Fræðigrein

Yfirlitsgrein um nýgengi, dánartíðni, kostnað og árangur

doi 10.17992/lbl.2021.09.650

Ágrip

Nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi hefur aukist hjá bæði konum og körlum síðustu áratugina en dánartíðni hefur heldur lækkað frá sjötta áratugnum og lifun batnað vegna betri greiningar og meðferðar. Fjöldi þeirra sem látast úr ristil- og endaþarmskrabbameini er þó meiri en úr brjósta- og leghálskrabbameinum samanlagt.

Viðfangsefni greinarinnar eru nýgengi og dánartíðni krabbameina í ristli og endaþarmi hérlendis. Fjallað er um tvær algengustu skimunaraðferðirnar, leit að blóði í hægðum og ristilspeglun. Þá er lagt mat á ætlaðan kostnað og ávinninning íslensks samfélags af því að skima fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi.

Líklegt er að á Íslandi geti skipulögð lýðgrunduð skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi komið í veg fyrir að minnsta kosti 6 dauðsföll af þeim 28 á ári sem verða úr sjúkdómnum meðal fólks á skimunaraldri, ef skimunaraldur verður 50-74 ára.

Umframkostnaður fyrir samfélagið vegna skimunar fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi er talinn mjög ásættanlegur í ljósi þess að sparnaður verður vegna einfaldari meðferðar, lækkunar nýgengis og fækkunar dauðsfalla.

Greinin barst blaðinu 30. mars 2021, samþykkt til birtingar 9. ágúst 2021.

Inngangur

Ekki hefur verið komið á skipulagðri lýðgrundaðri skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi hér á Íslandi þrátt fyrir að alþjóðastofnanir mæli með slíkri skimun og hún sé hluti af lýðgrunduðum skimunum í nágrannalöndunum.

Í þessari grein er fjallað um nýgengi og dánartíðni úr krabbameinum í ristli og endaþarmi í samhengi við þau tvö mein sem þegar er skimað fyrir, það er brjósta- og leghálskrabbamein. Þá eru bornar saman þær tvær skimunaraðferðir sem aðallega eru notaðar við leit að krabbameinum í ristli og endaþarmi, sem eru leit að blóði í hægðum með fecal immunochemical test (FIT-skimun) og ristilspeglun. Að lokum er kostnaður samfélagsins við að skima fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi áætlaður og hann settur í samhengi við það hversu mörgum mannslífum má bjarga ef skimunarþátttaka verður sambærileg við það sem gerist í öðrum löndum.

Allar upplýsingar í greininni um tíðni krabbameina á Íslandi, þar á meðal myndir og töflur, eru unnar upp úr Krabbameinsskrá og eru aðgengilegar á heimasíðu Krabbameinsskrár.^{1, 2}

Nýgengi og aldur við greiningu krabbameins í ristli- og endaþarmi í samanburði við krabbamein í brjóstum og leghálsi

Á síðustu áratugum hefur aldursstaðlað nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi hækkað á Íslandi (mynd 1). Árlega greinast tæplega 190 manns með krabbamein í ristli og endaþarmi, sem eru rúm 10% allra krabbameina á Íslandi (tafla I).

Mynd 1 Nýgengi* m.v. 100.000, aldursstaðlað (N), krabbameina í ristli og endaþarmi, brjóstum (konur eingöngu) og leghálsi. Greiningarár 1955-2019, fimm ára sléttun. N: Norrænt staðalþýði, Kk: Karlkyn, Kvk: Kvenkyn. *Fimm ára hlaupandi meðaltöl

Þegar aldurssamsetning þjóðarinnar er skoðuð, ásamt aldursbundnu nýgengi, sést að krabbamein í ristli og endaþarmi eru tiltölulega sjaldgæf fyrir fimmtugt en eftir það eykst fjöldi greindra tilfella til muna (tafla I). Nýgengið er heldur hærra hjá körlum en konum (mynd 1) en meinið er þó algengara hjá konum í eldri aldurshópum (tafla I). Áætlað er að um einn af hverjum 18 körlum og um ein af hverjum 23 konum greinist með krabbamein í ristli og endaþarmi fyrir 85 ára aldur.

Meðalaldur við greiningu krabbameina í ristli og endaþarmi er 68 ár hjá körlum og 71 ár hjá konum.

Áhættuþættir eins og áfengis- og kjötneysla, reykingar, ofþyngd og hreyfingarleysi eiga líklega stóran þátt í aukningu nýgengis krabbameina í ristli og endaþarmi.^3-7 Þar sem Íslendingum í eldri aldurshópum fjölgar hratt eigum við eftir að sjá mikla aukningu í fjölda tilfella á næstu áratugum ef ekkert er aðhafst (tafla I).

Um 235 konur og 4 karlar greinast árlega með brjóstakrabbamein hérlendis (tafla I). Aldursstaðlað nýgengi brjóstakrabbameins hjá konum hækkaði jafnt og þétt þar til á síðasta áratug, sem skýrist að hluta til af mikilli notkun tíðahvarfahormóna sem og af aukinni ofþyngd og áfengisneyslu (mynd 1).^3,5,8 Jákvæð þróun hefur þó sést frá árinu 2010 þar sem nýgengi fer heldur lækkandi og er það hugsanlega tengt minnkandi notkun tíðahvarfahormóna síðustu árin (mynd 1).

