Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2012.03.421

Ágrip

Hárplokkunarárátta (hair pulling disorder, trichotillomania) einkennist af síendurteknu hárplokki af höfði, augabrúnum eða annars staðar af líkamanum. Húðkroppunarárátta (skin picking disorder, pathological skin picking) er náskyld hárplokkunaráráttu og einkennist af endurteknu kroppi á húð. Jafnvel þótt bæði húðkroppunar- og hárplokkunarárátta séu tiltölulega algengar og í mörgum tilvikum alvarleg vandamál er þekking fagfólks á þeim oft afar takmörkuð. Í greininni lýsum við greiningarskilmerkjum og klínískum einkennum þessara kvilla og förum yfir helstu meðferðarúrræði og rannsóknir á árangri þeirra. Niðurstöður sýna að atferlismeðferð hefur iðulega sýnt góðan árangur, SSRI-lyfjameðferð virðist ekki gera gagn en annars konar lyf (til dæmis N-acetylcystín) lofa góðu.

Inngangur

Ebeneser Draummann ... var ... sköllóttur með þeim hætti sem menn verða af svepp í hársverðinum ... Í staðinn fyrir augabrýn voru rauðir ílangir blettir sem virtust aumir, eins og brúnahárunum hefði verið kipt upp með rótum fyrir skemstu.  Þó var ekki örgrant um að hann hefði ofurlítinn ójafnan skeggvöxt, rauðleitan, en þessa brodda nam hann á brott leynilega, ég held með einhverju öðru en rakhníf. (bls. 193)¹

Hér lýsir Halldór Laxness persónu í Brekkukotsannál sem ætla má að hafi hárplokkunaráráttu (hair pulling disorder, trichotillomania). Þessi árátta einkennist af því að fólk plokkar í sífellu hár af höfði, augabrúnum eða annars staðar af líkamanum. Þeir sem þjást af þessari áráttu finna venjulega sterka löngun til að plokka hár og finna fyrir spennu eða fiðringi áður en plokkað er og spennulosun, sefjun eða ánægju þegar hár er dregið út. Hegðunin getur einnig verið sjálfvirk og ómeðvituð. Hárplokkunarárátta er oft þrálátur ávani sem stendur fólki fyrir þrifum. Margir eyða miklum tíma í athæfið og eins og lýsingin á Ebeneser Draummann ber með sér geta hlotist af þessu töluverð lýti, svo sem skallablettir á höfði eða hárlausar augabrúnir.² 

Húðkroppunarárátta (skin picking disorder, pathological skin picking, psychogenic excoriation) er að öllum líkindum náskyld hárplokkunaráráttu. Þessar raskanir fara mun oftar saman en tilviljun ein getur skýrt og lýsa sér í öllum meginatriðum eins, að því undanskildu að í einu tilvikinu er hárið plokkað en í hinu húðin kroppuð.³ Þeir sem glíma við húðkroppunaráráttu kroppa venjulega minniháttar misfellur á húðinni, svo sem bólur, sár eða hrúður sem hefur myndast yfir sár frá fyrra kroppi. Algengt er að fólk með húðkroppunaráráttu hafi ánægju af hegðuninni og margir finna fyrir spennu eða fiðringi áður en kroppað er og spennulosun eða sefjun á meðan á kroppi stendur. Eins getur húðkropp verið sjálfvirkt og ómeðvitað líkt og hárplokk. Venjulega myndast sár eftir kroppið og í slæmum tilvikum veldur áráttan varanlegum áverkum á húð.^4-7  

Rannsóknir í Bandaríkjunum sýna að algengi hár-plokkunaráráttu er um 0,6-2,5% í hópi háskólanema⁸ en 3,9% meðal skjólstæðinga á unglingageðdeild.⁹ Algengi húðkroppunaráráttu hefur reynst vera um 2,2% meðal háskólanema¹⁰ og 1,4% í almennu þýði¹¹ en 2% meðal þeirra sem leita aðstoðar húðlækna¹² og 11,8% í hópi unglinga á unglingageðdeild.⁹ Tíðni hárplokkunar- og húðkroppunaráráttu hefur ekki verið rannsökuð vel hér á landi en könnun meðal háskólanema sýndi að 2,2% höfðu húðkroppunaráráttu.¹³ 

Jafnvel þótt bæði húðkroppunar- og hárplokkunarárátta séu tiltölulega algengt og í mörgum tilvikum alvarlegt vandamál, sýna rannsóknir í Bandaríkjunum og Póllandi að þekking fagfólks á þeim er yfirleitt afar takmörkuð.^{9, 14-16} Lítið hefur verið fjallað um þessar raskanir hér á landi^4,5 og gera má ráð fyrir að þekking íslensks fagfólks á þeim sé einnig takmörkuð.  Markmiðið með þessari grein er að fræða heilbrigðisstarfsfólk um greiningu og meðferð á þessum kvillum. Lýst er klínískum einkennum og greiningarskilmerkjum, sagt frá helstu meðferðarúrræðum og farið yfir rannsóknir á árangri þeirra.

