Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2012.02.415

Ágrip

Tilgangur: Magaraufun um húð með hjálp speglunar (percutaneous endoscopic gastrostomy - PEG) er kjöraðferð til gervinæringar og vökvunar sjúklinga um görn til lengri tíma. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna tíðni, ábendingar, árangur og siðferðileg álitamál PEG-aðgerða á Íslandi á 10 ára tímabili.

Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn var gerð á fullorðnum sjúklingum sem fengu PEG á Íslandi á árunum 2000-2009. Sjúklingar voru fundnir með tölvuleit á PEG-aðgerðarkóðum og speglunarsvörum og sjúkraskrár skoðaðar til að finna ábendingar og fylgikvilla PEG-aðgerða, dánartíðni og siðferðileg álitamál sem tengjast PEG-aðgerðum.

Niðurstöður: 278 sjúklingar fóru í PEG-aðgerð á tímabilinu. Árleg tíðni þeirra var 12,8/100,000 að meðaltali. Miðaldur var 70 ár og hlutfall karla 59%. Klínískar upplýsingar fengust hjá 263 sjúklingum (95%). Algengustu ábendingar aðgerðanna voru taugasjúkdómar (61%) og krabbamein (13%). Heilabilun var ábending í aðeins 0,8% tilfella. Fylgikvillar urðu hjá 17 sjúklingum (6,5%), þar af voru 1,9% meiriháttar og 4,6% minniháttar. Lífhimnubólga var algengasti fylgikvillinn (2,7%) og húðsýking hjá 1,9%. Aðgerðartengd dánartíðni var 0,8% og 30 daga dánartíðni var 13%. Sjö (2,7%) tilfelli voru metin sem siðferðileg álitamál.

Ályktun: Þetta er fyrsta rannsókn sem birt hefur verið um PEG-aðgerðir hjá heilli þjóð. Í samanburði við aðrar rannsóknir er tíðni fylgikvilla og dánartíðni vegna aðgerðanna hér á landi með því lægsta sem gerist. PEG-aðgerðir hérlendis eru flestallar gerðar í samræmi við viðurkenndar ábendingar. Siðferðileg álitamál eru fátíð og tíðni PEG-aðgerða til næringar sjúklinga með heilabilun er sú lægsta sem þekkist.

Inngangur

Gervinæring og vökvun um magaslöngu er oft nauðsynleg þegar sjúklingar geta ekki nærst eða drukkið nægilega um munn og meltingarvegurinn er vel starfhæfur. Hjá ákveðnum sjúklingahópum getur slík meðferð bætt næringarástand og lífsgæði sjúklings og lækkað dánartíðni og stytt sjúkrahúslegu.¹ Algengustu ástæðurnar fyrir næringu með magaslöngu eru taugasjúkdómar, svo sem slag (stroke eða cerebral vascular accident), höfuð- og hálsáverkar og krabbamein. Ef þörf er á næringu með magaslöngu til lengri tíma er hún oftast sett um kviðvegg. Síðan ísetningu magaslöngu með magaraufun um húð með speglun (percutaneous endoscopic gastrostomy, hér eftir kallað PEG) var fyrst lýst fyrir um 30 árum hefur sú aðgerð verið kjöraðferðin til langtímanæringar um görn, enda hagkvæmari og fylgikvillaminni en ísetning með skurðaðgerð.^{2, 3} Þó að aðgerðin sé tiltölulega einföld, fljótleg og örugg koma ýmsir fylgikvillar fyrir.^4,5

Flestir eru sammála um læknisfræðilegt réttmæti þess að gera PEG hjá sjúklingum sem ekki geta kyngt eðlilega og nærst eftir bráð heilaáföll, sjúklingum í meðferð við krabbameini, sjúklingum sem lent hafa í alvarlegu slysi, eða sjúklingum með ýmsa langvinna taugasjúkdóma.⁶ Álitamál er hins vegar hvort það sé ávallt læknisfræðilega eða siðferðilega réttmætt að gera PEG til næringar hjá sjúklingum með langt gengna heilabilun, endastigskrabbamein eða varanlegt skynlaust ástand (persistent vegetative state).^7,8 

