Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2021.12.664

Ágrip

INNGANGUR
Örorkumatsstaðall sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun var innleiddur 1999. Markmið þessarar rannsóknar er að skoða þróun úrskurða Tryggingastofnunar ríkisins vegna endurhæfingar- og örorkulífeyris á 20 ára tímabili frá innleiðingu hans.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Allar skráðar sjúkdómsgreiningar í læknisvottorðum Tryggingastofnunar vegna samþykktra nýrra endurhæfingar- eða örorkulífeyrisþega fyrir árin 2000-2019 voru skoðaðar. Gerð er grein fyrir kynjaskiptingu, aldursdreifingu og fjöldaþróun á tímabilinu. Jafnframt er skoðaður kostnaður sem hlutfall af ríkisútgjöldum.

NIÐURSTÖÐUR
Nýliðun yngri endurhæfingarlífeyrisþega hefur aukist hratt á undanförnum árum á sama tíma og lítillega hefur dregið úr hlutfallslegri fjölgun örorkulífeyrisþega. Geð- og stoðkerfissjúkdómar eru langalgengustu sjúkdómsflokkarnir sem leiða til skertrar starfsgetu. Geðsjúkdómar skera sig úr hvað varðar aldursdreifingu og fjölgun eftir því sem nær dregur í tíma. Hlutfall einstaklinga á aldrinum 18-66 ára með 75% örorkumat hefur aukist um þriðjung á tímabilinu, úr um 6% í 8%. Kynjaskipting örorkulífeyrisþega helst svipuð, konur eru um 62% hópsins í heildina. Konur eru mun líklegri til að verða öryrkjar vegna stoðkerfissjúkdóma, en karlar nokkru líklegri vegna geðsjúkdóma. Hlutfallsleg þróun ríkisútgjalda vegna heildargreiðslna til endurhæfingar- og lífeyrisþega heldur áfram að vaxa sem hlutfall af ríkisútgjöldum.

ÁLYKTUN
Endurhæfingarlífeyrisþegum hefur fjölgað verulega frá árinu 2018 á sama tíma og dregið hefur úr nýliðun öryrkja og vísbendingar eru um að endurhæfing hafi skilað sér í fækkun nýrra öryrkja. Geð- og stoðkerfissjúkdómar eru langalgengustu sjúkdómsflokkarnir sem leiða til skertrar starfsgetu. Heldur lægra hlutfall öryrkja er með geðgreiningu sem fyrstu sjúkdómsgreiningu á tímabilinu 2000-2019 samanborið við þá sem áttu gildandi örorkumat 2005 en hlutfall stoðkerfissjúkdóma er heldur hærra. Engu að síður skera geðsjúkdómar sig úr hvað varðar aldursdreifingu og fjölgun eftir því sem nær dregur í tíma.

Greinin barst til blaðsins 22. maí 2021, samþykkt til birtingar 24. september 2021

Inngangur

Læknar gegna mikilvægu lögbundnu hlutverki við mat á afleiðingum sjúkdóma og fötlunar, bæði vegna endurhæfingar sjúklinga og mats á skertri starfsgetu. Læknar eru því matsaðilar og sjúklingar þeirra umsækjendur¹ þegar þeir verða óvinnufærir vegna sjúkdóma eða slysa og sækja um endurhæfingar- eða örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins (TR). Litið hefur verið svo á í skilningi nýrra persónuverndarlaga að læknar séu ekki „aðilar máls“ þegar sjúklingar þeirra sækja um lífeyri til TR² og þar af leiðandi hefur niðurstaða umsókna eingöngu farið til umsækjendanna sjálfra.

Forsendur örorkumats breyttust 1999 þegar örorkumatsstaðall, gerður að breskri fyrirmynd, var leiddur í lög.³ Markmiðið var að skerpa á læknisfræðilegum forsendum örorkumats, sem taldist hafa tekist með innleiðingu staðalsins í Bretlandi³ og draga úr fjölda þeirra sem metnir höfðu verið til örorku vegna félagslegra aðstæðna.

Áður en að örorkumati kemur er TR heimilt að setja skilyrði um að umsækjandi örorkulífeyris hafi gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, samanber niðurlag 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.² Um endurhæfingu gilda annars vegar ákvæði laga nr. 99/2007⁴ og hins vegar nýleg ákvæði reglugerðar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð 2020.⁵ Heimilt er á grundvelli endurhæfingaráætlunar að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, og ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi má framlengja greiðslutímabilið í 36 mánuði. Undanfarin ár hefur verið skerpt á verklagi TR á þann veg að gerð er krafa um að endurhæfing hafi verið fullreynd, sérstaklega hjá yngri umsækjendum með óvissa endanlega starfsgetu, áður en til örorkumats kemur.

