Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2022.11.716

Ágrip

Í þessari grein verður stiklað á stóru í sögu meðferðar við blóðþurrðarslagi á Íslandi en miklar framfarir hafa átt sér stað síðustu áratugi og viðhorf til sjúkdómsins gjörbreyst. Greinin byggir að hluta til á viðtölum við lækna sem komu að þessari uppbyggingu. Þegar litið er yfir farinn veg má sjá að Ísland hefur að mörgu leyti verið í fararbroddi í innleiðingu nýrra meðferða við slagi þegar horft er til þeirra landa sem við berum okkur saman við. Það má þakka dugmiklum frumkvöðlum sem höfðu mikinn metnað fyrir hönd þessa sjúklingahóps.

Greinin barst til blaðsins 4. júlí 2022, samþykkt til birtingar 9. október 2022.

Inngangur

Í þessu yfirliti verður farið yfir það helsta í sögu meðferðar við blóðþurrðarslagi á Íslandi. Orðið slag, á ensku stroke, kemur fyrir í aldagamalli lýsingu – „the stroke of God´s hand“. Hippókrates lýsti slagi fyrstur manna svo vitað sé fyrir um 2400 árum og talaði þá um stöðnun á flæði blóðsins. Galen þróaði áfram tilgátu Hippókratesar, staðsetti truflunina í heilanum og taldi hana stafa af truflun á flæði lífsnauðsynlegra anda. Segja má að tilgáta Galens hafi ekki verið svo fjarri lagi. Slag verður vegna rofs á slagæð með heilablæðingu (blæðingarslag, haemorrhagic stroke) eða vegna lokunar slagæðar og blóðþurrðar í heilavef (blóðþurrðarslag, ischemic stroke). Það var svissneski læknirinn Johann Jacob Wepfer sem greindi fyrstur á milli þessara tveggja orsaka slaga með krufningarrannsóknum árið 1658. Hann birti niðurstöður sínar í bókinni Historia Apoplecticorum¹ og lagði mikið af mörkum í kortlagningu æðakerfis heilans.

Um miðbik síðustu aldar voru hér á landi notuð heitin hjartaslag og heilaslag (eða eingöngu slag eins og notað verður í þessu yfirliti) um skyndilegan sjúkleika í hjarta og höfði. Þau koma fyrir í orðasafni Guðmundar Hannessonar, Íslenzk læknisfræðiheiti (Nomina Clinica Islandica, 1954). Þau þóttu fremur harkaleg og tengdust slæmum horfum þessara sjúkdóma. Orðið „slag“ var notað um skyndileg og alvarleg veikindi fólks sem varð jafnvel örent stuttu síðar. Þessi orð komu illa við marga og þannig kom til orðið heilablóðfall sem þótti hafa mildari tón. Í dag er það notað til jafns við orðið slag.

Slag er einn af algengustu sjúkdómum okkar tíma og veldur mikilli samfélagslegri byrði. Ekki er langt síðan að engin áhrifarík meðferð var við slagi, lögð var áhersla á rúmlegu og sjúklinga beið oft á tíðum alvarleg fötlun eða dauði. Á síðustu áratugum hafa viðhorfin gjörbreyst með aukinni þekkingu, tækniþróun og nýjum meðferðarmöguleikum fyrir þennan stóra sjúklingahóp. Framfarirnar fela aðallega í sér þrjár vörður: slageiningar á sjúkrahúsum (stroke unit), segaleysandi meðferð (thrombolysis) og segabrottnám (thrombectomy). Þetta hefur bætt verulega horfur þeirra sem fá slag, bæði hvað varðar lifun og lífsgæði.

Úr ekki svo fjarlægri fortíð

Upphaf taugalækninga á Íslandi

Fyrsti taugalæknirinn sem starfaði á Íslandi^a var Kjartan R. Guðmundsson. Hann hóf störf árið 1941 og varð síðar fyrsti prófessor í taugasjúkdómafræði við læknadeild Háskóla Íslands. Næstur kom til starfa Gunnar Guðmundsson taugalæknir árið 1959 en hann framkvæmdi fyrstu æðamyndatökur af heila hér á landi um 1960.

