Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2022.03.681

Ágrip

INNGANGUR
Bakteríur af ættkvíslinni Bacillus finnast víða í umhverfinu og eru almennt taldar hafa litla meinvirkni, að miltisbrandsbakteríunni B. anthracis undanskilinni. Oft er álitið að um mengun sé að ræða ef Bacillus-tegundir finnast með ræktun. Tegundin B. cereus getur valdið ífarandi sýkingum í mönnum en hún getur framleitt vefjaskemmandi eitur. Faraldsfræði þessara sýkinga hefur lítið verið rannsökuð.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Allar mögulegar ífarandi sýkingar af völdum Bacillus á Landspítala árabilið 2006-2018 voru fundnar með leit í ræktunarniðurstöðum. Farið var yfir klínískar upplýsingar þeirra sem taldir voru með mögulegar eða staðfestar sýkingar. Mat á því hvort bakterían taldist vera mengunarvaldur, mögulegur sýkingarvaldur eða staðfestur sýkingarvaldur byggðist á skilmerkjum sem höfundar settu saman. Nýgengi mögulegra eða staðfestra ífarandi sýkinga var reiknað.

NIÐURSTÖÐUR
Á tímabilinu 2006-2018 ræktaðist Bacillus frá 126 einstaklingum; í blóði (116), liðvökva (8) eða heila- og mænuvökva (2). Alls voru 26 tilvik talin staðfest sýking (20,6%), 10 möguleg sýking (7,9%) og 90 mengun (71,4%). Nýgengi mögulegra eða staðfestra sýkinga var 1,4/100.000 íbúa/ár. Notkun vímuefna í æð var áhættuþáttur meðal 11/26 með staðfesta sýkingu. Algengasta birtingarmynd sýkingar var blóðsýking/sýklasótt. Bakterían var ónæm fyrir beta-laktam sýklalyfjum í 92% staðfestra sýkingartilvika en í 66% mengunartilvika (p=0,02).

ÁLYKTANIR
Mikilvægt er að taka jákvæðar ræktanir af Bacillus alvarlega, sérstaklega þegar um ræðir sjúklinga sem nota vímuefni í æð, hafa illkynja sjúkdóm eða eru ónæmisbældir. Mikilvægt er að taka ávallt tvö sett af blóðræktunum ef raunverulegur grunur leikur á sýkingu, til að bæta ákvarðanatöku og draga úr óþarfa sýklalyfjameðferð.

Greinin barst til blaðsins 3. júní 2021, samþykkt til birtingar 17. janúar 2022.

 

Inngangur

Ættkvíslinni Bacillus tilheyra margar tegundir gram-jákvæðra staflaga baktería sem ýmist eru loftháðar eða valbundið loftfælnar og geta myndað gró við erfið vaxtarskilyrði.^1,2 Að undanskildum B. anthracis sem veldur miltisbrandi, hefur ættkvíslin í heild verið talin hafa litla meinvirkni meðal manna og er algeng orsök mengunar í sýklaræktun. Tegundin B. cereus getur þó valdið alvarlegum sýkingum við ákveðnar kringumstæður.^1,2

Gró tegundarinnar geta þolað gríðarlega erfiðar umhverfis-aðstæður eins og hita, frost, þurrk og geislun.³ Bakterían dreifist auðveldlega í mat og myndar eiturefni (toxin) sem valda uppköstum eða niðurgangi og tengist oft hópsýkingum eða jafnvel faröldrum.^1,4,5 B. cereus getur einnig valdið sýkingum utan meltingarvegar, meðal annars húðsýkingum, innri augn-knattarbólgu, lungnabólgu og ífarandi sýkingum eins og liðsýkingum, hjartaþelsbólgu, bakteríudreyra og sýklasótt.^1,2,6-8 Nýburar, þeir sem eru ónæmisbældir, liggja lengi á sjúkrahúsum, nota vímuefni í æð eða eru með aðskotahluti eða opin sár/skurði eru í aukinni hættu.^2,9,10 Árið 2006 átti sér stað hópsýking af völdum bakteríunnar á háskólasjúkrahúsi í Japan en þar reyndist B. cereus hafa mengað lín og þvottavélar sjúkrahússins.¹¹ B. cereus getur einnig myndað lífþekju (biofilm) og því enn fremur mikilvægt að fjarlægja aðskotahluti ef um blóðsýkingu er að ræða.¹⁰ Þessu til viðbótar getur B. cereus einnig verið aukagerandi í blönduðum sýkingum með framleiðslu sinni á vefjaskemmandi eitri. Jafnframt getur bakterían haft áhrif á virkni sýklalyfja með myndun beta-laktamasa sem gerir bakteríuna ónæma fyrir penisillín- og kefalóspórínsamböndum.^2,12

