowaibi A, Kumar M, Al-Matani I. An overview of penetrating ocular trauma with retained intraocular foreign body. Saudi J Ophthalmol 2011; 25: 203-5. http://dx.doi.org/10.1016/j.sjopt.2011.01.001 PMid:23960924   PMCid:PMC3729828
6. Greven CM, Engelbrecht NE, Slusher MM, Nagy SS. Intraocular foreign bodies: Management, prognostic factors, and visual outcomes. Ophthalmology 2000; 107: 608-12. http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(99)00134-7
7. Choovuthayakorn J, Hansapinyo L, Ittipunkul N, Patikulsila D, Kunavisarut P. Predictive factors and outcomes of posterior segment intraocular foreign bodies. Eye (London) 2011; 25: 1622-6. http://dx.doi.org/10.1038/eye.2011.229 PMid:21921948 PMCid:PMC3234471