04. tbl. 102. árg. 2016

Fræðigrein

Gagnreynd meðferð við áráttu- og þráhyggjuröskun hjá börnum og unglingum: Yfirlitsgrein

A Review and Recommendations of Evidence-Based Treatments for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder

doi: 10.17992/lbl.2016.04.75

Ágrip 

Áráttu- og þráhyggjuröskun (ÁÞR) hjá börnum og unglingum einkennist af þráhyggjukenndum hugsunum og áráttukenndri hegðun eða hugsun. Í þessari yfirlitsgrein er lýst gagnreyndri meðferð við ÁÞR meðal barna og unglinga. Leitað var í PubMED að öllum samanburðarrannsóknum, yfirlitsgreinum og klínískum leiðbeiningum. Hugræn atferlismeðferð (HAM) og sérhæfð serótónín-endurupptökuhamlandi lyf (SSRI) eru áhrifarík meðferðarform fyrir börn og unglinga sem koma fyrsta sinn í meðferð. Í samanburðarrannsóknum hefur HAM vinninginn. Rannsóknir á börnum sem svara fyrstu meðferð illa eru takmarkaðar en benda þó til þess að áframhaldandi HAM og SSRI séu áhrifarík úrræði fyrir þá sem ekki svara HAM en HAM+SSRI sé áhrifaríkasta úrræðið fyrir þá sem ekki svara SSRI og hafa aldrei verið meðhöndlaðir með HAM. Fyrri rannsóknir eru í samræmi við klínískar leiðbeiningar þar sem fyrsta úrræði er HAM þegar aðgengi að kunnáttumönnum í HAM er til staðar. HAM er einnig jafn árangursríkt og SSRI hjá þeim sem enn hafa talsverð einkenni eftir 14 vikur. Niðurstöður bentu ekki til þess að HAM+SSRI sé áhrifaríkara en HAM veitt af sérfræðingum. HAM+SSRI er áhrifaríkara en SSRI hjá þeim sem ekki hafa svarað SSRI.

 

Inngangur

Áráttu- og þráhyggjuröskun (ÁÞR) einkennist af þráhyggjuhugsunum og áráttukenndri hegðun og hugsun.1ÁÞR er langvinn geðröskun sem hefur mikil áhrif á starfsgetu.2 Hjá börnum er ÁÞR í um 20-60% tilfella eina röskunin en algengustu fylgiraskanir eru kipparaskanir (20-59%), kvíðaraskanir (19-34%) og ADHD (8-26%).3-5 Einkennamynd ÁÞR (hjá börnum og fullorðnum) er mjög misleit en algengustu einkenni eru þráhyggjuhugsanir um smithættu og afleiðingar þeirra og árátta sem snýr að því að koma í veg fyrir smithættu.6 Algengi ÁÞR meðal barna er frá 0,5-2%. Fyrsti meðferðarkostur er hugræn atferlismeðferð (HAM) og sérhæfð serótónín-endurupptökuhamlandi lyf (specific serotonin reuptake inhbitors; SSRI).2Þrátt fyrir að þessi meðferðarform séu árangursrík, benda rannsóknir til þess að aðeins 20-50% barna með ÁÞR öðlist bata.4,5,7 Að auki uppfylla 40% barna enn greiningarviðmið 1-15 árum eftir að meðferð lýkur8,9 og 20% til viðbótar hafa enn hamlandi einkenni undir greiningarviðmiðum.8 Þess vegna er afar mikilvægt að börn með ÁÞR, hvort sem þau hafa aldrei þegið meðferð eða verið meðhöndluð einu sinni eða oftar, fái viðeigandi, betri, og/eða rétta samsetningu af núverandi meðferðarúrræðum.

Lýst er stöðu á gagnreyndum meðferðarúrræðum fyrir börn með ÁÞR. Við gerum greinarmun á þremur ólíkum hópum barna. Börn sem hafa ekki verið meðhöndluð með fyrsta úrræði (HAM eða SSRI) (treatment-naive), börn sem hafa verið meðhöndluð einu sinni með fyrsta úrræði en hafa svarað því illa (treatment-resistant) og loks börn með meðferðarþolið ÁÞR (sem hvorki hafa svarað HAM né SSRI) (treatmentrefractory).10 Leitað var í PubMED 10. júní 2015 að eftirfarandi leitarorðum „obsessive-compulsive disorder“, „child“ og „adolescent“ og síað eftir eftirfarandi hugtökum „randomized controlled trials“, „systematic review“, og „meta-analysis“. Einnig lásum við nýlegar yfirlitsgreinar og klínískar leiðbeiningar.2,11-18

 

Gagnreynt fyrsta meðferðarúrræði

Fyrsta meðferð fyrir ÁÞR meðal barna og unglinga er HAM og/eða SSRI. Bandarískar leiðbeiningar mæla með HAM fyrir börn sem eru með væg og miðlungs einkenni og HAM og SSRI saman fyrir börn sem eru með miðlungs og alvarleg einkenni.2 Evrópskar leiðbeiningar mæla hins vegar með HAM sem fyrsta vali fyrir öll börn með ÁÞR, óháð alvarleika einkenna, en HAM og SSRI fyrir börn sem ekki svara HAM eða vilja ekki taka þátt í HAM.19

 

HAM

HAM er skammvinn sálfræðimeðferð sem leggur áherslu á hugsun og hegðun sem hjálpar til við að draga úr einkennum ÁÞR. Markmiðið er að kenna nýjar aðferðir og viðbrögð við þráhyggjuhugsunum. HAM inniheldur hugrænt endurmat (cognitive restructuring) og berskjöldun með svarhömlun (exposure and response prevention). Berskjöldunaræfingar eru oft taldar vera áhrifaríkasti þátturinn.2,20-23 Berskjöldun vísar til þess að útsetja sig eða berskjalda sig fyrir hugsunum, ímyndum, hlutum og aðstæðum sem vekja upp þráhyggjuhugsanir og/eða óþægilegar tilfinningar (kvíða, ógeðstilfinning). Svarhömlun felst í að ákveða að beita ekki fyrir sig áráttuhegðun þegar þráhyggjuhugsanir eða óþægilegar tilfinningar gera vart við sig.24 Niðurstöður nýlegra heildargreininga11,12 sýna að HAM er árangursríkara en biðlisti21,25-29 (Hedge's g [g] = -1,42), lyfleysa (pill placebo)4 (g = -0,96), meðferðarleysa (psychotherapy placebo) (g = -0,74), og SSRI (g= -0,39).4,32,33 Þetta þýðir að í lok meðferðar var meðalþátttakandi í HAM með mun lægra skor á The Children‘s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)34 en meðalþátttakandi í samanburðarhópi. Þetta samsvarar 46 hundraðstölum (percentile) fyrir biðlista, 33 fyrir lyfleysu, 27 fyrir meðferðarleysu og 15 fyrir SSRI.35 HAM er einnig árangursríkt meðal barna allt niður í þriggja ára aldur þar sem gerð er greinileg aðlögun á þátttöku foreldra í berskjöldunaræfingum.29 Klínískar leiðbeiningar mæla með því að meðferðin taki mið af því að foreldrar eða öll fjölskyldan taki þátt í meðferðinni.19Nýlegar handbækur hafa tekið mið af þessu og aðlagað mjög greinilega þátttöku foreldra í berskjöldunaræfingum og öðrum hlutum meðferðar.5,7,29,31 HAM fyrir börn með ÁÞR krefst mikillar sérhæfni og þjálfunar ef góður árangur á að nást og því mikilvægt að meðferðaraðilar sem vilja sinna þessari meðferð fái næga sérhæfingu.36 Ekki er vitað hversu margir íslenskir meðferðaraðilar geta veitt þessa sérhæfðu meðferð en þar sem sálfræðimeðferð er eins og stendur ekki niðurgreidd hafa margir sjúklingar ekki aðgang að henni. Almennt má segja að eina niðurgreidda aðgengi að HAM megi finna á barna- og unglingageðdeild Landspítala og á heilsugæslustöðvum. Foreldrar með börn (undir 18 ára aldri) geta hins vegar sótt um umönnunarbætur til að mæta meðferðarkostnaði. Sálfræðiþjónusta er einnig niðurgreidd af sjúkratryggingum fyrir börn yngri en 18 ára ef þau eru í meðferð hjá sálfræðingum sem eru aðilar að rammasamningi sálfræðinga og Sjúkratrygginga Íslands.37