Forðast ætti kefalóspórín sem reynslumeðferð (empirical treatment) ef gram-jákvæðir stafir vaxa frá blóði ónæmisbældra sjúklinga vegna myndunar beta-laktamasa B. cereus. Vankómýsín er því talið ákjósanlegt val áður en niðurstöður næmisprófa liggja fyrir.¹³ EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) mælir með því að athuga helst næmi fyrir eftir-farandi lyfjum: vankómýsíni, flúrokínólónum, imipenem, meropenem linezólíð, erýþrómýsíni og klindamýsíni.¹⁴

Bacillus finnst víða í umhverfinu og getur því verið mengunarvaldur í blóðræktunum.² Í þessari rannsókn var leitast við að varpa ljósi á Bacillus sem orsök ífarandi sýkinga, leita leiða til að greina á milli raunverulegra sýkinga og mengunar og kortleggja nýgengi, birtingarmynd og afdrif þeirra sem greindust á Landspítala árabilið 2006-2018.

Efniviður og aðferðir

Skilgreining þýðis og skráning upplýsinga

Rannsóknin er lýsandi og afturskyggn. Upplýsinga var aflað um þá sem höfðu jákvæða ræktun á Bacillus frá blóði, mænuvökva eða liðvökva á 13 ára tímabili, frá 1. janúar 2006 til 31. desember 2018, á sýkla- og veirufræðideild Landspítala. Fram til ársins 2017 var bakterían tegundagreind með hefðbundnum tiltækum aðferðum. Þær helstu voru gerjunarpróf og vöxtur á valætum eins og MYP agar og Bacillus cereus agar. Frá og með 2017 voru allir stofnar tegundagreindir með massagreini (MaldiTof), sem er mun nákvæmari tegundagreining.

Höfundar settu saman skilmerki til að flokka tilfellin nánar sem staðfesta sýkingu, mögulega sýkingu eða mengun (tafla I). Markmiðið var að formgera klíníska nálgun þegar bakteríur af ættkvíslinni greinast í blóði, lið- eða mænuvökva. Tilfellunum var auk þess skipt í þrjá hópa á grundvelli undirliggjandi áhættuþátta og sjúkdóma: a) einstaklingar með virka sprautunotkun vímuefna, b) sjúklingar með virkan illkynja sjúkdóm (nýlega greindan og/eða á meðferð) og c) aðrir. Dæmi um undirliggjandi sjúkdóma í hópnum „aðrir” var langvinn lungnateppa, hjarta- og æðasjúkdómar, alkóhólismi, lyfjafíkn og geðsjúkdómar en auk þess voru þar einstaklingar sem þurftu að gangast undir inngrip eða voru með áverka. Ítarlegri upplýsingum var safnað fyrir þá einstaklinga sem voru taldir með staðfesta sýkingu eða mögulega sýkingu, þar á meðal vinnugreining í legu, hvort viðkomandi fékk hita í kringum dagsetningu jákvæðrar ræktunar, gildi á CRP, hvort grunur var um hjartaþelsbólgu, fjöldi blóðræktunarsetta sem voru tekin á hverjum tímapunkti, hvort önnur örvera ræktaðist auk Bacillus, hvort viðkomandi lést í þeirri legu sem Bacillus ræktaðist og hvort um spítalasýkingu (nosocomial) hafi verið að ræða.

