Fræðigrein

10.17992/lbl.2024.09.804

Ágrip

INNGANGUR

Athyglisbrestur með ofvirkni (ADHD) er meðfædd taugaþroskaröskun sem einkennist af athyglisbresti, ofvirkni og hvatvísi, en oft dregur úr einkennum með aldri. Lyfjameðferð með örvandi lyfjum er talin áhrifaríkasta meðferðin við ADHD. Stærri og vandaðri rannsóknir á algengi ADHD hafa áætlað algengið hjá börnum og unglingum á bilinu 3,4-7,2% og hjá ungum fullorðnum 2,5-6,8%. Markmið rannsóknarinnar var að kanna algengi ADHD-greininga hjá Íslendingum út frá á ADHD-lyfjanotkun.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn byggð á gögnum úr lyfjagagnagrunni Embættis landlæknis. Rannsóknarúrtakið samanstóð af 7 til 70 ára Íslendingum sem leystu út ADHD-lyf á tímabilinu
1. janúar 2004 til 31. desember 2023.

NIÐURSTÖÐUR

Árið 2023 notuðu 14,7% ungmenna 7-17 ára ADHD-lyf, 17,7% drengja og 11,6% stúlkna. Notkun unglinga 12-17 ára var hærri, eða 17,6%, 20,1% hjá drengjum og 14,6% hjá stúlkum. Hjá 18-44 ára var notkunin 10,2%, 9,4% hjá körlum og 11% hjá konum. Frá 2010 hefur aukning í ADHD-lyfjanotkun hjá drengjum 7-17 ára verið 93% og hjá stúlkum 224%. Hjá körlum 18-44 ára var aukningin 414% og 543% hjá konum frá 2010 til 2023. Nýgengi nýrrar ADHD-lyfjanotkunar hjá drengjum 7-17 ára árin 2021-2023 var 10,9 á hverja 1000 íbúa og 13,5 hjá stúlkum. Hjá körlum 18-44 ára var nýgengið árin 2021-2023 18,7 á hverja 1000 íbúa og 19,2 hjá konum.

ÁLYKTUN

Algengi ADHD-greininga með hliðsjón af ávísunum ADHD-lyfja til Íslendinga er um það bil tvö- til þrefalt hærra en í stærri vönduðum rannsóknum erlendis. Höfundar hvetja heilbrigðisyfirvöld til að gera sem fyrst úttekt á því hvernig ADHD-greiningum er háttað hér á landi, enda ljóst að núverandi fyrirkomulag leiðir til ofgreininga og ofmeðhöndlunar.

Inngangur

Athyglisbrestur með ofvirkni (ADHD) er meðfædd taugaþroskaröskun sem einkennist af þremur kjarnaeinkennum: athyglisbresti, ofvirkni og hvatvísi.¹ Erfðir eru stærsti áhættuþáttur ADHD og er orsök einkenna ADHD talin tengjast breytilegri virkni dópamín- og noradrenalínkerfa heilans.^2,3

Greining ADHD byggist á því að ofangreind kjarnaeinkenni hafi komið fram fyrir tólf ára aldur.¹ Einkennin þurfa að hafa verið hamlandi við minnst tvenns konar aðstæður, til dæmis á heimili, í vinnu eða í skóla.¹ Meta þarf einkennin í ljósi þroska einstaklingsins og þau mega ekki skýrast betur af öðrum geðröskunum og má þar nefna: kvíðaröskun, þunglyndi, geðhvörf, persónuleikaröskun, geðrofssjúkdóma og vímuefnaneyslu.¹

Engin líffræðileg próf eru til og því er um klíníska greiningu að ræða sem byggir á mati fagaðila á einkennum og þeirri hömlun sem þau valda. Til að hægt sé að meta einkennamynd á fullnægjandi hátt er því æskilegt, og jafnvel nauðsynlegt í vafatilfellum, að upplýsingar liggi fyrir frá aðstandendum eða kennurum um einkenni og greinileg hamlandi áhrif þeirra í æsku í að minnsta kosti tvenns konar aðstæðum.^1,2

Birtingarmynd ADHD er breytileg milli einstaklinga og eftir þroska og aldri.⁴ Þrátt fyrir að oft dragi úr einkennum með aldri er meirihluti þeirra sem greinast með ADHD á barnsaldri með hamlandi einkenni fram á fullorðinsár.⁵ Hreyfiofvirkni er oftast minna áberandi hjá fullorðnum en börnum og unglingum, en athyglisbrestur, hvatvísi og erfiðleikar við skipulag há fullorðnum ekki síður en börnum og unglingum.⁴