Árið 2020 voru örorku- og endurhæfingarlífeyrisþegar alls um 22.000, eða um 9,4% landsmanna á aldrinum 18-66 ára. Fjöldi fyrstu örorkulífeyrisumsókna hélst nokkuð stöðugur mestallan tíunda áratug síðustu aldar, rúmlega 900 á ári, en upp úr aldamótum fjölgaði fyrstu umsóknum mjög og fóru til dæmis úr 944 umsóknum árið 2002 í 1622 árið 2004⁶ og árið 2019 sóttu 2816 manns um sitt fyrsta örorkumat.

Um árabil hefur umræða um þverfaglegt starfsgetumat í stað núgildandi matskerfis sem byggt er á læknisfræðilegum forsendum átt sér stað án þess að slíkar grundvallarbreytingar hafi verið innleiddar.⁷

Markmið rannsóknarinnar var þríþætt. Í fyrsta lagi að skoða fyrirliggjandi algengi fyrstu sjúkdómsgreininga sem meginorsök fyrsta úrskurðar um endurhæfingar- og örorkulífeyri. Fyrir liggur að geðsjúkdómar og stoðkerfissjúkdómar hafa verið langalgengustu sjúkdómsgreiningarflokkar þegar fyrsta sjúkdómsgreining umsækjenda um bæði endurhæfingar- og örorkulífeyri eru skoðaðar.⁸ Niðurstöður eru því settar fram hér eftir þessum tveimur sjúkdómaflokkum og síðan öllum öðrum sjúkdómaflokkum samanlagt. Í öðru lagi að skoða kynja- og aldursdreifingu þessara lífeyrisþega. Í þriðja lagi að skoða þróun-ina á 20 ára tímabili frá innleiðingu örorkumatsstaðalsins.

Efniviður og aðferðir

Í skrám TR er að finna læknisfræðileg gögn þeirra sem metnir hafa verið til endurhæfingar- og örorkulífeyris vegna lífeyristrygginga. Þessi rannsókn byggir á sjúkdómsgreiningum í læknisvottorðum sem fylgja fyrstu umsóknum um lífeyri á 20 ára tímabili 2000-2019 og hafa verið samþykktar til greiðslu endurhæfingar- og örorkulífeyris. Upplýsinga um mannfjöldatölur var aflað frá Hagstofu Íslands og um ríkisútgjöld hjá Ríkisendurskoðun.

Niðurstöður

Árlegur fjöldi nýrra örorkulífeyrisþega hefur verið nokkuð stöðugur undanfarin 20 ár, eða á bilinu 1200-1500 manns, að frátöldum árunum 2016-2018 þegar það var á bilinu 1500-1800 manns. Heildarfjöldi er 27.270.

Þegar hlutfall þeirra sem ljúka greiðslum á endurhæfingarlífeyri og fara beint á örorkulífeyri er skoðað í skrám TR kemur í ljós að árið 2006 var það 52% samanborið við 44% árið 2016 og 32% árið 2019.

Allar niðurstöður rannsóknarinnar eru raktar í umræðukaflanum, og gerð ítarleg skil í 5 töflum og tveimur myndum hér á eftir.

Umræða

Áhersla stjórnvalda á endurhæfingu fólks sem verður óvinnufært vegna sjúkdóma og slysa á því 20 ára tímabili sem hér er skoðað birtist í stefnumótun⁹ og fjölgun endurhæfingarúrræða og því kemur ekki á óvart að stöðug aukning hefur orðið á nýliðun í hópi endurhæfingarlífeyrisþega. Frá árinu 2010 hefur nýliðun endurhæfingarlífeyrisþega nær þrefaldast og langmesta aukningin orðið hjá yngstu aldurshópunum sem verður að teljast eðlileg þróun í ljósi vísbendinga um að endurhæfing skili árangri.

Færnimat lækna er ekki einfalt og verður flóknara þegar niðurstöður læknisfræðilegra rannsókna og læknisskoðun gefa takmarkaðar upplýsingar um raunverulega færni. Þá kann sú hætta að vera fyrir hendi að félagslegir hvatar í lagaumhverfinu, svo sem skattafríðindi og afslættir sem fylgja örorkumatsúrskurði (til dæmis ótekjutengdur og óskattskyldur barnalífeyrir) til örorku- og endurhæfingarlífeyrisþega,¹⁰ hafi áhrif á læknisfræðilega matið.