Brjóstakrabbamein greinast fyrr á lífsleiðinni en ristil- og endaþarmskrabbamein. Áhugavert er að sjá að tíðnitölur í aldurshópnum 40-49 ára eru sambærilegar við þær sem sjá má í aldurshópnum 60-69 ára hjá einstaklingum með krabbamein í ristli og endaþarmi (tafla I). Búast má við að um ein af hverjum 9 konum greinist með krabbamein í brjóstum fyrir 85 ára aldur.

Meðalaldur við greiningu brjóstakrabbameins hjá konum er 62 ár.

Skimanir fyrir brjóstakrabbameinum hjá konum hófust hér á landi árið 1987, en þar sem skimunin greinir ekki brjóstakrabbamein á forstigum á sama hátt og leghálskrabbameinsleitin, þá hefur hún ekki áhrif á nýgengið til lækkunar. Aftur á móti er talið líklegt að skimunin geti valdið einhverri hækkun á nýgenginu vegna óþarfagreininga, en skoðanir eru mjög skiptar um það hversu mikil sú hækkun gæti verið.⁹

Skimun fyrir leghálskrabbameinum hófst á Íslandi árið 1964. Þar sem þessi skimun greinir krabbamein á forstigum og gerir kleift að koma í veg fyrir myndun krabbameins, höfum við séð lækkun í aldurstöðluðu nýgengi frá því þegar það var hæst á árunum fyrir 1970, úr 37 tilfellum á hverjar 100.000 konur á ári í um 11 tilfelli á hverjar 100.000 konur á ári síðustu árin (mynd 1). Að meðaltali greinast nú 19 konur á ári með leghálskrabbamein (tafla I).

Leghálskrabbameinin byrja að greinast hjá konum uppúr tvítugu en ná ekki háu nýgengi, þökk sé fyrirbyggjandi áhrifum skimunarinnar (tafla I). Búast má við að um ein af hverjum 118 konum greinist með krabbamein í leghálsi fyrir 85 ára aldur. Meðalaldur við greiningu leghálskrabbameina er 46 ár.

Skimunaraldur er hér skilgreindur fyrir brjósta- og leghálskrabbamein eins og hann var í árslok 2020, það er 40-69 ár fyrir brjóst og 23-65 ár fyrir legháls. Fyrir krabbamein í ristli og endaþarmi er miðað við áætlaðan skimunaraldur sem búast má við ef skimun verður hér að veruleika og fylgt verður evrópskum eða bandarískum ráðleggingum, það er 50-74 ár.

Ef við skoðum hversu margir greindust að meðaltali árlega á skimunaraldri á árunum 2015-2019, kemur í ljós að um 148 konur greindust með brjóstakrabbamein á aldursbilinu 40-69 ára, 97 karlar og konur með ristil- og endaþarmskrabbamein á aldrinum 50-74 ára og 16 konur með leghálskrabbamein á aldursbilinu 23-64 ára (tafla I).

Dánartíðni og lífshorfur sjúklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi í samanburði við krabbamein í brjóstum og leghálsi

Árleg aldursstöðluð dánartíðni fyrir karla og konur með krabbamein í ristli og endaþarmi hefur lækkað nokkuð frá því sem hún var hæst kringum árin 1970 á Íslandi. Nokkra hækkun á dánartíðni má þó sjá í kringum aldamótin, en vegna smæðar íslenska þýðisins er mikið um tilviljunarsveiflur milli ára og því erfitt draga ákveðnar ályktanir um hugsanlegar breytingar (mynd 2).

Mynd 2. Dánartíðni* m.v. 100.000, aldursstaðlað (N), af völdum krabbameina í ristli og endaþarmi, brjóstum (konur eingöngu) og leghálsi. Greiningarár 1955-2019, fimm ára sléttun. N: Norrænt staðalþýði, Kk: Karlkyn, Kvk: Kvenkyn. *Fimm ára hlaupandi meðaltöl

Fimm ára hlutfallsleg lifun hefur batnað talsvert síðustu tvo áratugi, úr 50% fyrir sjúklinga greinda um 1990 í um 70% fyrir sjúklinga greinda árið 2010 (mynd 3). En meðal annars vegna fjölgunar sjúklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi hefur þessi batnandi lifun ekki haft jafn mikil áhrif á dánartíðnina. Árlega látast að meðaltali 37 karlar í öllum aldurshópum og 15 á aldrinum 50-74 ára af völdum krabbameina í ristli og endaþarmi. Árlega lætur 31 kona lífið úr sjúkdómnum og þar af 13 konur á aldrinum 50-74 ára. Samtals má því reikna með að 68 einstaklingar deyi árlega úr ristil- og endaþarmskrabbameini og þar af um 28 manns á aldrinum 50-74 ára (tafla II). Þó er líklegt að við sjáum nokkru hærri tölur ef við fylgjum eftir hópnum sem greinist á skimunaraldri og skoðum andlát þeirra óháð aldri. Þetta er vegna þess að einstaklingar sem greinast á aldrinum 70-74 látast oft ekki úr sjúkdómnum fyrr en nokkrum árum seinna. Lítil breyting verður á hlutfallslegri lifun sjúklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi eftir 5 ár og er hún 60-70% eftir 10 ár (mynd 4).