Greining og klínísk einkenni

Greiningarskilmerki

Í töflu I má sjá greiningarskilmerki DSM-IV fyrir hárplokkunaráráttu.¹⁷ (Greiningarskilmerki ICD-10 eru ekki eins ítarleg en í öllum meginatriðum eins.) Húðkroppunarárátta hefur ekki enn hlotið sess í greiningarkerfum en í töflu II er uppástunga nefndar á vegum bandarísku geðlæknasamtakanna um greiningarskilmerki fyrir húðkroppunaráráttu í DSM-V.²  

Töluverður hluti (um 20%) þeirra sem sannarlega þjást af óhóflegu hárplokki eða kroppi á húð segist sjaldan eða aldrei finna fyrir spennu eða ánægju þegar kroppað/plokkað er.^3,6 Þess vegna hefur verið mælt með því að hafa ekki greiningarskilmerki í DSM-V sem vísa til þessara einkenna.² Einnig hefur verið mælt með því að skilyrði um sjáanlegan hármissi verði tekið úr greiningarskilmerkjum DSM fyrir hárplokkunaráráttu vegna þess að hármissir margra sjúklinga er ekki þess eðlis að hann sé sjáanlegur.² Fáein greiningarviðtöl hafa verið hönnuð til að meta greiningarskilmerki fyrir bæði hárplokkunar- og húðkroppunaráráttu en engar upplýsingar eru til um íslenskar þýðingar á þeim.⁴  

Kynjahlutfall, ferill og aldur við upphaf vandans

Konur eru í miklum meirihluta þeirra sem leita sér hjálpar vegna hárplokkunar- eða húðkroppunaráráttu (um 75-93% konur³). Þessi vandamál gera oftast fyrst vart við sig við upphaf unglingsáranna en geta þó komið upp á hvaða aldursskeiði sem er. Því hefur verið haldið fram að hárplokkunarárátta í bernsku sé vægt afbrigði sem geti læknast af sjálfu sér.¹⁸ Hjá fullorðnum og unglingum eru þetta hins vegar yfirleitt langvinn vandamál.² Í flestum tilvikum kroppar/plokkar fólk daglega eða næstum daglega og löng einkennalaus tímabil eru sjaldgæf. Þó er áráttan venjulega misslæm eftir tímabilum og versnar oft þegar viðkomandi er undir álagi eða finnur fyrir streitu.³

Lýsing á hegðun og áverkum

Flestir plokka/kroppa í einrúmi í nokkurra mínútna lotum nokkrum sinnum yfir daginn eða í lengri lotum. Algengast er að athöfnin fari fram á baðherbergi (oft í tengslum við snyrtivenjur), svefnherbergi (til dæmis fyrir svefninn) eða við ýmiss konar kyrrsetu þar sem hugurinn beinist að öðru en hegðuninni (til dæmis þegar fólk ekur bíl, les bók, talar í síma eða horfir á sjónvarp). Þá er hegðunin oft sjálfvirk og ómeðvituð.^{19, 20} 

Flestir nota fingurna og draga út eitt hár af öðru eða kroppa sár með nöglunum en sumir nota einnig stundum áhöld, svo sem nálar eða flísatangir. Nýleg rannsókn sýndi að algengast var að fólk með hárplokkunaráráttu plokkaði hár af höfði (73%), augabrúnum (56%), augnhár (51%), skapahár (50%) og hár á fótleggjum (21%).¹⁶ Fólk með húðkroppunaráráttu kroppar oftast andlitið, upphandleggi, fótleggi, hársvörð og fingur/naglabönd.⁵ Ýmsar venjur eru algengar bæði fyrir og eftir kroppið/plokkið. Til dæmis vilja sumir strjúka hárinu við varirnar eða velta dauðri húð milli fingranna. Ekki er óalgengt að fólk borði hárið eða húðina jafnóðum.^{3-5, 7}

Fólk með hárplokkunaráráttu er oft með skallabletti eða mismikinn hárvöxt á svæðum sem plokkuð eru.²¹ Fólk með húðkroppunaráráttu hefur jafnan áverka á stærð við bólur sem oft eru misgrónir, ýmist opin sár, hrúður eða blettir sem eru ljósari eða dekkri en húðin í kring.  Margir sem kroppa húðina í andlitinu líta við fyrstu sýn út fyrir að glíma við bóluvandamál.²² Húðkroppunar- og hárplokkunarsjúklingar leggja venjulega mikið á sig til að leyna vandanum og fela til dæmis skallabletti með hárgreiðslum eða klútum eða hylja sár með farða eða klæðnaði.   

Tilfinningar í tengslum við hegðunina

Eins og fram hefur komið er algengt að einstaklingar með hár-plokkunar- eða húðkroppunaráráttu finni fyrir spennu eða löngun rétt áður en þeir plokka/kroppa og ánægju eða spennulosun á meðan. En það er einnig vert að hafa í huga að ýmsar aðrar tilfinningar tengjast plokki/kroppi. Til dæmis er algengt að fólk kroppi/plokki þegar það er kvíðið eða þegar því leiðist. Rannsóknir sýna að bæði hárplokk²³ og húðkropp⁶ dregur úr ýmsum óþægilegum tilfinningum, til dæmis kvíða eða leiða, sem bendir til þess að vandamálin viðhaldist með neikvæðri styrkingu. 