Á Íslandi eru nær allar PEG-aðgerðir gerðar á Landspítala en ein til tvær eru gerðar árlega á Fjórðungssjúkrahúsinu á Akureyri (FSA). Ekki eru fyrirliggjandi áreiðanlegar upplýsingar um fjölda PEG-aðgerða hérlendis né heldur ábendingar þeirra eða fylgikvilla, eða samanburður þessara þátta við aðrar rannsóknir. Slíkar upplýsingar eru gagnlegar til mats á hvort úrbóta sé þörf. Þó að ýmsar greinar hafi verið birtar um siðferðileg álitamál tengd PEG-aðgerðum og gervinæringu um görn hafa engar rannsóknir verið birtar um umfang og eðli siðferðilegra álitamála í uppgjöri á PEG-aðgerðum. Megintilgangur rannsóknarinnar var að kanna tíðni PEG-aðgerða á Íslandi, ábendingarnar, tegund og tíðni fylgikvilla og að finna siðferðileg álitamál sem aðgerðunum tengjast.

Efniviður og aðferðir

Afturskyggn rannsókn var gerð á fullorðnum sjúklingum sem fóru í PEG-aðgerð á Íslandi á árunum 2000-2009. Sjúklingarnir voru fundnir á þrennan hátt. Í fyrsta lagi var gerð tölvuleit á aðgerðarkóðum fyrir PEG (JDB10 og JDSB10) á tímabilinu, í öðru lagi var farið yfir sérstakan lista speglunardeildar Landspítala þar sem skráð eru persónuauðkenni allra sem koma í PEG-aðgerð, PEG-skiptingar eða ísetningu hnapps á árunum 2005-2009 og í þriðja lagi var öllum afritum af speglunarsvörum frá árunum 2000-2009 á speglunardeild Landspítala handflett og sjúklingar sem fóru í PEG-aðgerð fundnir. Sjúklingar undir 18 ára voru útilokaðir frá rannsókninni. Sjúkraskrár á rafrænu- og pappírsformi voru notaðar til að finna upplýsingar um kyn og aldur, tímasetningu PEG-aðgerðar, ábendingar fyrir aðgerðinni, tímabil frá upphafi sjúkdóms til aðgerðar, fylgikvilla og dánartíðni og hvenær og af hverju PEG var fjarlægt.

Fylgikvillar voru skilgreindir sem þeir fylgikvillar sem tengdust spegluninni og/eða fylgikvillar sem tengdust PEG-aðgerðinni sjálfri. Alvarlegir fylgikvillar voru skilgreindir sem fylgikvillar sem leiddu til dauða, skurðaðgerðar, endurinnlagnar á sjúkrahús, fjarlægingar á PEG eða blæðingar sem kröfðust blóðgjafa. Aðrir fylgikvillar voru skilgreindir sem minniháttar. Siðferðileg álitamál voru skilgreind sem PEG-aðgerð framkvæmd hjá sjúklingum með endastigsheilabilun, endastigskrabbamein eða varanlegt skynlaust ástand þegar gervinæring og vökvun um görn var meginmarkmið meðferðar. PEG-aðgerð sem gerð var hjá sjúklingum með langt gengið krabbamein til að létta á þrýstingi á maga eða görn eða til næringar á meðan krabbameinsmeðferð var gefin, var ekki talið siðferðilegt álitamál.  Eftirfylgni sjúklinga með rafrænni sjúkraskrá náði til 31. ágúst 2010 og var lifun sjúklinga athuguð hjá Þjóðskrá. Áður en rannsóknin hófst lágu fyrir öll tilskilin leyfi frá Persónuvernd, Siðanefnd Landspítala og FSA og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala og FSA.


Gagnasöfnun og tölfræðileg úrvinnsla

Tölvuforritið Microsoft Office Excel 2007 var notað til að skrá allar breytur og vinna úr upplýsingum varðandi almenna lýsandi tölfræði. Tölfræðiforritið SigmaStat fyrir Windows, útgáfa 3.11 2004 var notað til að greina mun á hlutföllum og samanburð á hópum með kí-kvaðrati eða ópöruðu Fisher exact og Students t-prófi. Tölfræðileg marktækni miðast við p-gildi <0,05. 

