Umræða og fréttir

Sjúkratryggðir hér á landi geta átt rétt á meðferð í útlöndum þannig að kostnaðurinn við heilbrigðisþjónustuna verði greiddur af sjúkratryggingum, að minnsta kosti að hluta.

Í fyrsta lagi getur þessi réttur byggst á reglum um heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Þeim voru gerð skil í síðasta pistli, sem birtist í júlíblaði Læknablaðsins og vísast til þeirrar umfjöllunar.

Í öðru lagi opnar 23. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sjúkratryggðum leið að meðferð í útlöndum enda sé ekki unnt að veita hana hér á landi. Sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri sjúkdómsmeðferð erlendis, sem ekki er unnt að veita honum hér á landi, þá greiða sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis í tengslum við meðferðina. Þá greiða sjúkratryggingar sjúkratryggðum ferðastyrk og fylgdarmanni hans þegar sérstaklega stendur á. Það eru Sjúkratryggingar Íslands sem ákveða hvort skilyrðum sé fullnægt og hvar sjúkratryggður skuli njóta meðferðarinnar. Vilji sjúkratryggður sækja meðferð á öðrum og dýrari stað en Sjúkratryggingar hafa ákveðið, er einungis greiddur sá kostnaður sem greiða hefði átt á þeim stað sem stofnunin ákvað. Afla þarf greiðsluheimildar frá Sjúkratryggingum fyrirfram. Nánari reglur eru í reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Í reglugerðinni kemur fram að ferðastyrkur, það er fargjald og dagpeningar, er greiddur vegna fylgdarmanns ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára, ósjálfbjarga eða mjög mikil áhætta fylgir meðferð og/eða ferðalagi. Tekið er fram að það að sjúkratryggður tali ekki erlend tungumál geri hann ekki ósjálfbjarga í skilningi hennar. Að jafnaði er einungis greiddur ferðastyrkur fyrir einn fylgdarmann. Ef sjúkratryggður er yngri en 18 ára er greiddur ferðastyrkur fyrir báða foreldra eða tvo nánustu aðstandendur eftir því sem við á. Ef sjúkratryggður þarf að dveljast erlendis a.m.k. sex vikur er heimilt, hafi fylgd verið samþykkt, að greiða ferðastyrk vegna skipta á fylgdarmanni á fjögurra vikna fresti. Loks má, ef læknisfræðilegar ástæður krefjast þess að heilbrigðisstarfsmaður fylgi sjúkratryggðum, greiða ferðastyrk vegna starfsmannsins.

Fyrir sjúkratryggðan og fylgdarmann, fari hann með, greiða sjúkratryggingar að fullu fargjald fyrir báða. Að jafnaði skal miðað við lægsta fargjald á almennu farrými. Fargjald innanlands er endurgreitt samkvæmt ákvæðum reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands.

Sjúkratryggingar greiða einnig dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihaldskostnaðar sjúkratryggðs erlendis utan sjúkrastofnunar og nauðsynlegan uppihaldskostnað fylgdarmanns. Greiðsla dagpeninga fer eftir sömu reglum og gilda um þjálfun, nám og eftirlitsstörf ríkisstarfsmanna á ferðalögum erlendis samkvæmt ákvörðun ferðakostnaðarnefndar á hverjum tíma. Hafi ferðastyrkur verið samþykktur fyrir báða foreldra eða nánustu aðstandendur fær annað foreldri dagpeninga samkvæmt framangreindum reglum en hitt foreldrið hálfa dagpeninga. Heilbrigðisstarfsmaður fær almenna dagpeninga samkvæmt ákvörðun ferðakostnaðarnefndar.

Í þriðja lagi á sjúkratryggður rétt á því að sækja heilbrigðisþjónustu í EES-landi, sé bið hans eftir nauðsynlegri meðferð hérlendis orðin lengri en viðmiðunartími nauðsynlegrar meðferðar er. Þessi réttur byggist á reglugerð ESB um samræmingu almannatryggingakerfa, sem gilt hefur hér á landi frá 1. janúar 1994, nú reglugerð (ESB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Heimildin er í 20. gr. ESB-reglugerðarinnar. Þessu fylgir að EES-löndin hafa þurft að setja sér reglur um það hvað þau telja ásættanlegan biðtíma eftir meðferð. Hafi sjúkratryggður ekki fengið nauðsynlega meðferð innan þess biðtíma stofnast rétturinn til að leita meðferðar í öðru EES-landi. Allur gangur hefur verið á því hvort og hvernig löndin hafa sett þessar reglur en vaxandi þrýstingur er á að þau geri það.

Lengst af voru engar biðtímareglur hér á landi og því erfitt fyrir sjúkratryggða að knýja fram þennan rétt. Hinn 15. júní 2016 setti landlæknir viðmiðunarmörk af þessu tagi.¹ Fyrir aðgerð/meðferð hjá sérfræðingi eru mörkin sett við 90 daga frá greiningu. Þetta þýðir að hafi sjúkratryggður ekki fengið nauðsynlega aðgerð eða meðferð hjá sérfræðingi innan 90 daga frá því að talið var að hennar væri þörf, stofnast réttur til að leita sér þjónustunnar á EES-svæðinu. Í þessu felst ekki að bið á biðlista í 90 daga tryggi réttinn því mögulega hefur læknirinn skráð sjúkratryggðan á biðlistann strax og nauðsyn aðgerðar var fyrirsjáanleg. Það er í höndum Sjúkratrygginga að ákveða hvort biðin sé orðin of löng og þá að tryggja sjúkratryggðum meðferðina í EES- landi, kjósi hann það. Heilbrigðiskostnaður er greiddur að fullu í þessum málum og útgefin greiðsluábyrgð af hálfu SÍ. Um kostnaðarþátttöku gilda sömu reglur og raktar voru hér að framan.

Það skiptir miklu að læknar þekki til hlítar reglur um rétt sjúkratryggðra til læknismeðferðar í útlöndum. Lögfræðimálþing Læknafélags Íslands á Læknadögum 2017 mun því fjalla um þessi mál.

Það er umhugsunarefni að þessar reglur tryggja sjúkratryggðum rétt til meðferðar í útlöndum. Engar reglur tryggja sjúkratryggðum rétt til meðferðar hjá heilbrigðisstarfsmönnum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, jafnvel þótt þeir gætu veitt sömu meðferð og réttur er til í EES-landi. Sjúkratryggður gæti því átt rétt á að fara í nauðsynlega meðferð í útlöndum en ekki hér á landi, þótt hennar væri völ í einkarekinni heilbrigðisþjónustu. Mögulega gætu Sjúkratryggingar í slíkum tilvikum samið við innlenda aðilann, kysi sjúkratryggður það frekar en að fara til útlanda. Á þetta hefur ekki reynt.

 

 

1. landlaeknir.is/um-embaettid/frettir/frett/item29708/Vidmidunarmork-um-bidtima-eftir-heilbrigdisthjonustu