Ritstjórnargrein

doi: 10.17992/lbl.2017.05.134

Með hækkandi aldri þjóðar fjölgar mjög sjúklingum með ósæðarlokuþrengsl (aortic stenosis) og nýleg íslensk rannsókn gefur til kynna að fjöldi sjúklinga muni tvöfaldast á næstu 25 árum.¹ Frá því fyrsta ósæðarlokuaðgerð var gerð með þræðingartækni (Transcutaneous Aortic Valve Implantation – TAVI) í Frakklandi fyrir 15 árum, í apríl 2002, hefur mikið vatn runnið til sjávar. Í heiminum hafa verið framkvæmdar yfir 300.000 TAVI-aðgerðir og hefur þeim almennt fjölgað um um það bil 40% á ári. Ör þróun hefur verið í framleiðslu og gerð lokanna en mikilvægast er að meðferð á ósæðarlokuþrengslum hefur nú verið rannsökuð gríðarlega vel bæði með stórum, vönduðum rannsóknum og niðurstöðum úr gagnagrunnum.

Fyrst sýndu rannsóknir að TAVI-aðgerðir fela í sér umtalsverðan ávinning umfram lyfjameðferð í sjúklingum sem ekki eru aðgerðarhæfir vegna hárrar áhættu og jafnframt að TAVI-lokuaðgerð er að minnsta kosti jafn góð og opin aðgerð í há-áhættusjúklingum.² Nýverið hafa svo verið birtar tvær rannsóknir í sjúklingum sem teljast vera í meðal áhættu; SURTAVI-rannsóknin annars vegar³ þar sem notuð var sjálf-þenjandi loka og PARTNER IIA rannsóknin hins vegar⁴ þar sem notuð var belg-þanin TAVI-loka. Voru niðurstöður beggja rannsókna þær að líkur á dauða eða heilaáfalli væru sambærilegar í þessum hópum, um 11% líkur á dauða innan tveggja ára í SURTAVI-rannsókninni í báðum hópum en heldur meiri hætta á heilaáfalli hjá þeim sem fóru í opna aðgerð. Líkur á að þurfa gangráð eru talsvert meiri hjá þeim sem fara í TAVI og líkur á ósæðarlokuleka meðfram lokunni eru einnig meiri. Meðalaldur sjúklinganna í þessum rannsóknum var heldur lægri en áður hefur verið, um áttrætt.

Hér á Íslandi hafa um 80 sjúklingar gengist undir TAVI-aðgerð og flestir með mjög góðum árangri, árlega eru nú gerðar um 25 aðgerðir og er þörfin vaxandi. Meðalaldur sjúklinga hefur verið um 84 ár, elstu sjúklingarnir hingað til hafa verið 93 ára. Yngri sjúklingar hafa yfirleitt haft sögu um fyrri opna hjartaaðgerð. Sjúklingar eru samþykktir fyrir TAVI af teymi hjartalækna, skurðlækna og svæfingarlækna. Þeir fara í undirbúning  með hjartaþræðingu, viðtali og fjölskyldufundi með hjartalækni eða skurðlækni, tölvusneiðmynd, mati sjúkraþjálfara, gönguprófi, lungnaprófi, og fengið er mat öldrunarlæknis eftir þörfum. TAVI-hjúkrunarfræðingur heldur utan um uppvinnslu sjúklinganna og skipulag. Sérhæft teymi framkvæmir aðgerðirnar.

Fyrstu árin voru aðgerðirnar framkvæmdar í svæfingu og allir sjúklingar fóru á gjörgæslu eftir aðgerð. Nú er hægt að setja lokurnar inn um grennri op á slagæð og auðveldara er að staðsetja þær nákvæmlega. Frá 2016 höfum við gert aðgerðirnar án svæfingar og vélindaómskoðunar eins og kostur er og flestir sjúklingar fara beint á hjartadeild af vöknun. Svæfingarlæknir er þó til taks til að gefa létta slævingu, verkjastillingu eða ínótrópísk lyf og til að svæfa sjúkling ef þörf er á. Nýverið höfum við einnig einfaldað aðgerðirnar frekar með því að fækka forvíkkunum á lokunni og tímabundnum gangráðsvírsísetningum og sleppa þvaglegg. Þetta hefur almennt gefist mjög vel og við sjáum að sjúklingarnir eru fljótari að jafna sig. Flestir sjúklingar fara heim eftir um 4-5 daga, sumir hafa farið heim eftir 1-2 daga en aðrir þurfa lengri tíma til að jafna sig.