Niðurstöður

Á 10 ára rannsóknartímabili fundust 278 sjúklingar sem fóru í PEG-aðgerð á Íslandi. Miðaldur var 70 ár (bil 18-93 ára). Karlar voru í meirihluta (59%), 163 karlar og 115 konur. Mynd I sýnir árlegan fjölda PEG-aðgerða. Marktæk fjölgun varð á PEG-aðgerðum á milli 5 ára tímabila (p=0,001). Á fyrri hluta rannsóknartímabilsins (2000-2004) voru framkvæmdar 79 aðgerðir, eða um 16 á ári að meðaltali, en á seinni hluta tímabilsins (2005-2009) voru þær 199, eða 40 á ári að meðaltali. Á seinni hluta tímabilsins voru PEG-aðgerðir þannig 24 fleiri á ári að meðaltali. Árlegur fjöldi PEG-aðgerða var 12,8/100,000 að meðaltali fyrir allt tímabilið en 7,6 á fyrri hluta þess og 17,5 á því seinna. Algengi sjúklinga með PEG var 23,2/100,000 við lok rannsóknarinnar. Fullnægjandi klínískar upplýsingar til úrvinnslu fengust hjá 263 sjúklingum.

Flestallar (95%) PEG-aðgerðanna voru framkvæmdar á speglunardeildum Landspítala í Fossvogi eða við Hringbraut en 15 voru gerðar á FSA. Aðgerðin var í flestum tilvikum gerð af meltingarlæknum en skurðlæknar gerðu nokkrar. PEG-aðgerð var reynd en ekki framkvæmanleg hjá 10 sjúklingum og voru þeir útilokaðir frá rannsókninni. Í 6 tilfellum var ekki hægt að koma speglunartæki fram hjá þrengslum af völdum krabbameins í hálsi eða vélinda og hjá fjórum var ekki hægt að finna öruggan stungustað á kvið til PEG-ísetningar. PEG-aðgerð var því framkvæmanleg í um 96% tilvika.

Tafla I sýnir ábendingar PEG-aðgerðanna. Algengustu ábendingarnar voru taugasjúkdómar (60,8%) og var slag algengasti taugasjúkdómurinn (47,5%). Marktæk aukning var á PEG-aðgerðum hjá sjúklingum með slag á milli tímabila (29% á því fyrra á móti 53% á því seinna; p=0,004). Heilalömun (cerebral palsy) var hins vegar marktækt algengari ábending á fyrra tímabilinu (23,7% á móti 5,7%; p=0,016). Önnur algengasta ábendingin voru krabbamein (13,3%), en um helmingur þeirra (18/35) voru krabbamein í höfði og hálsi. Af öðrum krabbameinum voru krabbamein í efri hluta maga, vélinda eða lungum með kyngingarerfiðleikum algengust (9/35). Um 11% PEG-aðgerða tengdust langvinnum veikindum á sjúkrahúsi vegna erfiðra skurðaðgerða, endastigslungna-sjúkdóma, hjartasjúkdóma og gjörgæslulegu. Langvinn veikindi voru marktækt algengari ábending á fyrri hluta tímabilsins (21% á móti 7%; p=0,003). Í 7% (19/263) tilfella var ábendingin áverkar eftir slys, svo sem höfuðáverkar eða lömun vegna hálsmænuskaða, og var sú ábending marktækt algengari á seinna tímabilinu (1,4% á móti 9,4%; p=0,03). 

Í 57% tilfella (149/263) var mögulegt að meta tímann sem leið frá því sjúkdómsástandið sem leiddi til PEG-aðgerðar hófst eða greindist. Miðgildistímalengdin var 26 dagar en bilið var allt frá samdægurs til 2,8 ára. Hjá 65 sjúklingum með slag var miðgildis- tímalengdin sem leið frá slaginu til PEG-aðgerðar 19 dagar, en tímabilið var allt frá 6 dögum til 2,9 mánaða.

PEG hafði verið fjarlægt hjá 26% (67/263) sjúklinga við lok rannsóknarinnar. Tæplega helmingur þeirra (32/67) voru sjúklingar með taugasjúkdóma sem ábendingu fyrir PEG. Í flestum tilvika (64/67) var PEG fjarlægt þar sem ekki var þörf fyrir það lengur en í þremur tilfella var PEG fjarlægt vegna fylgikvilla. Miðgildis- tímalengd PEG-notkunar hjá sjúklingum með slag voru 53 dagar (bil 2 dagar-3 ár). 

