Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2011.03.357

Rúmlega þrítugur karlmaður slasaðist illa þegar bifreið sem hann var farþegi í rann niður bratta hlíð á NA-landi. Hann var fluttur með mikla áverka á brjóstholi og mjóbaki til Egilsstaða, svæfður og fluttur með sjúkraflugi á Landspítala.
Við komu þangað, fimm klukkustundum eftir slysið, mældist blóðþrýstingur 100/60 mmHg og púls 110, pH í slagæðablóði var 6,8 og pO2 65mmHg. Blóðrauði var 100 g/L og væg hækkun á hjarta-, lifrar- og brisensímum. Fengnar voru tölvusneiðmyndir sem sýndar eru á myndum 1 og 2. Hvaða áverka má sjá á tölvusneiðmyndunum og hver þeirra getur valdið skyndilegri blæðingu? Hver eru næstu skref í meðferð?

Svar við sjúkratilfelli mánaðarins: Rof á ósæð

Á mynd 1 sést loftbrjóst hægra megin með húðnetjuþembu (subcutaneous emphysema), auk vökva í gollurshúsi og fleiðruholum beggja vegna. Einnig má sjá fjölda rifbrota og útbreitt mar í hægra lunga. Á mynd 2 sést óreglulegt yfirborð á brjóstholshluta ósæðar, rétt neðan við upptök vinstri neðanviðbeinsslagæðar (a. subclavia sin.), auk margúls (hematoma) í miðmæti sem umlykur æðina. Útlitið er dæmigert fyrir rof á ósæð sem sjást eftir háorkuáverka eins og alvarleg bílslys.^1-4 Flestir þessara sjúklinga látast á slysstað vegna óstöðvandi blæðingar út í miðmæti og vinstra fleiðruhol. Í rúmlega helmingi tilfella er um ófullkomið ósæðarrof að ræða. Úthjúpur (adventia) ósæðarinnar nær þá að halda æðinni saman og sjúklingurinn getur náð lifandi á sjúkrahús, eins og sást í þessu tilfelli.^{1, 3} Skjót greining og meðferð skiptir þá sköpum, enda látast 15% sjúklinga innan klst. frá komu og um helmingur innan sólarhrings.² Tölvusneiðmynd með skuggaefni er fljótlegasta rannsóknin til greiningar og hefur hátt næmi.² Rofið er iðulega staðsett rétt handan við vinstri neðanviðbeinsslagæð en ef rofið er á mótum ósæðar og hjarta dregur það sjúklinginn yfirleitt strax til dauða.^{1, 3}  Þegar greining ósæðarrofs liggur fyrir er hefðbundin meðferð að færa  sjúklingana rakleiðis á skurðstofu. Brjóstholið er opnað, klemmur settar á ósæðina og rofið lagfært með gerviæð.⁴ Dánarhlutfall eftir aðgerð er hátt, eða í kringum 11-26% og fylgikvillar tíðir, til dæmis nýrnaskaði og alvarlegar storkutruflanir.⁴ Einnig verður þverlömun (paraplegia) hjá allt að fjórðungi sjúklinga sem rekja má til blóðrásartruflunar til mænu.⁴ Í dag er í vaxandi mæli farið að þétta ósæðarrof að innanverðu með stoðneti, oftast á sérútbúnum skurðstofum með æðaþræðingarútbúnaði. Stoðnetinu er þá komið fyrir með myndgreiningarbúnaði og farið í gegnum náraslagæð.^{4, 5} Stoðnetsmeðferð átti þó ekki við í þessu tilfelli, enda sjúklingurinn í blæðingarlosti vegna blæðingar frá hægra lunga.

Tilfellið endurspeglar flókinn háorkuáverka á brjóstkassa, lungu, ósæð og mænu. Á bráðamóttöku var komið fyrir brjóstholskerum og tæmdust í þá 1700 ml af blóði. Aðallega blæddi frá hægra lunga og brjóstvegg en minna tæmdist í kera í vinstri fleiðru. Rof á ósæð var því ekki talin orsök fyrir blæðingarlosti sem sjúklingurinn var í við komu á slysadeild. Hann var einnig greindur með hjartaþröng (cardiac tamponade) en blóðþrýstingur hækkaði ekki þrátt fyrir vökva- og blóðgjöf. Því var strax gerður bringubeinsskurður, gollurshúsið opnað og blóði hleypt út. Hækkaði blóðþrýstingur þá í 75 mmHg en áfram blæddi frá fjölmörgum stungugötum eftir brotin rif á neðra blaði hægra lunga. Lungnablaðið var því fjarlægt með heftibyssu sem minnkaði blæðingu og blóðþrýstingur hækkaði í 90 mmHg. Nokkrum mínútum síðar lækkaði blóðþrýstingur snarlega um leið og mikil blæðing sást í vinstri brjóstholskerann. Vinstra brjóstholið var opnað og blæddi ríkulega frá fjögurra cm rifu á ósæðinni. Settar voru klemmur á ósæðina og saumuð inn átta cm löng gerviæð (Vascutec^®). Aðgerðin tók sex klukkustundir og var heildarblæðing 55 l. Samtals voru gefnar 112 einingar af rauðkornaþykkni, 46 einingar af plasma og fjórir pokar af blóðflögum. Eftir aðgerð tók við 37 daga lega á gjörgæslu, aðallega vegna öndunar- og nýrnabilunar. Einnig var hryggsúlan spengd vegna óstöðugs brots á hryggjarliðum L1–L2. Af brotinu hlaust þverlömun sem ekki hefur gengið til baka.

Þetta tilfelli undirstrikar hversu hratt sjúklingum með ósæðarrof getur versnað. Úthjúpur æðarinnar rofnaði ekki fyrr en á skurðstofu, rúmum klukkutíma frá komu á sjúkrahús. Sennilega hefur lágur blóðþrýstingur vegna mikilla blæðinga frá hægra lunga seinkað fullkomnu rofi á ósæðinni. Mikilvægt er að hafa ósæðarrof í huga við háorkuáverka og að ekki verði töf á greiningu eða meðferð.

Heimildir

1. Parmley L, Mattingly T, Manion W, Jahnke EJ Jr. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958; 17: 1086-101.
2. O‘Conor CE. Diagnosing traumatic rupture of the thoracic aorta in the emergency department. Emerg Med J 2004; 21; 414-9.
3. Richens D, Field M, Neale M, Oakley C. The mechanism of injury in blunt traumatic rupture of the aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 288-93.
4. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, Nicholls S, Meissner M, Karmy-Jones R. The effect of changing presentation and management on the outcome of blunt rupture of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 594-600.
5. Moainie SL, Neschis DN, Gammie JS, et al. Endovascular stenting for traumatic aortic injury: an emerging new standard of care. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1625-30.