Geð- og stoðkerfissjúkdómar hafa verið algengustu sjúkdóma-flokkarnir hjá öryrkjum af báðum kynjum.⁸ Þar næst koma hjarta- og æðasjúkdómar og taugasjúkdómar (tafla I). Tveimur árum eftir innleiðingu örorkumatsstaðalsins hér á landi mátti merkja marktæka fjölgun kvenna með stoðkerfissjúkdóma, einkum mjúkvefjasjúkdóma, sem metnar voru til örorkulífeyris.¹¹ Árið 2005 var hlutfall örorku vegna geðraskana 31,3% hjá konum og 40,8% hjá körlum.⁸ Í þessari rannsókn, á tímabilinu 2000-2019, er sambærilegt hlutfall örorku vegna geðraskana lægra, eða 27,4% hjá konum og 33,5% hjá körlum, byggt á fyrstu sjúkdómsgreiningu í læknisvottorði. Í sömu rannsókn var hlutfall stoðkerfissjúkdóma 35,1% hjá konum og 17,3% hjá körlum. Í þessari rannsókn, á tímabilinu 2000-2019, er sambærilegt nýgengishlutfall örorku vegna stoðkerfissjúkdóma heldur hærra hjá konum, eða 37,0%, og 19,4% hjá körlum, byggt á fyrstu sjúkdómsgreiningu í læknisvottorði. Áður hefur verið sýnt fram á að mun meiri líkur eru á að konur með vefjagigt hafi geðröskun, einkum kvíðaröskun, en aðrar konur á örorkulífeyri.¹¹

Mikill munur er á kynjaskiptingu fyrstu greiningar vegna örorkumats hvað varðar stoðkerfissjúkdóma á þessu 20 ára tímabili og eru konur um þrefalt líklegri til að hafa þá greiningu. Þá er nokkur kynjamunur hvað varðar geðsjúkdóma og eru konur þar um 17% fleiri en karlar með geðgreiningu sem fyrstu greiningu. Sama kynjamynstur má sjá hjá endurhæfingarlífeyrisþegum þótt munurinn sé heldur minni (töflur IIa og IIb).

Fleiri fara á örorku vegna geðsjúkdóma í yngsta aldurshópnum á meðan fjölgar í hópi öryrkja vegna annarra sjúkdómaflokka með hækkandi aldri (tafla IIIa). Þetta getur skýrst af því að afleiðingar taugaþroskaskerðinga sem flokkast innan geðsjúkdóma (til dæmis þroskahömlunar og dæmigerðrar einhverfu) og geðsjúkdóma (til dæmis snemmkominna geðrofssjúkdóma) valda oft ævilangri óvinnufærni hjá ungu fólki. Þessi atriði skýra þó ekki þá þróun að á síðustu fjórum árum rannsóknartímabilsins fara fleiri á örorku vegna geðsjúkdóma en á tímabilunum á undan á sama tíma og meðferðar- og endurhæfingarúrræðum fyrir geðsjúka hefur fjölgað, til að mynda innan heilsugæslunnar (tafla IVa).¹² Aldursdreifing örorkulífeyrisþega vegna stoðkerfissjúkdóma er gagnstæð; fjölgun með hækkandi aldri (tafla IIIa) og litlar breytingar á fjölda á tímabilinu 2000-2019 (tafla IVa).

Aldursdreifing endurhæfingarlífeyrisþega sýnir mikla fjölgun (þreföldun) í hópi þeirra sem eru með geðsjúkdóm sem fyrstu greiningu á síðustu fjórum árum rannsóknartímabilsins (tafla IVb) og flestir þeirra í yngsta aldurshópnum (tafla IIIb). Aldursdreifing endurhæfingarlífeyrisþega vegna stoðkerfissjúkdóma er eins og hvað örorkuna varðar, nokkuð jöfn á tímabilinu en endur-hæfingarlífeyrisþegunum fjölgar eftir því sem nær dregur í tíma (tafla IVb).

Hvað alla aðra sjúkdómaflokka varðar má sjá jafnt vaxandi fjölda endurhæfingarlífeyrisþega eftir því sem nær dregur í tíma (tafla IVb) með nokkuð jafnri aldursdreifingu (tafla IIIb). Sömu mynstur má sjá í hópi örorkulífeyrisþega annarra sjúkdómaflokka og hjá stoðkerfissjúkdómum, fjölgun með hækkandi aldri (tafla IIIa) en tiltölulega litlar sveiflur á rannsóknartímabilinu (tafla VIa).