Aldursstöðluð dánartíðni fyrir konur með brjóstakrabbamein hefur lækkað umtalsvert frá því í lok síðustu aldar. Það má þakka bæði skimuninni, sem innleidd var í árslok 1987, og nýjungum í meðferð (mynd 2). Fimm ára hlutfallsleg lifun hefur á tveimur áratugum batnað úr 80% í tæp 90% (mynd 3).

Mynd 3. Fimm ára hlutfallsleg lifun (%), aldursstöðluð (ICSS), einstaklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi, brjóstum (konur eingöngu) og leghálsi. Greiningarár 1967-2016, ICSS: Alþjóðlegt staðalþýði fyrir lifun, Kk: Karlkyn, Kvk: Kvenkyn.

Hegðun brjóstakrabbameins er þó önnur en krabbameins í ristli og endaþarmi með hærri endurkomutíðni eftir fimm ár. Hlutfallsleg lifun er rúm 80% eftir 10 ár (mynd 4). Um 50 konur látast á hverju ári úr brjóstakrabbameini á Íslandi, þar af um 20 á aldrinum 40-69 (tafla II). Eins og hjá sjúklingum með ristil- og endaþarmskrabbamein, er líklegt að dánartíðnin sé hærri ef skoðuð eru andlát miðað við greiningaraldur því nýgengið er hæst í elstu aldurshópum. Það þýðir að mörg andlát koma seinna.

Mynd 4. Hlutfallsleg lifun (%) allt að 10 árum frá greiningu, aldursstöðluð (ICSS), fyrir einstaklinga með krabbamein í ristli og endaþarmi, brjóstum (konur eingöngu) og leghálsi. Greiningarár 2005-2014, ICSS: Alþjóðlegt staðalþýði fyrir lifun, Kk: Karlkyn, Kvk: Kvenkyn.

Dánartíðni leghálskrabbameina hefur lækkað mikið á síðustu áratugum með tilkomu leghálsskimana (mynd 2). Fimm ára aldursstöðluð hlutfallsleg lifun þeirra sem greinast hefur hinsvegar ekki batnað að sama skapi frá árinu 1980. Fimm ára hlutfallsleg lifun er nú um 65% (mynd 3). Um 6 konur látast úr leghálskrabbameini árlega á Íslandi, þar af um 3 á skimunaraldri (tafla II).

Áhyggjuefni er að sjá að fleiri einstaklingar látast árlega úr krabbameinum í ristli og endaþarmi en úr brjósta- og leghálskrabbameini samanlagt, hvort sem litið er á alla aldurshópa eða bara skimunaraldur.

Hvaða skimunaraðferð skal velja?

Hægt er að skima fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi með fleiri en einni aðferð, en FIT og ristilspeglun eru þær aðferðir sem eru aðallega notaðar.

Evrópskar leiðbeiningar ráðleggja skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi á aldursbilinu 50-74 ára.¹⁰ En bandarísku skimunarleiðbeiningarnar hafa nýlega ráðlagt að hefja skimun 45 ára í stað 50 ára vegna hækkandi nýgengis hjá þessum aldurshópi.¹¹ Skipulögð skimun er hafin í flestum löndum Evrópu og eru skimunaraðferð og skimunaraldur nokkuð breytileg milli landa.¹² Í Evrópu er algengast að skima með FIT en í Bandaríkjunum með ristilspeglun.^12-14

Lýðgrunduð skipulögð skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi er hafin á öllum Norðurlöndunum að Íslandi frátöldu. Í Noregi og Svíþjóð er þó framkvæmdin mislangt á veg komin eftir landsvæðum. Danir hefja skimun um fimmtugt, Norðmenn um 55 ára aldur en Svíar og Finnar við sextugt og er skimað með FIT (tafla III). Svíar eru einnig með stóra slembirannsókn sem ber saman árangur FIT-skimana og ristilspeglunar.¹⁵ Norðmenn hafa hins vegar áætlanir um að bjóða uppá ristilspeglun í stað FIT þegar fram í sækir.¹⁶

Eins og í leghálskrabbameinum byrja krabbamein í ristli og endaþarmi sem góðkynja forstig (separ, kirtilæxli) sem þróast yfir í krabbamein á löngum tíma, en ekki verða öll forstig að krabbameinum. Skimun með ristilspeglun miðar fyrst og fremst að því að finna forstigin og þar með að koma í veg fyrir myndun krabbameina, en skimun með FIT miðar aðallega að því að finna einkennalaus krabbamein á lægri og læknanlegri stigum.

Hægt er að stilla viðmiðunarmörk FIT-prófsins. Flestir mæla með viðmiðunarmörkum uppá 20 míkrógrömm hemóglóbíns í hverju grammi hægða (Hb/gr). Hversu margir fá jákvætt próf er háð kyni, aldri og fleiri breytum en búast má við jákvæðu prófi hjá 4-10% einstaklinga. Í eftirfarandi útreikningum er því miðað við að um 7% séu með jákvætt próf við hverja skimunarumferð og að þeim einstaklingum sé í framhaldi boðið í ristilspeglun.