Tölfræði og leyfi

Notað var Excel og tölfræðiforritið R við úrvinnslu tölfræðigagna. Tölfræði var að mestu lýsandi en auk þess var framkvæmt Fishers exact-próf til að bera saman hlutfall stofna með penisillínónæmi. Einnig var notað Kruskal-Wallis próf til að bera saman meðalaldur. Tvíhliða p<0,05 var talið marktækt. Til að reikna nýgengi var miðað við upptökusvæði Landspítala og notuð gögn frá Hagstofu Íslands og reikniforritið Excel. Leyfi fyrir rannsókninni fengust frá framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala, siðanefnd spítalans (nr: 47/2013 ásamt seinni tíma viðbót) og Persónuvernd.

Niðurstöður

Sjúklingar og hópar

Alls greindust 126 manns með Bacillus í blóði, mænuvökva eða liðvökva á tímabilinu. Þar af voru 117 með jákvæða ræktun frá blóði og 8 frá liðvökva en í einu tilfelli ræktaðist bakterían bæði frá blóði og liðvökva hjá sama einstaklingi. Bakterían ræktaðist frá mænuvökva í tveimur tilfellum. Eftir yfirferð sjúkragagna samkvæmt skilmerkjum (tafla I) var Bacillus talinn staðfestur sýkingarvaldur í 26 tilfellum, valdur að mögulegri sýkingu í 10 tilfellum en mengunarvaldur í alls 90 tilfellum (tafla II), eða 71,4%. Sjúklingar með jákvæðar ræktanir voru á aldrinum 0-93 ára, 84 karlar og 42 konur. Ekki reyndist marktækur munur á aldri sjúklinga með staðfesta sýkingu, mögulega sýkingu eða mengun (p=0,257). Alls voru 23 börn í hópnum, þar af voru þrjú talin með mögulega sýkingu en eitt barn talið með staðfesta sýkingu. Nánari upplýsingar um hópana þrjá má má sjá í töflu III.

Hjá 6 sjúklingum þar sem bakterían var talin sýkingarvaldur vaknaði grunur um hjartaþelsbólgu í legu, miðað við skráningar og rannsóknir sem voru pantaðar, en allir höfðu þeir sögu um virka neyslu vímuefna í æð. Helstu inngrip í aðdraganda sýkingar voru skurðaðgerðir með íhlutum og liðástungur. Einn sjúklingur lést í þeirri legu sem bakterían ræktaðist og var talin orsakavaldur. Sá var talinn með staðfesta sýkingu en bakterían ræktaðist stuttu fyrir andlát og aftur við krufningu. Algengast var að sýni sem leiddi til greiningar væri tekið á bráðamóttöku, 18/36, eða helmingur allra tilfella mögulegra (10) og staðfestra (26) sýkinga.

Ræktunarniðurstöður

Í þeim tilvikum þar sem talið var um staðfesta sýkingu að ræða ræktaðist bakterían í tveimur eða fleiri blóðræktunarsettum í 11 tilfellum en tvö eða fleiri sett voru tekin í 16/26. Þess utan, það er þegar bakterían ræktaðist í 1/2 blóðræktunarsettum, voru ræktanir frá öðrum líkamsvökvum jákvæðar, til dæmis í liðvökva, berkjuskoli eða hráka. Í einu tilfelli ræktaðist bakterían ítrekað frá liðvökva yfir 19 mánaða tímabil.

Hjá 4/26 þeirra sem voru taldir með staðfesta sýkingu ræktaðist önnur örvera úr blóði eða liðvökva sem var ekki metin sem aðalsýkingarvaldur. Einn þeirra var sjúklingur með endurteknar liðvökvaræktanir en þar ræktaðist önnur baktería í 9/13 liðvökvaræktunum, þar á meðal kóagúlasaneikvæðir stafýlókokkar, Citrobacter braakii, Enterobacter cloacae, Stenotropomonas maltophilia og Escherichia hermannii. Hjá hinum þremur ræktuðust í hverju tilfelli fyrir sig Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia og Candida dubliniensis. Í þeim tilvikum þar sem talið var um mögulega sýkingu að ræða voru tvö eða fleiri blóðræktunarsett aðeins tekin í 3/10 tilfellum.