Einstaklingum með ADHD vegnar almennt verr í skóla, ekki einungis vegna námserfiðleika sem geta fylgt röskuninni heldur tengist það einnig vandamálum sem geta komið fram í félagslegum samskiptum.⁶ Að auki eru geðrænar fylgiraskanir mjög algengar hjá einstaklingum með ADHD, sem eykur jafnframt hættu á lífsgæðaskerðingu.^7,8 Einstaklingar með ADHD eru í aukinni áhættu á að þróa með sér fíknivanda, sem aftur eykur hættu á atferlistruflun og ýmsum neikvæðum afleiðingum á lífsleiðinni.⁹ Því er mikilvægt að taugaþroskaröskunin ADHD sé rétt greind og meðhöndluð þegar afleiðingar koma skýrt fram til að forðast neikvæðar afleiðingar fyrir einstaklinginn, fjölskyldu hans og samfélagið.

Meðferð með örvandi lyfjum er talin áhrifaríkasta meðferðin við ADHD, hjá börnum, unglingum og fullorðnum.^2,10 Örvandi lyf hafa áhrif á dópamín- og noradrenalínkerfi heilans og leiðrétta þannig að hluta til ójafnvægið sem af því leiðir.³ Lyfjameðferð gefur oft góða raun og eykur verulega lífsgæði margra með ADHD.¹¹

Það er forsenda meðferðar með ADHD-lyfi hér á landi að einstaklingurinn hafi verið greindur með ADHD. Greiningarnar virðast oftast gerðar af sálfræðingum, en yfirfarnar af geðlæknum fyrir fullorðna, en af barna- og unglingageðlæknum eða barnalæknum með sérþekkingu á sviði taugaþroskaraskana hjá börnum og unglingum. Sálfélagsleg meðferð er þó ekki síður mikilvæg til að auka skilning einstaklingsins á áhrifum ADHD og færa honum bjargráð og slíkri meðferð fylgja engar aukaverkanir. Því er víða mælt með sálfélagslegri meðferð sem fyrstu meðferð við ADHD.¹²

Líkt og önnur lyf geta örvandi ADHD-lyf iðulega haft aukaverkanir sem horfa þarf til áður en meðferð er hafin.¹³ Helstu aukaverkanir lyfjanna eru tengdar hjarta- og æðakerfi, meltingarkerfi og taugakerfi auk þess sem geðrænar aukaverkanir, svo sem aukinn kvíði og svefnleysi eru algengar.¹³ -ADHD-lyfjameðferð hjá börnum og unglingum hefur verið mikið rannsökuð og sýnt hefur verið fram á gagnsemi örvandi lyfja til að draga úr hamlandi einkennum og bæta frammistöðu í skóla.¹⁴ Notkun ADHD-lyfja hjá fullorðnum er hins vegar ekki jafn vel studd af rannsóknum. Það er einnig vel þekkt að ADHD-lyf eru talsvert misnotuð sem vímugjafar til að sprauta í æð hér á landi og á það sérstaklega við um metýlfenídat.¹⁵

Rannsóknir hafa sýnt breytilegt algengi ADHD milli landa en það virðist einkum mega rekja til mismunandi rannsóknaraðferða og kerfisbundin faraldsfræðileg greining sýnir ekki aukningu á ADHD á síðustu áratugum.¹⁶ Almennt hafa rannsóknir sýnt hærra algengi ADHD hjá börnum og unglingum en hjá fullorðnum. Samtökin World Federation of ADHD birtu árið 2021 það mat að algengi ADHD hjá börnum og unglingum liggi nálægt 5,9% en um helmingi lægra, 2,5%, hjá fullorðnum.¹⁰

Thomas og félagar tóku saman 175 rannsóknir á algengi ADHD árið 2015 og var þar algengið 7,2% hjá börnum og unglingum sem höfðu verið greind með ADHD samkvæmt DSM-III, DSM-III-R og DSM-IV greiningarkerfunum.¹⁷ Þá sýndi kerfisbundin samantekt Sayal og félaga frá 2018 að algengi ADHD hjá börnum og unglingum væri að meðaltali 5% en að ADHD væri jafnframt oft vangreint hjá stúlkum og eldri börnum.¹⁸ Stór samantektarrannsókn árið 2007 í 35 löndum mat algengi ADHD hjá börnum og unglingum 5,3%¹⁹ og önnur samantektarrannsókn á algengi geðraskana hjá börnum og unglingum í 27 löndum árið 2015 mat algengi ADHD um 3,4%.²⁰

