Umræða og fréttir

Brot úr tveimur greinum í maí- og júníblaðinu 1915:

Sigurður Magnússon
Pneumothorax artificialis

Þessi aðferð, að þrýsta saman og stöðva sjúkt lunga með lofti, er kend við Forlanini í Pavía. Hann gerðist fyrst talsmaður hennar 1882.

Hér á Norðurlöndum er Forlaninis aðferð notuð fyrst af Chr. Saugmann 1906, sem síðan hefir verið einn af mestu frömuðum hennar.

Að því er indikatíónirnar snerti, er nokkur munur á skoðunum þeirra, er notað hafa þessa aðferð. Þó virðist öllum koma saman um það, að aðal-indikatíónin sé berklaveiki á háu stigi í öðru lunganu, þar sem hitt sé heilbrigt eða lítið sjúkt. Auðvitað verður annað lungað að vera nokkurn veginn gott, því það eitt á að annast andardráttinn.

Af sérstökum indikationum má nefna þrálátan blóðuppgang. Það er auðsætt, að lungnakollaps er hér eitthvert bezta ráðið, en auðvitað verða menn að vita, úr hverju lunganu blæðir. Einnig má nefna empyema tuberculosum. Það er kunnugt, hve örðugt er að lækna það, og hve horfurnar eru illar fyrir sjúkl., þó gerð sé resectio coostæ og thoracoplastik.

Aðferðin. Til þess að lungna-kollapsinn sé sem fullkomnastur, verður loftþrýstingurinn í lungnapokanum að vera nægilegur, stöðugur og haldast nógu lengi. Þess vegna verður að endurtaka dælinguna aftur og aftur, fyrst nærri daglega, eða á fárra daga fresti, meðan pn. er að myndast, síðan sjaldnar og sjaldnar, því loftið resorberast tiltölulega fljótt í fyrstu, en hægar síðar.

Eg skal nú með nokkrum orðum minnast á aðferðina eins og eg hefi notað hana. Hún er í aðalatriðum eftir Forlanini, en þó eru áhöldin að miklu eftir Brauer. 2 líterflöskur, A og B eru tengdar saman neðantil með gummislöngu. í A er sublimatvatn, í B, sem er með árispuðum mælikvarða, er loftið, sem þrýsta á inn í lungnapokann. Þessari flösku er lokað með gummitappa, en gegnum hann gengur glerpípa, sem loka má með „hana“, og frá þeirri glerpípu gengur aftur löng gummislanga til holnálarinnar (punktúr-nálarinnar). Í þessa slöngu er skotið inn stuttri glerpípu með dauðhreinsaðri bómull til þess að sía loftið og nokkru fjær Tpípu, og frá þverlegg hennar gengur svo önnur gummislanga til vatnsmanometers. Ef A-flöskunni er lyft up, þá er það auðsætt, að eitthvað af sublimatvatninu rennur yfir í B og eykur þar þrýstinginn því meir sem hærra er lyft, og þrýstir loftinu út um nálina. Manometrið er ómissandi. Með því má mæla þrýstinginn í lungnapokanum

Því miður er ekki hægt að segja, að aðferðin sé algerlega hættulaus. Aðalhættan er loftembólí. Það hefir nokkrum sinnum komið fyrir, að sjúkl. hefir skyndilega kollaberað og dáið, og líklega er oftast loftembólí um að kenna, sem komið hefir við það, að nálin hefir stungist inn í blóðæð í lunganu og loftið sogast þar inn.

Hvimleiðasta komplíkatíónin er þó pleuritis exsudativa. Hjá 40—50 pct. af sjúkl. hefir myndast exsudat (Begtrup Hansen, Dluski). Sem betur fer, mun það oftast vera seröst, og oft að eins lítið, skammvint og algjörlega meinlaust, en stundum getur það orðið mikið og langvint og því samfara hár sótthiti. Stöku sinnum verður það púrulent. Þetta getur auðvitað orðið sjúkl. hættulegt.