Sumir fræðimenn hafa gert greinarmun á tvenns konar hár-plokkunar- og húðkroppunaráráttu.^{19, 20} Annars vegar afbrigði þar sem viðkomandi kroppar/plokkar sjálfvirkt og ómeðvitað (automatic pulling/picking) og hins vegar þar sem viðkomandi kroppar/plokkar þegar hann finnur fyrir löngun, spennu eða slæmum tilfinningum og er með hugann við verkið á meðan (focused pulling/picking). Flestir sjúklingar kannast við hvort tveggja, þó í mismiklum mæli. Því hefur verið haldið fram að ólík meðferð kunni að henta þessum tveimur afbrigðum en rannsóknir eiga enn eftir að skera úr um það.^{19, 20} 

Tengsl við aðrar geðraskanir

Stór hluti þeirra sem leitar sér hjálpar vegna húðkroppunar- eða hárplokkunaráráttu glímir við aðrar geðraskanir. Rannsóknir sýna að um tveir þriðju hlutar hafa greinst með einhverja kvíðaröskun og rúmlega helmingur hefur greinst með þunglyndi.³ Líkamsskynjunarröskun (body dysmorphic disorder) er einnig algeng meðal húðkroppunarsjúklinga (um 5-30% lífstíðaralgengi),^3-5 og það getur verið gagnlegt að kanna hvort áhyggjur af útliti húðarinnar liggi að baki hegðuninni. Að auki er algengt, eins og fram hefur komið, að hárplokkunarárátta og húðkroppunarárátta fari saman.³ Báðar þessar raskanir tengjast auk þess töluvert við ýmiss konar ávanahegðun, svo sem að naga neglur óhóflega eða naga innan úr vörum.⁵ Því getur verið gagnlegt að spyrja um alla slíka hegðun ef einhver líkamsmiðuð árátta er til staðar. Persónuleikaraskanir eru nokkuð algengar hjá þeim sem sækja meðferð en það er mikilvægt að gera greinarmun á hárplokki og húðkroppi og sjálfskaðandi hegðun (til dæmis að skera eða brenna húðina) sem oft eru dæmi um hjá fólki með persónuleikaraskanir.²⁴  

Vanlíðan

Fagfólk ætti ekki að vanmeta það hversu mjög fólk getur verið þjakað af hárplokkunar- og húðkroppunaráráttu. Margir sjúklingar lýsa slæmri vanlíðan vegna þessara vandamála og lítið sjálfsálit, óánægja með útlitið, vonleysi og sjálfsvígshugsanir eru algengir fylgifiskar.²⁴ Einnig er algengt að fólk einangrist félagslega og flosni upp úr vinnu. Loks fylgja þessu ýmis læknisfræðileg vandamál, svo sem sýkingar í húð, sinaskeiðabólga og stífla í meltingarvegi hjá þeim sem borða hárin. Stífla í meltingarvegi af völdum hárbolta getur verið lífshættuleg og því er ráð að vera vakandi fyrir þeim vanda, jafnvel þótt hann sé ekki algengur.² 

Lyfjameðferð

Ýmis lyf hafa verið reynd í meðferð við húðkroppunar- og hár-plokkunaráráttu. Hér verður farið yfir rannsóknir á lyfjameðferð fullorðinna og fjallað nánast eingöngu um lyf sem hafa verið prófuð í að minnsta kosti einni samanburðarrannsókn (tafla III og IV).

Serótónínlyf við hárplokkunaráráttu

SSRI-lyf (Serotonin specific reuptake inhibitors)

Fjórar fámennar samanburðarrannsóknir hafa verið gerðar á gagnsemi SSRI-lyfja í meðferð við hárplokkunaráráttu (fjöldi í meðferðarhóp á bilinu 9 til 16).  Í þremur þeirra var þátttakendum gefið flúoxetín (meðaldagskammtur 60-78 mg)^25-27 og í einni var sertralín gefið (hámarksdagskammtur 200 mg).²⁸ Niðurstöður í öllum rannsóknunum sýndu að SSRI-lyf gerðu ekki meira gagn en lyfleysa eða vera á biðlista. Allsherjargreining (meta analysis) á þessum rannsóknum benti einnig til þess að SSRI-lyf beri ekki árangur umfram lyfleysuáhrif (áhrifastærð = -0,02; 95% öryggisbil frá -0,32 til 0,35).²⁹ Í fáeinum tilfellalýsingum og rannsóknum án samanburðarhóps hefur þó verið greint frá ágætum árangri þessara lyfja. Hins vegar virðist algengt í þessum tilvikum að lyfin hætti að virka eftir nokkra mánuði þrátt fyrir áframhaldandi lyfjameðferð.³⁰

Klómipramín

Áhrif klómipramíns í meðferð við hárplokkunaráráttu hafa verið könnuð í tveimur samanburðarrannsóknum. Í annarri rannsókninni sem náði til 13 sjúklinga kom í ljós að 5 vikna klómipramínmeðferð (meðaldagskammtur 180 mg) gerði meira gagn en jafnlöng desipramínmeðferð.³¹ Í hinni reyndist 9 vikna klómipramínmeðferð (n=4, meðaldagsskammtur 116 mg) árangursríkari en jafnlöng lyfleysumeðferð.³² Í síðarnefndu rannsókninni var munurinn á bata hópanna ekki tölfræðilega marktækur en allsherjargreining á þessum tveimur rannsóknum benti til þess að lyfið geri marktækt meira gagn en lyfleysa eða desipramín (áhrifastærð = -0,68; 95% öryggisbil frá -1,28 til -0,07).²⁹ Niðurstöður varðandi langtímaáhrif klómipramíns eru misvísandi og sumar rannsóknir benda til þess að lyfin hætti að virka eftir nokkra mánuði.^{30, 33} Að auki virðist fólk með hárplokkunaráráttu þola klómipramín illa og almennt verr en áráttu- og þráhyggjusjúklingar.³² 