Til eru 38 frystir stofnar frá tímabilinu og voru þeir skoðaðir sérstaklega á blóðagar, MYP-agar og BCS-agar. Allir 38 stofnarnir voru skoðaðir með massagreini (MaldiTof), en aðeins 7 þeirra voru frá sjúklingum með staðfesta eða mögulega sýkingu. Af þeim voru allir greindir sem B. cereus, allir voru penisillín-ónæmir og í 4/7 var saga um neyslu vímuefna í æð, tveir voru með illkynja sjúkdóma og einn með liðsýkingu í kjölfar liðástungu.

Fjöldi jákvæðra ræktana eftir árum er sýndur á mynd 1 en þær voru flestar árið 2009. Nýgengi ífarandi sýkinga af völdum Bacillus yfir tímabilið reiknast sem 1,4 tilfelli/100 þúsund íbúar/ári að meðaltali.

Mynd 1. Fjöldi ræktana frá blóði, heila- og mænuvökva og liðvökva þar sem Bacillus ræktaðist á árunum 2006-2018. Rauður litur táknar staðfesta sýkingu, gulur táknar mögulega sýkingu og grænn táknar mengun.

Meðferð

Hlutfall ónæmra og næmra stofna milli flokkanna staðfest sýking, möguleg sýking og mengun var borið saman. Þegar samanlagður fjöldi í flokkunum möguleg sýking og staðfest sýking var borinn saman við hópinn mengun voru aukin gagnlíkindi (odds ratio, OR) að bakteríustofnar í flokkunum staðfest sýking og möguleg sýking væru ónæmir fyrir penisillíni (OR 3,7, 95% öryggisbil 1,1-15,9, p=0,02).

Þar sem bakterían var talin staðfestur sýkingarvaldur var reynslumeðferð breytt eða valin í samræmi við niðurstöður næmisprófa með tilliti til Bacillus í 16/26 tilfellum og 5/10 tilfell-um hjá þeim sem voru taldir með mögulega sýkingu. Þegar ræktunar-niðurstöður lágu fyrir var algengasta lyfjavalið vankómýsín og klindamýsín.

Umræður

Sýkingar af völdum baktería af ættkvíslinni Bacillus eru fremur sjaldgæfar og erfitt getur reynst að skilja á milli raunverulegrar sýkingar og mengunar. Í þessari rannsókn var leitast við að leysa úr þessu með samræmdum skilmerkjum sem eru í anda þeirra skilmerkja sem notuð hafa verið til greiningar á hjartaþelsbólgu og kennd við Duke-háskóla.¹⁵ Eins og vænta mátti var mikill meirihluti þessara jákvæðu ræktana talinn mengun, en engu að síður voru 36 tilfelli talin vera staðfest eða möguleg sýking. Sams konar úttekt var gerð í Frakklandi á 57 sjúklingum með sýkingu af völdum Bacillus cereus en ekki var farið yfir jákvæðar blóðræktanir og greint á milli sýkingar eða mengunar.¹⁶ Önnur rannsókn var gerð í Japan og sýndi mengun í 42% tilvika en þar var ekki lýst hvers konar skilmerki greindu milli sýkingar og mengunar.¹⁷

Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að Bacillus hafi valdið tilfellum af alvarlegum sýkingum hér á landi undanfarin ár. Til stóð að greina á milli sýkingar og mengunar en nauðsynlegt þótti að bæta við þriðja flokknum „möguleg sýking” fyrir tilfelli þar sem þetta lá ekki ljóst fyrir. Ástæða þess var að í nokkrum tilfellum var einungis tekið eitt sett af blóðræktunum og því erfiðara að skilja á milli sýkingar og mengunar. Hjá þremur einstaklingum (sem annaðhvort voru taldir með staðfesta eða mögulega sýkingu) ræktaðist bakterían úr liðvökva í kjölfar aðgerðar á hné. Þess konar sýkingum af völdum Bacillus hefur verið lýst.¹⁸ Skurðaðgerðir, ísetning aukahluta og önnur inngrip voru algengir áhættuþættir í okkar rannsókn og er það í samræmi við erlendar niðurstöður.^10,11,16 Nýgengi ífarandi sýkinga af völdum B.cereus hefur ekki verið skoðað áður svo höfundum sé kunnugt og er okkar lýðgrundaða nálgun á nýgengi því sú fyrsta sem birt er.