^aKarl Kroner (1878-1954) var hámenntaður þýskur taugalæknir (hafði skrifað kennslubók í taugasjúkdómafræði), sem kom til Íslands sem flóttamaður árið 1938. Hann talaði ekki íslensku og vann hér verkamannavinnu fyrstu árin. Einstaklingar leituðu stundum til hans sem læknis og fyrir kom að hann skoðaði sjúklinga á Landspítala. Karl Kroner fékk ríkisborgararétt og lækningaleyfi árið 1944, en flutti til Bandaríkjanna árið 1945.

Fyrstu yfirlæknar taugadeildar Landspítala, Kjartan R. Guðmundsson (vinstri) og Gunnar Guðmundsson (hægri).

Fyrsta taugalækningadeildin á Íslandi var stofnuð á Landspítala við Hringbraut árið 1967 og var þá staðsett í nýopnaðri álmu í aðalbyggingu sjúkrahússins þar sem nú er krabbameinsdeild 11-E. Fyrstu yfirlæknar deildarinnar voru þeir Kjartan og Gunnar. Sú venja skapaðist að deildin tók aðeins við hluta slagsjúklinga en meirihluti þeirra lagðist inn á lyflækningadeildir spítalans. Árið 1985 var deildin flutt í nýreista geðdeildarbyggingu á Landspítalalóðinni. Við það varð mun erfiðara að sinna bráðveikum (þar á meðal slagi) á deildinni þar sem hún var ekki beintengd aðalbyggingu spítalans og flytja þurfti sjúklinga á milli í sjúkrabíl, bæði fyrir myndgreiningu og á gjörgæslu.

Árið 1998 var sú stefna mótuð að flytja taugalækningadeildina til baka inn í aðalbyggingu Landspítala. Ástæðan var sú sannfæring að umönnun slagsjúklinga væri best komið hjá læknum með sérþekkingu á taugasjúkdómum. Einnig var ljóst að sjúklingum með slag myndi fjölga hröðum skrefum og ef sérgreinin tæki ekki fullan þátt í því yrði framtíð greinarinnar í óvissu innan sjúkrahússins.

Borgarspítali í Fossvogi í byggingu. Aðalframkvæmdir hófust árið 1954 og starfsemi i árslok 1967.

Skoðanir voru í fyrstu skiptar um ágæti þessara fyrirætlana, bæði innan og utan taugalækningadeildarinnar, en andstaðan risti ekki djúpt. Aðalbaráttumaður þessa málstaðar var Elías Ólafsson, taugasérfræðingur, en hann tók við stöðu yfirlæknis taugalækningadeildar árið 1998 og um leið prófessorsstöðu í taugalækningum við Háskóla Íslands. Ein hindrun þessa fyrirkomulags var að sjúkradeild í aðalbyggingu spítalans var ekki laus en með dyggri aðstoð, einkum Þorvaldar Veigars Guðmundssonar þáverandi lækningaforstjóra Landspítala, fór þessi flutningur fram á miðju ári 2000.^b

^bTaugalækningadeildin var fyrst staðsett á 13-G en frá haustinu 2000 á 11-A.

Taugalækningadeildin byrjaði strax að taka við öllum sem lögðust inn á Landspítala vegna slags. Þetta fyrirkomulag gafst mjög vel og var því framhaldið við flutning taugalækningadeildar í Fossvog í nóvember 2002.

Sjúklingar rísa úr rekkju

Í skrifum sínum um slageiningu á endurhæfingar- og taugalækningadeild Sjúkrahúss Reykjavíkur 1998 fjallar Einar Már Valdimarsson, taugalæknir, um sögu slagmeðferðar og lýsir úrræðaleysinu þegar kom að meðferð.² Hann lýsir því svo:

„Til að gefa stutt sögulegt yfirlit má segja að fyrir tiltölulega stuttum tíma eða um það bil 20 árum hafi heilablóðfallssjúklingar víðast hvar fengið tiltölulega litla athygli í heilbrigðiskerfinu. Þessir sjúklingar voru lagðir innan um aðra sjúklinga á almennum lyflækningadeildum. Þetta þótti þungur sjúklingahópur sem talinn var hafa slæmar batahorfur og vildi því verða útundan.”

Fram að þessu voru sjúklingarnir aðallega áhugaverðir fyrir taugalækna með tilliti til taugaskoðunar og greiningar en meðferðarúrræði voru takmörkuð.