Um 30-50% barna hafa enn hamlandi einkenni þrátt fyrir viðunandi meðferð.4,5,7,16 Þættir sem hafa spáð fyrir um lítinn árangur eru til dæmis alvarleg einkenni í upphafi meðferðar,38-40 fylgiraskanir, önnur geðræn einkenni39-41 og einnig vandamál innan fjölskyldu (family dysfunction) á borð við að foreldrar og aðrir fjölskyldumeðlimir aðlagi sig og sínar þarfir of mikið að einkennum barnsins (high family accommodation) þannig að barnið sér sig ekki knúið til að minnka einkenni eða taka þátt í meðferð.38,39,42 Hins vegar hefur það komið í ljós að þegar meðferðaraðili leggur mikla áherslu á þátt foreldra í meðferð virðist óviðunandi fjölskylduaðlögun ekki spá fyrir um slakan árangur.40 Að lokum spá kipparaskanir ekki fyrir um árangur HAM.38,40,41

Ýmsar mismunandi útfærslur á HAM hafa verið rannsakaðar. Til dæmis HAM í hópi. Þær rannsóknir sem eru tiltækar sýna að þetta úrræði er jafn áhrifaríkt og hefðbundið einstaklingsmiðað HAM, bæði strax eftir meðferð og einu ári eftir meðferð.25,43 Helsti vandinn við hópmeðferð er að fá nægilega mikið og stöðugt flæði sjúklinga þannig að hvert barn þurfi ekki að bíða of lengi eftir meðferð.44 Þetta þýðir að hópmeðferð er kannski betur hægt að framkvæma á stórri meðferðarstöð en lítilli. Annað vandamál er að samband við meðferðaraðila er minna en í einstaklingsmeðferð. Hins vegar eru mögulega einnig kostir við hópúrræði. Til dæmis að hægt er að fylgjast með öðrum gera berskjöldunaræfingar og læra þannig betur um framkvæmdina (modeling). Einnig felast hugsanleg félagsleg áhrif í að gera heimaæfingar og fá umbun fyrir þær frá öðrum. Einnig eru kostir á borð við að vita að annað fólk geti haft svipuð einkenni (normalization) og að það sé ekki neitt að skammast sín fyrir þó að maður hafi slík einkenni (de-stigmatization).44

Hvað með HAM í hópi sem ætlað er sem meðferð við kvíðaröskunum almennt en ekki sérstaklega ÁÞR? Á þessu stigi höfum við ekki næga þekkingu til þess að velja á milli. Hins vegar er til nýleg rannsókn á hópúrræðinu Klókum krökkum (Cool Kids) með yfir 1800 þátttakendum, sem sýndi að börn og unglingar með ÁÞR höfðu jafnmikinn ávinning af þessari meðferð eins og börn með aðrar kvíðaraskanir.45 Við vitum hins vegar ekki hvort Klókir krakkar sé jafn áhrifarík meðferð við einkennum ÁÞR og sérhæft HAM.

Fleiri möguleikar eru fyrir hendi til þess að minnka kostnað við meðferð. Almennt má segja að þessar leiðir hafi lítið verið rannsakaðar. Í fyrsta lagi að bjóða upp á meðferð með sjálfshjálparbók sem fyrsta meðferðarþrep.46 Engar rannsóknir á áhrifum sjálfshjálparbóka meðal barna með ÁÞR eru tiltækar. Annar möguleiki er sjálfshjálparforrit (á netinu), með eða án sambands við meðferðaraðila.47 Þriðji möguleikinn er að bjóða upp á meðferð í gegnum fjarfundarbúnað. Þetta gæti orðið góður kostur hér á landi í framtíðinni þar sem erfitt er að fá hæfa og reynslumikla meðferðaraðila til að sinna meðferð um allt land. Ein slembivalsrannsókn hefur sýnt að HAM veitt í gegnum skype var árangursríkara en biðlisti.27 Einnig hefur komið í ljós með slembivalsrannsókn að HAM veitt í gegnum síma sýndi ekki marktækt lakari árangur en hefðbundið HAM á stofu.48 Að lokum má nefna að það er mögulega breytilegt hversu marga meðferðartíma börn með ÁÞR þurfi til að hljóta bata. Þannig væri hægt að minnka fjölda tíma og rannsaka hvaða undirhópar ná árangri í styttri meðferð. Þannig sýndi ein rannsókn ekki marktækan mun á 12 vikulegum tímum með HAM og 5 tímum í 12 vikur. En bæði úrræði skiluðu betri árangri en biðlisti.26

 

SRI

Fyrsta lyfjameðferð er serótónín-endurupptökuhamlandi lyf.2,19 Þessi hópur inniheldur klómípramín (Anafranil, Klomipramin) sem er þríhringlaga geðdeyfðarlyf eða ósérhæft SRI og svo sérhæft SRI (SSRI). Klómípramín er oft talið vera áhrifaríkara en SSRI (g = -1,09 samanborið við lyfleysu).12 Þetta samsvarar því að í lok meðferðar var meðalþátttakandi sem fékk klómípramín-meðferð með lægra skor á CY-BOCS sem nemur 36 hundraðstölum miðað við meðalþátttakanda í lyfleysu. Flestar rannsóknir á klómípramíni eru hins vegar frá þeim tíma þegar minni kröfur voru gerðar um vandaðar rannsóknaraðferðir. Að auki voru flestir þátttakendur í þessum rannsóknum í lyfjameðferð í fyrsta sinn þar sem klómípramín var eina tiltæka lyfið. Nú er klómípramín ekki fyrsti kostur fyrir börn með ÁÞR vegna algengra og skaðlegra aukaverkana.12

SSRI-lyf sem hafa verið samþykkt af bandarísku og evrópsku lyfja-stofnunum eru: sertralín (Zoloft, Sertral, Sertralin, Sertraline),4,49 flúvoxamín50(ekki aðgengilegt hér á landi flúoxetín (Fontex, Flúoxetín, Seromex)51,52 og paroxetín (Seroxat, Paxetin).53 Bandaríska lyfjastofnunin hefur gefið út ábendingu fyrir flúvoxamín fyrir 8 ára og eldri (skammtar á bilinu 50-300 mg á dag), flúoxetín fyrir 7 ára og eldri (10-80 mg á dag), og sertralín fyrir 6 ára og eldri (50-200 mg á dag). Paroxetín hefur þó ekki ábendingu meðal barna og unglinga með ÁÞR.2,54 Rannsóknir sem þessar ábendingar byggja á hafa fylgt vönduðum aðferðum, tímalengd viðunandi (10-12 vikur) og viðunandi tímalengd á mögulega virkum skammti (4-6 vikur). Þessar rannsóknir sýna meðaláhrifastærð samanborðið við lyfleysu í tvíblindum samanburðarrannsóknum (g = -0,43) með engum muni á milli ólíkra lyfja.12 Þetta þýðir að í lok meðferðar var meðalþátttakandi í SSRI með lægra CY-BOCSskor sem nemur 16 hundraðstölum miðað við meðalþátttakanda í lyfleysu. Hér á landi hefur Lyfjastofnun eingöngu birt ábendingu fyrir sertralín hjá börnum með ÁÞR (6-17 ára). Byrjunarskammtur er 25 mg á dag fyrir 6-12 ára og 50 mg á dag fyrir 13-17 ára. Fyrir börn getur læknir aukið skammtinn í 50 mg eftir eina viku. Hámarksskammtur er 200 mg á dag.55Þrátt fyrir ábendingar frá bandarísku og evrópsku lyfjastofnunum hefur Lyfjastofnun ekki gefið út ábendingu um notkun flúoxetín fyrir börn og unglinga með ÁÞR.