Fylgikvillar greindust hjá 17 sjúklingum (6,5%), sjá töflu II. Miðaldur var 67,7 ár (bil 52-90 ár). Meiriháttar fylgikvillar greindust hjá 5 (1,9%) og minniháttar hjá 12 (4,6%). Lífhimnubólga var algengasti fylgikvillinn, 41,2% (7/17) og húðsýking, með eða án ígerðar, var fylgikvilli hjá 29% (5/17). Aðeins einn þeirra sem fékk lífhimnubólgu eða húðsýkingu fékk fyrirbyggjandi sýklalyf í æð í tengslum við PEG-aðgerðina. Fjórir (24%) sjúklingar fengu -ásvelgislungnabólgu einum til tveimur dögum eftir PEG-aðgerð, sem talin var afleiðing speglunar og PEG-aðgerðar. Þrír þeirra fengu fyrirbyggjandi sýklalyf í æð í tengslum við PEG-aðgerðina. Tveir þeirra létust, fjórum og 5 dögum eftir PEG-aðgerð vegna lungnabólgunnar, þrátt fyrir sýklalyfjagjöf, en tveir læknuðust. Aðgerðartengd dauðsföll voru því tvö (0,8%), bæði af völdum lungnabólgu. Enginn sjúklingur fékk blæðingu í meltingarveg sem rekja mátti til PEG-aðgerðar en einn fékk blæðingu í kviðvegg samkvæmt tölvusneiðmynd og klíník en þurfti ekki blóðgjöf. Fimmtán fylgikvillanna komu fram innan fjögurra daga frá PEG-aðgerðinni en tvær húðsýkinganna komu fram 15 og 60 dögum síðar. Hjá einum sjúklingi hafði innri hnappur slöngunnar grafist inn í magaslímhúðina (buried bumper syndrome) rúmum tveimur árum eftir ísetningu. Enginn fékk áverka á önnur líffæri í tengslum við PEG, svo sem  ristil, milta, lifur eða smáþarma. Fjarlægja þurfti PEG hjá þremur sjúklinga vegna fylgikvilla. Enginn munur var á heildartíðni fylgikvilla á milli tímabila (5% í því fyrra og 6,5% í því seinna).

Meðaltími eftirfylgni eftir PEG-aðgerð voru tvö ár (bil 0-10 ár). Við lok rannsóknarinnar höfðu 166 (63%) sjúklinganna látist. Miðgildistímalengd frá PEG-aðgerð til andláts var 4,3 mánuður (bil 0 dagar-9.3 ár). Eins árs dánartíðni alls þýðisins var 41% (107/263) og 30% (23/76) meðal sjúklinga með slag. Þrjátíu og fimm (13%) sjúklingar létust innan 30 daga frá aðgerð og var miðaldur þeirra 76 ár. Fjórir þeirra fengu fylgikvilla og tveir létust af þeirra völdum. Þriggja mánaða dánartíðni sjúklinga með slag var 20% (15/76).

Af 263 sjúklingum sem fengu PEG voru aðeins sjö (2,7%) tilfelli metin sem siðferðileg álitamál. Miðaldur sjúklinganna var 70 ár (bil 56-89 ár) og miðgildistímalengd frá aðgerð að andláti voru 36 dagar (bil 15-123 dagar). Aðeins tveir (0,8%) sjúklingar höfðu heilabilun á endastigi og þrír (1,1%) höfðu endastigskrabbamein. Tveir höfðu endastigstaugasjúkdóma, slag og fjölkerfahrörnun. 

Umræða

Rannsókn þessi hefur þá sérstöðu að þetta er fyrsta uppgjör á PEG-aðgerðum hjá heilli þjóð. Erfitt er að átta sig á hvort mikið eða lítið sé gert af PEG-aðgerðum á Íslandi í samanburði við aðrar þjóðir því að sambærilegar tíðnitölur eru ekki fyrir hendi. Ef árlegur fjöldi PEG-aðgerða hérlendis er borinn er saman við árlegan fjölda slíkra aðgerða á sjúkrahúsum erlendis, í rannsóknum þar sem sá íbúafjöldi er upp gefinn sem sjúkrahúsið þjónustar, virðist sem aðgerðafjöldi hérlendis sé í lægri kantinum. Slíkur samanburður er þó ýmsum annmörkum háður. Rúmlega tvöföld aukning varð á PEG-aðgerðum á Íslandi á seinni 5 árum rannsóknartímabilsins. Sú mikla aukning sem varð á aðgerðunum á Íslandi á milli tímabilanna 2000-2004 og 2005-2009 er að mestu leyti tilkomin vegna aukins fjölda aðgerða á sjúklingum með taugasjúkdóma og áverka eftir slys. 