Sjúklingur í endurhæfingu ásamt Þór Halldórssyni, fyrsta yfirlækni öldrunarlækningardeildar Landspítala og Guðrúnu Elíasdóttur, fyrstu deildarhjúkrunarkonu taugalækningadeildar Landspítala.

Í kringum 1980 varð vitundarvakning um að slagssjúklingar ættu sér endurhæfingarmöguleika. Í kjölfarið hófust þróun slageininga á nokkrum stöðum í heiminum. Þar var rík áhersla lögð á snemmbúna hreyfingu (early mobilisation). Miklar framfarir urðu í þessari endurhæfingarmiðuðu meðferð á sumum stöðum en tíminn stóð í stað annars staðar. Þannig voru ekki allir jafnsannfærðir um gagnsemi þessarar meðferðar, sjúklingar voru víða áfram tiltölulega afskiptir í meðferðarlegu tilliti og hafðir á rúmlegu eftir áfallið. Þetta viðhorf breyttist hratt á næstu árum og þessir sjúklingar urðu smám saman sýnilegri innan heilbrigðiskerfisins með tilkomu slageininga. Fjölmargar rannsóknir voru gerðar á afdrifum sjúklinga á slageiningum í samanburði við eldra meðferðarform. Þær sýndu yfirburði slageininganna, dánartíðni lækkaði, legutími styttist og fleiri útskrifuðust til síns heima.³

Grensásdeild Borgarspítalans sem upphaflega var hannað sem hjúkrunarheimili. Þar var starfrækt endurhæfingadeild frá árinu 1973 en sérhæfð endurhæfinga- og taugalækningadeild var opnuð í húsnæðinu árið 1988.

Í ritstjórnargrein í Læknablaðinu 1999⁴ ræðir Elías Ólafsson taugalæknir tvö mikilvæg atriði í meðferð þessara sjúklinga: gagnsemi slageininga og segaleysandi meðferð í æð (tissue plasminogen activator, t-PA). Á árunum 1980 til 1985 var NIHSS-skalinn (National Institutes of Health Stroke Scale) þróaður sem staðlaður matskvarði á brottfallseinkennum eftir blóðþurrðarslag. Hann var notaður til þess að meta árangur segaleysandi meðferðar við rannsóknir sem voru að hefjast.⁵ Meðferðin fékkst samþykkt af bandaríska lyfjaeftirlitinu eftir eina slembiraðaða rannsókn, sem er einstakt í sögu lyfjaeftirlitsins. Notkun lyfsins hófst í Bandaríkjunum 1996 en í kringum 1999 í Evrópu.

Enn ein varðan í meðferð slagsjúklinga var tilkoma segabrottnáms, æðainngrips sem beitt er þegar lokun verður í stærri heilaslagæðum. Rannsóknir á árangri innæðameðferðar hófust upp úr 1990. Upp úr aldamótum fór möguleg gagnsemi þessa inngrips smám saman að koma í ljós en það var svo um 2015 sem sýnt var fram á óyggjandi árangur.⁶

Samhliða þessum framförum efldust rannsóknir á orsökum slagæðasjúkdóma í heila og leikur myndgreining þar eitt lykilhlutverk ásamt öflugum taugaröntgenlæknum. Árið 1981 var tekið í notkun fyrsta tölvusneiðmyndatækið hér á landi en sú tækni umbylti greiningarvinnu tengdri slagi og öðrum heilaæðasjúkdómum Enn frekari framfarir urðu þegar segulómrannsóknir komu til sögunnar hér á landi árið 1991 en þær stórbættu bæði snemmgreiningu og mismunagreiningu heilaslags. Ljósi var varpað á mikilvæga áhættuþætti slags, svo sem þrengingar í hálsslagæðum (carotis stenosis) og sýnt var fram á gagnsemi skurðaðgerða⁷ en fyrsta aðgerð á hálsslagæð (carotis endarterectomia) á Íslandi var gerð árið 1968.⁸ Athyglin beindist einnig að hjartsláttaróreglu sem öðrum meginorsakavaldi slagæðalokana og mikilvægi blóðþynningarmeðferðar.⁹

Þannig má sjá að mikil framþróun hefur orðið í meðferð heilaslags á síðustu áratugum. Miðað við ritstjórnargrein Elíasar Ólafssonar árið 1999 „Meðferð slags, morgunn nýs dags“ þar sem hann fór yfir stöðu meðferðar,⁴ má segja að nú sé sannarlega risinn nýr dagur í meðferðarmöguleikum hjá slagsjúklingum.