Fáar rannsóknir hafa metið algengi ADHD hjá eldri fullorðnum, en nokkrar hafa metið algengið hjá ungum fullorðnum. Stór safngreining Simon og félaga frá 2009 mat algengið 2,5% hjá 19-45 ára einstaklingum.²¹ Önnur safngreining frá 2012 áætlaði algengi ADHD 5% byggt á DSM-IV greiningarkerfinu, en flestar rannsóknirnar sem voru hluti af safngreiningunni tóku til fullorðinna á aldrinum 18-25 ára.²² Samantektarrannsókn Song og félaga frá 2021 sýndi fram á 2,6% algengi hjá fullorðnum sem höfðu greinst með ADHD á barnsaldri. Hins vegar var algengið talsvert hærra, 6,7%, ef ekki var gerð krafa um að ADHD hefði verið greint hjá viðkomandi sem barni.²³

Markmið þessarar rannsóknar er að leggja mat á algengi og nýgengi ADHD hjá Íslendingum út frá útleystum ADHD-lyfj-um ásamt því að kortleggja hvernig algengið hefur þróast á síðustu tveimur áratugum. Einnig verður leitast við að bera algengi ADHD-lyfjanotkunar hér saman við stærri rannsóknir á algengi ADHD og við algengistölur frá Norðurlöndunum.

Efni og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn sem byggði á gögnum úr lyfjagagnagrunni Embættis landlæknis. Rannsóknarúrtakið samanstóð af 7-70 ára Íslendingum, sem leystu út -ADHD-lyf samkvæmt lyfjagagnagrunninum frá 1. janúar 2004 til 31. desember 2023. Með ADHD-lyfi er átt við ADHD-lyfin amfetamín, dexamfetamín, metýlfenídat, atómoxetín, lisdexamfetamín og guanfacín.

Skilgreiningin á ADHD-lyfjanotkun var að einstaklingur hefði leyst út ADHD-lyf að minnsta kosti einu sinni yfir árið. Skilgreining á nýrri notkun ADHD-lyfs á tilteknu ári var að einstaklingurinn hefði ekki leyst út ADHD-lyf áður á rannsóknartímabilinu. Í rannsókninni voru einungis skoðuð þau ADHD-lyf sem íslenskir ríkisborgarar leystu út, það er hjá fólki með íslenskt ríkisfang.

Fengnar voru upplýsingar frá Geðheilsuteymi ADHD fullorðinna um biðlista og greiningar.

Fyrir tölfræðilega úrvinnslu voru mannfjöldatölur yfir Íslendinga fengnar frá Hagstofunni og miðað við mannfjölda 1. janúar á hverju ári. Algengi var annars vegar reiknað eftir árum og hins vegar eftir aldri og fæðingarárgangi. Nefnari í algengisútreikningum var mannfjöldi í upphafi árs. Aldursbil miðast við lok þess aldursárs, sem er til skoðunar. Þannig að 7-17 ára nær til þeirra sem voru 7 til 17,99 ára á tilteknu ári.

Þegar skoðaður var fjöldi þeirra sem höfðu notað ADHD--lyf einhvern tíma var hver einstaklingur einungis talinn einu sinni, þótt hann hefði notað fleiri en eitt ADHD-lyf á lífsleiðinni. Árlegt nýgengi ADHD-lyfjanotkunar var reiknað með því að telja fjölda nýrra notenda ADHD-lyfja og deila með fjölda útsettra, sem voru þeir sem höfðu aldrei notað ADHD-lyf á rannsóknartímabilinu.

Við samanburð á ADHD-lyfjanotkun á hinum Norðurlöndunum voru notaðir norski lyfjagagnagrunnurinn (www.norgeshelsa.no/norgeshelsa/) og sænski lyfjagagnagrunnurinn (sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/val_eng.aspx). Samanburðurinn miðaðist við árið 2022 þar sem það voru nýjustu tölur sem fáanlegar voru úr þeim gagnagrunnum. Notaðir voru þeir aldursflokkar í samanburði sem tiltækir voru í norska og sænska gagnagrunninum. Einungis var unnið með ópersónugreinanleg gögn um þátttakendur.