Pneumothorax-meðferð á Vífilsstöðum. 15. júlí 1912 var byrjað á þessari lækningaaðferð hér, og síðan (til maíbyrjunar 1915) hefir hún verið reynd við 30 berklaveika sjúklinga. Hjá 12 af þessum sjúkl. var annaðhvort ekkert pleurahol að finna, eða þá svo takmarkað, að engum verulegum lungnaþrýstingi varð komið við, þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir við suma þeirra, og samsvarar þessi tala reynslunni annarstaðar. Enginn þessara sjúklinga hafði nein veruleg óþægindi af tilraununum. 7 þeirra eru nú dánir.

Þegar vér virðum fyrir oss þessar 10 sjúkdómslýsingar [innskot: þ.e. tilfellunum sem uppfylltu rétt skilyrði til meðferðar og tókst að mynda loftbrjóst,] þá sést, að sjúkl. hafa allir haft veikina á háu stigi: alt annað lungað sjúkt, eða því sem næst, og líklega ætíð með kavernum, en betra lungað eitthvað skemt, og veikin hjá öllum töluvert „aktiv“. Það er óhætt að segja, að indikatiónin, eins og Brauer setur hana fram, hafi ætíð verið vafalaus. „Ausheilung“ ósennil. eða ómögul., og er víst óhætt að bæta við, að bata hafi ekki verið að vænta án þessarar meðferðar. Því gleðilegra er það, að árangurinn virðist yfirleitt góður, hjá sumum ágætur. Raunar dóu 3 þeirra.

Öllum hinum 7 sjúkl. líður vel, og eru sem næst því að vera lausir við öll subjektiv brjóstveikiseinkenni. Hósti og uppgangur hjá þeim öllum nálega horfinn. T. B. finnast að vísu enn hjá 2, en hjá hinum eru þeir horfnir. Allir eru þeir hitalausir.

Raunar er reynslutíminn ekki langur enn – 2 ½ ár til 5 ½ mánuður – en eftir því sem mér virðist nógu langur til þess að sýna gagnsemi meðferðarinnar við suma sjúklinga. Batinn var venjulega svo ákveðinn og kom svo fljótt eftir að byrjað var á meðferðinni, að óhætt virðist að gera ráð fyrir orsakasambandi.

_______________________________________________

Greinar Sigurðar Magnússonar um gagnsemi þess að framkalla loftbrjóst (pneumothorax artificialis) sem meðferð við berklum ásamt nákvæmri aðferðalýsingu bera þess sannarlega merki að vera frá öðrum tíma. Þetta inngrip er væntanlega flestum læknum í dag mjög framandi en gefur innsýn í hversu knýjandi þörf var fyrir meðferð sem gæti dugað. Það hefur verið erfitt að horfa upp á langdregin veikindi og tæringu veikra sjúklinga þar sem menn vissu hvert stefndi.

Í þessu samhengi þarf að átta sig á umfangi berklavandans á þessum tíma, en það er ekki að ástæðulausu að greinar Sigurðar fengu gott pláss í Læknablaðinu. Í upphafi 19. aldar ollu berklar fjórðungi dauðsfalla í Bretlandi en ástandið hefur verið svipað víðar í heiminum.¹ Á Íslandi var faraldurinn seinna á ferðinni en berklatilfellum fjölgaði mjög í upphafi 20. aldar. Dánartíðni vegna berkla á Íslandi árið 1915 var talin 195 á 100 þúsund íbúa, en minnst helmingur andláta ungs fólks á aldrinum 10-30 ára voru vegna berkla milli 1911 til 1915.²