Klínískar leiðbeiningar mæla með samfelldri notkun á stöðugum skammti í 6-12 mánuði.2Þessar leiðbeiningar byggja til dæmis á rannsókn á sertralíni sem benti til þess að minnst 12 mánaða meðferð sé nauðsynleg og þátttakendur geti vænst þess að ná meiri árangri til langs tíma.57  Talið er að börn með ÁÞR þoli almennt SSRI vel og þessi lyf sýna greinilegan ávinning samanborið við skaðleg áhrif (adverse events) og afleiðingar ómeðhöndlaðs ÁÞR.56 Algengar aukaverkanir geta þó fylgt meðferð eins og einkenni sem tengjast verkjum eða sjúkdómum í meltingarfærum (lystarleysi, aukin matarlyst, magaverkur, vindgangur) en einnig sjálfsvígshugsanir og tilraunir.2Sjálfsvígshætta er þó tiltölulega lítið vandamál miðað við meðferðarávinning samkvæmt heildargreiningu56 og nýlegri rannsókn á mjög stóru úrtaki barna með kvíðaraskanir.58 Þó er mikilvægt að fylgjast með hömluleysi (behavioral activation), sérstaklega hjá ungum börnum.59

Í nýjustu yfirlitsgreininni sem tiltæk er38 um þætti sem spá fyrir um svörun við SSRI kom fram að börn með ÁÞR og kipparaskanir eða hegðunarraskanir voru líklegri til þess að svara SSRI verr. Hins vegar eru engin gögn sem styðja að aldur, kyn, byrjunaraldur eða tímalengd ÁÞR einkenna spái fyrir um svörun.

 

HAM, SSRI eða HAM+SSRI sem fyrsta úrræði?

Beinar samanburðarrannsóknir á HAM og SSRI benda til þess að HAM sé marktækt árangursríkara4,32,33 þó að munurinn sé lítill. Rannsóknir benda hins vegar ekki til þess að HAM+SSRI beri meiri árangur en HAM (g = -0,13).12 Samanburðarrannsóknir á fullorðnum með ÁÞR benda til sömu niðurstaðna.60Þættir sem snúa að reynslu og hæfni gætu skipt máli varðandi byrjunarmeðferð. Í stærstu slembivalsrannsókninni á HAM og SSRI sem til er4 kom í ljós mikill munur eftir meðferðarstöðum. Þannig var árangur HAM mun meiri í Háskólanum í Pennsylvaníu, þar sem mjög margir hæfir meðferðaraðilar starfa, miðað við árangur HAM í Duke-háskóla, þar sem meðferðaraðilar voru ekki jafn reynslumiklir. Nánar tiltekið sýndi HAM jafn mikinn árangur og HAM+SSRI en meiri en SSRI í Pennsylvaníu, en í Duke sýndi HAM marktækt minni árangur en HAM+SSRI. Þetta bendir til þess að ef hæfni meðferðaraðila í að veita HAM er næg bæti það ekkert við árangurinn þó að barnið sé einnig meðhöndlað með SSRI. Ef hæfni meðferðaraðila í HAM er hins vegar lítil, er nauðsynlegt að bæta við SSRI til að ná fram sama árangri.

Klínískar leiðbeiningar bandaríska barnageðlæknafélagsins mæla alltaf með HAM+SSRI ef einkenni eru alvarleg. Þessi tilmæli eru í andstöðu við evrópsk tilmæli og virðast ekki vera byggð á raungögnum heldur klínískri reynslu. Eins og áður var nefnt spá alvarleg einkenni í upphafi meðferðar fyrir um slakari árangur, óháð því hvaða meðferð er veitt (HAM, SSRI eða HAM+SSRI). Börn sem fá HAM+SSRI hafa  með öðrum orðum ekki sýnt fram á marktækt betri árangur en börn sem fá eingöngu HAM eða SSRI.39

Þó að SSRI bæti litlu eða engu við HAM benda rannsóknir til að HAM+SSRI sé marktækt árangursríkara en SSRI eitt og sér,4,61 samanlagt er áhrifastærðin (g = -0,59).12 Þetta þýðir að meðalþátttakandi í HAM+SSRI sé með lægra skor á CY-BOCS sem svarar 22 hundraðstölum. Sú heildargreining á samanburðarrannsóknum meðal fullorðinna og barna með ÁÞR sem nefnd var hér að ofan bendir einnig til þess að HAM+SSRI skili meiri árangri en SSRI eitt og sér.60

Hvernig meðferð er veitt hér á landi? Í könnun sem gerð var meðal barna- og unglingageðlækna hér á landi (n=7) voru þrír sem völdu venjulega SSRI-meðferð eingöngu sem fyrstu meðferð en fjórir vildu helst byrja með sálfræðimeðferð. Tveir af þeim vildu jafnframt meðhöndla börnin með SSRI en einn til viðbótar kaus að bæta SSRI við einungis ef einkenni voru mjög hamlandi. Sex þeirra nefndu þó að aldur barnanna skipti máli varðandi SSRI-meðferð, þannig voru mun meiri líkur á að sálfræðimeðferð ein og sér væri fyrsti meðferðarkostur ef börnin voru undir 10 ára aldri og væri beitt aðeins sálfræðimeðferð ef börnin voru undir 6 ára aldri.

 

Börn sem svara fyrstu meðferð illa

Ef hefðbundin HAM hefur ekki reynst árangursrík benda klínískar leiðbeiningar til að halda eigi áfram með HAM en bæta SSRI við.2,19 Hins vegar eru þessi tilmæli aðeins byggð á áliti sérfræðinga en ekki raungögnum. Valmöguleikarnir eru nokkrir: 1) Halda áfram með HAM, 2) Halda áfram með HAM en bæta SSRI við, 3) hætta með HAM og skipta yfir í SSRI. Aðeins er til ein rannsókn sem hefur prófað tvö af þessum þremur úrræðum í hópi barna sem enn höfðu umtalsverð einkenni eftir 14 vikulega HAM-tíma. Þessi rannsókn var hluti af norrænu verkefni þar sem 269 börn fengu HAM sem fyrstu meðferð.5 Þau sem enn höfðu miðlungs til alvarleg einkenni fengu af handahófi annaðhvort áframhaldandi HAM, 10 tíma í 16 vikur, eða sertralín (16 vikur). Enginn munur kom í ljós eftir meðferð. Hins vegar minnkuðu einkenni umtalsvert í báðum hópum.62 Í sömu rannsókn kom einnig í ljós að börn með ÁÞR og kipparöskun sem fengu sertralín sýndu betri árangur en þau sem héldu áfram með HAM, en enginn munur var á hópum meðal barna sem ekki höfðu kipparöskun.63 Einnig má spyrja hvort árangurs sé af vænta af SSRI hjá börnum sem hafa fengið tvöfalda meðferð með HAM (14+10 tíma). Nýleg opin rannsókn sýndi að aðeins sum börn gætu vænst góðrar svörunar (18%).64