FIT-greiningartæki var keypt til landsins árið 2016 og er afkastagetan um 150-200 sýni á klukkustund (upplýsingar frá Ísleifi Ólafssyni yfirlækni Rannsóknarkjarna Landspítalans, desember 2020). Miðað við mannfjöldatölurnar í töflu I má áætla að Íslendingar á aldursbilinu 50-74 ára séu um 90.000. Ef sent er út FITpróf annað hvert ár til þessa hóps með um 60% svörun, þá þarf að rannsaka um 28.000 sýni á ári (90.000×13/25×0,6).

Ef notuð er sama nálgun til að meta þörfina á fyrstu ristilspeglun eftir jákvætt FIT-próf, þá þyrfti að gera um 1.900 ristilspeglanir á ári (90.000×13/25×0,6×0,07×0,95). Það er þegar skimunin hefur náð til alls aldurshópsins 50-74 ára á Íslandi og þá er gert ráð fyrir 60%, þátttöku, að 7% séu jákvæðir og að um 95% jákvæðra þiggi boð um ristilspeglun.

Ristilspeglun sem frum-skimunaraðferð myndi hins vegar þýða að gera þyrfti þrjár ristilspeglanir á hverjum einstaklingi ef aldurshópurinn 50-74 ára yrði skimaður, það er við aldurinn 50, 60 og 70 ára. Ef hver aldurshópur er um 3.600 einstaklingar og mæting um 60% yrði því að gera um 6.500 ristilspeglanir á ári ef ofannefndir þrír aldurshópar yrðu speglaðir (90.000×3/25×0,6).

Í Bandaríkjunum, þar sem algengast er að skimað sé með ristilspeglun, hefur þátttaka í skimun aukist jafnt og þétt frá því um síðustu aldamót. Árið 2018 höfðu 61% Bandaríkjamanna eldri en 50 ára farið í ristilspeglun á undanförnum 10 árum og um 11% tekið FIT-próf á síðustu 3 árum og höfðu 67% einstaklinga á aldrinum 50-74 ára mætt í skimun innan ráðlagðra tímamarka.¹⁴ Reynsla Svía af ristilspeglun sem fyrstu rannsókn sýnir hinsvegar einungis 38% þátttöku en það eru tölur úr slembirannsókn en ekki lýðgrundaðri skimun og eru einungis byggðar á einu boði.¹⁷

Mikilvægast í lýðgrundaðri skimun er að tryggja góða þátttöku. Því kann að vera réttast að leyfa viðkomandi einstaklingum að velja þá aðferð sem hverjum hentar best eins og fram kemur í nýlegum tillögum fagráðs um skimanir fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi.¹⁸

Áhrif skimunar á nýgengi

Vitað er að nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi eykst þegar skimun er innleidd með FIT-skimun því þá uppgötvast krabbamein sem hefðu komið fram seinna eða jafnvel ekki greinst. Þegar til lengri tíma er litið lækkar hinsvegar nýgengið í samfélaginu.¹⁹

Lækkun nýgengis í kjölfar FIT-skimana verður hins vegar aldrei jafn mikil og ef ristilspeglun er notuð sem skimunaraðferð því FIT-próf með viðmiðunarmörk 20 Hb/gr, greinir aðeins um 20% af þeim hááhættusepum sem ristilspeglun greinir.²⁰ FIT-skimun er því ekki eins gagnleg til að fyrirbyggja krabbamein í ristli og endaþarmi.

Einn stærsti ávinningur skimunar með ristilspeglun er lækkun á nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi því hægt er að greina og fjarlægja forstig krabbameinsins, jafnvel í skimunarspegluninni. Þessi vitneskja hefur verið til staðar í um þrjá áratugi.²¹

Skimun, sem aðallega er gerð með ristilspeglun, hefur leitt til að minnsta kosti 40% lækkunar á nýgengi krabbameins í ristli og endaþarmi í Bandaríkjunum.¹⁴

Einnig eru meiri líkur á því að skimun með ristilspeglun geti lækkað nýgengi krabbameins í ristli og endaþarmi, umfram FIT- skimun, í aldurshópunum >75 ára sem í dag hefur hæsta nýgengið (tafla I).

Áhrif skimunar á dánartíðni

Leit að blóði í hægðum með FIT og skimun með ristilspeglun eru taldar gefa svipaðan árangur í fækkun dauðsfalla vegna krabbameins í ristli og endaþarmi. Þá er gert ráð fyrir betri þátttöku í FIT-skimun en ristilspeglun, sem myndi þá vega upp á móti minna næmi FIT-skimunar.¹⁷ Sé hinsvegar gert ráð fyrir sömu mætingu í báðar aðferðir, má búast við færri dauðsföllum sé skimunin gerð með ristilspeglun.¹¹

Venetohérað á Ítalíu hóf FIT-skimun með 20 Hb/gr viðmiðunarmörkum árið 2002. Þátttaka hefur verið um 50% og sjúkdómssértæk dánartíðni krabbameins í ristli og endaþarmi í aldurshópnum 50-74 ára hefur lækkað um 22% á svæðunum þar sem skimað er, borið saman við önnur óskimuð svæði.¹⁹

Á Íslandi látast um 28 manns á ári úr sjúkdómnum á aldursbilinu 50-74 ára (tafla II) og myndi 22% lækkun þýða að 6 einstaklingum yrði forðað frá andláti á ári ef gerð yrði FIT-skimun þó að mæting yrði aðeins 50%.