Vörðurnar þrjár

Slageining

Á síðustu tveimur áratugum 20. aldarinnar var vaxandi áhugi á slageiningum sem hluta af meðferð bráðaslags. Slageining er sérhæfð eining innan sjúkrahúsa sem sinnir öllum þáttum í meðferð sjúklinga með slag. Þar er lögð rík áhersla á að hefja endurhæfingu sem allra fyrst eftir áfall, gagnstætt því sem áður var. Starfsemin er þverfagleg og byggir á náinni samvinnu margra fagstétta, ekki síst sérhæfðra hjúkrunarfræðinga, sjúkraþjálfara, iðjuþjálfa og talmeinafræðinga. Slageining var fyrsta stóra framfaraskrefið í meðferð slagsjúklinga og kom til löngu fyrir tíma segaleysandi meðferðar eða segabrottnáms. Þessi nýju viðhorf í meðferð slagsjúklinga féllu lengi í misjafnan jarðveg meðal lækna víða um heim.

Framan af var þessi hugmyndafræði aðallega bundin við Norðurlönd og nokkur Evrópulönd. Þeir sem voru í forsvari fyrir þessa nýju hugmyndafræði stóðu fyrir ráðstefnum sem haldnar voru reglulega frá því um 1980. Smám saman breiddist þessi boðskapur út og slageiningar urðu almennari í Evrópu. Um 1990 birtust samanburðarrannsóknir sem staðfestu gagnsemi slagdeilda og var fyrsta rannsóknin (1991) frá Noregi.^3,c

^cRannsóknin náði til 220 sjúklinga með bráðaslag. Þeim var slembiraðað á annaðhvort sérhæfða slagdeild (n=110) eða almenna legudeild (n=110). Ári síðar voru 63% slagdeildarsjúklinganna heima hjá sér, en 45% samanburðarhópsins; 25% slagdeildarsjúklinganna voru látnir og 33% samanburðarhópsins.

Fljótlega var tvenns konar fyrirkomulag slagdeilda í umræðunni sem hvort tveggja skilaði árangri. Annars vegar bráðaslagdeild sem tók á móti öllum með bráðaslag strax við innlögn, án tillits til aldurs og alvarleika einkenna, og hins vegar það að leggja sjúklinga fyrst inn á lyfjadeildir og flytja síðan valinn hóp slagsjúklinganna á endurhæfingardeild í líkingu við Grensásdeild Borgarspítala.

Einar Már Valdimarsson, taugalæknir

Árið 1988 var stofnuð sérhæfð taugalækningadeild við Borgarspítalann, endurhæfingar- og taugalækningadeild. Starfsemin fór fram í húsnæði sjúkrahússins á Grensási. Þar voru starfandi taugalæknarnir Einar Már Valdimarsson, Torfi Magnússon og Finnbogi Jakobsson ásamt Ásgeiri B. Ellertssyni yfirlækni og hafði slageiningin 15 rúm til umráða. Einar Már Valdimarsson, taugasérfræðingur, kom heim úr sérnámi í Svíþjóð árið 1980. Þar hafði hann kynnst vitundarvakningu um mikilvægi endurhæfingar strax í bráðafasa slags. Einar Már réð sig til starfa á Grensásdeild og hóf undirbúning að sérhæfðri slageiningu.¹⁰ Taugalæknarnir stóðu fyrir bakvakt við sjúkrahúsið og lögðu áherslu á að sem flestir slagsjúklingar flyttust eins fljótt og fært var af bráðamóttökunni á slageininguna. Í forgangi voru sjúklingar sem talið var að ættu bestu endurhæfingarmöguleikana. Á þessum tíma hafði Borgarspítali bráðavakt annan hvern dag á móti Landspítala. Smám saman byggðist upp öflug slageining á Grensás þar sem þverfaglegt teymi tók á mismunandi þáttum í meðferð sjúklingsins. Einnig var lögð áhersla á að hafa góð samskipti og samvinnu við aðstandendur í ríkari mæli en áður hafði tíðkast. Þannig má segja að Ísland hafi þarna verið í fararbroddi og átt mjög öfluga slageiningu snemma í sögu þessa mikilvæga meðferðarhluta slagsjúklinga.¹¹

