Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2021.02.621

Höfundar fengu samþykki sjúklinga fyrir þessari umfjöllun og birtingu.

Ágrip

Hér er lýst tveimur tilfellum af HaNDL (Headache with Neurological Deficits and cerebrospinal fluid Lymphocytosis) eða heilkenni skammvinns höfuðverkjar með brottfallseinkennum og eitilfrumuhækkun í mænuvökva. Fyrra tilfellið var þrítugur maður sem fékk endurtekin köst með höfuðverk, helftareinkennum og mikilli óáttun. Hið síðara var 41 árs maður sem fékk höfuðverk, skyndilegt málstol og hægri helftareinkenni. Í báðum tilfellum var töluverð hækkun á eitilfrumum í mænuvökva. Leit að sýkingarvöldum var neikvæð og segulómskoðanir af höfði sýndu engar meinsemdir. Einkenni gengu að fullu til baka hjá báðum sjúklingum.

Orsök HaNDL er óþekkt en sumir telja ástandið orsakast af bólguviðbrögðum í kjölfar veirusýkingar. Horfur eru góðar og sjúklingar verða einkennalausir á einni til þremur vikum. Mikilvægt er að útiloka alvarlegri orsakir eins og heilaslag, innanskúmsblæðingu eða sýkingar í miðtaugakerfi.

Greinin barst til blaðsins 28. september 2020, samþykkt til birtingar 11. janúar 2021

Inngangur

HaNDL (headache with neurological deficits and cerebrospinal fluid lymphocytosis) eða heilkenni skammvinns höfuðverkjar með brottfallseinkennum og eitilfrumuhækkun í mænuvökva er sjaldgæft sjúkdómsástand sem fyrst var lýst 1981.¹ Eins og nafnið gefur til kynna einkennist HaNDL af höfuðverkjaköstum og brottfallseinkennum frá taugakerfi auk eitilfrumnahækkunar í mænuvökva.² Heilkennið er góðkynja og einkenni ganga til baka en mikilvægt er að útiloka alvarlegar orsakir fyrir einkennum sjúklinga. Tilfallaraðir um HaNDL hafa verið birtar í erlendum fagtímaritum en aldrei áður á Íslandi. Eftirfarandi tvö tilfelli varpa ljósi á ólíkar birtingarmyndir heilkennisins.

Sjúkratilfelli 1

30 ára maður leitaði á bráðamóttöku vegna höfuðverkjar. Vaknaði hann klukkan eitt að nóttu með slæman höfuðverk framan til í höfði, beggja vegna. Með verknum fann hann fyrir æðaslætti og ógleði og kastaði endurtekið upp. Verkurinn var stöðugur næstu klukkutímana og truflaði svefn. Um 9 klukkustundum eftir upphaf einkenna fékk sjúklingur dofatilfinningu og máttminnkun í vinstri hlið sem stóð yfir í um 15 mínútur. Við komu á bráðamóttöku var hann með 36,7°C hita, blóðþrýstingur var 125/76 mmHg og púls 63 sl/mín. Engin brottfallseinkenni voru til staðar við taugaskoðun. Hvorki var sjúklingur hnakkastífur né ljósfælinn. Sjúklingur var áður hraustur og tók engin lyf að staðaldri en hafði þremur vikum fyrr fengið hita, hósta og beinverki sem gengu yfir á nokkrum dögum. Tölvusneiðmynd af höfði, heila- og hálsæðum var eðlileg. Mænuvökvi 12 klukkustundum eftir að einkenni hófust sýndi hækkuð hvít blóðkorn 161x10⁶/L (viðmið <5) sem voru öll eitilfrumur og hækkuð prótein 1025 mg/L (viðmið 150-450).

Þar sem einkenni gengu til baka og ekki var grunur um sýkingu var maðurinn útskrifaður og ráðlagt að koma aftur ef hann fengi ný einkenni. Tveimur dögum seinna fékk hann svipaðan höfuðverk með ógleði og uppköstum og kom aftur á bráðamóttöku. Eiginkona lýsti óáttun þessu samfara en engum klárum brottfallseinkennum. Kom hann í þrígang á bráðamóttöku næstu vikuna vegna mikils höfuðverkjar og uppkasta. Eins og áður gengu einkenni yfir á nokkrum klukkustundum og var sjúklingur sjálfum sér líkur á milli kastanna. Ákveðið var að leggja hann inn til frekari eftirfylgdar og rannsókna.

