Umræða og fréttir

„Hæstiréttur hefur túlkað ákvæði í stjórnarskrá og lögum um þagnarskyldu á þann veg að þeim sé ætlað að treysta samband heilbrigðisstarfsmanna við sjúkling sinn. Þetta þýðir í rauninni að eingöngu í skýrum undantekningartilfellum leyfist heilbrigðisstarfsmanni að upplýsa þriðja aðila um innihald samtala eða önnur málefni sjúklings síns,“ segir Gunnar Ármannsson lögfræðingur og fyrrverandi framkvæmdastjóri Læknafélags Íslands.

„Heilbrigðisstarfsfólki ber fyrst og síðast að sinna sjúklingum sínum, gera að sárum eða sinna veikindum
þeirra. Sjúklingurinn verður að geta treyst því að heilbrigðisstarfsmaðurinn virði trúnaðarskyldu sína,“
segja þeir Gunnar Ármannsson lögfræðingur og Engilbert Sigurðsson geðlæknir sem kenna læknanemum
um þagnarskyldu heilbrigðisstarfsfólks.

Gunnar og Engilbert Sigurðsson prófessor í geðlækningum og ritstjóri Læknablaðsins hafa undanfarin ár kennt 5. árs læknanemum hvað felst í löggjöfinni um þagnarskyldu heilbrigðisstarfsfólks og þeir segja þetta afskaplega líflega kennslu þar sem fjölmargar spurningar kvikna og ýmsum hugmyndum um mögulegar aðstæður er hreyft enda mikilvægt að vita hvernig rétt er að bregðast við þegar reynir á ákvæði laganna í dagsins önn. Engilbert bendir á að aðstandendur hafi oft samband við lækna og hjúkrunarfræðinga þegar sjúklingur er í innlögn og hafi fengið ýmsar upplýsingar um innlögnina og veikindin frá sjúklingnum. Þá hafi mörkin færst aðeins til og við þær aðstæður sé hæpið að láta eins og maður viti hreint ekki um hvern þeir eru að tala. Á hinn bóginn sé ekki eðlilegt að ræða málin frekar eða innihald samtala við sjúklinginn nema með leyfi hans og það samþykki fáist nema í undantekningartilfellum. Skortur á einbýlum á Landspítala gerir læknum og hjúkrunarfræðingum engu að síður oft erfitt fyrir í daglegu starfi. Fyrir vikið verður oft ekki hjá því komist að aðrir sjúklingar sem liggja í sama herbergi heyri ýmislegt sem þeir ættu ekki að heyra og fellur undir einkamál. Það sé hægt að flytja einstaka sjúkling á skoðunarherbergi til viðtals undir fjögur augu þegar beðið er um ráðgjöf sérfræðings, eins og til dæmis geðlæknis, en það sé ekki hægt á stofugangi á deildum.

„Heilbrigðisstarfsfólki ber fyrst og síðast að sinna sjúklingum sínum, gera að sárum eða sinna veikindum þeirra. Sjúklingurinn verður að geta treyst því að heilbrigðisstarfsmaðurinn virði trúnaðarskyldu sína. Gott dæmi um þetta er líkfundarmálið í Neskaupstað fyrir 10 árum eða svo þar sem einstaklingarnir sem í hlut áttu þorðu ekki að leita til heilbrigðisstarfsmanna vegna fársjúks félaga síns sem var með fíkniefni innvortis af því að þeir töldu að þá yrði sagt til þeirra. Að mínu mati hefði heilbrigðisstarfsfólkið ekki átt að gera það ef til þess hefði komið að félagarnir hefðu leitað liðsinnis, af því að þagnarskyldan er svo rík að starfsmenn heilbrigðisþjónustunnar mega ekki segja frá því sem þeir komast að í starfi sínu. Enda hefur Hæstiréttur túlkað þessi ákvæði á þann hátt að mikilvægt sé að traust ríki á milli sjúklinga og heilbrigðisstarfsfólks og að sjúklingar eigi skilyrðislaust að geta leitað til heilbrigðiskerfisins án ótta við að sagt verði frá einhverju vafasömu sem viðkomandi kann að hafa verið viðriðinn.“