  Elías Ólafsson, taugalæknir

Bráðaslagdeild var komið á fót á taugalækningadeild Landspítala árið 2000 og strax frá upphafi var það markmið deildarinnar að taka á móti öllum sem leituðu til spítalans vegna bráðaslags. Þetta gekk mjög vel og nær samstundis voru allir með bráðaslag lagðir inn á taugalækningadeildina og var það nýjung hér á landi. Þetta fyrirkomulag var síðan flutt á taugalækningadeildina (B-2) í Fossvogi í nóvember 2002 og hefur verið við lýði þar síðustu 20 árin. Eina hindrunin hefur verið viðvarandi skortur á sjúkrarúmum á deildinni þannig að margir slagsjúklingar hafa dvalið fyrstu dagana á bráðamóttöku sjúkrahússins og þannig farið á mis við það sem bráðaslagdeild getur boðið.

Öllum er nú orðið ljóst að endurhæfing strax í bráðafasa er mikilvæg. Rannsóknir hafa sýnt ótvíræðan árangur hvað varðar lífslíkur, fötlunarstig og styttingu legutíma.¹² Því er víðast hvar orðið fast í sessi að starfandi séu teymi fagaðila sem sinna þessum sjúklingahópi á slageiningum sjúkrahúsa.

Segaleysandi meðferð

Segaleysandi meðferð með streptokínasa var orðin nokkuð föst í sessi fyrir sjúklinga með bráða kransæðastíflu þegar læknar fóru að nota hana við blóðþurrðarslagi. Þótt hugmyndin virtist góð olli árangurinn vonbrigðum. Tíðni heilablæðinga reyndist há og árangurinn ekki nægilega góður.¹³ Menn hurfu því frá notkun streptokínasa en beindu sjónum sínum að tissue-Plasminogen Activator (t-PA, Alteplasa^®) sem þá var viðurkennd bráðameðferð við kransæðastíflum og blóðsegum í lungnaslagæðum.

  Taugalæknarnir Finnbogi Jakobsson (vinstri) og Albert Páll Sigurðsson (hægri).

Sett var af stað rannsókn á gagnsemi tPA við blóðsegum í heilaslagæðum (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS). Niðurstöður voru birtar 1995 og bentu til mun betri árangurs og lægri tíðni einkennagefandi blæðinga samanborið við streptokínasa.¹⁴ Á þeim grunni samþykkti bandaríska lyfjaeftirlitið t-PA-meðferð við blóðþurrðarslagi 1996. Þar sem ákvörðun bandaríska lyfjaeftirlitsins byggði eingöngu á niðurstöðu einnar rannsóknar voru Evrópulönd tregari til að samþykkja meðferðina. Frekari rannsóknir þurfti til að lyfjaeftirlitið í Evrópu féllist á notkun t-PA við heilaslagi en eftir niðurstöður kanadískrar fjölsetrarannsóknar nokkru síðar var meðferðin viðurkennd bæði í Kanada og Evrópu árið 1999.¹⁵

Íslendingar voru fljótir að taka við sér og árið 1999 var t-PA fyrst gefið hér á landi við bráðaslagi. Þar átti stærstan þátt Albert Páll Sigurðsson taugalæknir sem hóf störf á taugalækningadeild Landspítala árið 1998. Hann lauk sérnámi í Bandaríkjunum í lyflæknisfræði, síðar taugalæknisfræði með áherslu á heilaæðasjúkdóma. Þar kynntist hann vel því nýjasta sem var á döfinni í þeim efnum og var virkur í klínískum rannsóknum. Eitt af þeim rannsóknaverkum sem hann tók þátt í var ATLANDIS-B-rannsóknin þar sem kannaður var árangur t-PA-meðferðar.¹⁶ Fljótlega innleiddi hann þessa meðferð á Íslandi á meðan lyfið var enn í samþykktarferli hjá Evrópska lyfjaeftirlitinu. Gerðir voru verkferlar og var meðferðinni fyrst beitt á Íslandi þann 8. september 1999. Það var 74 ára gömul kona sem hafði fengið segarek frá hjarta og farnaðist henni vel eftir það. Meðferðin var síðan tekin upp á Sjúkrahúsi Reykjavíkur sama ár undir stjórn taugalækna og byggði á leiðbeiningum Alberts Páls. Ísland varð þannig annað Norðurlandanna til að taka upp t-PA-meðferð, á eftir Finnlandi, og þessi lönd voru í fararbroddi í innleiðingu á segaleysandi meðferð í Evrópu. Þetta var mikilvægt skref fyrir taugalækna því þá strax var ljóst að ef taugalæknar tæku ekki að sér þessa meðferð, myndi það hafa miklar afleiðingar fyrir framtíð sérgreinarinnar á Íslandi. Reynsla annarra landa sýnir hvað hefði auðveldlega getað gerst hér á landi en víða eru taugalæknar hlutfallslega fáir og meðferð bráðaslags að mestu í höndum annarra sérgreina.¹⁷