Á meðan á innlögn stóð fékk hann frekari köst. Í köstunum var hann óáttaður og fékk í eitt skipti dofa í hægri hlið, væga máttminnkun og töluverða talörðugleika í kjölfarið. Segulómskoðun með DWI (diffusion weighted imaging) og FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) myndaröðum á meðan á kasti stóð sýndi ekki merki um blóðþurrð eða aðrar óeðlilegar breytingar. Segulómun af höfði með skuggaefni sýndi engar óeðlilegar segulskinsbreytingar eða óvenjulega upphleðslu skuggaefnis. Í öðru kasti þar sem bar á mikilli óáttun var gert heilarit. Nokkuð var um hreyfitruflanir í ritinu en í því sást dreifð delta-hæging (0,5-2 Hz) (mynd 1). Engar flogabreytingar sáust. Heilarit daginn eftir var orðið næstum eðlilegt.

Mynd 1. Á myndinni sést heilarit gert á meðan á kasti stóð í sjúkratilfelli 1. Ritið sýnir óeðlilegan bakgrunnstakt með delta-hægingu með tíðni 0,5-1 Hz í öllum leiðslum, sem bendir til heilakvilla (encephalopathy). Enginn munur er á milli heilahvela og engar flogabreytingar sjást.

Í blóði var leitað að HIV, sárasótt, lifrarbólgu B og C, berklum (quantiferon-próf) og borrelíósis, sem allt reyndist neikvætt. Sjúklingur greindist ekki með entero-veirur í saur. Engar bakteríur, sveppir eða veirur fundust í mænuvökva með PCR eða ræktunum. Ekki fundust sjálfsónæmis- (autoimmune) eða æxlishjákennis- (paraneoplastic) mótefni í mænuvökva. Tveimur vikum eftir upphaf einkenna sýndi mænuvökvi viðvarandi hækkun eitilfrumna (466x10⁶/L) auk próteina (1422 mg/L). Fékk sjúklingur samtals átta köst á 19 dögum en einkenni gengu algjörlega til baka eftir það. Endurtekin mænuvökvarannsókn þremum mánuðum síðar sýndi enn væga hækkun eitilfrumna (13x10⁶/L). Neurofilament light prótein (NFL) í mænuvökva, sem endurspeglar niðurbrot taugafruma, mældist eðlilegt (420 ng/L).

Sjúkratilfelli 2

41 árs ferðamaður var í flugi frá Evrópu til Norður-Ameríku þegar hann fékk skyndilega máttminnkun í hægri líkamshlið og málstol. Flugvélinni var lent á Íslandi, var hann fluttur á bráðamóttöku og var kominn þangað tæpum 5 klukkustundum eftir að einkenni byrjuðu. Við komu voru lífsmörk innan eðlilegra marka. Hann virtist óáttaður og svaraði spurningum með „yes“ og „no“ úr samhengi, var með minnkaðan gripstyrk í hægri hendi en engin önnur brottfallseinkenni. Tölvusneiðmynd af heila og heila- og hálsæðum sýndi grun um lokun á miðhjarnaslagæð (a. cerebri media) vinstra megin. Hann var utan tímaramma fyrir segaleysandi meðferð í æð en ákveðið var að reyna segabrottnám og var hann fluttur á æðaþræðingarstofu. Hefðbundin æðamyndataka (conventional angiography) sýndi hins vegar engin merki um lokanir á heilaæðum og því var ekki framkvæmt inngrip. Eftir þetta var hann með breytilega áttun en gat svarað einföldum spurningum inn á milli með bendingum. Hann þróaði með sér hita 38,0°C, kuldahroll og höfuðverk á næstu klukkustundum. Mænuvökvi sýndi 57x10⁶/L (<5) hvít blóðkorn (99% eitilfrumur) og 436 mg/L prótein (eðlilegt). Hafin var meðferð með ceftríaxón og acíklóvír vegna gruns um heilabólgu. Daginn eftir voru einkenni gengin að fullu til baka. Blóðprufur sýndu ekki merki um sýkingu og PCR og ræktanir úr mænuvökva voru neikvæð. Sýkla- og veirulyfjameðferð var stöðvuð. Segulómun af höfði sýndi ekki fram á blóðþurrð eða aðrar meinsemdir í heila. Hann var án einkenna næstu daga og fór í kjölfarið til síns heimalands og hefur ekki fengið fleiri köst.