Rannsóknin sýnir að ábendingar PEG-aðgerða á Íslandi eru í fullu samræmi við þær leiðbeiningar sem fyrir hendi eru, bæði læknisfræðilega og siðferðilega séð.^{6, 9} Samkvæmt evrópskum leiðbeiningum varðandi  gervinæringu um görn er mælt með að nota PEG hjá sjúklingum sem gera má ráð fyrir að geti ekki nærst nægilega vel um munn í meira en tvær til þrjár vikur.⁶  Hjá sjúklingum með slag var miðgildistíminn frá slagi til PEG-aðgerðar 19 dagar, sem gefur til kynna að PEG-aðgerðir hérlendis séu ekki framkvæmdar of snemma. Í birtum rannsóknum eru taugasjúkdómar ábending fyrir PEG frá 20% til 93% tilfella og krabbamein frá 13% til 70%.^10-13 Flestar ábendingarnar hérlendis eru á grunni kyngingarerfiðleika í tengslum við taugasjúkdóma og krabbamein, sem er í samræmi við aðrar rannsóknir Af taugasjúkdómum er slag er algengasta ábendingin. Sú ábending er hvað algengust, best viðurkennd og læknisfræðilega staðreynd hvað gagnsemi varðar.¹ Samanburðarslembirannsóknir á sjúklingum sem fengið hafa slag sem valdið hefur kyngingarerfiðleikum hafa sýnt fram á að næring um PEG leiðir til betra næringarástands, og eykur líkur á lifun og styttri sjúkrahúslegu.^14,15 Helmingur krabbameinssjúklinganna í rannsókninni hafði krabbamein í hálsi, en í flestum rannsóknum er það algengasta ábending PEG-aðgerðar krabbameinssjúklinga. Næring um PEG er oft notuð hjá þessum sjúklingum meðan á lyfja- eða geislameðferð stendur.¹⁶

