Umræða og fréttir

„Okkur þótti umræðan fremur villandi á málþinginu á Læknadögum um ADHD fullorðinna,“ segir hópur starfandi barna- og unglingageðlækna á barna- og unglingageðdeild Landspítalans. Þau segjast ósátt við að blandað sé saman í umræðunni greiningu og meðferð fyrir börn með ADHD og fullorðna þar sem þróun aðferða við  greiningu og meðferð fyrir síðarnefnda hópinn virðist komin mun skemmra á veg. „Hjá börnum og unglingum er reynslan og þekkingin orðin mun meiri og greiningaraðferðirnar löngu staðlaðar og viðurkenndar,“ segja þau.

"Langflestir foreldrar eru frekar tregir til að setja börn sín á lyf," segja barna- og unglingageðlæknarnir
á BUGL. Bertrand Lauth, Gísli Baldursson, Dagbjört Sigurðardóttir og Helgi Garðar Garðarsson.

Viðmælendur Læknablaðsins um þetta efni eru barna- og unglingageðlæknarnir Gísli Baldursson, Bertrand Lauth, Helgi Garðar Garðarsson, Dagbjörg Sigurðardóttir og Guðrún Bryndís Guðmundsdóttir.

„Það sem við erum fyrst og fremst ósátt við er hvað umræðan virðist vera hlaðin fordómum og kom það nokkuð skýrt fram á málþinginu. Þar var öllu blandað saman, meðferð og greiningu ADHD fyrir börn og fullorðna, misnotkun ákveðinna lyfja og jafnvel gefið í skyn að lyf sem ávísað er til barna og unglinga endi á svörtum markaði í höndum fíkla. Slíkt heyrir til svo mikilla undantekninga að fráleitt er að gera það að aðalatriði í svo alvarlegu máli sem þessi umræða er.

Greiningarleiðbeiningar fyrir börn og unglinga með ADHD hafa nú þegar verið gerðar og eru settar fram á skilmerkilegan hátt á vef landlæknisembættisins. Það er engin ástæða til að breyta þeim eða endurskoða. Hins vegar er verið að endurskoða sömu leiðbeiningar fyrir fullorðna og maður getur spurt sig hvort ekki sé full ástæða til þess. Það eru mörg börn á Íslandi sem hafa fengið ADHD greiningu en aðgengi að greiningu hér á landi hefur verið betra en víða annars staðar í löndunum í kringum okkur. Við stöndum okkur vel í þessum efnum og það er því ósanngjarnt gagnvart okkur, börnunum og foreldrum þeirra að setja fram í hálfkæringi, eins og gert var á málþinginu, að ADHD sé í mörgum tilvikum óþekkt og ærsl; kennarar heimti greiningu á uppivöðslusama drengi sem fái einfaldlega ekki útrás fyrir hreyfiþörf sína í skólanum. Þetta lýsir slíkri vanþekkingu að við furðum okkur á að læknar skuli láta slík ummæli frá sér fara. Greiningarferli fyrir ADHD er viðamikið, viðtöl eru tekin við foreldra og barnið, ýmissa sálfræðilegra prófa hjá barni er krafist, fjölskylduaðstæður og fjölskyldusaga eru skoðaðar ásamt gengi barnsins í skóla. Að loknu greiningarferli eru langflestir foreldrar frekar tregir til að setja börn sín á lyf og spyrja yfirleitt  ítarlega um hvort ekki séu aðrir meðferðarmöguleikar í boði en lyfjagjöf áður en þeir fallast á slíka meðferð.“

Vilja sjá fjölbreyttari úrræði

Hópurinn hefur áhyggjur af því að dregið hefur úr stuðningsúrræðum innan skólanna fyrir börn með hegðunar- og þroskafrávik.

„Það væri mjög gott ef hægt væri að bjóða börnum og foreldrum annars konar meðferð og stuðning til viðbótar við, eða í mörgum tilvikum í staðinn fyrir  lyfjameðferð við ADHD. Þar stendur hnífurinn í kúnni og mótsagnirnar í málflutningi heilbrigðis- og skólayfirvalda eru æpandi. Annars vegar er talað um ofnotkun lyfja við ADHD og hins vegar eru fjárveitingar til annars konar meðferðar við ADHD af skornum skammti. Við myndum vilja sjá betra aðgengi að öðrum meðferðarúrræðum en lyfjagjöf. Stórum hluta af tíma barna er eytt innan veggja skólanna og því er mikil þörf á fjölbreyttari stuðnings- og meðferðarúrræðum fyrir þessi börn á þeim vettvangi. Lyfjameðferð getur verið gagnleg en er ekki alltaf nauðsynleg, sérstaklega þegar um vægari einkenni er að ræða. En skortur á öðrum úrræðum getur leitt til þess að börnin eru sett á lyf. Önnur úrræði skólakerfisins, svo sem stuðningskennsla og kennsla við minna krefjandi aðstæður en eru í skólastofunni, eru alltof fá. Þar er sífellt borið við peningaleysi. Við þetta bætist svo sú þróun í skólakerfinu að stækka bekkjadeildir með því að sameina bekki og kenna í stærri einingum þar sem áreitið verður sjálfkrafa mun meira og truflun af börnum með þroskafrávik enn meiri, þar sem þau ráða illa við slíkar aðstæður. Okkar skilaboð til heilbrigðis- og skólayfirvalda eru að lyfjameðferð við ADHD er í mörgum tilvikum nauðsynleg, en ekki alltaf og er ekki alltaf eina nauðsynlega meðferðin. Ýmis sálfræðileg nálgun vegna ADHD þyrfti að vera aðgengilegri í nærumhverfi barnanna, í það minnsta að vera raunhæfur möguleiki fyrir þennan hóp barna, ekki síst vegna fylgiraskana sem oftast eru til staðar. Í dag er raunveruleikinn sá að kostnaður stendur oft í vegi fyrir því að foreldrar geti nýtt sér aðra þjónustu þar sem yfirvöld greiða ekki niður meðferð af slíku tagi. Fæstir foreldrar hafa ráð á sálfræðimeðferð fyrir börn sín hjá sálfræðingum á stofu þar sem eitt viðtal kostar 8000-10.000 krónur. Það hefur verið reynt að mæta þessari þörf með því að ráða sálfræðinga inn á heilsugæslu en sú þjónusta er skammt á veg komin, miðað við þá þörf sem við vitum að er til staðar. Einnig er búið að skera mikið niður umönnunarbætur sem foreldrar langveikra barna fengu áður frá Tryggingastofnun ríkisins. Í raun gæti maður sagt að sú birtingarmynd sem umræðan um ADHD hefur tekið lýsi best þeim skorti og því skipulagsleysi sem er í þjónustu við börn og unglinga með geðraskanir. Einnig má velta fyrir sér hvort hrein mismunun sé viðhöfð í heilbrigðisþjónustu við börn með geðraskanir og geðræna erfiðleika miðað við heilbrigðisþjónustu vegna annarra sjúkdóma.“