Umræða

HaNDL-heilkenni var fyrst lýst í tilfellaröð árið 1981¹ hjá 7 sjúklingum og hafa birst tilfallaraðir eftir það, sú stærsta með 50 tilfellum.³ Engar faraldsfræðilegar rannsóknir eru til á HaNDL enda er það talið sjaldgæft. Er það algengast á aldursbilinu 30-40 ára en tilfelli eru þekkt frá 7-52 ára.³ Heilkennið einkennist af einu eða fleiri köstum með mígrenilíkum höfuðverk og brottfallseinkennum frá taugakerfi samfara hækkun á eitilfrumum í mænuvökva (tafla I).²

Algengustu brottfallseinkennin eru helftardofi, taltruflun og helftarlömun en sjóneinkenni eru sjaldgæfari.³ Óáttun er ekki hluti af greiningarskilmerkjum en talin vera hluti af sjúkdómsmyndinni.^4-7 Um þriðjungur sjúklinga fá hita. Um 75% sjúklinga fá endurtekin köst í allt að þrjá mánuði, en kastatímabilið gengur að meðaltali yfir á þremur vikum. Mænuvökvi sýnir hækkun á eitilfrumum, gjarnan töluverða (50-760x10⁶/L), og próteinum sem gengur til baka á nokkrum mánuðum auk þess sem opnunarþrýstingur mænuvökva er hækkaður í um helmingi tilfella.³ Heilalínurit gert á meðan á kasti stendur er yfirleitt óeðlilegt og sýnir þá hægingu yfir öðru eða sjaldnar yfir báðum heilahvelum, eins og í tilfelli 1.³ Orsök HaNDL-heilkennis er óþekkt en einkenni dreifast á milli líkamshluta svipað og við mígrenikast. SPECT (single-photon emission computed tomography) og gegnumflæðis (perfusion) myndaraðir af heila benda til að einkenni dreifist með útbreiðslu afskautunar í heilaberki (cortical spreading depression) eins og gerist í mígreni.^8,9 Yfirleitt er þó engin fyrri saga um mígreni^3,10 auk þess sem HaNDL er einfasa sjúkdómur, ólíkt mígreni. Ýmsir telja ástandið orsakað af bólguviðbrögðum í kjölfar veirusýkingar.^1,10 Um helmingur sjúklinga hafa sögu um flensulík einkenni tveimur til þremur vikum fyrir fyrsta kast.^3,10 Talið er að veirusýking geti valdi framleiðslu mótefna sem leiði af sér bólgu í miðtaugakerfi með tilheyrandi höfuðverk og brottfallseinkennum.^3,11,12 Ein rannsókn sýndi hækkun á NFL í mænuvökva hjá tveimur sjúklingum með HaNDL-heilkenni¹³ sem bendir til þess að bólgan í miðtaugakerfinu valdi tímabundnu niðurbroti taugafrumna. NFL var þó ekki hækkað í sjúkratilfelli 1 þrátt fyrir mikil einkenni en mælingin var framkvæmd rúmum þremum mánuðum eftir að einkenni byrjuðu. Því er hugsanlegt að hækkun hafi verið gengin yfir.

Einkenni HaNDL geta líkst öðrum sjúkdómum í miðtaugakerfi eins og innanskúmsblæðingu, heilaslagi eða heilabólgu af völdum veira, sárasóttar, HIV, berkla eða borrelíósis. Þar sem HaNDL er útilokunargreining er nauðsynlegt að útiloka ofannefndar orsakir út frá einkennamynd sjúklings. Ef einstaklingur uppfyllir greiningarskilmerki fyrir HaNDL og ekki eru aðrar greinanlegar orsakir fyrir einkennum er um að ræða stuðningsmeðferð með verkjalyfjum auk fræðslu um góðkynja og náttúrulegan gang heilkennisins. Engin þekkt tengsl eru milli HaNDL og taugasjúkdóma síðar á lífsleiðinni.