Í áðurnefndri rannsókn frá Japan reyndist dánartíðni eftir sýkingu af B. cereus vera 20%.¹⁷ Hins vegar var einungis einn sjúklingur talinn hafa látist af sýklasótt vegna Bacillus í okkar rannsókn, hjá honum ræktaðist bakterían tveimur dögum fyrir andlát og einnig við krufningu. Mögulega var um sömu tegund/stofn að ræða en ekki var hægt að segja til um það á þeim tíma, því að stofninn var ekki geymdur og því ekki hægt að greina síðar. Með tilkomu MaldiTof-massagreinis á sýkladeild árið 2017 er nú mögulegt að tegundagreina sýni á nákvæmari hátt en áður. Sú lága dánartíðni sem hér er birt gæti skýrst af því að stór hluti þeirra með staðfesta eða mögulega sýkingu voru einstaklingar sem notuðu vímuefni í æð, eða 14/26. Rannsóknir hér á landi hafa sýnt að einstaklingar með vímuefnavanda látast sjaldan í kjölfar sýkinga af þessu tagi en ástæða þess er ekki fyllilega þekkt.

Meðal þeirra 26 sem taldir voru með staðfesta sýkingu reyndist bakterían ónæm fyrir penisillíni meðal 24/26 og hjá 7/10 meðal þeirra sem taldir voru með mögulega sýkingu (tafla IV). Þar sem B.cereus er ónæmur fyrir penisillíni² þóttu niðurstöðurnar áhugaverðar. Sérstaka athygli vekur að stofnar af Bacillus sem voru mögulegir eða staðfestir sýkingarvaldar í þessari rannsókn voru mun líklegri til að vera ónæmir fyrir penisillíni en þeir stofnar bakteríunnar sem voru taldir mengunarvaldar. Niðurstöður sýna mikilvægi næmisprófa því myndun beta-laktamasa hjá tegundinni B. cereus getur haft mikla þýðingu fyrir val meðferðar. Rétt er að leggja áherslu á að B. cereus er auk þess ónæmur fyrir kefalóspórínum, þar á meðal þriðju kynslóðar. Einnig ber að hafa í huga að ómögulegt er að greina á milli Bacillus- og Clostridia-tegunda með smásjárskoðun og gramslitun.

Hlutfall mengraðra sýna milli ára gæti verið vanmetið. Þannig var hlutfall jákvæðra blóðræktana af völdum Bacillus sem orsakast af mengun 69% árið 2010, sem er mun hærra en heildarhlutfall mengunar í blóðræktunum (37%) sama ár.¹⁹ Einnig kom fram að í 40% tilvika þegar kóagúlasa-neikvæðir stafýlókokkar ræktuðust frá blóði var talið að um mengun væri að ræða.²⁰ Í ofangreindum íslenskum rannsóknum voru ekki notaðar sömu aðferðir og hér var gert. Þó Bacillus sé þekktur mengunarvaldur má vissulega velta því fyrir sér hvort einhver tilfellanna sem talin voru mengun í þessari rannsókn hafi í raun verið sýking. Einnig er áhugavert að í hópnum möguleg sýking eru 10/10 með hita >38°C og 8/10 með CRP >50 og gætu talist grunsamleg staðfest sýkingartilfelli. Ýmsar ástæður lágu að baki en það vóg þyngst að yfirleitt var eingöngu tekið eitt blóðræktunarsett.

Í hópi þeirra 10 sem taldir voru með mögulega sýkingu ræktaðist Bacillus aldrei í tveimur eða fleiri blóðræktunarsettum en tvö eða fleiri sett voru aðeins tekin í 3/10. Því má velta fyrir sér hvort bakterían hefði ræktast í fleiri settum ef þau hefðu yfir höfuð verið tekin. Í þeim tilfellum þar sem fleiri bakteríur ræktuðust var metið sem svo að aðrar bakteríur væru ekki aðalsýkingarvaldar þar sem Bacillus ræktaðist í fleiri blóðræktunarsettum.