Erfiðara er að finna lýðgrundaðar rannsóknir á því hversu mikið skimun með ristilspeglun lækkar dánartíðni. Tilfella-við-miðunar-rannsóknir meta hlutsfallslíkurnar á því að deyja úr krabbameini í ristli og endaþarmi vera um 0,3-0,4 hjá þeim sem höfðu farið í ristilspeglun borið saman við óspeglaða einstaklinga.²²

Ef við gerum ráð fyrir að hlutfallslíkurnar á því að deyja úr krabbameini í ristli og endaþarmi fyrir einstaklinga sem eru skimaðir með ristilspeglun séu um 0,35 borið saman við óskimaða einstaklinga og 60% þátttöku í skimun, má reikna með um 11 færri dauðsföllum á ári ((28×0,6) - (28×0,6 ×0,33)).

Hér gerum við ráð fyrir að samanburðarþýðið sé alveg óskimað en eins og við víkjum að seinna er talsvert um tækifæris (opportunistic) skimanir á Íslandi sem hugsanlega hafa nú þegar haft einhver áhrif á nýgengi og dánartíðni. Einnig vitum við ekki hversu góðri mætingu má búast við ef skimunin verður lýðgrunduð. Óvissan verður því mikil í útreikningunum en þeir gefa þó góða hugmynd um áætlaðan ávinning og kostnað.

Engin skimunaraðferð gefur 100% vörn

Þó mæting í skimun minnki líkurnar á að greinast með krabbamein í ristli og endaþarmi þá hefur hvorug skimunaraðferðin 100% næmi. Næmi skimunaraðferðarinnar er oftast metin með því að sjá hversu stórt hlutfall af krabbameinunum greinist ekki við sjálfa skimunina, heldur á tímabilinu milli tveggja skimana (millimein; e. interval cancer).

Við FIT-skimun er áhættan á millimeinum talin vera um 22-44% ef viðmiðunarmörkin eru sett við 20 Hb/gr.^23-25 Líkur á millimeinum er meiri hjá konum þar sem næmi FIT-skimunar við að greina krabbamein er minna hjá kvenþjóðinni.^{23, 24}

Við skimun með ristilspeglun eru líkur á millimeinum taldar vera mun lægri, eða um tæp 4%.²⁶ Ýmsir þættir geta þó haft áhrif á líkurnar, svo sem aldur sjúklings, gæði úthreinsunarinnar og ristilspeglunarinnar sjálfrar.

Einnig er mikilvægt að nefna að þó skimunin greini krabbameinin á lægri stigum þá greinast líka sjúklingar með krabbamein á fjórða stigi, þ.e. með fjarmeinvörpum, en þó færri en í hópi óskim-aðra einstaklinga.²⁷

Tækifæris- eða skipulögð lýðgrunduð skimun?

Á Íslandi hafa stjórnvöld ekki komið á skipulagðri lýðgrundaðri skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi, þrátt fyrir áform um það allt frá aldamótum. Vitneskja meðal lækna og almennings um ávinning þess að taka þátt í slíkri skimun hefur þó lengi verið til staðar. Leiðbeiningar frá embætti landlæknis frá árinu 2001 um að hefja skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi hafa orðið til þess að Sjúkratryggingar Íslands samþykkja greiðsluþátttöku einstaklinga sem óska eftir skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi.

Í skýrslu Sjúkratrygginga Íslands frá árinu 2017 kemur fram að ristilspeglunum (fullkomnum og stuttum) sem gerðar voru hjá sérgreinalæknum, Landspítala, Sjúkrahúsinu á Akureyri og öðrum heilbrigðisstofnunum, fjölgaði frá árinu 2008 úr tæpum 8.000 speglunum á ári í um rúmar 11.300 speglanir árið 2015.²⁸ Í skýrslunni kom fram að um 70% speglana væru gerðar hjá sérgreinalæknum.

Út frá nýlegum upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands má álykta að 40% einstaklinga á aldursbilinu 50-74 ára hafi mætt í eina eða fleiri ristilspeglanir (fullkomnar) til sérgreinalækna á árunum 2011-2020 og er þá miðað við meðalmannfjölda tímabilsins og aldur í lok árs 2020 (Sjúkratryggingar Íslands janúar 2020). Sjá nánar töflu IV yfir hlutfallslega mætingu í ristilspeglun eftir aldurshópum og fjölda skipta á hvern einstakling.

Upplýsingar vantar þó um hversu margar ristilspeglanir voru gerðar á öðrum heilbrigðisstofnunum og hvort um var að ræða einkenna- eða skimanaspeglun.

Ef þetta hlutfall reynist rétt og ef við gerum ráð fyrir að gæðastig speglananna sé hátt, ættu þessar speglanir að geta haft áhrif til lækkunar á nýgengi og dánartíðni á Íslandi á komandi árum. Með tilliti til árangurs, gæðaeftirlits og nýtingar fjármuna væri þó mun vænlegra fyrir samfélagið að hafa skipulagða lýðgrundaða skimun í landinu en ekki einungis tækifærisskimun eins og nú er.^29,30 Áhættuþættir þessara krabbameina tengjast meðal annars félagslegri stöðu og því er mikilvægt að ná til allra þjóðfélagshópa, ekki bara til þeirra sem eru best upplýstir. Auk þess sem stórir hópar verða útundan þegar ekki er um skipulagða skimun að ræða, má búast við því að þeir sem mæta komi óþarflega oft.

