04. tbl. 102. árg. 2016

Umræða og fréttir

Lyfjaspurningin: Draga prótónupumpuhemlar úr virkni klópídógrels - hvað er að frétta?

Miðstöð lyfjaupplýsinga fær reglulega spurningar um hvort óhætt sé að nota omeprazól samhliða klópídógreli.

Lyfjafræðingar miðstöðvarinnar hafa hingað til varað við mögulegri milliverkun omeprazóls við klópídógrel og ráðlagt að skipta yfir í annan prótónupumpuhemil eða skipta jafnvel um lyfjaflokk sýrubindandi lyfja og nota H2-blokkann ranitidín. Það er hins vegar umdeilt meðal lækna hvort um klínískt mikilvæga milliverkun sé að ræða. En hver er staðan á þessu um þessar mundir?

Blóðflöguhemjandi lyfið klópídógrel er forlyf og brotnar í virkt umbrotsefni í lifur vegna cýtókróm P450 ensímsins, CYP2C19. Klópídógrel er mikilvæg fyrirbyggjandi meðferð við æðastíflu hjá sjúklingum með hjartadrep og eftir ísetningu stoðnets í kransæðar. Sýrubindandi lyf eins og prótónupumpuhemlar eru í mörgum tilfellum gefnir samhliða klópídógreli til að draga úr hættu á sáramyndun og blæðingum í meltingarvegi, sérstaklega hjá sjúklingum með sögu um magasár og/eða magablæðingu. Prótónupumpuhemlar (proton pump inhibitor, PPI) eru misvirkir hemlar CYP2C19.  Omeprazól er talinn virkur hemill þessa ensíms, miðað við aðra prótónupumpuhemla, og gæti fræðilega séð hamið umbreytingu klópídógrels í virkt umbrotsefni og dregið þannig úr virkni klópídógrels og aukið hættu á blóðsega.1 Niðurstöður úr áhorfsrannsóknum (observational studies) hafa bent til þess að hugsanlega geti þessi milliverkun verið klínískt mikilvæg og að PPI-lyf, sérstaklega omeprazól, geti dregið marktækt úr virkni klópídógrels og setji sjúklinga þannig í hættu.1-2 Bandaríska lyfjastofnunin (FDA) og Evrópska lyfjastofnunin (EMA) vara  við samhliða notkun þessara lyfja og nær það til allra prótónupumpuhemla.

Hins vegar hefur nýlega verið bent á að niðurstöður úr áðurnefndum áhorfsrannsóknum og nokkrum slembuðum samanburðarrannsóknum á áhrifum prótónupumpuhemla á virkni klópídógrels, séu misvísandi með tilliti til alvarlegra tilvika hjarta- og æðasjúkdóma.1-2  Niðurstöður úr sumum rannsóknum hafa bent til aukinnar hættu en aðrar sýndu engan mun hjá sjúklingum sem tóku samhliða prótónupumpuhemil eða lyfleysu. Í kerfisbundnu yfirliti (systemic review) voru skoðaðar 35 rannsóknir, fjórar slembaðar samanburðarrannsóknir og ein áhorfsrannsókn sem mátu áhrif omeprazóls, og 30 áhorfsrannsóknir sem mátu áhrif PPI sem lyfjaflokks og í öllum tilvikum borið saman við lyfleysu.2  Niðurstöður slembuðu samanburðarrannsóknanna fjögurra sýndu engan mun á hópunum hvað varðar hættu á alvarlegum tilvikum hjartasjúkdóma. Hafa verður í huga að hætta er á bjaga (bias) í áhorfsrannsóknum þar sem oft er um að ræða veikari sjúklinga með fleiri fylgikvilla og því mögulega aukna tíðni PPI-notkunar, sem gæti sýnt verri klíníska útkomu hjá þeim hópi.

Niðurstöður benda hins vegar til þess að aukin hætta á blæðingum í meltingarvegi sé marktækt meiri séu PPI ekki gefnir með klópídógreli, sérstaklega hjá sjúklingum sem einnig taka aspirín, hafa fyrri sögu um magablæðingu eða hafa Helico-bacter pylori.2

Þá er bent á að hætta sé á að sjúklingar lesi sér til um þessa mögulegu milliverkun og taki ekki PPI-lyfið eða jafnvel fresti klópídógrel-meðferð fram að næstu heimsókn til læknis, sem getur verið hættulegt.3

 

Samantekt: Niðurstöður úr fjórum slembuðum samanburðarrannsóknum sýna ekki fram á aukna tíðni alvarlegra tilvika hjarta- og æðasjúkdóma hjá sjúklingum á samhliða meðferð klópídógrels og omeprazóls eða annarra prótónupumpuhemla. Prótónupumpuhemlar verja sjúklinga fyrir blóðþynningaráhrifum klópídógrels sem gætu leitt til blæðinga í meltingarvegi. PPI-lyfjum ætti sérstaklega að ávísa hjá sjúklingum sem eru í aukinni hættu á slíku, svo sem sjúklingum sem eru á samhliða blóðflöguhemjandi meðferð með aspiríni, eiga fyrri sögu um magasár eða eru jákvæðir fyrir Helicobacter pylori.

 

Heimildir

1. Bouziana SD, Tziomalos K. Clinical relevance of clopidogrel-proton pump inhibitors interaction. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2015; 6: 17-21.
http://dx.doi.org/10.4292/wjgpt.v6.i2.17

PMid:25949846


PMCid:PMC4419089

 
2. Melloni C, Washam JB, Jones WS, Halim SA, Hasselblad V, Mayer SB, et al. Conflicting Results Between Randomized Trials and Observational Studies on the Impact of Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Events When Coadministered With Dual Antiplatelet Therapy, Systemic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 47-55.
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001177

PMid:25587094

 
3. Berger PB. Should Proton Pump Inhibitors Be Withheld From Patients Taking Clopidogrel?: The Issue That Has Been Giving Me Heartburn! Editorial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015; 8: 6-7.
http://dx.doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001586

PMid:25587089

 








Þetta vefsvæði byggir á Eplica