Á þessum tíma voru meðferðarúrræði fyrir berkla afar takmörkuð og gagnslítil, en berklalyf komu fyrst fram á fimmta áratugnum. Það er ekki að undra að tillögur að aðferðum sem gætu gagnast hafi vakið athygli. Pneumothorax artificialis var raunar ein fyrsta meðferðin sem gaf einkennabata að einhverju ráði og í vissum tilfellum virtist batinn undraverður eins og kemur fram í grein Sigurðar. Stungið var beint inn í fleiðru með hlustunarpípu og þrýstingsmæli sér til stuðnings og lofti dælt inn til að fella saman lungað. Þetta var síðan endurtekið eftir þörfum, en ferlið gat tekið nokkur ár. Fylgikvillar voru bæði algengir og oft alvarlegir eins og skýrt kemur fram.³

Ómeðhöndlaðir lungnaberklar leiða yfirleitt til dreps og holumyndunar í lunganu, kavernu. Þar leynist mikið magn berklabaktería og verndar þær að einhverju leyti frá ónæmiskerfinu. Að auki margfaldast smithættan vegna aukins úðasmits. Gagnsemi loftbrjóstsins er talin felast í því að fella saman kavernuna með lunganu og eyða þessum griðastað berklanna og í einhverjum tilfellum gefa ónæmiskerfinu yfirhöndina. Fleiri aðferðir til að fella saman lungu fylgdu í kjölfarið sem ekki verða raktar hér en þeim var hætt með tilkomu berklalyfja og fjöllyfjameðferðar þegar leið á öldina. Fjögurra lyfja berklameðferð eins og við þekkjum í dag var komin í notkun víðast hvar í heiminum um 1970.²

En hvaða gildi hafa lýsingar á gömlum aðferðum frá öðrum tíma í dag? Berklar eru síður en svo horfnir þrátt fyrir fleiri og áhrifaríkari meðferðarkosti og góðan árangur víða í baráttu við sjúkdóminn. Samspil HIV-faraldursins og berkla hefur haft afdrifarík áhrif og einnig hefur ónæmi gegn berklalyfjum komið fram. Á síðustu árum hefur COVID-19 faraldurinn einnig haft neikvæð áhrif á gang berklafaraldursins og í kjölfarið hefur orðið viðsnúningur til hins verra. Talið er að 10,6 milljónir manna hafi veikst af berklum árið 2021 en um 1,6 milljónir hafi látist, sem hvort tveggja er aukning frá árunum á undan. Í um 450.000 tilfellum var um ónæma berkla að ræða, sem einnig er aukning.⁴ Á Íslandi greinast berklar reglulega og voru tilfelli heldur fleiri 2022 en næstu ár á undan.⁵

Fjölónæmi leiðir í verstu tilfellum til þess að engin virk sýklalyf eru eftir. Staðan er þá sú sama og fyrir 100 árum og hefur þá verið gripið til gamalla lausna þó útfærslan nýti nýja tækni. Samfall á lunga kemur þá til greina, einkum hjá þeim sem ekki þola stærri aðgerðir.⁶ Sem betur fer hefur ekki þurft að beita slíkum aðferðum hér á landi það sem af er öldinni en þetta er gott dæmi um mikilvægi þess að halda í þá þekkingu sem hefur skapast, hún getur alltaf komið að notum aftur.

Heimildir

1. Glaziou P, Floyd K, Raviglione M. Trends in tuberculosis in the UK. Thorax. 2018; 73: 702-3. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2018-211537 PMid:29674388 PMCid:PMC6204963

2. Sigurðsson S. Um berklaveiki á Íslandi. Læknablaðið 1976; 62.

3. Magnússon S. Pneumothorax artificialis. Læknablaðið 1915; 1: 74-9.

4. Global tuberculosis report 2022. World Health Organization 2022.

5. Ársskýrsla sóttvarna 2022. Sóttvarnalæknir, Embætti landlæknis 2023.

6. Mondoni M, Centanni S, Sotgiu G. New perspectives on difficult-to-treat tuberculosis based on old therapeutic approaches. Int J Infect Dis 2020; 92S: S91-S9. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.02.039 PMid:32114204