Þegar þróunin er skoðuð eftir tímabilum má sjá að hlutfallslega fleiri fara á örorkulífeyri vegna geðsjúkdóma síðustu ár þótt nokkrar sveiflur séu milli tímabila (tafla IV). Þessi þróun, fjölgun í hópnum með geðsjúkdóma, verður enn skýrari þegar endurhæfingarlífeyrishópurinn er skoðaður (tafla IVb). Þrisvar sinnum fleiri voru í endurhæfingu vegna geðsjúkdóma, og rúmlega tvöfalt fleiri vegna stoðkerfissjúkdóma 2016-2019 samanborið við 2000-2003.

Áhugavert er að skoða allar sjúkdómsgreiningar örorkulífeyrisþega, skipt eftir fjögurra ára tímabilum (tafla V). Hér má sjá að geðsjúkdómar eru greindir hjá yfir þriðjungi örorkulífeyrisþega í upphafi tímabils en hjá yfir helmingi þeirra í lok þess á meðan litlar breytingar verða á hlutfallslegum fjölda þeirra sem greinast með stoðkerfissjúkdóma. Þegar fjöldi sjúkdómsgreininga er skoðaður eftir tímabilum, hvort sem er milli sjúkdómaflokka eða allra greininga, kemur fjölgun þeirra í ljós eftir því sem nær dregur í tíma. Þannig má sjá að þegar borin eru saman fyrstu og síðustu fjögur ár tímabilsins hafa sjúkdómsgreiningar örorkulífeyrisþega næstum tvöfaldast, meðalfjöldi allra sjúkdómsgreininga fer úr 2,2 í 3,7 á hvern nýjan örorkulífeyrisþega (tafla V). Ástæða þessa getur skýrst af öðru en aukinni sjúkdómsbyrði, svo sem meiri nákvæmni í sjúkdómsgreiningum lækna og auðveldari yfirfærslum þeirra í læknisvottorð í rafrænum sjúkraskrárkerfum.

Þegar allar sjúkdómsgreiningar örorkulífeyrisþega á tímabilinu eru skoðaðar (tafla I) í samanburði við Finnland kemur í ljós að hlutfall geðsjúkdóma er nokkru hærra hér, 45,6% samanborið við 35,5% en munurinn er mikill hvað varðar stoðkerfissjúkdóma sem eru 45,3% hér á landi samanborið 8,3% í Finnlandi.¹³ Taka verður þó samanburði milli landa með þeim fyrirvara að almannatryggingakerfi eru ólík, til dæmis getur fólk ekki farið á örorku í Danmörku fyrr en 40 ára og 30 ára í Svíþjóð en sjúkra- og endurhæfingarlífeyriskerfin eru líka frábrugðin.¹⁴

Mynd 1 sýnir fjölda 75% öryrkja búsettra á Íslandi eftir kyni sem hlutfall af fjölda af sama kyni og á sama aldursbili, þ.e. 18-66 ára. Bláar súlur: Hlutfall karla á Íslandi með 75% örorkumat 18-66 ára. Rauðar súlur: Hlutfall kvenna á Íslandi með 75% örorkumat 18-66 ára. Svört lína: Hlutfall allra á Íslandi með 75% örorkumat 18-66 ára.

Á því 20 ára tímabili sem hér er til skoðunar má sjá stöðuga hlutfallslega fjölgun öryrkja fyrsta áratuginn eftir innleiðingu örorkumatsstaðalsins, úr 6% í vel yfir 7% fólks á vinnualdri (mynd 1). Hápunkti er náð um 2016 þegar hlutfallið fer vel yfir 8% en síðan hefur hlutfallið lækkað lítillega, niður í um 8%, en hafa verður í huga að á sama tíma fjölgar endurhæfingarlífeyrisþegum verulega (tafla IVb) sem skýrist af áherslu TR frá árinu 2018 á að endurhæfing sé fullreynd áður en að örorkumati kemur. Þetta er ekki síður mikilvægt þegar hlutfallsleg þróun ríkisútgjalda vegna heildargreiðslna til endurhæfingar- og örorkulífeyrisþega er skoðuð (mynd 2). Hlutfall réttindagreiðslna af ríkisútgjöldum vegna örorku- og endurhæfingarlífeyris hefur aukist jafnt og þétt frá því örorkumatsstaðall var innleiddur 1999 og nam um 6,5% árið 2019.