Vafasamur dómur Hæstaréttar í PIP-málinu

Annað þekkt mál frá nýliðnum árum þar sem reyndi sannarlega á þagnarskyldu og ekki bara heilbrigðisstarfsfólks heldur lögmanna líka var hið svokalla PIP-mál, eða brjóstapúðamál. Þar krafði skattstjóri lögmann þeirra kvenna sem leitað höfðu til hans vegna gallaðra brjóstapúða og vildu sækja rétt sinn gagnvart lækninum sem grætt hafði púðana í þær um nöfn kvennanna vegna skattrannsóknar á fjármálum læknisins. Lögmaðurinn neitaði og skattstjóri fór með málið alla leið fyrir Hæstarétt sem úrskurðaði skattstjóra í vil. Lögmanninum var gert skylt að upplýsa um nöfn kvennanna svo skattyfirvöld gætu rannsakað fjármál læknsins til hlítar.  

Gunnar segir það sína skoðun að þarna hafi annaðhvort löggjafinn eða Hæstiréttur farið útaf sporinu. „Án þess að rekja þetta mál hér í smáatriðum þarf að halda því til haga að upphaflega krafði landlæknir læknana sem í hlut áttu um nöfn þeirra kvenna sem þeir höfðu gert aðgerðir á. Læknafélag Íslands fyrir hönd læknanna lagði málið fyrir Persónuvernd sem úrskurðaði að læknunum væri ekki heimilt að veita þessar upplýsingar. Í tilfelli lögmannsins sem fór með mál kvennanna er þagnarskylda hans gagnvart skjólstæðingum sínum alveg sama eðlis og þagnarskylda heilbrigðsstarfsmanns. Í niðurstöðu Hæstaréttar var vísað til ákvæðis í skattalögum sem kom inn í lögin árið 2009 sem heimila skattyfirvöldum að kalla eftir svona upplýsingum og því beri lögmanninum að láta nafnalistann af hendi. Lagagreinin frá 2009 hljóðar þannig: Fjármálafyrirtæki, endurskoðendur, lögmenn og aðrir aðilar skulu halda sérstaka skrá yfir þá viðskiptavini sína sem þau veita skattaráðgjöf eða aðra þjónustu sem snertir umráð eðarmmenn  halda lista yfir nöfn viðskiptavina sem þeir veita skattar beina eða óbeina eignaraðild viðskiptavinanna að rekstri félaga, sjóða eða stofnana sem skráð eru erlendis eða eignir þar. Þessar konur voru alls ekki að leita eftir þjónustu þessa lögmanns vegna skattaráðgjafar eða umsýslu með fé eða eignir erlendis. Síðan er bætt við þessa grein eftirfarandi málsgrein: Ákvæði annarra laga  um trúnaðar- eða þagnarskyldu víkja fyrir ákvæðum þessarar greinar.

Hæstiréttur segir að þetta ákvæði sé nýrra en þagnarskylduákvæði lögmannalaganna og því skuli það víkja. Ef við hins vegar skoðum hvernig Hæstiréttur hefur áður fjallað um þagnarskylduákvæðin þá kemur eftirfarandi í ljós: Upplýsingar í sjúkraskrá geta varðað einhver brýnustu einkamálefni þess sem í hlut á án tillits til þess hvort það geti talist honum til hnjóðs. Ótvírætt er að ákvæði fyrstu málsgreinar 71. greinar stjórnarskrárinnar tekur til slíkra upplýsinga og veitir sérhverjum manni friðhelgi um einkalíf sitt að þessu leyti. Til að tryggja þá friðhelgi verður löggjafinn meðal annars að gæta að því að lög leiði ekki af sér raunhæfa hættu á að upplýsingar sem þessar um einkahagi tiltekins manns komist í hendur annarra sem eiga ekki réttmætt tilkall til aðgangs að þeim hvort sem um er að ræða aðra einstaklinga eða handhafa ríkisvalds.

„Það sem skiptir öllu máli er að sjúklingurinn verður að geta treyst því að heilbrigðisstarfsfólkið geri
að sárum og áverkum án þess að það hafi einhverjar aðrar og jafnvel verri afleiðingar fyrir sjúklinginn
að hans mati,“ segir Gunnar. 