Þakkir

Höfundar þakka Brynhildi Thors lækni kærlega fyrir gagnlegar ábendingar við skrif þessarar greinar

Heimildir

 

1. Bartleson JD, Swanson JW, Whisnant JP. A migrainous syndrome with cerebrospinal fluid pleocytosis. Neurology 1981; 31: 1257-62. https://doi.org/10.1212/WNL.31.10.1257 PMid:7202136

2. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38: 1-211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202 PMid:29368949

3. Gomez-Aranda F, Canadillas F, Marti-Masso JF, et al. Pseudomigraine with temporary neurological symptoms and lymphocytic pleocytosis. A report of 50 cases. Brain 1997; 120: 1105-13. https://doi.org/10.1093/brain/120.7.1105 PMid:9236623

4. Frediani F, Bussone G. Confusional state as first symptom of HaNDL syndrome. Neurol Sci 2015; 36 Suppl 1: 71-4. https://doi.org/10.1007/s10072-015-2194-1 PMid:26017516

5. Nelson S. Confusional State in HaNDL Syndrome: Case Report and Literature Review. Case Rep Neurol Med 2013; 2013: 317685. https://doi.org/10.1155/2013/317685 PMid:23991343 PMCid:PMC3749557

6. Parissis D, Ioannidis P, Balamoutsos G, et al. Confusional state in the syndrome of HaNDL. Headache 2011; 51: 1285-8. https://doi.org/10.1111/j.1526-4610.2011.01884.x PMid:21453327

7. Säflund M, Sjöstrand C, Sveinsson O. The syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL). Lakartidningen 2018; 115: EWPH.

8. Fuentes B, Diez-Tejedor E, Frank A. Syndrome of headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis: a spreading depression mechanism? The role of SPECT. Headache 1998; 38: 324. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.1998.3804324.x PMid:9595877

9. Caminero AB, Pareja JA, Arpa J, et al. Migrainous syndrome with CSF pleocytosis. SPECT findings. Headache 1997; 37: 511-5. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.1997.3708511.x PMid:9329234

10. Berg MJ, Williams LS. The transient syndrome of headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis. Neurology 1995; 45: 1648-54. https://doi.org/10.1212/WNL.45.9.1648 PMid:7675221

11. Pascual J, Valle N. Pseudomigraine with lymphocytic pleocytosis. Curr Pain Headache Rep 2003; 7: 224-8. https://doi.org/10.1007/s11916-003-0077-2 PMid:12720603

12. Kappler J, Mohr S, Steinmetz H. Cerebral vasomotor changes in the transient syndrome of headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis (HaNDL). Headache 1997; 37: 516-8. https://doi.org/10.1046/j.1526-4610.1997.3708516.x PMid:9329235

13. Sveinsson O, Säflund M, Sjöstrand C. Moderate to High Levels of Neurofilament Light in Two Patients with HaNDL. Headache 2019; 59: 266-7. https://doi.org/10.1111/head.13464 PMid:30602055

 

Tafla I. Greiningarskilmerki HaNDL-heilkennis samkvæmt handbók Alþjóðahöfuðverkjasamtakanna (ICHD-3).²

A) Köst með mígrenilíkum höfuðverk sem uppfylla skilyrði B og C.

B) Hvort tveggja af eftirfarandi:

1. Að minnsta kosti eitt af eftirfarandi skammvinnum
taugabrottfallseinkennum sem fylgja eða koma rétt á undan höfuðverknum:

Helftardofi

Taltruflun

Helftarlömun

2. Hækkun á eitilfrumum í mænuvökva (>15x10⁶/L) og neikvæðar rannsóknir með tilliti til annarra orsaka.

C) Annaðhvort eða bæði:

1. Höfuðverkur og skammvinn taugabrottfallseinkenni hafa þróast eða orðið marktækt verri á sama tíma og eitilfrumuhækkunin í mænuvökva eða hafa leitt til uppgötvunar á henni.

2. Höfuðverkur og skammvinn brottfallseinkenni hafa orðið marktækt betri samfara lækkun eitilfrumna í mænuvökva.

D) Ekki hægt að útskýra einkenni betur með annarri ICHD-3 greiningu.