Hvað kostar að lækka dánartíðni úr krabbameinum í ristli og endaþarmi með skimun?

Almennt er talið að skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi sé fjárhagslega hagstæð fyrir samfélagið og að skimun með ristilspeglun sé hagkvæmari en FIT-skimun þegar til lengri tíma er litið vegna áhrifa til lækkunar nýgengis.^{17, 31}

Þegar kostnaður við innleiðingu heilsufarslegra inngripa er reiknaður út, er oftast miðað við hugtakið quality adjusted life year (QALY), þar sem reiknaður er kostnaður umfram sparnað á hvert unnið lífsgæðavegið lífár. Nýlega áætluðu sænskir vísindamenn kostnaðinn við ristilskimun aldurshópsins 50-74 ára á 10 ára fresti vera um 2.000 € á hvert QALY, sem var aðeins lægra en kostnaður við FIT-skimun annað hvert ár, sem var 2.700 € á hvert QALY.¹⁷

Sömu höfundar mátu hreinan viðbótarkostnað fyrir samfélagið á hverja 1.000 einstaklinga boðaða í skimun vera 136.700 € fyrir FIT-skimun annað hvert ár og 124.600 € fyrir skimun með ristilspeglunum á 10 ára fresti.

Þótt ristilspeglanir séu dýrasti hlutinn í skimuninni, en þar er kostnaðurinn um 60.000 ISK fyrir hverja speglun (speglun, tækjagjald, speglunarsamtal), er kostnaður við hvert FIT-próf einnig nokkur þar sem um endurtekin boð er að ræða. Áætla má að hver FIT-skimun með póstsendingum kosti um 2.500 ISK (Upplýsingar frá Ísleifi Ólafssyni yfirlækni Rannsóknarkjarna Landspítalans, desember 2020).

Því má álykta, að umsýsla með FIT-skimunum kosti um 70 milljónir króna á ári (28.000 sýni × 2.500 ISK) og að viðbættum 1.900 ristilspeglunum (108 milljónir ISK) má segja að rannsóknarkostnaður fyrir FIT-skimun annað hvert ár sé um 180 milljónir ISK á ári fyrir aldurshópinn 50-74 ára, en væri 390 milljónir ISK á ári ef sama aldurshópi væri boðin ristilspeglun þrisvar á lífsleiðinni. (Sjá nánar fjöldaútreikninga í kaflanum Hvaða skimunaraðferð skal velja?)

Annar kostnaður bætist við, svo sem vefjarannsóknir, sem eru fleiri við skimun með ristilspeglun, endurspeglanir vegna hááhættusepa sem einnig eru fleiri hjá ristilspegluðum, eða um 5-10% miðað við um 1-3% við FIT-skimun, en það er nokkuð mismunandi eftir aldri og kyni¹². Einnig er kostnaður við úthreinsun og vinnutap (1 dagur) og fylgikvilla meiri við ristilspeglun. Umsjónarkostnaður er hinsvegar meiri við FIT-skimun þar sem senda þyrfti út próf 13 sinnum ef skimunaraldur er yrði 50-74 ár í stað 3 boða í ristilspeglun.

Því má bæta við um 100 milljónum króna á ári vegna ofannefnds kostnaðar. Heildarkostnaður við FIT-skimun er því um 280 milljónir á ári og 490 milljónir á ári við ristilspeglun, miðað við að allur aldurshópurinn 50-74 ára sé skimaður. Þessi nálgun er því mjög í samræmi við niðurstöður útreikninga sem gerðir voru af Íslenskri heilsuhagfræði fyrir Krabbameinsfélagið árið 2015, þar sem kostnaðarauki við FIT-skimun var metinn um 210 milljónir á ári ef skimunaraldur yrði 50-74 ára og þátttökuhlutfall 70%.³² Kostnaður við skimun með ristilspeglun sem frumrannsókn var ekki metinn.

Mannafli, innköllunarkerfi, FIT-mælingartæki, ristilspeglunartæki og skráningarkerfi er allt til staðar svo stofnkostnaður er enginn!

Ef kostnaðinum við FIT-skimun, sem hér að ofan er talinn vera 280 milljónir á ári, er deilt niður á þau 6 mannslíf sem áætla má að bjargist með skimuninni, kostar hvert bjargað mannslíf 47 milljónir. Með svipuðum útreikningum, með 11 mannslífum bjargað og kostnaði upp á 490 milljónir, kostar hvert mannslíf 45 milljónir ef ristilspeglun er notuð sem frumskimun.

Það skal ítrekað að þessi kostnaðaráætlun er mjög ófullkomin. Ekki er tekið tillit til ýmissa þátta sem sparast vegna skimunar, svo sem áhrifa af lækkandi nýgengi og því að meinin greinast á lægri stigum. Skurð- og lyfjameðferð verður því einfaldari og ódýrari, lífsgæði meiri og fjarvera frá vinnu vegna sjúkdómsins minni.³³ Þá er ekki tekið tillit til þess að um 40% einstaklinga á skimunaraldri hafi þegar farið í ristilspeglun en það getur lækkað kostnaðinn enn frekar.

