Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2011.12.403

Ágrip

Rauðir úlfar (Systemic lupus erythematosus) er sjaldgæfur sjúkdómur í börnum og unglingum. Einkenni sjúkdómsins í börnum eru oft almenn og óljós í fyrstu. Því þarf læknum að hugkvæmast möguleikinn á rauðum úlfum án mikilla sértækra einkenna. Ákjósanlegt er að hefja meðferð sem fyrst til að koma í veg fyrir eða seinka alvarlegum fylgikvillum sjúkdómsins. Í þessu tilfelli verður farið yfir sjúkrasögu ungs drengs sem kom á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna liðverkja, eitlastækkana og slappleika. Farið verður meðal annars yfir faraldsfræði, greiningarskilmerki, meðferð og horfur barna sem greinast með rauða úlfa.

Tilfelli

Sextán ára drengur af spænskum uppruna (móðir er spænsk) kom á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna verkjar í vinstri öxl. Hann hafði auk þess fundið fyrir vaxandi slappleika í þrjár vikur sem náði hámarki viku fyrir komu. Matarlyst var lítil en hann drakk vel af vökva. Drengurinn hafði lést undanfarið um fjögur kg. Hann svitnaði talsvert og þá helst að nóttu til. Auk þess kvartaði hann um væga verki við djúpa innöndun vinstra megin í brjóstkassa.

Í heilsufarssögu kom fram að drengurinn hafði verið með fjölkerfa barnaliðagigt (systemic juvenile idiopathic arthritis, SJIA). Hann náði sér að fullu og hafði ekki verið á meðferð síðan hann var 10 ára.

Við skoðun var drengurinn fölleitur og þreytulegur en alls ekki bráðveikindalegur. Það voru engin sýkingarmerki og var hann hitalaus. Hann var grannvaxinn og vóg 54 kg. Lífsmörk voru eðlileg.

Eitlar voru þreifanlegir undir kjálkabörðum beggja vegna og eitlakeðjur bæði framan og aftan við höfuðvendi (l. m.sternocleidomastoideus). Að auki voru eitlar ofan viðbeins og lítill eitill í hægri holhönd. Ekki var hægt að þreifa milta en smá eitlastækkanir fundust í nára. Eymsli voru við þreifingu yfir lifrarstað. Ekki var að merkja eymsli í öxl, hvorki við hreyfingar né þreifingu. Lungnahlustun var hrein. Eistu voru eðlilega þétt og ekki að finna hnúta.

Rannsóknir

Blóðprufur

Hvít blóðkorn voru 2,6x10⁹/L (viðmiðunargildi 4-10,5x10⁹), blóðrauði var 99 g/L (viðmið 134-171 g/L) og blóðflögur 105x1010⁹/L (viðmið 150-400x10⁹). Önnur gildi blóðhags voru eðlileg. Sökk mældist 99 mm/klst (viðmið <15 mm/klst) og CRP var eðlilegt, 8 mg/L. Kreatínín mældist 94 µmól/L (viðmið 60-100 µmól/L). Gildi fyrir lifrarpróf, járn, járnbindigetu og ferritín voru eðlileg. Blóðsölt voru ekki mæld við fyrstu komu.

Þvagrannsókn

Magn próteina var hækkað og albúmín/kreatínín-hlutfall aukið. Blóð var til staðar. Við smásjárskoðun sáust píplufrumur, kornaðar afsteypur og teikn um rauðblóðkornaafsteypur.

Myndrannsóknir

Röntgenmynd af lungum var eðlileg.

Tölvusneiðmynd af brjóstkassa og kvið sýndi eitlastækkanir í holhöndum, miðmæti, aftanskinubili (l. retroperitoneum) og garnahengi. Bæði lifur og milta reyndust stækkuð. Einnig mátti merkja örlítinn vökva í gollurshúsi, hliðlægt við hægri slegil.

Uppvinnsla og meðferð

Líklegasta greiningin við komu var eitilfrumukrabbamein. Til álita komu einnig ýmsar sýkingar og endurkoma á SJIA.