Venlafaxín

Ninan og félagar gáfu 20 hárplokkunarsjúklingum venlafaxín (meðaldagskammtur 322,5 mg) í allt að 12 vikur og eftir meðferð taldist rétt rúmur helmingur (n=11, 55%) hafa svarað lyfjunum þegar miðað var við 50% minnkun einkenna.³⁴ Í kjölfarið gerðu höfundar tvíblinda samanburðarrannsókn þar sem 8 af þeim sem svöruðu meðferð var annaðhvort gefið lyfið áfram eða lyfleysa. Niðurstöður sýndu að öllum sjúklingunum (nema einum sem fékk lyfleysu) hrakaði og fóru í sama farið innan 24 vikna þrátt fyrir áframhaldandi meðferð.³⁵

Önnur lyf við hárplokkunaráráttu

Stór tvíblind samanburðarrannsókn (n=50) leiddi í ljós að rétt rúmum helmingi (55%) hárplokkunarsjúklingum sem fengu 12 vikna N-acetylcystínmeðferð (dagsskammtur á bilinu 1200-2400 mg) taldist hafa batnað verulega (mikill eða mjög mikill bati) en aðeins lítill hluti (16%) skjólstæðinga sem fékk jafnlanga lyfleysumeðferð greindi frá sambærilegum bata.³⁶ Þátttakendur í rannsókninni þoldu lyfið vel og því lofa þessar niðurstöður góðu. Þó er enn ekki vitað hvort lyfið ber árangur til lengri tíma. 

van Ameringen og félagar³⁷ könnuðu árangur ólanzapíns í 12 vikna tvíblindri samanburðarrannsókn og komust að því að 11 af 13 (85%) einstaklingum sem gengust undir meðferðina (sveigjanlegir og stigvaxandi dagsskammtar, minnst 2,5 mg og allt að 20 mg í lok rannsóknar) töldust hafa náð markverðum bata. Einungis tveir af 12 (17%) í samanburðarhópnum fengu jafn mikinn bata. Stór hluti þátttakenda sem fékk lyfið greindi frá aukaverkunum en enginn hætti meðferð vegna þeirra. Árangur ólanzapíns hefur einnig komið í ljós í tilfellalýsingum og rannsóknum án samanburðar³⁸ en lítið er vitað um langtímaáhrif þessara lyfja.

Ýmis önnur lyf hafa verið reynd gegn hárplokkunaráráttu, þar á meðal litíum, quetiapín, inosítol og amitriptylín. Auk þess hafa ýmis lyf verið reynd sem viðbótarmeðferð við serótónínlyfjameðferð. Má þar nefna ólanzapín, risperídón, halóperídól, naltrexón og pimozide.³⁹ Rannsóknir á þessum lyfjum eða lyfjablöndum hafa enn sem komið er einskorðast við tilfellalýsingar eða fámennar samanburðarlausar rannsóknir og því vandasamt að draga ályktanir af þeim. Einnig hafa komið fram vísbendingar um að SSRI-lyf og atferlismeðferð saman beri meiri árangur en hvor meðferðin fyrir sig og vert að kanna það betur.²⁸

SSRI-lyf við húðkroppunaráráttu

Þrjár samanburðarrannsóknir hafa verið gerðar á árangri SSRI-lyfja gegn húðkroppunaráráttu (tafla IV). Í rannsókn Bloch og félaga⁴⁰ fengu 8 af 16 sjúklingum (50%) markverðan bata eftir 10 vikna flúoxetínmeðferð (meðaldagsskammtur 41 mg). Þeim var síðan skipt tilviljanakennt í tvo jafnstóra hópa og annaðhvort gefið lyfið áfram eða lyfleysa. Niðurstöður sýndu að allir þátttakendur í lyfleysuhópnum fóru í sama farið á innan við 6 vikum en batinn hélst hjá þeim sem fengu lyfið áfram. Simeon og félagar⁴¹ fundu hins vegar aðeins mun á árangri milli lyfleysu- og flúoxetínmeðferðar á einni af þremur mælingum og stærsta samanburðarrannsókn sem gerð hefur verið hingað til leiddi ekki í ljós neinn mun á lyfleysu (n=22) og cítalópram (n=23) þegar litið var til alvarleika húðkroppunaráráttu eftir fjögurra vikna meðferð.⁴² Einnig er lítið vitað um langtímaáhrif þessara lyfja í meðferð við húðkroppunaráráttu. Þegar á heildina er litið benda rannsóknir til þess að líklegt sé að SSRI-lyf geri takmarkað gagn við húðkroppunaráráttu.