Til að setja ofangreint kostnaðarmat í samhengi við árlegan heildarkostnað við legháls- og brjóstakrabbameinsleit skal nefnt að heildarkostnaður við skimun fyrir krabbameini í leghálsi var um 320 milljónir á ári og fyrir krabbameini brjóstum um 270 milljónir á ári árið 2019 (Upplýsingar frá Helga Björnssyni fjármálastjóra Krabbameinsfélagsins, nóvember 2020).

Lokaorð

Við vonumst til að þessi samantekt auki skilninginn á umfangi krabbameina í ristli og endaþarmi á Íslandi og arðsemi þess fyrir íslenskt samfélag að koma á skipulagðri lýðgrundaðri skimun fyrir þessum sjúkdómi.

Nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi fer vaxandi. Krabba-meinið veldur fleiri dauðsföllum hjá körlum og konum en krabbamein í brjóstum og leghálsi samanlagt.

Líklegt er að skimun með ristilspeglun bjargi fleiri mannslífum en FIT-skimun, sem gerir kostnað á hvert bjargað mannslíf lægri með ristilspeglun.

Á síðustu árum hefur þátttaka Íslendinga í ristilspeglunum aukist. Líklegt er að við munum sjá jákvæð áhrif þessa til lækkunar á nýgengi krabbameina í ristli og endaþarmi á næstu árum.

Skipulögð lýðgrunduð skimun myndi þó auka þátttökuna og þar með bjarga fleiri mannslífum. Og ef tillit er tekið til þess að hægt væri að einfalda krabbameinsmeðferðina með því að greina sjúkdóminn á lægri stigum, þá myndum við einnig bæta mjög lífsgæði og horfur þeirra sem greinast í dag með krabbamein í ristli og endaþarmi.

Skipulögð skimun gæfi okkur ennfremur tækifæri til þess að skoða gæði og árangur skimunarinnar og að ná til þeirra þjóðfélagshópa sem ekki eru upplýstir um að skimun fyrir krabbameinum í ristli og endaþarmi getur minnkað líkurnar á því að greinast með og deyja úr krabbameininu.

Heimildir

 

1. Rannsókna- og skráningarsetur Krabbameinsfélagsins; Krabbameinsskrá : https://www.krabb.is/rannsoknasetur/upplysingar-um-krabbamein/toflur/ - ágúst 2021.

2. Sigurdardottir LG, Jonasson JG, Stefansdottir S, et al. Data quality at the Icelandic Cancer Registry: Comparability, validity, timeliness and completeness. Acta Oncol 2012; 51: 880-9. https://doi.org/10.3109/0284186X.2012.698751 PMid:22974093

3. Andersson TML, Engholm G, Pukkala E, et al. Avoidable cancers in the Nordic countries-The impact of alcohol consumption. Eur J Cancer 2018; 103: 299-307. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.03.027 PMid:29739641

4. Andersson TML, Engholm G, Brink AL, et al. Tackling the tobacco epidemic in the Nordic countries and lower cancer incidence by 1/5 in a 30-year period-The effect of envisaged scenarios changing smoking prevalence. Eur J Cancer 2018; 103: 288-98. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2018.02.031 PMid:29606403

5. Andersson TML, Weiderpass E, Engholm G, et al. Avoidable cancer cases in the Nordic countries - The impact of overweight and obesity. Eur J Cancer 2017; 79: 106-18. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2017.03.028 PMid:28477489

6. Andersson TML, Engholm G, Lund ASQ, et al. Avoidable cancers in the Nordic countries - the potential impact of increased physical activity on postmenopausal breast, colon and endometrial cancer. Eur J Cancer 2019; 110: 42-8. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2019.01.008 PMid:30739839

7. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish, and colorectal cancer risk: The European prospective investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer I 2005; 97: 906-16. https://doi.org/10.1093/jnci/dji164 PMid:15956652 PMCid:PMC1913932

8. Collaborative Group on Hormonal Factors in breast cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019; 394: 1159-68. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31709-X

9. Njor SH, Paci E , Rebolj M. As you like it: How the same data can support manifold views of overdiagnosis in breast cancer screening. Int J Cancer 2018; 143: 1287-94. https://doi.org/10.1002/ijc.31420 PMid:29633249

10. Recommendations on cancer screening in the European Union. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur J Cancer 2000; 36: 1473-8. https://doi.org/10.1016/S0959-8049(00)00122-2

11. Davidson KW, Barry MJ, Mangione CM, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama-J Am Med Assoc 2021; 325: 1965-77. https://doi.org/10.1001/jama.2021.6238 PMid:34003218

12. Senore C, Basu P, Anttila A, et al. Performance of colorectal cancer screening in the European Union Member States: data from the second European screening report. Gut 2019; 68: 1232-44. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2018-317293 PMid:30530530

13. Cardoso R, Guo F, Heisser T, et al. Utilisation of Colorectal Cancer Screening Tests in European Countries by Type of Screening Offer: Results from the European Health Interview Survey. Cancers 2020; 12. https://doi.org/10.3390/cancers12061409 PMid:32486077 PMCid:PMC7352919

14. Siegel RL, Miller KD, Sauer AG, et al. Colorectal cancer statistics, 2020. Ca-Cancer J Clin 2020; 70: 145-64. https://doi.org/10.3322/caac.21601 PMid:32133645

15. SCREESCO. Colonoscopy and FIT as Colorectal Cancer Screening Test in the Average Risk Population: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02078804 - ágúst 2021.