Ósanngjarn samanburður

„Það að meðhöndla barn með ADHD getur skipt sköpum fyrir sjálfsmynd þess einstaklings seinna meir, grundvöllurinn að geðheilbrigði er lagður á uppvaxtarárunum. Skilyrðin sem þessum börnum eru sett innan skólakerfsins eru sjaldnast á þeirra forsendum. Þeirra einkenni gera þeim erfiðara fyrir að takast á við ramma skólastofunnar. Það er því miður eðli vanda ADHD að börnin þurfa lyfjameðferð til að þau geti stundað nám í skólanum. Þannig eru mjög sterk tengsl milli lyfjanotkunar barna og viðveru þeirra í skóla. Það er staðreynd að yfir helmingur skólabarna sem þurfa lyfjameðferð við ADHD notar ekki lyf yfir sumartímann. Einnig vitum við í ljósi fjölmargra rannsókna sem gerðar hafa verið á ADHD að lyfin geta verið nauðsynleg fyrir barn en óþörf á fullorðinsárum enda hættir stór hluti barna að nota ADHD-lyf þegar þau koma á framhaldsskólaaldur. Vissulega er hópur fullorðinna svo illa haldinn af ADHD-einkennum að þeim gengur illa að ná stjórn á sínu lífi. Þetta fólk þarf meðferð og jafnvel lyf. Ekki má gleyma þeim fylgiröskunum við ADHD sem oftast eru til staðar strax í bernsku, svo sem mótþróa, hegðunarerfiðleikum, kvíða og þunglyndi. Þessar raskanir fylgja oft upp á fullorðinsár ásamt brotinni sjálfsmynd. Þegar einstaklingar hafa verið greindir seint eða ekki í bernsku, er ekki ólíklegt að þessi einkenni séu ein af birtingarmyndum vandans á fullorðinsárum. En spurningunni er ósvarað hvort sá hópur fullorðinna sem í dag fær lyf við ADHD þarf á þeim að halda í öllum tilvikum.“

Þau segja að um ákveðna hluti verði að tala tæpitungulaust. „Umræðan um misnotkun rítalíns á rétt á sér vegna þess að vitað er að hluti þeirra lyfja sem læknar ávísa er misnotaður. Við höfum heyrt og séð algjörlega glórulausar ávísanir ritalíns sem hafa engan læknisfræðilegan tilgang. Okkur hættir til að afsaka slíka vitleysu með því að taka hana undir verndarvæng faglegrar umræðu. Þetta verður að stöðva og það erum við læknar sem eigum að gera það. Það er ekki hægt að sætta sig við að öll umræðan um svo alvarlegt mál sem ADHD er, litist af þessu. Því miður hefur hún gert það á undanförnum mánuðum. Samanburður við önnur lönd um ávísun metýlfenídatlyfja er líka í mörgum tilfellum ósanngjarn þar sem ekki er tekið tillit til annarra örvandi lyfja sem ávísað er í sama tilgangi. Á Íslandi er metýlfenídat nánast eina lyfið í flokki örvandi lyfja sem ávísað er. Í Bandaríkjunum er meira en helmingur örvandi lyfja sem ávísað er af öðrum toga en metýlfenídat. Þetta er ekki tekið með í þeim samanburði sem haldið hefur verið hvað mest á lofti að undanförnu, meðal annars af landlækni á málþinginu á Læknadögum. Ef gerður væri raunhæfur samanburður á ávísun örvandi lyfja stæðum við betur en þessar tölur gefa til kynna.“

Læknarnir á BUGL segja að nauðsynlegt sé að íslensk stjórnvöld líti sér nær varðandi stefnumörkun í málefnum barna og unglinga með sérþarfir. Nærtækt væri til dæmis að líta til Noregs þar sem sérstök áhersla hefur verið lögð á þennan málaflokk með sértækum stuðningsúrræðum. „Ef barn á í erfiðleikum í skólaumhverfi ber ekki fyrst að skoða það sem heilbrigðisvandamál, heldur mæta þörfum barnsins með nauðsynlegum úrræðum. Það er skoðun okkar að slíkar aðgerðir myndu draga markvisst úr lyfjanotkun.“