Val á sjúklingum og vandaðar tilvísanir og uppvinnsla eru lykillinn að velgengni. Það er ekki síður mikilvægt að hafa í huga hvaða sjúklingar eru ólíklegir til að hafa ávinning af aðgerðinni. Sjúklingar sem eru orðnir of hrumir og sjúklingar með alvarlega lungna- eða nýrnasjúkdóma hafa til dæmis minni eða engan ávinning af TAVI-aðgerð og einnig er minni ávinningur í sjúklingum með hjartabilun og lágflæðis/lág-gradient ósæðarlokuþrengsli. Það er því nauðsynlegt að hafa skilning á hvenær á ekki að gera aðgerð þar sem hún sé ólíkleg til að gagnast einstaklingnum, bæði vegna kostnaðar og takmarkaðs fjölda aðgerða en ekki síður þar sem aðgerðirnar eru alls ekki hættulausar fyrir sjúklinginn.

Það er vaxandi áhugi á TAVI-aðgerðum, bæði meðal lækna og einnig sjúklinga sem oft afla sér upplýsinga sjálfir. Eins og áður er nefnt mun TAVI-aðgerðum eflaust fjölga í takt við fjölgun sjúklinga með ósæðarlokuþrengsli og öldrun þjóðarinnar en erfiðara er að spá fyrir um hvað gerist með yngri sjúklinga með ósæðarlokuþrengsli. Opin aðgerð er í flestum tilvikum góð og varanleg lausn fyrir þessa sjúklinga, en vissulega stór aðgerð. Það er mikilvægt að við breytum ekki viðurkenndri meðferð þessara sjúklinga án ítarlegra rannsókna, einkum er mikilvægt að hafa í huga að þó svo að allt bendi til þess að TAVI-lokur endist vel þá hafa þær almennt verið settar í aldraða og endingartími til langs tíma því ekki þekktur til hlítar. Jafnframt geta sumar TAVI-lokur mögulega haft áhrif á meðferð kransæðasjúkdóms. Til að rannsaka þetta er nýfarin af stað norræn rannsókn, NOTION II-rannsóknin, sem okkur Íslendingum gefst kostur á að taka þátt í. Þarna verður borinn saman árangur af TAVI-aðgerð og opinni skurðaðgerð í sjúklingum sem eru yngri en 75 ára og viðkomandi fylgt náið eftir í 10 ár. Stefnt er að því að bjóða um 20 íslenskum sjúklingum að taka þátt í rannsókninni og mun þá helmingur fara í opna aðgerð og helmingur í TAVI. Vonast er til að við hefjum þátttöku innan fárra vikna.

Það er ljóst að TAVI-aðgerðir hafa verið byltingarkennd nýjung í meðferð ósæðarlokuþrengsla og hafa aðgerðirnar gengið vel hérlendis, einkum vegna góðrar teymisvinnu og uppvinnslu á sjúklingum. Frekari þróun verður eflaust á lokunum á næstu árum og áratugum og verður spennandi að sjá hvað framtíðin ber í skauti sér.  

 

Heimildir

 

1. Danielsen R, Aspelund T, Harris TB, Gudnason V. The prevalence of aortic stenosis in the elderly in Iceland and predictions for the coming decades: the AGES-Reykjavík study. Int J Cardiol 2014; 176: 916-22. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.08.053 PMid:25171970 PMCid:PMC4742571
2. Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, Patel HJ, Grossman PM, Yakubov SJ, et al. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 2565-74. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.03.506 PMid:27050187
3. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Søndergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017; 376: 1321-31. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1700456 PMid:28304219
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016; 374: 1609-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514616 PMid:27040324