Rannsóknin sýnir að tíðni fylgikvilla og aðgerðartengd dánartíðni er með því lægsta sem sambærilegar rannsóknir hafa sýnt. Heildartíðni fylgikvilla í rannsókninni var 6,5% og þar af voru tæplega 2% flokkaðir sem meiriháttar og 4,6% sem minniháttar. Heildartíðni fylgikvilla er allt frá 8% til 30% samkvæmt nýlegri samantekt og alvarlegir fylgikvillar sem þarfnast inngripa frá 1% til 4%.^{1, 6} Í eldri samantekt á 17 rannsóknum á 2356 sjúklingum sem fóru í PEG-aðgerð fyrir 1993 var heildartíðni fylgikvilla 7,8%, meiriháttar fylgikvillar voru 2,3% og minniháttar 5,5%, að meðaltali.¹⁷ Meiriháttar fylgikvillar eru í flestum rannsóknum skilgreindir á svipaðan hátt og hér var gert. Þeir koma yfirleitt í ljós innan nokkura daga frá PEG-aðgerð og er sjúklingur því yfirleitt enn inniliggjandi á sjúkrahúsi eða þarfnast endurinnlagnar.¹³ Hérlendis eru flestir inniliggjandi fyrir og eftir PEG-aðgerð. Þrátt fyrir að rannsóknin væri afturskyggn verður að teljast ólíklegt að misst hafi verið af meiriháttar fylgikvillum við yfirferð sjúkrasögu þar sem flestir sjúklinganna voru inniliggjandi í nokkurn tíma eftir PEG-aðgerðina. Hins vegar er mögulegt að ekki hafi allir minniháttar fylgikvillar fundist þar sem rannsóknin er afturskyggn. Sumir hafa talið eftirfarandi til minniháttar fylgikvilla: leka meðfram PEG-slöngu, stíflu eða tæringu á slöngunni, ertingu eða roða í húð, lítilsháttar blæðingu eða ofholdgun í húð umhverfis slönguopið. Einnig telja sumir það til fylgikvilla að slangan losni eða sjúklingur eða einhver annar rífi hana út og ef sjúklingur þolir ekki næringu um PEG af einhverjum ástæðum. Slíkir minniháttar fylgikvillar eru oft ekki skráðir, koma seinna í ljós en þeir alvarlegu og eru oftar en ekki meðhöndlaðir af umönnunaraðilum á öðrum stofnunum en ekki á sjúkrahúsi.¹³ Þessa fylgikvilla getur því verið erfitt að finna nema með framskyggnri rannsókn. Húðsýking aðlægt PEG-aðgerðarstaðnum er einn af algengari fylgikvillum PEG-aðgerðar. Hér var tíðni húðsýkinga eftir PEG-aðgerð tæp 2%. Í öðrum rannsóknum var hún á bilinu 4-30%.¹⁸ Þessi breytilega tíðni húðsýkinga byggist meðal annars á því hvort fyrirbyggjandi sýklalyf séu notuð eða ekki. Samkvæmt tvíblinduðum samanburðarrannsóknum fækkar húðsýkingum úr 26% í 8% ef fyrirbyggjandi sýklalyf eru gefin 30 mínútum fyrir, við eða eftir PEG-aðgerð.^19,20 Fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf er talin hagkvæm, en meðhöndla þarf um 6-8 sjúklinga með fyrirbyggjandi sýklalyfjum til að koma í veg fyrir eina húðsýkingu.^19,20 Sökum þessa hafa bresku og amerísku sérgreinasambönd meltingarlækna mælt með fyrirbyggjandi notkun sýklalyfja við PEG-aðgerðir.^21,22 Aðeins 31% sjúklinga með fylgikvilla fengu fyrirbyggjandi sýklalyf en ekki var gerlegt að finna nákvæmlega hvert hlutfall fyrirbyggjandi sýklalyfjanotkunar var hjá öllu rannsóknarþýðinu. Lífhimnubólga var algengasti fylgikvillinn (2,7%) og var tíðni hennar svipuð hér og í öðrum rannsóknum (0,8-4%).²³ Lífhimnubólga eftir PEG-aðgerð kviknar ef PEG-slangan dregst út, gat kemur á magann eða ef magainnihaldið lekur inn í kviðarholið, og getur hún verið lífshættu-legur fylgikvilli.²³ Rannsóknir hafa sýnt að fækka má fylgikvillum við PEG-aðgerðir ef sjúklingar eru rétt valdir, fyrirbyggjandi sýklalyf eru notuð, reynsla lækna sem gera slíkar aðgerðir er góð og ef tveir læknar vinna saman við aðgerðina.²⁴    

Aðgerðartengd dauðsföll voru hér 0,8%. Bæði dauðsföllin urðu vegna lungnabólgu í tengslum við PEG-aðgerðina. Ásvelgis-lungnabólga er vel þekktur fylgikvilli PEG-aðgerða og speglana og kemur í um 0,3% til 1,0% PEG aðgerða.⁴ Í 6 rannsóknum á 438 PEG-aðgerðum var aðgerðartengd dánartíðni 1,3% (bil 0%-2,5%), sem er svipuð og hérlendis.²⁵ Báðir sjúklingarir sem létust í þessari rannsókn voru með ýmis önnur heilsufarsvandamál og háaldraðir, en hvorttveggja eru þekktir áhættuþættir fyrir fylgikvilla við speglanir og PEG-aðgerðir.⁴ 