Eftir fyrstu blóðrannsóknir (sjá að ofan) fór drengurinn heim og frekari rannsóknir fyrirhugaðar tveimur dögum síðar. Hann fékk ávísað Naproxen-töflum, 500 mg x2 vegna verkja í öxl.

Við næstu komu tveimur dögum síðar var gerð beinmergsástunga sem reyndist eðlileg. Nýjar blóðprufur leiddu í ljós að hann var með kalíumofgnótt (hyperkalemia) 5,8 meq/L (viðmið 3,5-5 meq/L), kreatínín var nú 175 µmól/L (viðmið 60-100 µmól/L) og þvagsýra 665 µmól/L (viðmið 230-480 µmól/L). Drengurinn var þá lagður inn til frekari rannsókna og meðferðar vegna skertrar nýrnastarfsemi.

Niðurstöður mótefnamælinga gegn ýmsum veirum í sermi, þeirra á meðal cytomegalovírus og Epstein-Barr vírus, voru neikvæðar. Eitlastækkanir, lifrar- og miltisstækkanir byggðust því ekki á sýkingum af völdum þessara veira.

Gigtarpróf sýndu hækkun á ANA, ENA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-dsDNA og lækkun á komplementum C3, C4 og CH50. IgG var hækkað sem og IgG undirflokkarnir IgG1 og IgG4.

Niðurstöður vefjarannsóknar frá nýra sýndu dreifðar gauklabólgur. Eftir flúrskinslitun var útlit þeirra talið samrýmast gauklabólgum af völdum rauðra úlfa af gráðu IV.

Þegar þar var komið sögu lá greiningin fyrir. Meðferð sem jók útskilnað kalíums (Resonium^®) leiðrétti kalíumofgnótt fljótt. Gauklabólga var meðhöndluð með háum steraskömmtum.

Greiningarskilmerki rauðra úlfa sem drengurinn uppfyllti voru fækkun á hvítum blóðkornum, nýrnabilun, gollurshúsbólga, sjálfsmótefni með jákvæðum ANA, anti-DNA, anti-Sm (tafla I).¹

Hann var útskrifaður skömmu eftir greiningu og var ónæmisbælandi meðferð hafin með háum skömmtum af sterum (90 mg prednisólon daglega) í fjórar vikur. Í kjölfarið voru steraskammtarnir lækkaðir á fjórum vikum og tekur drengurinn enn 5 mg af prednisólon annan hvern dag ásamt mycophenolate mofetil (CellCept^®) 1000 mg tvisvar á dag. Með þessari meðferð hefur náðst að halda sjúkdómnum í skefjum.

Umræður

Rauðir úlfar (SLE) er sjaldgæfur  sjúkdómur meðal barna. Algengi SLE hjá öllum aldurshópum er 50-100/100.000 og af þeim greinast 15-20% sem börn eða unglingar.² Algengi eða nýgengi er því miður ekki þekkt hjá börnum og unglingum á Íslandi. Þessar tölur eru frá Bandaríkjunum.

Greining barna með SLE er oft gerð um 12-14 ára aldur, stúlkur eru í 3-5 sinnum meiri áhættu.³ Fyrstu einkenni barna eru oft ósértæk, svo sem þreyta, bein- og vöðvaverkir, kraftleysi og þyngdartap. Húðútbrot, sérstaklega kinnbeinaútbrot (Malar rash) í andliti ásamt liðverkjum er helsta birtingarform sjúkdómsins. Sjaldgæfara er að sjúkdómurinn leggist á nýru, miðtaugakerfi og blóðmyndandi vef.³

Blóðprufur sem styðja greiningu eru meðal annars hækkað sökk og lágt eða eðlilegt CRP, oft með fækkun á hvítum blóðkornum. Ónæmisfræðilegar rannsóknir sýna oftast jákvætt ANA (70%). Jákvætt anti-dsDNA (90%) og anti-Sm sjálfsmótefni eru mjög sértæk fyrir SLE. Einnig er hægt að mæla lupus anticoagulant (29%) og anticardiolipin antibodies (47%) í blóði.³