Klínískar leiðbeiningar mæla með að skipt sé yfir í annað SSRI hjá börnum sem ekki svara fyrsta SSRI.2,19 Rannsóknargögn eru hins vegar af skornum skammti.2 Í meðferðarrannsókn á kvíðaröskunum (ekki ÁÞR) meðal barna reyndist vel að skipta úr flúvoxamíni í flúoxetín.65 Annað ráð er að bæta klómípramíni við.2,19 Hugmyndin á bak við þetta er að sameina serótónvirk áhrif hvers lyfs en að minnka eins og mögulegt er aukaverkanir hvers lyfjaflokks. Mikilvægt er að fylgjast vel með hvort hjartsláttartruflanir komi fram þegar klómípramín er notað. Þegar það er notað ásamt SSRI þarf að sýna enn meiri varkárni þar sem aukin serótónvirk eitrunaráhrif geta komið fram. Hins vegar er mikilvægt að áhættan sé vegin miðað við mögulegan skaða af ómeðhöndluðum einkennum.2,66 Rannsóknargögn um þessa aðferð eru afar takmörkuð.  Meðal barna með ÁÞR hafa eingöngu verið birtar niðurstöður um sjúkratilfelli. Hvað einkenni varðar náðu þátttakendur árangri en skaðleg áhrif, og þá sérstaklega hjartsláttartruflanir, voru einnig greinileg.67,68 Meðal fullorðinna með ÁÞR finnst ein tvíblind slembivalsrannsókn sem sýndi árangur klómípramín+fluoxetín umfram quetiapine+flúoxetín meðal sjúklinga sem ekki höfðu svarað SSRI. Hins vegar var enginn munur milli hópa sem fengu klómípramín+flúoxetín eða lyfleysu+fluoxetín. Þetta bendir til þess að það sé betra að halda áfram meðferð með SSRI í lengri tíma (best með hámarksskammti) áður en meðferð með klómípramíni er prófuð.69

Takmarkað aðgengi að HAM er víða alvarlegt vandamál. Þetta þýðir að á mörgum stöðum í heiminum fá börn og unglingar með ÁÞR eingöngu SSRI-meðferð.36 Fyrir börn sem ekki svara SSRI og ekki hafa verið meðhöndluð með HAM er mun árangursríkara að meðhöndla með HAM+SSRI ef kostur er frekar en að halda áfram meðferð með SSRI eingöngu.70

 

Úrræði fyrir meðferðarþolið ÁÞR

Við skilgreinum það sem meðferðarþolan ÁÞR þegar börn hafa hvorki svarað HAM né SSRI (tvær tilraunir). Fyrir þennan hóp mæla klínískar leiðbeiningar með viðbótarlyfjameðferð eða daglegum tímum með HAM (intensive CBT).2,19 Rannsóknir á daglegum HAM-tímum eru takmarkaðar. Þrjár opnar rannsóknir hafa verið gerðar sem sýna fram á árangur meðal barna með meðferðarþolna ÁÞR.71-73Ein slembivalsrannsókn sýndi að daglegir tímar í þrjár vikur gætu borið meiri árangur, þar sem fleiri börn svöruðu meðferðinni eða náðu bata.74

Viðbótarlyfjameðferð felur í sér notkun á öðrum lyfjum en SSRI sem kunna að bæta árangur með annars konar verkun/verkun á boðefni önnur en serótónín. Taugafræðilegar rannsóknir sýna að auk serótóníns eru fleiri taugaboðefni sem kunna að koma við sögu í ÁÞR, eins og glútamat17 og dópamín.18 Rannsóknargögn eru hins vegar af skornum skammti. Notkun þeirra hefur ekki verið viðurkennd, hvorki af bandarísku né evrópsku lyfjastofnununum.

Annarrar kynslóðar geðrofslyf

Ein algengasta viðbótarmeðferð fyrir ÁÞR eru annarrar kynslóðar geðrofslyf (atypical antipsychotics). Virkni þeirra tengist hömlun á viðtökum dópamíns. Tvíblindar slembivalsrannsóknir hafa verið gerðar meðal fullorðinna með ÁÞR sem sýna fram á árangur risperidón (Risperdal, Ríson, Risperidón, Risperidon), aripiprasól (Abilify, Lemilvo, Aripiprazol, Aripiprazole), quetiapine (Seroquel, Quetiapin, Quetiapine), olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Velotab, Kozylex, Lazapix, Zalasta) og haloperidol (haldol) (fyrstu kynslóðar geðrofslyf).18,75 Meðal fullorðinna með ÁÞR eru áhrif þessara lyfja meiri hjá þeim sem hafa kipparöskun sem fylgiröskun.75 Meðal barna með ÁÞR finnast engar samanburðarrannsóknir. Það er ekki sjálfsagt mál að álykta að þessi lyf hafi sömu áhrif á börn. Til þess þarf að líta svo á að einkennamynd ÁÞR sé ekki bara eins meðal barna og fullorðinna, heldur einnig boðefnakerfi, en hjá börnum er boðefnakerfið ekki fullþroskað eins og hjá fullorðnum.76 Einu rannsóknirnar sem eru tiltækar meðal barna með ÁÞR eru raunlýsandi rannsóknir (naturalistic) á notkun risperidón og aripiprasól til viðbótar við SSRI og benda þær niðurstöður til árangurs.77-80 Til að mynda komu í ljós í einni samanburðarrannsókn (ekkert slembival) á börnum með ÁÞR og kipparöskun (n=69) svipuð jákvæð áhrif af risperidón og aripiprasól. Hins vegar voru alvarlegar aukaverkanir af risperidón mun meiri. Þetta voru aukaverkanir á borð við alvarlegar efnaskiptabreytingar, þyngdaraukningu og óæskileg róandi áhrif (sedation) en aripiprasól hafði frekar í för með sér vægt/miðlungs hömluleysi.77 Rannsóknir á sjúkratilfellum sýna einnig árangur af meðferð með risperidón.81-83 Margir þátttakendur í þessum rannsóknum höfðu hins vegar aldrei verið meðhöndlaðir með HAM og því ekki víst að ávinningur af risperidón hefði verið jafn mikill ef þeir sem svara eða fá bata með HAM hefðu verið teknir út úr rannsókninni. Nýleg tvíblind slembivalsrannsókn á fullorðnum með ÁÞR sem ekki svöruðu SSRI (höfðu aldrei fengið HAM) sýndi að þeir sem voru valdir af handahófi í SSRI+HAM svöruðu mun betur en þeir sem héldu áfram með SSRI en fengu risperidón til viðbótar.84 Þannig að með því að taka bæði mögulegan ávinning og skaðleg áhrif til greina þá mælum við með að annarrar kynslóðar geðrofslyf verði ekki notuð meðal barna með ÁÞR án þess að búið sé að prófa HAM (með viðunandi hætti og með hæfum meðferðaraðila) og SSRI (tvær tilraunir). Áhættuna af ómeðhöndluðum og alvarlegum einkennum þarf að vega á móti mögulegum skaðlegum áhrifum þessara lyfja. Við mælum með því að fylgja ráðleggingum sérfræðinga.85