16. Kreftforeningen. Tarmscreeningprogrammet - screening mot tarmkreft: https://kreftforeningen.no/forebygging/screening-og-masseundersokelser/tarmscreeningprogrammet/ - ágúst 2021.

17. Aronsson M, Carlsson P, Levin LA, et al. Cost-effectiveness of high-sensitivity faecal immunochemical test and colonoscopy screening for colorectal cancer. Brit J Surg 2017; 104: 1078-86. https://doi.org/10.1002/bjs.10536 PMid:28561259

18. Embætti landlæknis. Álit skimunarráðs á skimun fyrir krabbameini í brjóstum, leghálsi, ristli og endaþarmi (bls. 27-33): https://www.stjornarradid.is/library/04-Raduneytin/Heilbrigdisraduneytid/ymsar-skrar/Alit skimunarrads 2020 (003).pdf - ágúst 2021.

19. Zorzi M, Fedeli U, Schievano E, et al. Impact on colorectal cancer mortality of screening programmes based on the faecal immunochemical test. Gut 2015; 64: 784-90. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2014-307508 PMid:25179811

20. Wilen HR, Blom J, Hoijer J, et al. Fecal immunochemical test in cancer screening - colonoscopy outcome in FIT positives and negatives. Scand J Gastroentero 2019; 54: 303-10. https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1585569 PMid:30907196

21. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of Colorectal-Cancer by Colonoscopic Polypectomy. New Engl J Med 1993; 329: 1977-81. https://doi.org/10.1056/NEJM199312303292701 PMid:8247072

22. Doubeni CA, Corley DA, Quinn VP, et al. Effectiveness of screening colonoscopy in reducing the risk of death from right and left colon cancer: a large community-based study. Gut 2018; 67: 291-8. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312712 PMid:27733426 PMCid:PMC5868294

23. Digby J, Fraser CG, Carey FA, et al. Interval cancers using a quantitative faecal immunochemical test (FIT) for haemoglobin when colonoscopy capacity is limited. Journal of Medical Screening 2016; 23: 130-4. https://doi.org/10.1177/0969141315609634 PMid:26589788

24. Zorzi M, Fedato C, Grazzini G, et al. High sensitivity of five colorectal screening programmes with faecal immunochemical test in the Veneto Region, Italy. Gut 2011; 60: 944-9. https://doi.org/10.1136/gut.2010.223982 PMid:21193461

25. Wieten E, Schreuders EH, Grobbee EJ, et al. Incidence of faecal occult blood test interval cancers in population-based colorectal cancer screening: a systematic review and metaanalysis. Gut 2019; 68: 873-81. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-315340 PMid:29934436

26. Singh S, Singh PP, Murad MH, et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Interval Colorectal Cancers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1375-89. https://doi.org/10.1038/ajg.2014.171 PMid:24957158

27. Saraste D, Martling A, Nilsson PJ, et al. Screening vs. non-screening detected colorectal cancer: Differences in pre-therapeutic work up and treatment. J Med Screen 2016; 24: 69-74. https://doi.org/10.1177/0969141316656216 PMid:27470598

28. Sjúkratryggingar Íslands. Ristilspeglanir Umfang og þróun síðustu ára (Unnið af greiningardeild Sjúkratrygginga Íslands árið 2017): https://www.sjukra.is/media/skyrslur/Ristilsspeglanir-og-umfang-mars2017-v1.1.pdf - ágúst 2021.

29. Levin TR, Corley DA, Jensen CD, et al. Effects of Organized Colorectal Cancer Screening on Cancer Incidence and Mortality in a Large Community-Based Population. Gastroenterology 2018; 155: 1383-91. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.07.017 PMid:30031768 PMCid:PMC6240353

30. Ouakrim DA, Pizot C, Boniol M, et al. Trends in colorectal cancer mortality in Europe: retrospective analysis of the WHO mortality database. British Medical Journal 2015; 351: 1-10. https://doi.org/10.1136/bmj.h4970 PMid:26442928 PMCid:PMC4595561

31. Sekiguchi M, Igarashi A, Sakamoto T, et al. Cost-effectiveness analysis of colorectal cancer screening using colonoscopy, fecal immunochemical test, and risk score. J Gastroen Hepatol 2020; 35: 1555-61. https://doi.org/10.1111/jgh.15033 PMid:32167186

32. Ólafsson G , Hilmarsdóttir A. Kostnaður við lýðgrundaða skimun fyrir krabbameini í ristli og endaþarmi (Unnið fyrir Krabbameinsfélag Íslands árið 2015): https://www.krabb.is/media/milliforsida/IHH-Skimun-fyrir-ristilkrabbameini-20151112.pdf - ágúst 2021.

33. Skúladóttir K. Kostnaður við meðferð krabbameins í ristli og endaþarmi: réttlætir sá kostnaður skimun (Meistaraverkefni í viðskiptafræði við Háskólann á Bifröst árið 2009): https://hdl.handle.net/1946/3640 - ágúst 2021.