Brot á stjórnarskrárvörðum réttindum

„Hvernig í ósköpunum er hægt að sjá það fyrir sér að skattyfirvöld geti átt rétt á því að fá þessar persónulegu upplýsingar í hendurnar þar sem búið er að koma því á framfæri að tiltekinn einstaklingur leitar til heilbrigðisstarfsmanns eftir tiltekinni þjónustu sem hann vill að ríki leynd yfir. Með öðrum orðum: margar þeirra kvenna sem í hlut áttu treystu því algjörlega að enginn óviðkomandi fengi upplýsingar um að þær hefðu farið í brjóstapúðaaðgerð. Þarna finnst mér að Hæstiréttur sé í mótsögn við sjálfan sig í tveimur dómum sem felldir voru með nokkurra ára millibili. Ef seinni niðurstaða Hæstaréttar telst vera í samræmi við gildandi lög verður að álíta að löggjafinn hafi gengið of langt og höggvið afar nærri stjórnarskrárvörðum réttindum þegnanna um friðhelgi einkalífs,“ segir Gunnar og bætir því við að þessi dómur pirri hann í hvert sinn sem hann fari yfir hann með læknanemunum í kennslu þeirra Engilberts.

Engilbert leggur hér orð í belg og segir að jafnvel þó konurnar hefðu lagalegan grundvöll til að sækja mál um að á þeim hafi verið brotin stjórnarskrárvarin réttindi sé málið þess eðlis að þær vilji að öllum líkindum alls ekki stíga fram undir nafni. „Það á reyndar við um fleiri tilfelli þar sem þagnarskylda hefur verið brotin á sjúklingum en af ýmsum ástæðum telja þeir sig ekki geta lögsótt viðkomandi. Þeir treysta sér hreinlega ekki til að koma fram og gera öllum heyrinkunnugt um sjúkdóm sinn.“

Sjúkraskrá og gangalækningar

Umræðan snýst í kjölfar þessa um öryggi upplýsinga í rafrænni sjúkraskrá en fyrir nokkrum árum komu upp tilfelli þar sem sýnt þótti að upplýsingar um tiltekna þekkta einstaklinga hefðu spurst út. „Ég held reyndar að þau mál hafi orðið til þess að fyrir þetta var byggt og enginn heilbrigðisstarfsmaður getur leitað upplýsinga um sjúkling í rafrænni sjúkraskrá án þess að skilja eftir sig rafræn spor. Það er alltaf hægt að sjá hver fletti upplýsingunum upp,“ segir Engilbert.

Gangalækningar er hugtak sem læknar þekkja og tekur til þess er læknar leita til hvers annars eftir lyfseðlum eða meðferð sem hvergi er skráð í sjúkraskrá viðkomandi. „Það er mikill misskilningur að læknar þurfi ekki að vera með jafn ítarlega sjúkraskrá og aðrir,“ segir Engilbert. „Dæmigert tilfelli er læknir sem hittir kollega sinn á gangi spítala og biður hann að skrifa upp á sýklalyf fyrir sig því að hann sé búinn að vera með svo þráláta loftvegasýkingu. Kolleginn gerir þetta orðalaust og þetta er hvergi skráð. Síðan dugar þessi lyfjakúr ekki og læknirinn biður annan kollega að skrifa upp á annað og sterkara lyf. Sá veit ekki endilega af þeim fyrri og hvorugt er skráð í sjúkraskrá viðkomandi. Þetta er kannski ekki spurning um líf og dauða en ef þetta tilfelli myndi nú leiða af sér einhverjar verri sýkingar sem læknirinn þyrfti að leggjast inn útaf er ekki að finna upplýsingar um ástæður þessarar sýklalyfjameðferðar. Læknirinn myndi sjálfsagt skýra frá því en þetta eru vinnubrögð sem eiga að heyra fortíðinni til. Ef læknir ákveður að veita kollega sínum meðferð ber honum að skrá það í sjúkraskrá sjúkrahúss eða á læknastofu sinni eftir atvikum.“

„Það reynir meðal annars á þagnarskylduna hjá ungum læknum, kandídötum og læknanemum á
bráðamóttöku þar sem lögreglan er að leita eftir upplýsingum um einstaklinga sem þangað hafa
leitað og hafa hugsanlega framið afbrot eða verið er að hjálpa þeim við að losa fíkniefni úr iðrum
sér,“ segir Engilbert.