Önnur lyfjameðferð

Aðrar mögulegar meðferðarleiðir fyrir meðferðarþolið ÁÞR2 eru örvandi lyf (stimulants), gabapentín, súmatriptan, píndólól, morfín, tramadól, anfranal, inósítól, ípíöt, Jóhannesarjurt (St. John's wort), N-acetylcysteine86 og glútamat-mótlyf (glutamate antagonists) á borð við memantín (Memantine) og rílúsól (riluzole) 107).87 Einnig hafa komið fram hugmyndir um mögulegan ávinning af því að skipta í serótónín-noradrenalín endurupptökuhamla (SNRI) (venlafaxín og dúloxetín). Tvíblindar slembivalsrannsóknir meðal fullorðinna benda þó ekki til þess að venlafaxín sé áhrifaríkara en paroxetín (SSRI).88 Í framhaldsrannsókn á sömu sjúklingum sem ekki svöruðu meðferð kom í ljós betri árangur ef skipt var úr venlafaxíni í paroxetín en ef skipt var úr paroxetíni í venlafaxín.89 Hins vegar er mögulegt að serótónín-tengd gen spái fyrir um hvaða sjúklingar svari SSRI/SNRI.90 Önnur meðferðarleið sem hefur verið reynd meðal fullorðinna er að auka SSRI-skammtinn meira en sem nemur ráðlögðum dagsskammti. Ein tvíblind slembivalsrannsókn meðal fullorðinna með ÁÞR sem ekki höfðu svarað SSRI sýndi að ávinningurinn var mun meiri með því að auka sertralínskammt í 400 mg miðað við 200 mg á dag.91 Mikilvægt er að nefna aftur að öll þessi meðferðarúrræði eru án ábendinga og aðeins takmörkuð rannsóknargögn búa að baki.2 Eitt úrræði án ábendingar sem hefur verið rannsakað að nokkru leyti er að bæta mótefni fyrir serótónín 5-HT3 tauganema við SSRI-meðferð (graníetrón og ondansetrón Ondansetron).92 Ein tvíblind slembivalsrannsókn benti til ávinnings við að bæta granisetrón við SSRI meðal fullorðinna með ÁÞR (93) og tvær tvíblindar slembivalsrannsóknir bentu til þess að sama aðferð með ondansetrón gæfi greinilegan ávinning.94,95 Vert er að nefna enn og aftur að þessum úrræðum á að beita í samvinnu við sérfræðinga og aðeins með börnum sem hvorki hafa svarað HAM né SSRI.

Notkun á bensódíasepín (benzodiazepines) eins og klónasepam (clonazepam) er ekki viðurkennd af bandaríka lyfjastofnuninni og því fylgir aukin áhætta.2Aðeins finnst eitt sjúkratilfelli meðal barna með ÁÞR sem sýndi ávinning af flúoxetíni og benzodazepíni.96Tvær tvíblindar slembivalsrannsóknir finnast meðal fullorðinna með ÁÞR sem sýndu ekki neinn ávinning af klónasepam þegar því var bætt við SSRI.97,98 Miðað við núverandi þekkingu er ekki mælt með þessari meðferð.

 

Samantekt

Í þessari grein höfum við lýst stöðu meðferðarúrræða fyrir þrjá ólíka hópa barna með ÁÞR, 1) ómeðhöndlaða ÁÞR, 2) börn sem hafa verið meðhöndluð einu sinni eða oftar með fyrsta úrræði (HAM eða SSRI) en svarað því illa og 3) meðferðarþolin ÁÞR. Almennt má segja að rannsóknarniðurstöður séu í samræmi við klínískar leiðbeiningar og þá sérstaklega evrópskar leiðbeiningar.19,99

Fyrir börn sem ekki hafa verið meðhöndluð áður, benda rannsóknarniðurstöður sterklega til þess að þegar aðgengi er að kunnáttufólki í HAM, eigi HAM ein og sér að vera fyrsti meðferðarkostur og að HAM ein og sér sé jafn árangursrík og HAM+SSRI þegar reynslumiklir HAM meðferðaraðilar veita meðferðina.4,100 Þegar ekki er aðgengi að sérfræðingum er líklegt að SSRI til viðbótar eða eitt og sér sé mikilvægt. Nýleg norræn rannsókn bendir þó til þess að mögulegt sé að þjálfa meðferðaraðila til þess að veita góða HAM-meðferð með sama árangri og á sérhæfðum meðferðarstöðum.5

Rannsóknir á börnum sem ekki hafa svarað fyrstu meðferð eru takmarkaðar og niðurstöðum ber að taka með fyrirvara þar til frekari gögn liggja fyrir. Helstu meðferðarleiðir fyrir börn sem hafa verið meðhöndluð með HAM án svörunar eru: 1) halda áfram með HAM, 2) hætta HAM og byrja með SSRI, 3) halda áfram með HAM og einnig bæta við SSRI. Aðeins ein rannsókn er til á þessum hópi sem benti til þess að það væri jafn árangursríkt að 1) halda áfram með HAM og að 2) skipta yfir í SSRI.62 Helsta meðferðarleiðin fyrir börn sem hafa verið meðhöndluð með SSRI með takmarkaðri svörun er að skipta um SSRI. Hins vegar liggja engin raungögn fyrir um þessa leið.  Ef ekki er búið að bjóða upp á HAM og sá möguleiki er fyrir hendi, benda rannsóknir til þess að það gæti skilað mun meiri árangri umfram áframhaldandi SSRI- meðferð.70

Rannsóknargögn fyrir meðferðarþolið ÁÞR eru mjög takmörkuð. Það er nauðsynlegt að rannsaka þennan hóp sérstaklega. Það er meðal annars sár þörf á nýjum lyfjategundum sem eru áhrifaríkari en SSRI. Sérstaklega í ljósi aukins skilnings á taugalíffræði og taugaefnafræði. Það meðferðarúrræði sem er líklega mest notað hér á landi á eftir HAM og SSRI eru annarrar kynslóðar geðrofslyf. Þessi lyf hafa í för með sér umtalsverð skaðleg áhrif og á þessari stundu er ekki vitað hvort kostirnir við slíka meðferð vegi upp á móti þessum skaðlegu áhrifum. Við mælum með því að þessi lyf verði aðeins notuð af sérfræðingum. Einnig þarf að rannsaka betur árangur daglegrar HAM-meðferðar.

 

Heimildir

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5(TM)). American Psychiatric Publishing, Arlington, VA 2013.
 
2. Geller D, March J. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 98-113.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2011.09.019

PMid:22176943

 
3. Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry 2008; 17: 20-31.
http://dx.doi.org/10.1007/s00787-007-0626-z

PMid:18004647

 
4. POTS Study Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 1969-76.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.292.16.1969

PMid:15507582

 
5. Torp NC, Dahl K, Skarphedinsson G, Thomsen P, Valderhaug R, Weidle B, et al. Effectiveness of cognitive behavior treatment for pediatric obsessive-compulsive disorder: Acute outcomes from The Nordic Long-term OCD Treatment Study (NordLOTS). Behav Res Ther 2015; 64: 15-23.
http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.11.005

PMid:25463245

 
6. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF. Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008; 165: 1532-42.
http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2008.08020320

PMid:18923068


PMCid:PMC3972003 

 
7. Piacentini J, Bergman RL, Chang S, Langley A, Peris T, Wood JJ, et al. Controlled comparison of family cognitive behavioral therapy and psychoeducation/relaxation training for child obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50: 1149-61.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2011.08.003

PMid:22024003


PMCid:PMC3205429

 
8. Stewart SE, Geller DA, Jenike M, Pauls D, Shaw D, Mullin B, et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatr Scand 2004; 110: 4-13.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-0447.2004.00302.x

PMid:15180774

 
9. Micali N, Heyman I, Perez M, Hilton K, Nakatani E, Turner C, et al. Long-term outcomes of obsessive-compulsive disorder: follow-up of 142 children and adolescents. Br J Psychiatry 2010; 197: 128-34.
http://dx.doi.org/10.1192/bjp.bp.109.075317

PMid:20679265

 
10. Jenike MA, Rauch SL. Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: current strategies. J Clin Psychiatry 1994; 55 Suppl:11-7.