Á þessum tíma voru margir læknar vantrúaðir á þessa meðferð og ekki sjálfgefið að koma henni á fót svo skjótt. Meðferðin reyndist árangursrík og rannsóknir sýndu fljótlega fram á gagnsemi hennar hjá þessum sjúklingahópi.¹⁸ Þrátt fyrir þessar afgerandi niðurstöður um árangur meðferðarinnar, finnast enn einstaka efasemdamenn í röðum lækna.

Verkferlar hafa verið í stöðugri þróun frá upphafi meðferðarinnar og hafa margir komið að þeirri mikilvægu vinnu, jafnt taugalæknar sem aðrar stéttir sem að meðferðinni koma. Til að lyfið skili sem bestum árangri skiptir kapphlaupið við tímann miklu máli. Smátt og smátt hefur tekist að koma á straumlínulöguðum verkferlum sem fela í sér samstarf mismunandi sérgreina og er það lykillinn að skjótri og árangursríkri meðferð. Ferlið felur þannig í sér hárrétt viðbrögð allt frá upphafi einkenna og þar til meðferð er gefin inni á sjúkrahúsi. Þetta hefur gefið mjög góðan árangur á Landspítala og hægt er að nálgast þessa verkferla á innri síðu spítalans.

Innæðameðferð

Þrátt fyrir góðan árangur t-PA-meðferðar var þörf á öflugri meðferð við stærri blóðþurrðarslögum þar sem lokun verður í stórum heilaslagæðum. Talið er að gjöf t-PA leysi upp minni blóðsega í 60-80% tilvika en við stærri sega er árangurinn ekki nema 10-30%.¹⁹ Þannig hófust snemma tilraunir með innæðameðferð (endovascular treatment). Upp úr 1990 var kannaður árangur innæðameðferðar þar sem gefin var staðbundin segaleysandi meðferð með urokínasa og síðar t-PA í gegnum örlegg (microcatheter). Árið 1999 voru niðurstöður ProActII-rannsóknarinnar birtar en í henni var notast við urokínasa með takmörkuðum árangri.²⁰ Því var leitast við að þróa aðrar aðferðir til þess að fjarlægja segalokanir í stað þess að reyna að leysa þær upp. MERCI (Mechanical Embolus Retrieval in Cerebral Ischemia) var fyrsta viðurkennda áhaldið sem notað var í þeim tilgangi en fyrstu niðurstöður um árangur þessa inngrips birtust árið 2005. Enduropnun æða tókst þó einungis í um helmingi tilvika.²¹ Þörf var á betri aðferð og fóru menn að prófa sjálfþenjandi stoðnet til segabrottnáms, sem síðar leiddi af sér „solitaire retrievable stent“-tæknina. Þetta reyndist algjör bylting við meðhöndlun lokana stærri heilaslagæða, leiddi til mun betri enduropnunartíðni og útkomu fyrir sjúklinga.²² Á þessum tíma voru læknar þó ekki enn sannfærðir um ágæti innæðameðferðar og oft réðu staðbundin viðhorf og vinnulag þeirra hversu mikið henni var beitt. Þarna komu út nokkrar smáar og misgóðar rannsóknir sem ekki greiddu götu meðferðarinnar. Á árunum 2014-2015 voru hins vegar gerðar nokkrar vandaðar slembiraðaðar rannsóknir sem uppfylltu ákveðin skilmerki (sýna fram á næræðalokun (proximal occlusion) með myndrannsókn, lögð áhersla á skjóta meðferð og ákveðin skilgreind áhöld voru notuð). Þegar þær rannsóknir voru teknar saman var sýnt fram á frábæran árangur meðferðarinnar með óyggjandi hætti (NNT 2.6).²³ Þessi aðferð breiddist því mjög hratt út og varð fljótt stöðluð meðferð á flestum slageiningum erlendis.