Drukkinn maður ekur á brott

„Það reynir meðal annars á þagnarskylduna hjá ungum læknum, kandídötum og læknanemum, er á bráðamóttöku þar sem lögreglan er að leita eftir upplýsingum um einstaklinga sem þangað hafa leitað og hafa hugsanlega framið eitthvert afbrot eða verið er að hjálpa þeim við að losa fíkniefni úr iðrum sér,“ segir Engilbert. „Þagnarskyldan er alveg skýr í slíkum tilfellum en í seinna tilfellinu vaknar spurningin í kjölfarið hvað á gera við fíkniefnin eftir að viðkomandi hefur verið hjálpað við að losna við þau.“

Gunnar segir þessa spurningu oft koma upp og hún sé áhugaverð því að sjúklingurinn getur með réttu haldið því fram að efnin séu hans eign og heilbrigðisstarfsmönnunum beri að afhenda honum þau. „En fíkniefni eru ólögleg á Íslandi svo heilbrigðisstarfsfólkið á í rauninni að tilkynna lögreglu um þau svo hún geti tekið þau í sína vörslu. Það á hins vegar ekki að skýra frá því hver var með þau innvortis. Það er lögreglunnar að komast að því.“

Engilbert nefnir annað dæmi sem getur komið til kasta heilbrigðisstarfsfólks á bráðadeildum. „Drukkinn maður leitar á bráðamóttöku til aðhlynningar. Starfsfólkið horfir síðan á eftir honum slaga út um dyrnar, setjast upp í bíl sinn og aka á brott. Þarna ber skilyrðislaust að tilkynna lögreglu um atvikið þar sem maðurinn er að fremja afbrot og er jafnframt ógn við almannahagsmuni þannig að neyðarréttarsjónarmið grípi inn í. Þarna á þagnarskyldan ekki við.“

Heimilisofbeldi og Barnaverndarlög

Þeir nefna ýmis álitamál sem komið geta upp í starfi lækna og hjúkrunarfólks varðandi ofbeldi þar sem fórnarlambið leitar aðhlynningar en vill ekki kæra ofbeldismanninn. „Heimilisofbeldi er sannarlega einn þáttur í þessu en ef fórnarlambið vill alls ekki kæra eða gefur hreinlega allt aðra skýringu á áverkunum getur starfsmaðurinn ekkert gert annað en virða trúnað við sjúkling sinn. Það sem skiptir öllu máli er að sjúklingurinn verður að geta treyst því að heilbrigðisstarfsfólkið geri að sárum og áverkum án þess að það hafi einhverjar aðrar og jafnvel verri afleiðingar fyrir sjúklinginn að hans mati,“ segir Gunnar. „Hins vegar getur heilbrigðisstarfsmaðurinn rætt þetta á almennum nótum við sjúklinginn og bent á leiðir sem færar eru fyrir þolendur heimilisofbeldis. En það verður að vera á forsendum sjúklingsins, það er hans að ákveða hvað gera skuli,“ segir Engilbert.

Gunnar bendir á að ákvæði í Barnaverndarlögum skyldi heilbrigðisstarfólk til að skýra frá því ef grunsemdir vakna um illa meðferð barns. „Þar er búið að ganga þannig frá að heilbrigðisstarfsmanni ber skylda til að tilkynna til Barnaverndarnefndar ef grunur vaknar. Starfsmaðurinn á ekki að leggja mat á sannleiksgildi grunsemdanna, grunurinn einn nægir til að virkja tilkynningaskyldu hans. Þarna gengur upplýsingaskyldan lengra en þagnarskyldan. En sé um fullorðna einstaklinga að ræða höfum við sagt við læknanemana að ef þeir séu í vafa um hvort þeir eigi að tilkynna eitthvert tilvik skuli þeir ávallt láta vafann ráða, þagnarskyldunni í vil. Við segjum; ef þú ert í vafa tilkynnirðu ekkert fyrr en þú ert búinn að afla þér nánari upplýsinga, leita til reynslumeiri starfsmanns, Embættis landlæknis eða lögmanns sjúkrastofnunarinnar.“