Rannsóknin var unnin að fengnu leyfi vísindasiðanefndar (VSN-23-183) auk leyfis frá Embætti landlæknis.

Niðurstöður

Tafla I sýnir notkun ADHD-lyfja einstaklinga á aldrinum 7-70 ára á árinu 2023. Á aldrinum 7-17 ára notuðu 14,7% barna og unglinga ADHD-lyf, 17,7% drengja og 11,6% stúlkna. Notkun unglinga á aldrinum 12-17 ára var hærri og af þeim höfðu 17,6% notað ADHD-lyf, 20,1% drengja og 14,6% stúlkna. Í aldurshópnum 18-44 ára var notkunin hins vegar 10,2%, 9,4% hjá körlum og 11,0% hjá konum.

Um áramótin 2023/2024 biðu um 2100 Íslend-ingar eftir að komast í greiningarferli hjá Geðheilsuteymi Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins (HH) – ADHD fullorðinna. Miðað við fyrra hlutfall greininga hjá teyminu er áætlað að um 1700 af þeim verði greindir með ADHD. Ef farið yrði í átak og biðlistinn unninn hratt niður, mætti því búast við að algengi ADHD-
lyfjanotkunar 18-44 ára myndi hækka um 1,5%. Jafnframt kom fram að 180 einstaklingar 18-44 ára fengu lyfjaskírteini fyrir ADHD-lyfi í teyminu árið 2023, en nokkrir þeirra höfðu notað ADHD-lyf áður.

Þegar skoðað var hlutfall þeirra sem höfðu hafið meðferð með ADHD-lyfjum en hætt meðferð við lok rannsóknartímabilsins árið 2023, reyndust 15,2% drengja og 13,1% stúlkna 7-17 ára hafa hætt meðferð. Hjá 18-44 ára höfðu 53,8% karla hætt meðferðinni og 35,2% kvenna.

Metýlfenídat var langalgengasta ADHD-lyfið sem var notað hjá ungmennum 7-17 ára, þar sem 15,4% drengja notuðu lyfið og 10,0% stúlkna, en notkun lisdexamfetamíns (Elvans) nam 2,3% hjá drengjum og 1,9% hjá stúlkum. Hjá fullorðnum 18-44 ára var metýlfenídat einnig algengasta lyfið, en 6,1% karla og 7,1% kvenna notuðu lyfið árið 2023. Næstalgengasta lyfið hjá fullorðnum var lisdexamfetamín. Það notuðu 3,6% karla og 4,6% kvenna árið 2023. Önnur ADHD-lyf voru mun sjaldnar notuð og var notkun þeirra undir 1% í hópnum.

^{Mynd 1. Notkun ADHD-lyfja árið 2010 og árið 2023 eftir aldri.}

Mynd 1 sýnir þróunina í notkun ADHD-lyfja síðastliðin 13 ár. Árið 2010 voru ADHD-lyf fyrst og fremst notuð hjá drengjum undir 20 ára aldri. Frá 2010 til 2023 varð mikil aukning á notkun lyfjanna í öllum aldursflokkum, en mest hefur aukningin þó orðið hjá stúlkum og hjá konum á miðjum aldri.

Aukning í notkun ADHD-lyfja hjá ungum fullorðnum

^{Mynd 2. Notkun ADHD-lyfja í fæðingarárgöngum 1979-1991 fylgt eftir á tímabilinu 2010-2023.}

Mynd 2 sýnir aukningu ADHD-lyfjanotkunar síðustu 13 ár hjá árgöngum 1991-1979. Þeir árgangar voru valdir þar sem öll aukning á ADHD-lyfjum hefur komið til vegna aukningar eftir 18 ára aldur, og er því um að ræða aukningu greininga á ADHD hjá fullorðnum. Á árinu 2010 voru einstaklingar í árgöngunum á aldrinum 18-30 ára og þá var notkun ADHD-lyfja í árganginum 2% hjá körlum og 1,6% hjá konum. Þrettán árum síðar, eða árið 2023, voru einstaklingarnir á aldrinum 31-43 ára og var algengi notkunar ADHD-lyfja það árið komið í 8,9% hjá körlum og 10,7% hjá konum. Á tímabilinu jókst notkun -ADHD--lyfja í árgöngunum um 555% hjá konum og hjá körlum um 333%.

