02. tbl. 97. árg. 2011

Ritstjórnargrein

Stefnubreyting í blóðþynningarmeðferð gáttatifs

Davíð O. Arnar höfundur er sérfræðingur í lyflækningum og hjartasjúkdómum Landspítala

Gáttatif er algengt og á fimmta þúsund núlifandi Íslendingar hafa greinst með þessa takttruflun.1 Meðal alvarlegustu fylgikvilla gáttatifs er segarek. Talið er að um fimmtungur heilaáfalla stafi af gáttatifi.2

Tengsl gáttatifs og heilaáfalls hafa verið þekkt um nokkurt skeið. Nokkrar rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi blóðþynningar með warfaríni í þessu tilliti. Warfarín dró úr áhættu á heilaáfalli um 65% en aspirín-meðferð um 22%.3 Áhætta þeirra sem hafa gáttatif á að fá heilaáfall er þó breytileg. Í mestri áhættu eru þeir sem hafa míturlokuþrengsli eða gerviloku úr málmi. Þar er skýr ábending fyrir warfaríni. Hjá öðrum er beitt klínísku áhættumati þegar ákvörðun er tekin um hvort nota eigi blóðþynningu. Það áhættumat sem oftast er stuðst við er CHADS2.4 Þar stendur C fyrir hjartabilun, H fyrir háþrýsting, A fyrir aldur >75 ára, D fyrir sykursýki og S fyrir sögu um heilaáfall. Eitt stig er gefið fyrir hvern áhættuþátt en saga um heilaáfall hefur það sterkt forspárgildi að þar eru gefin tvö stig. Ef summan af CHADS2 er >2 er áhætta á segareki það há að klár ábending er fyrir warfaríni (INR 2-3) en ef hún er 1 stig kemur annaðhvort warfarín eða aspirín til greina. Ekki er ábending fyrir warfaríni ef matið gefur ekkert stig þar sem áhættan á heilaáfalli er lítil í þeim tilvikum og í raun minni en hætta á alvarlegum blæðingum. Oft er þó gefið aspirín undir þeim kringumstæðum.

Einn af göllum CHADS2 er að ráðleggingar hjá þeim sem eru með 1 stig eru óljósar, en árleg áhætta þeirra á heilaáfalli hefur verið metin tæplega 2%. Nýjar klínískar leiðbeiningar Evrópusamtaka hjartalækna kynna endurbætt áhættumat þar sem nýir áhættuþættir bætast við upprunalegt CHADS2-mat.4 Nýja matið kallast CHA2DS2-VASc þar sem V stendur fyrir æðakölkun, seinna A fyrir aldur >65 ára og Sc fyrir kvenkyn. Aldur >75 ára (A2) hefur nú tvöfalt vægi miðað við eldra áhættumat. Þetta endurbætta áhættumat hjálpar fyrst og fremst við ákvarðanatöku hjá þeim sem voru í miðlungs til lágri áhættu (0-1 stig) samkvæmt CHADS2. Byrja ætti á því að nota CHADS2 en hjá þeim sem hafa <2 stig skal beita nýja matinu til ítarlegri stigunar. Þeir sem fá >2 stig samkvæmt CHA2DS2-VASc eiga að vera á warfaríni. Þeir sem fá eitt stig fá aspirín eða warfarín en árleg áhætta hjá þessum hópi er 1,3%. Hjá þeim sem fá 0 stig samkvæmt nýja matinu er mælt með aspiríni eða jafnvel engri meðferð.

Í nýju leiðbeiningunum er hnykkt á því að beita eigi blóðþynningu óháð því hvort gáttatif sé viðvarandi eða komi í köstum. Notkun warfaríns hjá sjúklingum með gáttatif eigi að vera samfelld en ekki einungis í kringum klínísk köst eða rafvendingar. Þetta er stefnubreyting þar sem ábendingar og tímalengd blóðþynningar eru mun rýmri en áður.

Warfarín-notkun geta fylgt ýmis vandamál. Blóð-þynning þeirra sem eru á lyfinu er ekki stöðug með tilheyrandi áhættu. Meðferðinni fylgir jafnframt umstang, fylgjast þarf með INR-gildi og aðlaga skammta. Hugsanlega veitir þetta þó aðhald og bætir meðferðarheldni. Verið er að rannsaka mörg ný blóðþynningarlyf til notkunar um munn, bæði thrombínhemla og faktor Xa-hemla sem þurfa ekki eftirlit með INR. Vonir standa til að auðveldara verði að stýra meðferð ef svo er.

Nýlega voru birtar niðurstöður rannsóknar sem bar saman árangur meðferðar með warfaríni og nýjum thrombínhemli, dabígatrani, hjá sjúklingum með gáttatif.5 Dabígatran 110 mg tvisvar á dag var jafn virkt og warfarín en olli færri blæðingum. Í skammtinum 150 mg tvisvar á dag fækkaði tilvikum segareks miðað við warfarín og blæðingarhætta var svipuð. Niðurstöðurnar gefa til kynna að stærri skammtur dabígatrans sé öflugri en warfarín, en dabígatran hefur jafna verkun og þarf ekki stöðuga eftirfylgd. Minni skammturinn veitir samskonar vernd og warfarín en veldur síður blæðingum. Ekkert mótefni er til fyrir dabígatran, ólíkt warfaríni, en helmingunartími þess er stuttur.

En hverjum myndi henta að fara á dabígatran? Þeim sem hafa óstöðug INR-gildi á warfaríni eða aukna blæðingarhættu? Hvað með þá sem eru með stöðug INR-gildi á warfaríni? Eiga allir sem greinast með nýtt gáttatif að byrja á dabígatrani? Besta nálgunin er ekki ljós á þessu stigi og ýmsum spurningum ósvarað. Dabígatrín er ekki fáanlegt hérlendis enn sem komið er.

Á sama tíma og verið er að skerpa á leiðbeiningum fyrir blóðþynningu í gáttatifi eru í þróun mörg ný lyf sem munu gera atlögu að warfaríni. Hins vegar er ótímabært að afskrifa warfarín, ekki síst þar sem lyfið er ódýrt og kostnaðarvitund spilar sífellt stærra hlutverk í heilbrigðisþjónustu.

 

Heimildir

1.     Stefansdottir H, Aspelund T, Gudnason V, Arnar DO. Current and projected prevalence estimates of atrial fibrillation in a northern European population. Eur Heart J 2010; 31(suppl):718.

2.     Pétursson P, Sveinbjörnsdóttir S, Þorgeirsson G, Einarsson G, Önundarson PT, Arnar DO. Algengi gáttatifs og notkun warfaríns hjá sjúklingum með heiladrep eða blóðþurrðarkast í heila. Læknablaðið 2004; 90: 561-5.

3.     Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Metanalysis: Antithrombotic thearpy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.

4.     Camm JA, Kirchhoff P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 2369-429.

5.      Connolly S, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009: 361: 1139-51.




Þetta vefsvæði byggir á Eplica