Þrjátíu daga og eins árs dánartíðni eftir PEG var 13% og 40%. Þessi dánartíðni er lág miðað við flestar aðrar rannsóknir, en í þeim er 30 daga dánartíðni frá 16% til 30% og eins árs um 60%.²⁴ Helsta skýringin á lágri 30 daga dánartíðni er væntanlega sú að sjúklingar með lélegar horfur eru síður settir í PEG-aðgerð hérlendis. Þrjátíu daga og eins árs dánartíðni eftir PEG hjá sjúklingum með slag var lægri (20% og 30%) hér, samanborið við aðrar rannsóknir þar sem samsvarandi dánartíðni var 37% til 60% og 50%.^{10, 26} Þessi munur á dánartíðni bendir helst til að læknar á Íslandi séu fastheldnari í vali sjúklinga með slag fyrir PEG-aðgerðir, þannig að sjúklingar með litlar lífslíkur fái ef til vill síður næringu um görn með PEG. Nýleg rannsókn á yfir 700 sjúklingum sem létust innan 30 daga frá PEG-aðgerð sýndi að áhættuþættir tengdir 30 daga dánartíðni voru hár aldur, lágt albúmín, lyfjaforgjöf við speglanir, ófullnægjandi notkun á fyrirbyggjandi sýklalyfjum og heilabilun.²⁴ Síðastnefndi þátturinn gæti útskýrt lægri dánartíðni hérlendis. Í þessari rannsókn var PEG gert gagngert til næringar vegna heilabilunar í 0,8% tilfella. Í öðrum rannsóknum er það hlutfall sjúklinga allt frá 3% til 29%. Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar með heilabilun á endastigi sem fá PEG vegna þess að þeir eru hættir að nærast, hafa mun hærri dánartíðni en aðrir sjúklingahópar sem fá PEG, eða allt að 50% 30 daga dánartíðni og um 90% eins árs dánartíðni.²⁷

Þessi rannsókn er sú fyrsta sem metur tíðni siðferðilegra álitamála sem tengjast PEG-aðgerðum. Við yfirferð sjúkraskráa var farið mjög gagnrýnið yfir ábendingar PEG-aðgerðanna og sjúkrasögu sjúklinganna. Ef sjúklingur fékk PEG til næringar vegna heilabilunar eða krabbameins á endastigi var sú ákvörðun metin sem siðferðilegt álitamál. Flestar rannsóknir benda til að ekki eigi að nota næringu um görn hjá þessum sjúklingum þar sem það skerði frekar en bæti lífsgæði þeirra og líknandi meðferð væri því frekar viðeigandi.^{6, 8, 9, 28, 29} Samkvæmt nýlegri Cochrane-greiningu á 6 rannsóknum hafði næring um görn ekki áhrif á lífslíkur sjúklinga með heilabilun á endastigi.³⁰ Hér var hlutfall PEG-aðgerða hjá sjúklingum með endastigsheilabilun 0,8%. Rannsóknin sýnir að á Íslandi er tíðni PEG-aðgerða hjá sjúklingum með endastigsheilabilun sú lægsta sem um getur. Flestar aðrar rannsóknir hafa sýnt að hlutfall sjúklinga sem fara í PEG-aðgerð með heilabilun sem ábendingu er á bilinu 3-29%. Lægsta hlutfallið er í nýlegri rannsókn frá Kanada en þar var hlutfall sjúklinga með heilabilun aðeins 3%.¹³ Sjúklingar sem fá PEG af ýmsum ásæðum geta haft heilabilun á einhverju stigi en slíkt þarf ekki að vera frábending PEG-aðgerðar. Ekki er ljóst hvað veldur því að PEG-aðgerðir hjá sjúklingum með heilabilun eru fátíðari hér en annars staðar, en margir þættir geta haft áhrif þar á. Viðhorf aðstandenda og heilbrigðisstarfsfólks til meðferðar við lok lífs skiptir þar efalaust miklu máli og auk þess gera hjúkrunarheimili hérlendis ekki kröfu til að endastigssjúklingar sem ekki nærast vel fái PEG, líkt og tíðkast til dæmis í Bandaríkjunum. Hlutfall sjúklinga með endastigskrabbamein eða endastigstaugasjúkdóma var tæp 2%, en aðrar rannsóknir hafa ekki tilgreint það hlutfall sjúklinga sem fá PEG vegna sjúkdóma á endastigi.

Rannsóknin bendir til þess að á Íslandi sé hófsemi gætt í notkun PEG til næringar sjúklinga með sjúkdóma á endastigi. Þverfagleg samvinna meðferðaraðila, sjúklings og aðstandenda er nauðsynleg þegar taka þarf ákvörðun um að hefja eða hefja ekki gervinæringu og vökvun með PEG þegar siðferðileg álitamál koma upp.