Önnur lyf við húðkroppunaráráttu

Grant, Odlaug og Kim greindu frá því að 16 af 24 (66,7%) húðkroppunarsjúklingum sem gengust undir 12 vikna lamótrigínmeðferð (meðaldagskammtur = 200 mg) töldust hafa náð miklum eða mjög miklum bata eftir meðferð.⁴³ Tvíblind samanburðarrannsókn eftir sömu höfunda leiddi í ljós að lyfið gerði ekki marktækt meira gagn en lyfleysa þar sem 43,8% í lamótrigínhóp og 31,3% í lyfleysuhóp töldust hafa náð markverðum bata.⁴⁴ Hins vegar kom í ljós að þátttakendur sem stóðu sig illa á taugasálfræðiprófi sem mælir sveigjanleika í hugsun (set shifting task) svöruðu meðferðinni. Þannig er hugsanlegt að sumir húðkroppunarsjúklingar hafi gagn af lamótrigínmeðferð. Ýmis önnur lyf hafa verið reynd gegn húðkroppunaráráttu en engar samanburðarrannsóknir hafa verið gerðar á þeim. Hér má nefna N-acetylcystín,⁴⁵ ólanzapín, pimozíd, doxepín, naltrexón og inosítól í bland við cítalópram.⁴⁶

Sálfræðimeðferð

Margs konar sálfræðimeðferð hefur verið beitt gegn hárplokkunar- og húðkroppunaráráttu. Má til dæmis nefna dáleiðslu, sálgreiningu, hugræna meðferð og atferlismeðferð ýmiss konar. Aðeins ein tegund sálfræðimeðferðar hefur verið athuguð í samanburðarrannsóknum. Það er atferlismeðferð sem kallast á ensku habit reversal (HR). Þetta er einföld en árangursrík meðferð sem samanstendur af þremur meginþáttum.⁴⁷ Fyrst er skjólstæðingi kennt að átta sig á því þegar hann er að fara að plokka eða kroppa (awareness training). Því næst er hann þjálfaður í tiltekinni hreyfingu eða athæfi í staðinn fyrir að kroppa/plokka (competing response training), til dæmis að kreppa hnefann eða kreista bolta í hvert skipti sem hann finnur fyrir löngun til að plokka hár. Þriðji þátturinn er stuðningur frá einhverjum nákomnum (social support). Þá er til dæmis foreldri kennt að hrósa barni ef það gerir hreyfinguna sem það á að gera í staðinn fyrir að plokka/kroppa. Venjulega er áreitisstjórnun (stimulus control) notuð samhliða HR en hún snýst um að útrýma eða stjórna áreitum í umhverfinu sem kalla fram hegðunina.⁴⁸ Þá er til dæmis skjólstæðingi sem venjulega kroppar húðina þegar hann er að skoða sig í spegli ráðlagt að breiða yfir spegla í íbúðinni. Loks ber að nefna að í ljósi rannsókna sem sýna að margir sjúklingar kroppa eða plokka til þess að takast á við neikvæðar tilfinningar hafa menn í auknum mæli blandað við HR sálfræðimeðferð sem beinist að neikvæðum tilfinningum. Hér má nefna hugræna meðferð (cognitive therapy)³², díalektíska atferlismeðferð (dialectical behavior therapy)⁴⁹ og meðferð sem kallast á ensku acceptance and commitment therapy (ACT).^{50, 51}

Árangur HR við hárplokkunaráráttu

Fimm rannsóknir hafa verið gerðar þar sem sálfræðimeðferð sem felur í sér HR (fjöldi í meðferðarhóp á bilinu 5-19) var borin saman við biðlista eða samanburðarmeðferð  (svokallaða ofþjálfun (massed negative practice), fræðslu/félagslegan stuðning, klómipramín eða SSRI-lyf), sjá töflu V.^{27, 32, 51-53} Í tveimur þessara rannsókna var HR veitt með annarri meðferð, annars vegar hugrænni meðferð³² og hins vegar ACT.⁵¹ Í  öllum þessum 5 rannsóknum kom í ljós að meira en 60% þátttakenda sem fengu HR sýndu markverðan bata (skilgreint með mismunandi hætti) og í öllum tilvikum var árangurinn meiri en í samanburðarhópi. Enn fremur sýndi allsherjargreining á niðurstöðum þriggja þessara rannsókna^{27, 32, 51} að meðferðin ber árangur (áhrifastærð = -1,14; 95% öryggisbil frá -1,89 til -0,38) og gerir meira gagn en lyfleysa, SSRI-lyf eða klómipramín.²⁹ Þá leiddi rannsókn Diefenbach og félaga⁵³ í ljós að 8 af 12 sjúklingum (66,7%) sem fengu HR-hópmeðferð sýndu „mikinn“ eða „mjög mikinn“ bata en einungis þrír af 12 (25%) þátttakendum fengu jafn mikinn bata eftir samanburðarhópmeðferð sem fól í sér fræðslu og félagslegan stuðning. Þó bentu höfundar á að hópmeðferð virðist bera minni árangur en einstaklingsmeðferð, sérstaklega þegar litið er til þess að mun fleiri hætta alveg að plokka í einstaklingsmeðferð.  

Misvísandi niðurstöður hafa fengist varðandi langtímaáhrif HR. Á áttunda áratugnum greindu Azrin og félagar⁵² frá góðum árangri tveimur árum eftir meðferð en flestar rannsóknir síðan þá hafa sýnt að hrösun er algeng þegar einkenni eru metin meira en ári eftir að meðferð lýkur.⁵⁴ Svo virðist sem skjólstæðingar sem ná sér alveg í meðferðinni (hætta alveg að plokka), séu líklegri til að viðhalda batanum til lengri tíma en þeir sem hætta ekki alveg.⁵⁴ Þess vegna hefur verið mælt með því að halda áfram meðferð þangað til hegðunin er alveg hætt, ef kostur er á. Einnig hefur verið bent á að ástæðan fyrir hrösun er oft sú að viðkomandi hættir að beita aðferðunum sem kenndar voru í meðferðinni. Því getur verið gagnlegt að bjóða upp á upprifjunarmeðferðartíma (booster sessions) annað slagið eftir að meðferð lýkur. Annað sem skiptir máli í árangri HR er áhugi skjólstæðingsins á bata og meðferðarheldni hans⁵¹ enda krefst meðferðin þess að skjólstæðingurinn sinni heimavinnu og tileinki sér aðferðirnar sem kenndar eru í meðferðartímum.