Æðaþræðingastofa Landspítala i Fossvogi.

Á Íslandi var þessi meðferð lengi vel ekki í boði, meðferðin er mjög sérhæfð og ekki sjálfgefið að koma á fót slíkri þjónustu í svo fámennu landi. Vilhjálmur Vilmarsson, annar greinarhöfunda, hafði verið í sérnámi í taugainngripum (neurointervention) í Svíþjóð um árabil og kom til landsins árið 2016 með það fyrir augum að koma slíkri starfsemi á laggirnar.

  Vilhjálmur Vilmarsson, sérfræðingur í æðainngripum við Landspítala.

Árið 2017 var svo fyrsti sjúklingurinn með lokun í miðhjarnaslagæð (artery cerebri media) meðhöndlaður með segabrottnámi með mjög góðum árangri. Daginn eftir inngrip var hann nær einkennalaus. Árangur þessa inngrips er því verulegur þegar vel gengur sé litið til þeirra slæmu horfa sem annars bíða þessara sjúklinga. Frá þessum tíma hefur verið haldið úti því sem næst samfelldri vaktþjónustu við spítalann á æðaþræðingadeildinni í Fossvogi og hafa fjölmargir fengið slíka meðferð. Í dag hafa tveir inngripslæknar til viðbótar fengið þjálfun á Landspítala í innæðameðferð slagsjúklinga og er starfsemin þannig í föstum sessi.

Göngudeild
Að lokum er vart hægt að ljúka yfirferð um meðferð heilaslags án þess að minnast á þá mikilvægu starfsemi sem fer fram á göngudeild taugalækninga. Árið 2005 var sett á laggirnar göngudeild á taugalækningadeild Landspítala fyrir sjúklinga sem leituðu á bráðamóttöku með skammvinna heilablóðþurrð (transient ischemic attach, TIA). Starf TIA-göngudeildarinnar byggir á teymisvinnu sérfræðilækna, deildarlækna og hjúkrunarfræðinga. Sjúklingunum er fylgt eftir fyrstu dagana meðan verið er að ljúka rannsóknum og hættan á slagi er hvað mest en áður voru þessir sjúklingar lagðir inn á legudeild á meðan á uppvinnslu stóð. Megintilgangur uppvinnslunnar er að finna og meðhöndla án tafar áhættuþætti slags, einkum gáttaflökt og einkennagefandi þrengsli á hálsslagæðum. Greining TIA er oft vandasöm og einkenni geta verið óljós. Frá upphafi var því miðað við að göngudeildin tæki að sér einstaklinga sem læknar taugalækningadeildar hefðu greint með TIA. Þetta göngudeildarfyrirkomulag hefur reynst afar vel á taugalækningadeild og sparað mikinn kostnað. Þetta birtist meðal annars í því að fyrstu ár göngudeildarinnar var um helmingur TIA-sjúklinganna lagður inn en hlutfallið hefur lækkað og er nú nær 10%.

Lokaorð

Saga slagmeðferðar á Íslandi er afar áhugaverð, ekki síst í því ljósi að Ísland hefur verið í fararbroddi við að tileinka sér helstu framfarir og nýjungar í meðferð slagsjúklinga. Þessu má ekki síst þakka ákveðnum hugsjónamönnum sem hafa innleitt slíkar nýjungar þrátt fyrir að oft hafi verið skiptar skoðanir um gagnsemi þeirra. Á stuttum tíma hefur slagmeðferð hér á landi þróast frá hálfgerðu afskiptaleysi í garð sjúklinga sökum úrræðaleysis yfir í háþróaða meðferð sem stenst alþjóðlegan samanburð. Þetta hefur gerst þrátt fyrir smæð landsins. Árangursríkri bráðameðferð hefur verið komið á fót og er mikið lagt upp úr nákvæmri greiningu slaga, skilvirkri uppvinnslu og viðeigandi fyrirbyggjandi meðferð. Þetta er ekki síður mikilvægur þáttur í heildrænni meðferð sjúklinganna. Bráðameðferð heilaslaga byggir á öflugri teymisvinnu, sú uppbygging hér á landi hefur skilað miklum árangri í kapphlaupi við þann knappa tíma sem gefst þegar um svo alvarlegan sjúkdóm er að ræða. Það má því með sanni segja að nýr dagur sé risinn í meðferð slagsjúklinga á Íslandi.