PMid:7915709

 
11. Skarphedinsson G, Hanssen-Bauer K, Kornor H, Heiervang ER, Landro NI, Axelsdottir B, et al. Standard individual cognitive behaviour therapy for paediatric obsessive-compulsive disorder: A systematic review of effect estimates across comparisons. Nord J Psychiatr 2015; 69: 81-92.
http://dx.doi.org/10.3109/08039488.2014.941395

PMid:25142430

 
12. Ivarsson T, Skarphedinsson G, Kornor H, Axelsdottir B, Biedilae S, Heyman I, et al. The place of and evidence for serotonin reuptake inhibitors (SRIs) for obsessive compulsive disorder (OCD) in children and adolescents: Views based on a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2015; 227: 93-103.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2015.01.015

PMid:25769521

 
13. Bloch MH, Storch EA. Assessment and Management of Treatment-Refractory Obsessive-Compulsive Disorder in Children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 251-62.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2015.01.011

PMid:25791142


PMCid:PMC4460245

 
14. Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Iniesta-Sepúlveda M, Rosa-Alcázar Á. Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. J Anxiety Disord 2014; 28: 31-44.
http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2013.10.007

PMid:24334214

 
15. Pittenger C, Bloch MH. Pharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2014; 37: 375-91.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psc.2014.05.006

PMid:25150568


PMCid:PMC4143776

 
16. Freeman J, Garcia A, Frank H, Benito K, Conelea C, Walther M, et al. Evidence base update for psychosocial treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43: 7-26.
http://dx.doi.org/10.1080/15374416.2013.804386

PMid:23746138


PMCid:PMC3815743

 
17. Grados MA, Specht MW, Sung HM, Fortune D. Glutamate drugs and pharmacogenetics of OCD: a pathway-based exploratory approach. Exp Opin Drug Discov 2013; 8: 1515-27.
http://dx.doi.org/10.1517/17460441.2013.845553

PMid:24147578

 
18. Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2013; 16: 557-74.
http://dx.doi.org/10.1017/S1461145712000740

PMid:22932229

 
19. National Institute for Heath and Clinical Excellence. Obsessive compulsive disorder (OCD) and body dysmorphic disorder (BDD) London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2005. guidance.nice.org.uk/CG31 - janúar 2016.
 
20. Peris TS, Compton S, Piacentini J. Trajectories of change in cognitive behavior therapy for pediatric anxiety. AACAP 59th Annual Meeting; October 23, 2012; San Francisco 2012.
 
21. Bolton D, Perrin S. Evaluation of exposure with response-prevention for obsessive compulsive disorder in childhood and adolescence. J Behav Ther Exp Psychiatry 2008; 39: 11-22.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2006.11.002

PMid:17207457

 
22. March J, Frances A, Carpenter D, Kahn DA. Treatment of obsessive-compulsive disorder. The Expert Consensus Panel for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl 4:2-72.
 
23. March JS, Mulle K. OCD in Children and Adolescents: A cognitive-behavioral treatment manual. Guilford Press, New York 1998.
 
24. Foa EB. Cognitive behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder. Dialogues Clin Neurosci 2010; 12: 199-207.

PMid:20623924


PMCid:PMC3181959

 
25. Barrett P, Healy-Farrell L, March JS. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 46-62.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200401000-00014

PMid:14691360

 
26. Bolton D, Williams T, Perrin S, Atkinson L, Gallop C, Waite P, et al. Randomized controlled trial of full and brief cognitive-behaviour therapy and wait-list for paediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatr 2011; 52: 1269-78.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-7610.2011.02419.x

PMid:21644984

 
27. Storch EA, Caporino NE, Morgan JR, Lewin AB, Rojas A, Brauer L, et al. Preliminary investigation of web-camera delivered cognitive-behavioral therapy for youth with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2011; 189: 407-12.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2011.05.047

PMid:21684018

 
28. Williams TI, Salkovskis PM, Forrester L, Turner S, White H, Allsopp MA. A randomised controlled trial of cognitive behavioural treatment for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19: 449-56.
http://dx.doi.org/10.1007/s00787-009-0077-9

PMid:19921305

 
29. Lewin AB, Park JM, Jones AM, Crawford EA, De Nadai AS, Menzel J, et al. Family-based exposure and response prevention therapy for preschool-aged children with obsessive-compulsive disorder: A pilot randomized controlled trial. Behav Res Ther 2014; 56: 30-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.02.001

PMid:24657310

 
30. Freeman JB, Garcia AM, Coyne L, Ale C, Przeworski A, Himle M, et al. Early childhood OCD: preliminary findings from a family-based cognitive-behavioral approach. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 593-602.
http://dx.doi.org/10.1097/CHI.0b013e31816765f9

PMid:18356758


PMCid:PMC2820297

 
31. Freeman J, Sapyta J, Garcia A, Compton S, Khanna M, Flessner C, et al. Family-based treatment of early childhood obsessive-compulsive disorder: the Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study for Young Children (POTS Jr)--a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2014; 71: 689-98.
http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.170

PMid:24759852


PMCid:PMC4511269

 
32. de Haan E, Hoogduin KA, Buitelaar JK, Keijsers GP. Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 1022-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199810000-00011

PMid:9785713

 
33. Asbahr FR, Castillo AR, Ito LM, Latorre MRDdO, Moreira MN, Lotufo-Neto F. Group cognitive-behavioral therapy versus sertraline for the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1128-36.
http://dx.doi.org/10.1097/01.chi.0000177324.40005.6f

PMid:16239861

 
34. Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M, Ort SI, King RA, Goodman WK, et al. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 844-52.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199706000-00023

PMid:9183141

 
35. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. rev. ed. Lawrence Erlbaum Associates. Hillsdale, NJ 1977.
 
36. Franklin ME, Dingfelder HE, Coogan CG, Garcia AM, Sapyta JJ, Freeman JL. Cognitive behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: development of expert-level competence and implications for dissemination. J Anxiety Disord 2013; 27: 745-53.
http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2013.09.007

PMid:24128870

 
37. Sjúkratryggingar Íslands. Sálfræðiþjónusta 2016 sjukra.is/heilbrigdisthjonusta/salfraedithjonusta-vid-born/ - janúar 2016.
 