Hjartaþelsbólgu af völdum Bacillus hefur verið lýst, ýmist í tengslum við gervilokur og aðra aðskotahluti í/við hjarta eða tengt neyslu vímuefna í æð.^21,22 Því er vert að vera vakandi fyrir hjartaþelsbólgu ef Bacillus ræktast í blóði hjá einstaklingi sem á við slíkan vanda að glíma og/eða er með aðskotahlut í eða við hjarta. Myndun lífhimna og mikil framleiðsla og viðloðun gróa gera Bacillus-sýkingar erfiðar í greiningu og túlkun, einkum ef aðskotahlutir eru til staðar. Tilvist slíkra hluta getur einnig aukið hættu á menguðum sýnum sem tekin eru til ræktunar. Með því að taka að minnsta kosti tvö blóðræktunarsett aukast líkurnar á að greina sýkingarvaldinn.

Styrkleikar og takmarkanir

Ífarandi sýkingar af völdum Bacillus hafa aldrei verið skoðaðar áður á Íslandi. Útbúin voru sérstök skilmerki til að formgera nálgun á niðurstöðu jákvæðrar ræktunar. Þessi skilmerki eru ekki hafin yfir gagnrýni og þarf að prófa í öðrum efniviði sjúklinga. Einnig hefur það klínískt vægi að vekja athygli á beta-laktamasamyndun B. cereus. Ofangreindar upplýsingar gætu stuðlað að skilvirkari meðferð og bættum vinnubrögðum við töku á sýnum til ræktunar. Helstu takmarkanir rannsóknarinnar eru að metið var afturskyggnt hvort bakterían hafi valdið sýkingum samkvæmt fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum og aðeins var unnt að tegundargreina hluta stofnanna.

Ályktanir

Bacillus er fremur sjaldgæf orsök ífarandi sýkinga, bæði í samfélaginu og á sjúkrahúsum, en ónæmisbældir einstaklingar, þeir sem hafa undirgengist aðgerðir og þeir sem neyta vímuefna í æð eru í sérstakri áhættu. Í þessari rannsókn er leitast við að meta nýgengi ífarandi sýkinga með Bacillus á lýðgrundaðan hátt í fyrsta skipti svo höfundum sé kunnugt. Jafnframt eru settar fram tillögur að greiningarskilmerkjum til að greina á milli sýkingar og mengunar, sem er einnig nýjung og vert að prófa í öðru þýði. Ein takmörkun sem læknar þurfa að takast á við er ófullnægjandi fjöldi ræktunarsýna sem getur gert túlkun á niðurstöðum afar erfiða og matskennda. Hár fjöldi mengaðra sýna er sérstakt áhyggjuefni, en 71% allra jákvæðra ræktana voru taldar endurspegla mengun. Mengun getur kallað á viðbótarrannsóknir, auk sýklalyfjagjafar sem í raun er ónauðsynleg og þarf því að kosta kapps um að lágmarka þær.

Í ljósi þess að að Bacillus getur lifað í gríðarlega fjölbreyttu umhverfi, myndað lífhimnur og beta-laktamasa er mikilvægt að sofna ekki á verðinum þegar bakteríunnar verður vart og þá sérstaklega þegar um er að ræða sjúklinga sem nota vímuefni í æð.

 

Heimildir

 

1. Drobniewski FA. Bacillus cereus and related species. Clin Microbiol Reviews 1993; 6: 324-38. https://doi.org/10.1128/CMR.6.4.324 PMid:8269390 PMCid:PMC358292

2. Bottone EJ. Bacillus cereus, a volatile human pathogen. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 382-98. https://doi.org/10.1128/CMR.00073-09 PMid:20375358 PMCid:PMC2863360

3. Kutima PM, Foegeding PM. Involvement of the spore coat in germination of Bacillus cereus T spores. Appl Environ Microbiol 1987; 53: 47-52. https://doi.org/10.1128/aem.53.1.47-52.1987 PMid:3103533

4. Mandell GL, Bennet JE, Tuazon DR. Other Bacillus species. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York 2005.