Notkun á ADHD-lyfi einhvern tíma

Árið 2023 höfðu 17,2% ungmenna 7-17 ára einhvern tíma notað ADHD-lyf, 20,9% drengja og 13,3% stúlkna (Tafla II). Hjá 18-44 ára var hlutfallið hins vegar 20,4% hjá körlum og 16,9% hjá konum. Tafla II sýnir þróunina á algengi þess að hafa einhvern tíma notað ADHD-lyf á undanförnum árum. Frá 2010 hefur aukningin í ADHD-lyfjanotkun hjá drengjum 7-17 ára verið 93% og hjá stúlkum 224%. Hjá körlum 18-44 ára hefur aukningin verið 414% og 543% hjá konum á sama aldursskeiði.

Nýgengi í notkun ADHD-lyfja

Á árinu 2023 hófu 169 drengir 7-17 ára fyrstu meðferð með -ADHD-lyfi og 284 stúlkur á sama aldri. Meðal nýrra fullorðinna notenda bættust við 861 karl og 904 konur 18-44 ára. Meðal nýgengi nýrrar ADHD-lyfjanotkunar á ári hjá drengjum 7-17 ára á árunum 2021-2023 var 10,9 á hverja 1000 íbúa og 13,5 hjá stúlkum. Árlegt meðalnýgengi nýrrar ADHD-lyfjanotkunar hjá körlum 18-44 árin 2021-2023 var 18,7 á hverja 1000 íbúa og 19,2 hjá konum.

Notkun ADHD-lyfja hér samanborið við önnur lönd

^{Mynd 3. Hlutfall Íslendinga, Svía og Norðmanna á aldrinum 10-44 ára sem notuðu ADHD-lyf á árinu 2022.}

Á mynd 3 er samanburður á notkun Íslendinga á ADHD-lyfj-um við notkun Svía og Norðmanna á sama aldri á árinu 2022. Íslendingar 10-44 ára notuðu rúmlega þrisvar sinnum meira af ADHD-lyfjum en Svíar og rúmlega 13 sinnum meira en Norðmenn í sama aldurshópi. Þá notuðu Íslendingar tæplega þrisvar sinnum meira af ADHD-lyfjum en Svíar hjá einstaklingum 20 ára og yngri en á aldrinum 20-44 ára var notkunin tæplega fjórum sinnum meiri á Íslandi.

Munurinn var enn ýktari milli Íslands og Noregs þar sem íslensk börn notuðu rúmlega sjö sinnum meira af ADHD---lyfjum en norsk börn á sama aldri, og fullorðnir Íslendingar notuðu um 16 sinnum meira af ADHD-lyfjum en Norðmenn á sama aldursbili.

Umræður

Árið 2023 notuðu 17,7% drengja 7-17 ára og 11,6% stúlkna ADHD-lyf hér á landi. Hjá fullorðnum 18-44 ára var notkunin 9,4% hjá körlum og 11% hjá konum. Þegar algengi ADHD er metið fyrir þau sem hafa einhvern tíma notað ADHD-lyf reynist það vera 20,9% hjá drengjum 7-17 ára og 13,3% hjá stúlkum. Hjá fullorðnum 18-44 ára höfðu 20,4% karla og 16,9% kvenna einhvern tímann notað ADHD-lyf.

Vert er að hafa í huga að þessar háu hlutfallstölur um algengi ADHD hér á landi byggt á lyfjanotkun endurspeglar ekki raunverulegt algengi röskunarinnar, þar sem hluti þeirra sem greinist með ADHD velur að fara ekki á lyf. Einnig ber að nefna að einhverjir kunna að velja frekar önnur lyf sem eru oft notuð við ADHD, en hafa þó ekki ábendingu sem meðferð fyrir ADHD og má þar nefna bupropríon og modafínil.

Hér á landi er einnig talsverður fjöldi fólks sem hefur fengið greiningu hjá sálfræðingi og bíður eftir að ADHD-lyfjameðferð sé hafin hjá geðlækni eða barnalækni með sérþekkingu á taugaþroskaröskunum. Í tölum frá Geðheilsuteymi ADHD fyrir fullorðna innan Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins kemur fram að búast má við 1,5% aukningu í notkun ADHD-lyfja hjá fullorðnum á aldrinum 18-44 þegar (og ef) næst að vinna upp biðlistann.