Árangur HR við húðkroppunaráráttu

Í tveimur samanburðarrannsóknum hefur árangur HR við húðkroppunaráráttu verið kannaður (tafla V). Teng, Woods og Twohig⁵⁵ greindu frá því að HR (þrír meðferðartímar; n=8) gerði marktækt meira gagn en vera á biðlista (n=8) og árangurinn hélst að mestu leyti þremur mánuðum síðar. Svipuð rannsókn⁵⁶ leiddi í ljós að HR í bland við hugræna meðferð (fjórir meðferðartímar; n=17) gerði meira gagn en vera á biðlista (n=17) og batinn hélst að mestu leyti tveimur mánuðum síðar. Fjöldi tilfellalýsinga bendir í sömu átt.⁵⁷  Einnig hafa komið fram vísbendingar um að ACT⁵⁸ og hugræn meðferð⁵⁷ einar og sér dragi úr húðkroppunaráráttu en þetta þarf að kanna betur í samanburðarrannsóknum.

Umræða

Húðkroppunar- og hárplokkunarárátta eru tiltölulega algeng vandamál en þau eru lítið þekkt, bæði meðal fagfólks og almennings. Margir sem glíma við þau veigra sér við að leita sér hjálpar vegna feimni við að segja frá hegðuninni eða vegna þess að þeir vita ekki að þetta eru viðurkenndar raskanir sem hægt er að fá hjálp við. Að sama skapi sýna rannsóknir að heilbrigðisstarfsfólk þekkir oft ekki þessi vandamál eða misskilur ýmislegt um orsakir, einkenni eða meðferð við þeim.^{14, 15} Því fylgir gjarnan mikil skömm að glíma við þessa kvilla og því þarf að sýna nærgætni þegar spurt er um þá. Einnig er vert að hafa í huga að bæði hárplokk og kropp á húðinni er iðulega rótgróin hegðun og það getur reynst þrautin þyngri fyrir einstakling að hafa stjórn á henni. Þess vegna eru einfaldar ráðleggingar um að reyna að hætta að kroppa eða plokka ekki vænlegar til árangurs og geta jafnvel aukið á vanlíðan og vonbrigði fólks með að geta ekki hamið sig.

Þau lyf sem mest hafa verið rannsökuð í tengslum við meðferð á hárplokkunaráráttu eru SSRI-lyf en illa hefur gengið að sýna fram á árangur þeirra. Samanburðarrannsóknir benda til þess að lyfin geri ekki meira gagn en lyfleysa og þær rannsóknir sem hafa sýnt fram á árangur benda til þess að áhrifin séu bara til skamms tíma. Rannsóknir á húðkroppunaráráttu eru einnig misvísandi og stærsta rannsóknin sem gerð hefur verið hingð til sýndi engan mun á SSRI og lyfleysu.⁴² Þessar neikvæðu niðurstöður eru athyglisverðar í ljósi þess að kannanir sýna að SSRI-lyfjameðferð er algengasta meðferðin sem fólk þjakað af þessum vandamálum fær.¹⁴ Þó er vert að hafa í huga að mjög fáar rannsóknir hafa verið gerðar og ekki útilokað að einhver SSRI-lyf geri gagn fyrir að minnsta kosti hluta sjúklinga. Klómipramín hefur sýnt örlítið betri árangur í meðferð hárplokkunaráráttu en hann er þó ekki verulegur og marktækt minni heldur en árangur eftir atferlismeðferð.²⁹ Auk þess er langtímaárangur takmarkaður og aukaverkanir þessa lyfs virðast koma illa við fólk með hárplokkunaráráttu.^{32, 59} Annars konar lyfjameðferð hefur einnig borið árangur og eru sérstaklega athyglisverðar niðurstöður á lyfinu N-acetylcystín. Stór samanburðarrannsókn sýndi að N-acetylcystínmeðferð dregur úr hárplokki og sjúklingar þola lyfið vel.³⁶ Þá benda tilfellalýsingar til þess að lyfið geri einnig gagn fyrir húðkroppunaráráttu.⁴⁵

Rannsóknir hafa oft sýnt að HR er árangursrík leið til að draga úr bæði hárplokkunar- og húðkroppunaráráttu og meðferðin virðist gera meira gagn en þau lyf sem í boði eru. Þó er algengt að fólk hrasi eftir HR, sérstaklega ef það nær ekki fullum bata í meðferðinni. Því er mikilvægt er að rannsaka hvers vegna meðferðin virkar og þróa hana enn frekar. Einnig er brýnt að fá úr því skorið hvort og að hve miklu leyti annars konar sálfræðimeðferð (til dæmis ACT eða hugræn meðferð) dregur úr þessum vandamálum eða bætir við árangur HR. Hárplokkunar- og húðkroppunarárátta eru lítið þekkt og lítið rannsökuð vandamál. Miðað við þær rannsóknir sem liggja fyrir má mæla með HR sem fyrsta kosti í meðferð. Því miður eru afar fáir meðferðaraðilar sem kunna að beita meðferðinni en hún er tiltölulega einföld í framkvæmd, sérstaklega fyrir þá sem þekkja atferlissálfræði.