5. McDowell RH, Sands EM, Friedman H. Bacillus Cereus. StatPearls (internet). ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459121/- september 2020.

6. Castedo E, Castro A, Martin P, et al. Bacillus cereus prosthetic valve endocarditis. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2351-2. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(99)01163-7

7. Hoffmaster AR, Ravel J, Rasko DA, et al. Identification of anthrax toxin genes in a Bacillus cereus associated with an illness resembling inhalation anthrax. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 8449-54. https://doi.org/10.1073/pnas.0402414101 PMid:15155910 PMCid:PMC420414

8. David DB, Kirkby GR, Noble BA. Bacillus cereus endophthalmitis. Br J Opthalmol 1994; 78: 577-80. https://doi.org/10.1136/bjo.78.7.577 PMid:7918273 PMCid:PMC504868

9. Ozkocaman V, Ozcelik T, Ali R, et al. Bacillus spp. among hospitalized patients with haematological malignancies: clinical features, epidemics and outcomes. J Hosp Infect 2006; 64: 169-76. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2006.05.014 PMid:16891037

10. Kuroki R, Kawakami K, Qin L, et al. Nosocomial bacteremia caused by biofilm-forming Bacillus cereus and Bacillus thuringiensis. Intern Med 2009; 48: 791-6. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.48.1885 PMid:19443973

11. Sasahara T, Hayashi S, Morisawa Y, et al. Bacillus cereus bacteremia outbreak due to contaminated hospital linens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 219-26. https://doi.org/10.1007/s10096-010-1072-2 PMid:20938704

12. Baron S. Medical Microbiology 4th edition. University of Texas Medical Branch, Galveston 1996.

13. Weber DJ, Saviteer SM, Rutala WA, et al. In vitro susceptibility of Bacillus spp. to selected antimicrobial agents. Antimicrob Ageents Chemother 1988; 32: 642-5. https://doi.org/10.1128/AAC.32.5.642 PMid:3395100 PMCid:PMC172245

14. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf?fbclid=IwAR16THRnicCEEymTxsPFKbu4AJsonjfKN5NWZWr_pY6cDmskJBBLFbyJLYE - janúar 2019.

15. Duke Criteria for Endocarditis. reference.medscape.com/calculator/67/duke-criteria-for-endocarditis - mars 2019.

16. Veysseyre F, Fourcade C, Lavigne J-P, et al. Bacillus cereus infection: 57 case patients and a literature review. Med Mal Infect 2015; 45: 436-40. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2015.09.011 PMid:26525185

17. Kato K, Matsumura Y, Yamamoto M, et al. Erratum to : Seasonal trend and clinical presentation of Bacillus cereus bloodstream infection : association with summer and indwelling catheter. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016; 875-83. https://doi.org/10.1007/s10096-016-2618-8 PMid:27010814

18. Wiedermann CJ, Stockner I, Plattner B. Bacillus species infective arthritis after knee arthroscopy. Surg Infect 2010; 11: 555-8. https://doi.org/10.1089/sur.2009.080 PMid:20969473

19. Hjaltadóttir K. Viðbrögð við jákvæðum blóðræktunum á Landspítala. Janúar til ágúst 2010. BS-lokaverkefni í læknisfræði við Háskóla Íslands, 2010.

20. Káradóttir HL. Kóagulasa neikvæðir stafýlókokkar á Landspítala. Afturvirk rannsókn á blóðsýkingum árin 2011-2016. BS-lokaverkefni í læknisfræði við Háskóla Íslands, 2018.

21. Ngow HA, Wan Khairina WM. Bacillus cereus endocarditis in native aortic valve. J Infect Chemother 2013; 19: 154-7. https://doi.org/10.1007/s10156-012-0427-2 PMid:22627887

22. Thomas BS, Bankowski MJ, Lau WKK. Native valve Bacillus cereus endocarditis in a nonintravenous-drug-abusing patient. J Clin Microbiol 2012; 50: 519-21. https://doi.org/10.1128/JCM.00657-11 PMid:22116159 PMCid:PMC3264151