38. Ginsburg GS, Kingery JN, Drake KL, Grados MA. Predictors of treatment response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 868-78.
http://dx.doi.org/10.1097/CHI.0b013e3181799ebd

PMid:18596553

 
39. Garcia AM, Sapyta JJ, Moore PS, Freeman JB, Franklin ME, March JS, et al. Predictors and moderators of treatment outcome in the Pediatric Obsessive Compulsive Treatment Study (POTS I). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: 1024-33; quiz 86.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2010.06.013

PMid:20855047


PMCid:PMC2943932

 
40. Torp NC, Dahl K, Skarphedinsson G, Thomsen PH, Valderhaug R, Weidle B, et al. Predictors associated with improved cognitive-behavioral therapy outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 200-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.007

PMid:25721185

 
41. Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ, Geffken GR, Lehmkuhl HD, Jacob ML, et al. Impact of comorbidity on cognitive-behavioral therapy response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47: 583-92.
http://dx.doi.org/10.1097/CHI.0b013e31816774b1

PMid:18356759

 
42. Merlo LJ, Lehmkuhl HD, Geffken GR, Storch EA. Decreased family accommodation associated with improved therapy outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2009; 77: 355-60.
http://dx.doi.org/10.1037/a0012652

PMid:19309195


PMCid:PMC2886196

 
43. Barrett P, Farrell L, Dadds M, Boulter N. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: long-term follow-up and predictors of outcome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 1005-14.
http://dx.doi.org/10.1097/01.chi.0000172555.26349.94

PMid:16175105

 
44. Himle JA, Van Etten M, Fischer DJ. Group Cognitive Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Review. Brief Treatment and Crisis Intervention 2003; 3: 217-29.
http://dx.doi.org/10.1093/brief-treatment/mhg016
 
45. Hudson JL, Rapee RM, Lyneham HJ, McLellan LF, Wuthrich VM, Schniering CA. Comparing outcomes for children with different anxiety disorders following cognitive behavioural therapy. Behav Res Ther 2015; 72: 30-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2015.06.007

PMid:26164621

 
46. Tolin DF, Diefenbach GJ, Gilliam CM. Stepped care versus standard cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A preliminary study of efficacy and costs. Depress Anxiety 2011; 28: 314-23.
http://dx.doi.org/10.1002/da.20804

PMid:21381157


PMCid:PMC3480726

 
47. Lenhard F, Vigerland S, Andersson E, Ruck C, Mataix-Cols D, Thulin U, et al. Internet-delivered cognitive behavior therapy for adolescents with obsessive-compulsive disorder: an open trial. PLoS ONE 2014; 9: e100773.
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0100773

PMid:24949622


PMCid:PMC4065049

 
48. Turner CM, Mataix-Cols D, Lovell K, Krebs G, Lang K, Byford S, et al. Telephone Cognitive-Behavioral Therapy for Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder: A Randomized Controlled Non-inferiority Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53: 1298-307.e2.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2014.09.012

PMid:25457928


PMCid:PMC4305192

 
49. March JS, Biederman J, Wolkow R, Safferman A, Mardekian J, Cook EH, et al. Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1752-6.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.280.20.1752

PMid:9842950

 
50. Riddle MA, Reeve EA, Yaryura-Tobias JA, Yang HM, Claghorn JL, Gaffney G, et al. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled, multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 222-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200102000-00017

PMid:11211371

 
51. Riddle MA, Scahill L, King RA, Hardin MT, Anderson GM, Ort SI, et al. Double-blind, crossover trial of fluoxetine and placebo in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 1062-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199205000-00044
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199211000-00011

PMid:1429406

 
52. Geller DA, Hoog SL, Heiligenstein JH, Ricardi RK, Tamura R, Kluszynski S, et al. Fluoxetine treatment for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a placebo-controlled clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 773-9. mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clcentral/articles/203/CN-00349203/frame.html - janúar 2016.
 
53. Geller DA, Wagner KD, Emslie G, Murphy T, Carpenter DJ, Wetherhold E, et al. Paroxetine treatment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 1387-96.
http://dx.doi.org/10.1097/01.chi.0000138356.29099.f1

PMid:15502598

 
54. Walsh KH, McDougle CJ. Psychotherapy and medication management strategies for obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2011; 7: 485-94.
http://dx.doi.org/10.2147/NDT.S13205

PMid:21931490


PMCid:PMC3173031

 
55. Lyfjastofnun. Sertralin Bluefish Reykjavik: Lyfjastofnun 2013. serlyfjaskra.is - janúar 2016.
 
56. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007; 297: 1683-96.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.297.15.1683

PMid:17440145

 
57. Wagner KD, Cook EH, Chung H, Messig M. Remission status after long-term sertraline treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13 Suppl 1: S53-60.
http://dx.doi.org/10.1089/104454603322126340

PMid:12880500

 
58. Rynn MA, Walkup JT, Compton SN, Sakolsky DJ, Sherrill JT, Shen S, et al. Child/Adolescent anxiety multimodal study: evaluating safety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54: 180-90.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaac.2014.12.015

PMid:25721183


PMCid:PMC4362776

 
59. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Excessive mood elevation and behavioral activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders: a systematic review. Psychother Psychosom 2013; 82: 132-41.
http://dx.doi.org/10.1159/000345316

PMid:23548764

 
60. Romanelli RJ, Wu FM, Gamba R, Mojtabai R, Segal JB. Behavioral therapy and serotonin reuptake inhibitor pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of head-to-head randomized controlled trials. Depress Anxiety 2014; 31: 641-52.
http://dx.doi.org/10.1002/da.22232

PMid:24390912




61. Neziroglu F, Yaryura-Tobias JA, Walz J, McKay D. The effect of fluvoxamine and behavior therapy on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: 295-306.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.2000.10.295

PMid:11191690

 
62. Skarphedinsson G, Weidle B, Thomsen PH, Dahl K, Torp NC, Nissen JB, et al. Continued cognitive-behavior therapy versus sertraline for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder that were non-responders to cognitive-behavior therapy: A randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015; 24: 591-602.
http://dx.doi.org/10.1007/s00787-014-0613-0

PMid:25239489


PMCid:PMC4419185

 
63. Skarphedinsson G, Compton S, Thomsen PH, Weidle B, Dahl K, Nissen JB, et al. Tics moderate sertraline-, but not cognitive-behavior therapy (CBT), in CBT non-responding pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25: 432–9.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.2014.0167

PMid:26091197


PMCid:PMC4491151

 
64. Skarphedinsson G, Weidle B, Ivarsson T. Sertraline treatment of non-responders to extended cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25: 574-9.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.2015.0041

PMid:26348088

 
65. Walkup J, Labellarte M, Riddle MA, Pine DS, Greenhill L, Fairbanks J, et al. Treatment of pediatric anxiety disorders: an open-label extension of the research units on pediatric psychopharmacology anxiety study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2002; 12: 175-88.
http://dx.doi.org/10.1089/104454602760386879

PMid:12427292

 
66. Arumugham SS, Reddy JY. Augmentation strategies in obsessive-compulsive disorder. Expert Rev Neurother 2013; 13: 187-202; quiz 3.
http://dx.doi.org/10.1586/ern.12.160

PMid:23368806

 
67. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 285-90.

PMid:2274627

 
68. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, Keshavan MS. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8: 61-7.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.1998.8.61

PMid:9639080

 
69. Diniz JB, Shavitt RG, Fossaluza V, Koran L, Pereira CAdB, Miguel EC. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2011; 31: 763-8.
http://dx.doi.org/10.1097/JCP.0b013e3182367aee

PMid:22020357

 
70. Franklin ME, Sapyta J, Freeman JB, Khanna M, Compton S, Almirall D, et al. Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study II (POTS II) randomized controlled trial. JAMA 2011; 306: 1224-32. mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clcentral/articles/132/CN-00798132/frame.html. - janúar 2016.
 