Þakkir

Þakkir fá Elías Ólafsson, Einar Már Valdimarsson og Finnbogi Jakobsson fyrir viðtöl og yfirlestur. Þakkir til Alberts Páls Sigurðssonar fyrir yfirlestur og aðstoð við söfnun mynda. Myndir eru í eigu og birtar með leyfi Landspítala.

 

Heimildir

1. Wepfer JJ. Historiae apoplecticorum, observationibus [et] scholiis anatomicis [et] medicis quamplurimis elaborate [et] illustrate: una cum espistola Johannis Ott De scriptis Holderi De elementis sermonis & Morlandi De stentorophonia. apud Janssonio-Waesbergios; 1724: 688.

2. Valdimarsson EM. Heilablóðfallseining á endurhæfinga- og taugadeild SHR. Fréttabréf ÖBÍ 1998: 24-5.

3. Indredavik B, Bakke F, Slørdahl SA, et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke 1998; 29: 895-9. https://doi.org/10.1161/01.STR.29.5.895 PMid:9596231

4. Ólafsson E. Meðferð slags, morgunn nýs dags. Læknablaðið 2000; 86: 507-9.

5. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol 1989; 46: 660-2. https://doi.org/10.1001/archneur.1989.00520420080026 PMid:2730378

6. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411587 PMid:25517348

7. Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53. https://doi.org/10.1056/NEJM199108153250701 PMid:1852179

8. Daníelsson D, Gíslason P. Skurðaðgerðir til varnar slagi. Læknablaðið 1979; 65: 173-80.

9. Singer D, Hughes RA, Gress DR, et al. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990; 323: 1505-11. https://doi.org/10.1056/NEJM199011293232201 PMid:2233931

10. Valdimarsson EM. Heilablóðfall mjög algeng dánarorsök. Lyfjatíðindi 2013; 7: 48-52.

11. Sigurðsson AP. Heilaslagdeild. Mikilvæg nýjung í meðferð heilaslags. Læknablaðið 1999; 85: 528-41.

12. Norris JW, Hachinski VC. Stroke units or stroke centres? Stroke 1986; 17: 360-2. https://doi.org/10.1161/01.STR.17.3.360 PMid:3715930

13. Multicenter Acute Stroke Trial--Europe Study Group, Hommel M, Cornu C, et al. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 1996; 335: 145-50. https://doi.org/10.1056/NEJM199607183350301 PMid:8657211

14. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-8. https://doi.org/10.1056/NEJM199512143332401 PMid:7477192

15. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet 2007; 369: 275-82. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60149-4

16. Albers GW, Clark WM, Madden KP, et al. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. Stroke 2002; 33: 493-6. https://doi.org/10.1161/hs0202.102599 PMid:11823658

17. Meretoja A, Acciarresi M, Akinyemi RO, et al. Stroke doctors: Who are we? A World Stroke Organization survey. Int J Stroke 2017; 12: 858-68. https://doi.org/10.1177/1747493017701150 PMid:28350278 PMCid:PMC5554096

18. Alper BS, Foster G, Thabane L, et al. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 hours after acute ischaemic stroke: trial reanalysis adjusted for baseline imbalances. BMJ EBM 2020; 25: 168-71. https://doi.org/10.1136/bmjebm-2020-111386 PMid:32430395 PMCid:PMC7548536

19. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010; 41: 2254-8. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.110.592535 PMid:20829513

20. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, et al. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. Stroke 1998; 29: 4-11. https://doi.org/10.1161/01.STR.29.1.4 PMid:9445320

21. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1177-82.

22. Miteff F, Faulder KC, Goh ACC, et al. Mechanical thrombectomy with a self-expanding retrievable intracranial stent (Solitaire AB): experience in 26 patients with acute cerebral artery occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 1078-81. https://doi.org/10.3174/ajnr.A2447 PMid:21493763 PMCid:PMC8013140

23. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; 387: 1723-31. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00163-X