Mynd 2 sýnir allar réttindagreiðslur TR í milljónum króna vegna örorku- og endurhæfingarlífeyris á verðlagi ársins 2019, fyrir árin 1999-2019. Súlur: Samtals réttindi í örorku og endurhæfingu á verðlagi 2019. Strikið: Hlutfall af ríkisútgjöldum.

Samantekið má sjá að nýliðun sérstaklega yngri endurhæfingarlífeyrisþega hefur aukist hratt á undanförnum árum á sama tíma og lítillega hefur dregið úr hlutfallslegri fjölgun öryrkja en á fyrsta áratug þessarar aldar fjölgaði jafnt og þétt í þeirra hópi. Örorkumat byggir enn á læknisfræðilegum forsendum en stjórnvöld hafa boðað nýtt matskerfi starfsgetumats.⁷ Geð- og stoðkerfissjúkdómar eru langalgengustu sjúkdómsflokkar sem leiða til skertrar starfsgetu. Heldur lægra hlutfall öryrkja er með geðgreiningu sem fyrstu sjúkdómsgreiningu á tímabilinu 2000-2019 samanborið við þá sem áttu gildandi örorkumat 2005 en hlutfall stoðkerfissjúkdóma er heldur hærra. Engu að síður skera geðsjúkdómar sig úr hvað varðar aldursdreifingu og fjölgun eftir því sem nær dregur í tíma. Ungt fólk sem verður óvinnufært af heilsufarsástæðum býr við skert lífsgæði til frambúðar og samfélagslegur kostnaður er hærri því yngra sem fólk er þegar það verður óvinnufært. Fleiri og betri meðferðar- og endurhæfingarúrræði vegna geðsjúkdóma, til dæmis innan heilsugæslunnar, munu væntanlega skila bættri færni þessa hóps. Fleira þarf þó til ef sporna á við því að réttindagreiðslur TR vegna endurhæfingar- og örorkulífeyris haldi áfram að vaxa sem hlutfall af ríkisútgjöldum.

Þakkir

Þökkum samstarfsfólki okkar á Tryggingastofnun yfirlestur og ábendingar, Gísla Oddssyni lögfræðingi og Sigríði Lillý Baldursdóttur forstjóra.

 

Heimildir

 

1. Lög um almannatryggingar nr. 100. 2007.

2. Lög um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga nr. 90. 2018.

3. Thorlacius S, Stefánsson SB, Jóhannsson H. Örorkumat fyrir og eftir gildistöku örorkumatsstaðals. Læknablaðið 2001; 87: 721-3.

4. Lög um félagslega aðstoð nr. 99. 2007.

5. Reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. 202.0

6. Herbertsson TÞ. Fjölgun öryrkja á Íslandi - Orsakir og afleiðingar. 2005. stjornarradid.is/verkefni/fleiri-rit/rit/2005/05/10/Fjolgun-oryrkja-a-Islandi-Orsakir-og-afleidingar/ - maí 2021.

7. Thorlacius S, Stefánsson SB, Ólafsson S. Algengi örorku á Íslandi 1. desember 2005. Læknablaðið 2007; 93: 11-4.

8. Nýtt greiðslukerfi vegna skertrar starfsgetu. Félagsmálaráðuneyti 2019. stjornarradid.is/gogn/rit-og-skyrslur/stakt-rit/2019/05/10/Nytt-greidslukerfi-vegna-skertrar-starfsgetu/ - maí 2021.

9. Endurhæfing - Tillögur að endurhæfingarstefnu. Heilbrigðisráðuneytið 2020. stjornarradid.is/library/04-Raduneytin/Heilbrigdisraduneytid/ymsar-skrar/Endurhaefing-tillogur-ad-stefnu_Sept2020.pdf - maí 2021.

10. Thorlacius S, Herbertsson TT. Hve lengi eru menn öryrkjar á Íslandi? Læknablaðið 2005; 91: 501-4.

11. Thorlacius S, Stefánsson SB, Ranavaya MI, et al. Vefjagigt og kvíðaröskun. Læknablaðið 2002; 88: 815-8. https://doi.org/10.1111/j.1755-3768.2010.02069.x

12. Sálfræðiþjónusta. throunarmidstod.is/svid-thih/salfraedithjonusta/ - maí 2021.

13. FPA:s förmåner för personer med funktionsnedsättning. 2019. helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/322909/3_KelanVammaisetuudet_Kelan_tilastollinen_vuosikirja_2019.pdf - maí 2021.

14. Social Protection in the Nordic Countries. 2016. norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:1148493/FULLTEXT02.pdf - maí 2021.