Heimildir

1. Laxness HK. Brekkukotsannáll. Helgafell, Reykjavík 1957. 
2. Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, Keuthen N, Lochner C, Singer HS, et al. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: Toward DSM-V. Depress Anxiety 2010; 27: 611-26.
3. Snorrason I, Belleau EL, Woods DW. Hair pulling disorder (trichotillomania) and skin picking disorder: A review of evidence for comorbidity, similarities and shared etiology. Óbirt gögn.
4. Snorrason Í. Húðkroppunarárátta: Klínísk einkenni, tengsl við aðrar geðraskanir og flokkun í DSM. Sálfræðiritið 2008; 13: 9-26.
5. Snorrason Í, Smári J, Ólafsson RP. Húðkroppunarárátta: Klínísk einkenni og tengsl við geðræn vandamál í úrtaki háskólanema. Sálfræðiritið 2009; 14: 103-13.
6. Snorrason I, Smári J, Ólafsson RP. Emotion regulation in pathological skin picking: Findings from a non-treatment seeking sample. J Behav Ther Exp Psychiatry 2010; 41: 238-45.
7. Snorrason I, Smári J, Ólafsson RP. Motor inhibition, reflection impulsivity and trait impulsivity in pathological skin picking. Behav Ther 2011; 42: 521-32.
8. Cristenson GA, Pyle RL, Mitchell JE. Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. J Clin Psychiatry 1991; 52: 415-7.
9. Grant JE, Williams KA, Potenza MN. Impulse-control disorders in adolescent psychiatric inpatients: Co-occurring disorders and sex differences. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1584-92.
10. Bohne A, Wilhelm S, Keuthen NJ, Bear L, Jenike MA. Skin picking in German students. Behav Modif 2002; 20: 320-9.
11. Keuthen NJ, Koran LM, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. The prevalence of pathologic skin picking in US adults. Compr Psychiatry 2010; 51: 183-6.
12. Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a dermatologic practice  Psychiatr Ann 1978; 8: 407-12.
13. Snorrason I. Tíðni húðkroppunaráráttu meðal íslenskra háskóla- og menntaskólanema. Óbirt gögn.
14. Marcks BA, Wetterneck CT, Woods DW. Investigating healthcare providers' knowledge of trichotillomania and its treatment. Cognit Behav Ther 2006; 35: 19-27.
15. Szepietowski JC, Salomon J, Pacan P, Herehorów E, Zalewska A. Frequency and treatment of trichotillomania in Poland. Acta Derm Venereol 2009; 89: 267-70.
16. Woods DW, Flessner CA, Franklin ME, Keuthen NJ, Goodwin RD, Stein DJ, et al. The Trichotillomania Impact Project (TIP): exploring phenomenology, functional impairment, and treatment utilization. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1877-88.
17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4^th edition, text revision). American Psychiatric Association, Washington, DC 2000.
18. Tay Y, Levy ML, Metry D W. Trichotillomania in childhood: Case series and review. Pediatrics 2004; 113, 494-8.
19. Flessner CA, Conelea CA, Woods DW, Franklin ME, Keuthen NJ, Cashin SE. Styles of pulling in trichotillomania: Exploring differences in symptom severity, phenomenology, and functional impact. Behav Res Ther 2008; 46: 345-57.
20. Walther MR, Flessner CA, Conelea CA, Woods DW. The Milwaukee Inventory for the Dimensions of Adult Skin Picking (MIDAS): initial development and psychometric properties. J Behav Ther Exp Psychiatry 2009; 40: 127-35.
21. Sah DE, Koo J, Price WH. Trichotillomania. Dermatologic Therapy 2008; 21: 13-21.
22. Arnold LM, McElroy SL, Mutasim DF, Dwight MM, Lamerson CL, Morris EM. Characteristics of 34 adults with psychogenic excoriation. J Clin Psychiatry 1998; 59: 509-14. 
23. Diefenbach GJ, Tolin DF, Meunier S, Worhinsky P. Emotion regulation and trichotillomania: A comparison of clinical and nonclinical hair pulling. J Behav Ther and Exp Psychiatry 2008; 39: 32-41.
24. Wilhelm S, Keuthen NJ, Deckersbach T, Engelhard IM, Forker AE, Baer L, et al. Self-injurious skin picking: clinical characteristics and comorbidity. J Clin Psychiatry 1999; 60: 454-9.
25. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE, Callies AL. A placebo-controlled, double blind crossover study of fluoxetine in trichotillomania. Am J Psychiatry 1991; 148: 1566-71.
26. Streichenwein SM, Thornby JI. A long-term, double-blind, placebo-controlled crossover trial of the efficacy of fluoxetine for trichotillomania. Am J Psychiatry 1995; 152: 1192-6.
27. van Minnen A, Hoogduin KAL, Keijsers GPJ, Hellenbrand I, Hendriks G-J. Treatment of trichotillomania with behavior therapy or fluoxetine. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 517-22.
28. Dougherty DD, Loh R, Jenike MA, Keuthen NJ. Single modality versus dual modality treatment of trichotillomania: Sertraline, behavior therapy or both? J Clin Psychiatry 2006; 67: 1087-96.
29. Bloch MH, Landeros-Weisenberg A, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R, Nudel J, et al. Systematic review:  pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007; 62: 839-46.
30. Iancu I, Weizman A, Kindler S, Sasson Y, Zohar J. Serotonergic drugs in trichotillomania: treatment results in 12 patients. J Nerv Ment Dis 1996; 184: 641-4.
31. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, Lenane MC, Golberger EL, Cheslow DL. A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med 1989; 321: 497-501.
32. Ninan PT, Rothbaum BO, Marsteller FA, Knight BT, Eccard MB. A placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy and clomipramine in trichotillomania.J Clin Psychiatry 2000; 61: 47-50.
33. Swedo SE, Lenane MC, Leonard HL. Long term treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med 1993; 329: 141-2.
34. Ninan PT, Knight B, Kirk L, Rothbaum BO, Kelsy J, Nemeroff CB. A controlled trial of venlafaxine in trichotillomania: interim phase I results. Psychopharmacol Bull 1998; 34: 221-4.
35. Ninan PT. Conceptual issues in trichotillomania, a prototypical impulse control disorder. Curr Psychiatry Rep 2000; 2: 72-5.
36. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. N-Acetylcysteine, a glutamate modulator, in the treatment of trichotillomania: A double-blind, placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 756-63.
37. van Ameringen M, Mancini C, Patterson B, Bennett M, Oakman J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of olanzapine in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry 2010; 71: 1336-43.
38. Stewart RS, Nejtek VA. An open-label, flexible-does study of olanzapine in the treatment of trichotillomania. J Clin Psychiatry 2003; 64: 49-52.
39. Khouzam HR, Battista MA, Byers PE. A case study: An overview of trichotillomania and its response to treatment with quetiapine. Psychiatry 2002; 65: 261-70.
40. Bloch MR, Elliot M, Thompson H, Koran LM. Fluoxetine in pathological skin picking: Oben-label and double-blind results. Psychosom 2001; 42: 314-9.
41. Simeon D, Stein DJ, Gross S, Islam N, Schmeidler J, Hollander E. A double-blind trial of fluoxetine in pathological skin picking. J Clin Psychiatry 1997; 58: 341-7.
42. Arbabi M, Farnia V, Balighi K, Mohammadi MR, Nejati-Safa AA, Yazdchi K, et al. Efficacy of citalopram in treatment of pathological skin picking, a randomized double blind placebo controlled trial. Acta Medica Iranica 2008; 46: 367-72.
43. Grant JE, Odlaug BL, Kim SW. Lamotrigine treatment of pathological skin picking: An open-label study. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1384-91.
44. Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR, Kim SW. A double-blind, placebo-controlled trial of Lamotrigine for pathological skin picking: Treatment efficacy and neurocognitive predictors of response. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 396-403.
45. Odlaug BL, Grant JE. N-acetyl cysteine in the treatment of grooming disorders. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 227-9.
46. Grant JE, Odlaug BL. Update on pathological skin picking. Curr Psychiatry Rep 2009; 11: 283-8.
47. Azrin NH, Nunn RG. Habit-reversal: Method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Res Ther 1973; 11: 619-28.
48. Mansueto CS, Golomb RG, Thomas AM, Stemberger RMT. A comprehensive model for behavioral treatment of trichotillomania. Cognit Behav Practice  1999; 6: 23-43.
49. Keuthen NJ, Rothbaum BO, Welch SS, Taylor C, Falkenstein M, Heekin M, et al. Pilot trial of dialectical behavior therapy-enhanced habit reversal for trichotillomania. Depress Anxiety 2010; 27: 953-9.
50. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press, New York  2003.
51. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behav Res Ther 2006; 44: 639-56.
52. Azrin NH, Nunn RG, Frantz SE. Treatment of hair pulling (trichotillomania): A coparative study of habit reversal and negative practice training. J Behav Ther Exp Psychiatry 1980; 11: 13-20.
53. Diefenbach GJ, Tolin DF, Hannan S, Maltby N, Crocetto J. Group treatment for trichotillomania: Behavior therapy versus supportive therapy. Behav Ther 2006; 37: 353-63.
54. Keijsers GP, van Minnen A, Hoogduin CA, Klaassen BN, Hendriks MJ, Tanis-Jacobs J. Behavioural treatment of trichotillomania: two-year follow-up results. Behav Res Ther 2006; 44: 359-70.
55. Teng EJ, Woods DW, Twohig MP. Habit reversal as a treatment for chronic skin picking – A pilot investigation. Behav Modif 2006; 30: 411-22.
56. Schuck K, Keijsers GPJ, Rinck M. The effects of brief cognitive-behaviour therapy for pathological skin picking: a randomized comparison to wait-list control. Behav Res Ther 2011; 49: 11-7.
57. Deckersbach T, Wilhelm S, Keuthen NJ, Baer L, Jenike MA. Cognitive-behavior therapy for self-injurious w picking. Behav Modif 2002; 26: 361-77.
58. Twohig MP, Hayes SC, Masuda A. A preliminary investigation of acceptance and commitment therapy as a treatment for chronic skin picking. Behav Res Ther 2006; 44: 1513-22.
59. Denys D, van Megen HJGM, Westenberg HGM. Emerging skin-picking behaviour after serotonin reuptake inhibitor-treatment in patients with obsessive-compulsive disorder: Possible mechanisms and implications for clinical care. J Psychopharmacol 2003; 17: 127-9.