Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2019.06.237

Tæplega tvítugur, áður hraustur, fyrrverandi reykingamaður leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna skyndilegra brjóstverkja. Tveimur klukkustundum áður hafði hann notað rafsígarettu sem olli kröftugu hóstakasti. Verkurinn versnaði við djúpa innöndun en hann fann einnig fyrir verkjum við hreyfingu og kyngingu, auk þess sem rödd varð rámari. Við skoðun var hann ekki bráðveikur né meðtekinn af verkjum að sjá og með eðlileg lífsmörk. Brak fannst við þreifingu efst á bringu og við háls. Lungna- og hjartahlustun var eðlileg. Tekin var röntgenmynd af lungum sem sýnd er á mynd 1.

Hver er greiningin? Þarf frekari rannsóknir og í hverju er meðferð fólgin?

Barst til blaðsins 2. apríl 20189 samþykkt til birtingar 15. maí 2019.

Höfundar fengu samþykki sjúklings fyrir þessari umfjöllun og birtingu.

 

^{Svar: Sjálfsprottið loftmiðmæti (spontaneouspneumomediastinum)}

Sjúklingurinn er með dæmigerð einkenni og teikn loftmiðmætis en á mynd 1 sést greinileg loftrönd í kringum hjartað. Loftið teygir sig upp í miðmæti og háls þar sem loft undir húð er áberandi, og kallast húðnetjuþemba (subcutaneous emphysema).

Greiningin var staðfest með tölvusneiðmynd sem sýnd er á mynd 2, en þar sést loftið í miðmæti og undir húð enn betur en á hefðbundinni lungnamynd. Jafnframt sýna tölvusneiðmyndirnar hvorki loftbrjóst, sem er helsta mismunagreiningin, né blöðrur (blebs) í lungum.

Loftmiðmæti er oftast af óþekktum orsökum og er þá kallað sjálfsprottið (spontaneous). Aðrar ástæður geta verið af læknisvöldum (vélindaspeglun, berkjuspeglun, sýnatökur á lungum, yfirþrýstingur í öndunarvél), eftir háorkuáverka eða sem afleiðingar sjúkdóma eins og langvinnrar lungnateppu, lungnatrefjunar (interstitial lung disease) eða krabbameins í lungum.¹ Loftmiðmæti vegna rofs á vélinda getur fylgt miðmætisbólga (mediastinitis) sem er lífshættuleg sýking sem mikilvægt er að útiloka.

Sjúklingurinn í þessu tilfelli hafði hvorki hita né hækkun á C-reactive próteini (CRP) eða hvítum blóðkornum sem fylgir miðmætisbólgu og því ekki talin ástæða til frekari myndrannsókna eins og skuggaefnisrannsóknar á vélinda eða tölvusneiðmyndarannsóknar á vélinda og miðmæti. Hann var lagður inn og fékk verkjalyf. Endurteknar mælingar á CRP og hvítum blóðkornum sýndu eðlileg gildi og röntgenmyndir af lungum sem teknar voru næstu tvo daga sýndu minnkandi loftmiðmæti. Sjúklingurinn var útskrifaður heim við góða líðan tveimur sólarhringum frá upphafi einkenna. Við eftirfylgd rúmri viku síðar sýndi röntgenmynd af lungum (mynd 3) að loft sást ekki lengur í miðmæti.

Líkleg orsök fyrir loftmiðmæti í þessu tilfelli er yfirþrýstingur (barotrauma) sem myndaðist í lungum og berkjum. Það má rekja til hóstakasta eftir innöndun á ertandi gufum úr rafsígarettu en þessum gufum er oft andað djúpt inn í lungu og haldið niðri til að fá sem mest nikótín inn í blóðrásina.

Loftið hefur rifið gat á lungað og brýtur sér síðan leið inn í miðmæti, í stað þess að fara út í gegnum fleiðru lungans (parietal pleura) og valda loftbrjósti.

Til eru mörg sjúkratifelli af loftmiðmæti eftir kannabisreykingar² og neyslu krakks/kókaíns (crack cocaine)³ en einungis einu tilfelli hefur áður verið lýst eftir notkun rafsígarettu.⁴ Í öllum tilvikum er reynt að halda vímuefninu sem lengst í lunganu, sem veldur hóstakasti, jafnvel á lokaðan öndunarveg.

Sjálfsprottið loftmiðmæti er ekki algengur sjúkdómur hjá fullorðnum en greinist helst hjá ungum karlmönnum^.5-6 Algengasta einkennið, eins og í þessu tilfelli, er skyndilegur brjóstverkur, yfirleitt undir bringubeini, sem leiðir upp í háls og/eða aftur í bak. Einnig eru andnauð, hósti, verkur í hálsi, ógleði og/eða uppköst algengar kvartanir auk óþæginda við kyngingu og raddbreytingu sem skýrist af loftsöfnun við raddbönd.^5,6

Þótt rafsígarettur geti hjálpað fólki að hætta reykingum⁷ getur þeim fylgt erting í öndunarvegum sem jafnvel getur valdið alvarlegum fylgikvillum eins og loftmiðmæti.

Heimildir

1. Vasileios K. Kouritas, Konstantinos Papagiannopoulos, George Lazaridis, Sofia Baka, Ioannis Mpoukovinas, Vasilis Karavasilis, et al. Pneumomediastinum. J Thorac Dis. 2015;7:S44-9.
2. Hazouard E, Koninck JC, Attucci S, Fauchier-Rolland F, Brunereau L, Diot P. Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Müller's maneuvers: complications of marijuana smoking. Ann Emerg Med. 2001;38:694-7. https://doi.org/10.1067/mem.2001.118016 PMid:11719752
3. Janes S.M., Ind P.W., Jackson J. Images in thorax. Crack inhalation induced pneumomediastinum. Thorax. 2004;59:360. https://doi.org/10.1136/thx.2003.019513 PMid:15047972 PMCid:PMC1763814
4. Rita D. Marasco, Domenico Loizzi, Nicoletta P. Ardò, Fabio N. Fatone, Francesco Sollitto. Spontaneous Pneumo-mediastinum After Electronic Cigarette Use. The Annals of Thoracic Surgery. June 2018;6:e269-71. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2017.12.037 PMid:29382507
5. Macia I, Moya J, Ramos R, et al. Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:1110-4. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2007.03.008 PMid:17420139
6. Manuel Caceres, Syed Z.Ali, Rebecca Braud, Darryl Weiman, H. Edward Garrett Jr. Spontaneous Pneumomediastinum: A Comparative Study and Review of the Literature. The Annals of Thoracic Surgery, 2008;3:962-6. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.04.067 PMid:18721592
7. Peter Hajek, Anna Phillips-Waller, Dunja Przulj, Francesca Pesola,, Katie Myers Smith, Natalie Bisal, et al. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med 2019; 380:629-37. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808779 PMid:30699054