71. Storch EA, Lehmkuhl HD, Ricketts E, Geffken GR, Marien W, Murphy TK. An open trial of intensive family based cognitive-behavioral therapy in youth with obsessive-compulsive disorder who are medication partial responders or nonresponders. J Clin Child Adolesc Psychol 2010; 39: 260-8.
http://dx.doi.org/10.1080/15374410903532676

PMid:20390817

 
72. Bjorgvinsson T, Wetterneck CT, Powell DM, Chasson GS, Webb SA, Hart J, et al. Treatment outcome for adolescent obsessive-compulsive disorder in a specialized hospital setting. J Psychiatr Pract 2008; 14: 137-45.
http://dx.doi.org/10.1097/01.pra.0000320112.36648.3e

PMid:18520782

 
73. Leonard RC, Franklin ME, Wetterneck CT, Riemann BC, Simpson HB, Kinnear K, et al. Residential treatment outcomes for adolescents with obsessive-compulsive disorder. Psychother Res 2015: 1-10.
http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2015.1065022

PMid:26308588

 
74. Storch EA, Geffken GR, Merlo LJ, Mann G, Duke D, Munson M, et al. Family-based cognitive-behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: comparison of intensive and weekly approaches. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 469-78.
http://dx.doi.org/10.1097/chi.0b013e31803062e7

PMid:17420681

 
75. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2006; 11: 622-32.
http://dx.doi.org/10.1038/sj.mp.4001823
http://dx.doi.org/10.1038/sj.mp.4001859

PMid:16585942

 
76. Bylund DB, Reed AL. Childhood and Adolescent Depression: Why do Children and Adults Respond Differently to Antidepressant Drugs? Neurochem Int 2007; 51: 246-53.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuint.2007.06.025

PMid:17664028


PMCid:PMC2694752

 
77. Masi G, Pfanner C, Brovedani P. Antipsychotic augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in resistant tic-related obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a naturalistic comparative study. J Psychiatr Res 2013; 47: 1007-12.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2013.04.003

PMid:23664673

 
78. Masi G, Millepiedi S, Perugi G, Pfanner C, Berloffa S, Pari C, et al. Pharmacotherapy in paediatric obsessive-compulsive disorder: a naturalistic, retrospective study. CNS Drugs 2009; 23: 241-52.
http://dx.doi.org/10.2165/00023210-200923030-00005

PMid:19320532

 
79. Masi G, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, Milantoni L, Arcangeli F. A naturalistic study of referred children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44: 673-81.
http://dx.doi.org/10.1097/01.chi.0000161648.82775.ee

PMid:15968236

 
80. Ercan ES, Ardic UA, Ercan E, Yuce D, Durak S. A Promising Preliminary Study of Aripiprazole for Treatment-Resistant Childhood Obsessive-Compulsive Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25: 580-4.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.2014.0128

PMid:26375768

 
81. Thomsen PH. Risperidone augmentation in the treatment of severe adolescent OCD in SSRI-refractory cases: a case-series. Ann Clin Psychiatry 2004; 16: 201-7.
http://dx.doi.org/10.1080/10401230490522016

PMid:15702568

 
82. Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, Rosenberg DR. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999; 9: 115-23.
http://dx.doi.org/10.1089/cap.1999.9.115

PMid:10461822

 
83. Lombroso PJ, Scahill L, King RA, Lynch KA, Chappell PB, Peterson BS, et al. Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders: a preliminary report. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1147-52.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199509000-00011

PMid:7559308

 
84. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, Huppert JD, Cahill S, Maher MJ, et al. Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2013; 70: 1190-9.
http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2013.1932

PMid:24026523


PMCid:PMC3955365

 
85. Maayan L, Correll CU. Management of antipsychotic-related weight gain. Expert Rev Neurother 2010; 10: 1175-200.
http://dx.doi.org/10.1586/ern.10.85

PMid:20586697


PMCid:PMC3501406

 
86. Oliver G, Dean O, Camfield D, Blair-West S, Ng C, Berk M, et al. N-acetyl cysteine in the treatment of obsessive compulsive and related disorders: a systematic review. Clin Psychopharmacol Neurosci 2015; 13: 12-24.
http://dx.doi.org/10.9758/cpn.2015.13.1.12

PMid:25912534


PMCid:PMC4423164

 
87. Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, Luckenbaugh DA, Lougee LC, Zarate CA, Jr., et al. 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 2014; 39: 1453-9.
http://dx.doi.org/10.1038/npp.2013.343

PMid:24356715


PMCid:PMC3988548

 
88. Denys D, van der Wee N, van Megen HJ, Westenberg HG. A double blind comparison of venlafaxine and paroxetine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2003; 23: 568-75.
http://dx.doi.org/10.1097/01.jcp.0000095342.32154.54

PMid:14624187

 
89. Denys D, van Megen HJ, van der Wee N, Westenberg HG. A double-blind switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: 37-43.
http://dx.doi.org/10.4088/JCP.v65n0106

PMid:14744166

 
90. Denys D, Van Nieuwerburgh F, Deforce D, Westenberg HGM. Prediction of response to paroxetine and venlafaxine by serotonin-related genes in obsessive-compulsive disorder in a randomized, double-blind trial. J Clin Psychiatry 2007; 68: 747-53.
http://dx.doi.org/10.4088/JCP.v68n0512

PMid:17503984

 
91. Ninan PT, Koran LM, Kiev A, Davidson JR, Rasmussen SA, Zajecka JM, et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. J Clin Psychiatry 2006; 67: 15-22.
http://dx.doi.org/10.4088/JCP.v67n0103

PMid:16426083

 
92. Serata D, Kotzalidis GD, Rapinesi C, Janiri D, Di Pietro S, Callovini G, et al. Are 5-HT3 antagonists effective in obsessive-compulsive disorder? A systematic review of literature. Human Psychopharmacology 2015; 30: 70-84.
http://dx.doi.org/10.1002/hup.2461

PMid:25676060

 
93. Askari N, Moin M, Sanati M, Tajdini M, Hosseini S-M-R, Modabbernia A, et al. Granisetron adjunct to fluvoxamine for moderate to severe obsessive-compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. CNS Drugs 2012; 26: 883-92.
http://dx.doi.org/10.2165/11635850-000000000-00000

PMid:22873680

 
94. Soltani F, Sayyah M, Feizy F, Malayeri A, Siahpoosh A, Motlagh I. A double-blind, placebo-controlled pilot study of ondansetron for patients with obsessive-compulsive disorder. Human Psychopharmacology 2010; 25: 509-13.
http://dx.doi.org/10.1002/hup.1145

PMid:20737524

 
95. Heidari M, Zarei M, Hosseini SM, Taghvaei R, Maleki H, Tabrizi M, et al. Ondansetron or placebo in the augmentation of fluvoxamine response over 8 weeks in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2014; 29: 344-50.
http://dx.doi.org/10.1097/YIC.0000000000000043

PMid:24850229

 
96. Leonard HL, Topol D, Bukstein O, Hindmarsh D, Allen AJ, Swedo SE. Clonazepam as an augmenting agent in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 792-4.
http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199407000-00003

PMid:8083135

 
97. Hollander E, Kaplan A, Stahl SM. A double-blind, placebo-controlled trial of clonazepam in obsessive-compulsive disorder. World J Biol Psychiatry 2003; 4: 30-4.
http://dx.doi.org/10.3109/15622970309167908

PMid:12582975

 
98. Crockett BA, Churchill E, Davidson JR. A double-blind combination study of clonazepam with sertraline in obsessive-compulsive disorder. Ann Clin Psychiatry 2004; 16: 127-32.
http://dx.doi.org/10.1080/10401230490486972

PMid:15517844

 
99. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Stokkhólmi 2010.
 
100. Storch EA, Bussing R, Small BJ, Geffken GR, McNamara JP, Rahman O, et al. Randomized, placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy alone or combined with sertraline in the treatment of pediatric obsessive–compulsive disorder. Behav Res Ther 2013; 51: 823-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2013.09.007

PMid:24184429


PMCid:PMC3908957









Þetta vefsvæði byggir á Eplica