Meginannmarki rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn. Framskyggn rannsókn á PEG-aðgerðum væri betur til þess fallin að meta bráða og síðkomna fylgikvilla og notkun fyrirbyggjandi sýklalyfja.

Heimildir

1. Kurien M, McAlindon ME, Westaby D, Sanders DS. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding. BMJ 2010; 340: c2414.
2. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ, Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872-5.
3. Ljungdahl M, Sundbom M. Complication rate lower after percutaneous endoscopic gastrostomy than after surgical gastrostomy: a prospective, randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 1248-51.
4. Schrag SP, Sharma R, Jaik NP, Seamon MJ, Lukaszczyk JJ, Martin ND, et al. Complications related to percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes. A comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 407-18.
5. DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2620-3.
6. Loser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-61.
7. Angus F, Burakoff R. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube. medical and ethical issues in placement. Am J Gastroenterol 2003; 98: 272-7.
8. Geppert CM, Andrews MR, Druyan ME. Ethical issues in artificial nutrition and hydration: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34:7 9-88.
9. Barrocas A, Geppert C, Durfee SM, Maillet JO, Monturo C, Mueller C, et al. A.S.P.E.N. ethics position paper. Nutr Clin Pract 2010; 25: 672-9.
10. Schurink CA, Tuynman H, Scholten P, Arjaans W, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: complications and suggestions to avoid them. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 819-23.
11. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 21-5.
12. Luman W, Kwek KR, Loi KL, Chiam MA, Cheung WK, Ng HS. Percutaneous endoscopic gastrostomy--indications and outcome of our experience at the Singapore General Hospital. Singapore Med J 2001; 42: 460-5.
13. Pruthi D, Duerksen DR, Singh H. The practice of gastrostomy tube placement across a Canadian regional health authority. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1541-50.
14. Teasell R, Foley N, McRae M, Finestone H. Use of percutaneous gastrojejunostomy feeding tubes in the rehabilitation of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 1412-5.
15. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 64-72.
16. Burkitt P, Carter LM, Smith AB, Kanatas A. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy and radiologically inserted gastrostomy in patients with head and neck cancer: a systematic review. Br J Oral Maxillofac Surg 2011: 49; 516-20.
17. Grant JP. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Initial placement by single endoscopic technique and long-term follow-up. Ann Surg 1993; 217: 168-74.
18. Ahmad I, Mouncher A, Abdoolah A, Stenson R, Wright J, Daniels A, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy--a prospective, randomised, double-blind trial. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 209-15.
19. Jafri NS, Mahid SS, Minor KS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis to prevent peristomal infection following percutaneous endoscopic gastrostomy. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 647-56.
20. Lipp A, Lusardi G. Systemic antimicrobial prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005571.
21. Banerjee S, Shen B, Baron TH, Nelson DB, Anderson MA, Cash BD, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2008; 67: 791-8.
22. Allison MC, Sandoe JA, Tighe R, Simpson IA, Hall RJ, Elliott TS. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009; 58: 869-80.
23. Shah RD, Tariq N, Shanley C, Robbins J, Janczyk R. Peritonitis from peg tube insertion in surgical intensive care unit patients: identification of risk factors and clinical outcomes. Surg Endosc 2009; 23: 2580-6.
24. Johnston SD, Tham TC, Mason M. Death after PEG: results of the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Gastrointest Endosc 2008; 68: 223-7.
25. Erdil A, Saka M, Ates Y, Tuzun A, Bagci S, Uygun A, et al. Enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients: five-year prospective study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1002-7.
26. James A, Kapur K, Hawthorne AB. Long-term outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in patients with dysphagic stroke. Age Ageing 1998; 27: 671-6.
27. Sanders DS, Carter MJ, D‘Silva J, James G, Bolton RP, Bardhan KD. Survival analysis in percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: a worse outcome in patients with dementia. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1472-5.
28. Kruse A, Misiewicz JJ, Rokkas T, Hammer H, Niv Y, Allison M, et al. Recommendations of the ESGE workshop on the Ethics of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) Placement for Nutritional Support. First European Symposium on Ethics in Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Kos, Greece, June 2003. Endoscopy 2003; 35: 778-80.
29. Birgisson S. Siðfræðidálkur - tilfelli / hugleiðingar. Læknablaðið 2010; 96: 645-6.
30. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD007209.