Í tilfellinu sem hér er lýst eru ósértæk einkenni til staðar eins og oft er hjá börnum og unglingum, slappleiki, þyngdartap, lystarleysi og nætursviti. Þessi einkenni eru oft almenn og óljós en geta verið merki um alvarlegan blóðmeinasjúkdóm. Oft er aðeins um slappleika, þyngdartap og lystarleysi að ræða og getur greining tafist þar sem þunglyndi, átröskun eða síþreytufár (chronic fatigue syndrome) er ofar á mismunagreiningalistanum.³ Í þessu tilfelli eru það einnig eitlastækkanir sem afvegaleiða í fyrstu en þeim hefur þó verið lýst í allt að 15% tilfella sem upphafseinkenni SLE, en þá oftast samhliða frávikum í blóðprufuniðurstöðum.⁴

Horfur barna með SLE hafa batnað verulega á síðustu áratugum með tilkomu nýrra lyfja og meiri þekkingu á sjúkdómnum.⁵ Dánarhlutfall er sjaldan hærra en 10% eftir 10 ár með sjúkdóminn. Helstu dánarorsakir eru sýkingar vegna ónæmisbælandi meðferðar og með bættri lifun einnig síðkomnir hjarta- og æðasjúkdómar. Ekki er munur á kyni og kynþætti hvað varðar útkomu.³

Meðferð við SLE hjá börnum og unglingum er sérstaklega erfið og markmið hennar þríþætt: Halda sjúkdómsvirkninni í skefjum, fá góða meðferðarheldni og koma í veg fyrir skaða af völdum lyfjaaukaverkana. Helsta meðferðin eru háskammtabarksterar og þarf þá að hafa sérstaklega í huga hamlandi áhrif þeirra á vöxt og þroska. Líkamlegar aukaverkanir, svo sem offita, seinkaður kynþroski, vaxtarseinkun, húðslit og ofloðna (hirsutism), setja strik í reikninginn hvað varðar meðferðarheldni og þá sér í lagi hjá unglingum.³

Önnur ónæmisbælandi lyf sem eru notuð meðal annars til að minnka þörf á sterum eru cyclophosphamide og mycophenolate mofetil (CellCept^®). Í dag er verið að skoða marga lyfjaflokka með ónæmismótandi eða hamlandi áhrif til meðhöndlunar á SLE, sem dæmi má nefna lyf sem beint er að B-frumum, T-frumum, komplement kerfi og cytokín kerfi.⁵

Eins og sjá má er margt sem þarf að hafa í huga við greiningu á SLE hjá börnum. Í ofanálag við mikla og erfiða meðferð bætast unglingsárin og þroski einstaklingsins. Líðan drengsins í þessu tilfelli er batnandi, hann þarf enn á meðferð að halda en vonandi næst sjúkdómshlé fyrr en varir.

Eins og tilfellið sýnir getur birting SLE-sjúkdóms verið lúmsk, ekki síst hjá börnum. Hafa þarf sjálfsónæmissjúkdóma í huga sem mismunagreiningar við grun um illkynja sjúkdóma eða sýkingar.

Heimildir

1. www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/SLE/1997_update_of_the_1982_acr_revised_criteria_for_classification_of_sle.pdf - nóvember 2011.
2. Houghton KM, Page J, Cabral DA, Petty RE, Tucker LB. Systemic lupus erythematosus in the pediatric North American Native population of British Columbia. J Rheumatol 2006; 33: 161-3.
3. Kone-Paut I, Piram M, Guillaume S, Tran TA. Lupus in adolescence. Lupus 2007; 16: 606-12.
4. Iqbal S, Sher MR, Good RA, Cawkwell GD. Diversity in presenting manifestations of systemic lupus erythematosus in children. J Pediatr 1999; 135: 500-5.
5. Macdermott EJ, Adams A, Lehman TJ. Systemic lupus erythematosus in children: current and emerging therapies. Lupus 2007; 16: 677-83.