Ljóst er að margir eru á bið eftir meðferð hjá sjálfstætt starfandi geðlæknum, en einnig að hluti þeirra einstaklinga er einnig á bið eftir að komast að hjá Geðheilsuteymi ADHD. Ekki eru tiltækar upplýsingar um fjöldann sem einungis er að bíða eftir að komast að hjá sjálfstætt starfandi geðlæknum. Því er ljóst að þrátt fyrir að niðurstöður þessarar rannsóknar sýni fram á hæsta algengi ADHD sem birt hefur verið í nokkru samfélagi á heimsvísu, eftir því sem höfundar vita best, eru þær þó vanmat á algengi ADHD hér á landi, þar sem tölurnar ná ekki að fanga að fullu alla Íslendinga sem hafa verið greindir með ADHD.

Tafla III sýnir notkun ADHD-lyfja á Íslandi samanborið við áætlað algengi ADHD í stærri og vandaðri rannsóknum. Slíkur samanburður er þó flókinn þar sem algengi ADHD er breytilegt eftir aldri og er hærra hjá unglingum en yngri börnum þar sem þá hefur gefist meiri tími til að greina röskunina. Stærstu rannsóknirnar á algengi ADHD hjá börnum og unglingum hafa metið algengi ADHD á bilinu 3,4%-7,2%.^{10,12,17,19,20} Þótt litið sé á hæstu viðmiðunartöluna, 7,2%, þá er algengi ADHD hjá íslenskum ungmennum sem hafa einhvern tíma notað ADHD--lyf um það bil tvisvar til þrisvar sinnum hærra en það sem hefur fundist í stærri vönduðum rannsóknum.

Þær stóru rannsóknir sem gerðar hafa verið á algengi ADHD hjá fullorðnum hafa fyrst og fremst metið algengið hjá ungu fullorðnu fólki og hafa sýnt algengi á bilinu 2,5%-6,8%.^1,21-23 -Algengi ADHD metið út frá því að hafa einhvern tíma notað ADHD-lyf er því að minnsta kosti tvö- til þrefalt hærra hér á landi en búast mætti við út frá framangreindum rannsóknum. Þá reyndist notkun ADHD-lyfja hjá 10-44 ára vera þrisvar sinnum meiri hjá Íslendingum en hjá Svíum í sama aldurshópi og rúmlega 13 sinnum meiri en hjá Norðmönnum. Þetta háa algengi hér á landi, borið saman við vandaðar alþjóðlegar rannsóknir og ADHD-lyfjanotkun á hinum Norðurlöndunum, bendir ótvírætt til þess að ADHD sé ofgreint, líklega verulega ofgreint, hér á landi.

Áætlað algengi ADHD hefur almennt verið hæst í könnunum eða rannsóknum gerðum í Bandaríkjunum. Til að mynda var algengi þar metið 10,8% hjá börnum og unglingum á aldrinum 4-17 ára árið 2022, en sú rannsókn byggði á frásögn foreldra um hvort viðkomandi hefði fengið greiningu á ADHD hjá heilbrigðisstarfsmanni, en ekki á niðurstöðum staðlaðra mælitækja við greiningu.²⁴ Hæsta algengi ADHD í þessari bandarísku rannsókn var hjá 12-17 ára unglingum, þar sem algengið á árunum 2021-2022 var áætlað 14,2% á meðan algengið út frá ADHD-lyfjanotkun einhvern tíma hjá Íslendingum 12-17 ára var 22,5% eða tæplega 60% hærra.

Nokkrar ástæður kunna að liggja að baki þessu háa algengi hér á landi. Ein er gott aðgengi að greiningu á Íslandi. Einnig hlýtur samfélagsleg umræða og vitundarvakning um einkenni og greiningu á ADHD að hafa haft áhrif á vaxandi nýgengi röskunarinnar síðustu 15 ár, í ljósi mikillar eftirspurnar eftir slíkri greiningu hér á landi. Þættir sem tengjast greiningarvinnunni geta haft mikil áhrif, sérstaklega varðandi túlkun á greiningarviðmiðum fyrir mat á hömlun (functional impairment) en ef þröskuldur fyrir því hvað telst hömlun er of lágur, þá leiðir það fljótt til mikillar aukningar á fjölda þeirra einstaklinga sem fá greiningu. Skortur á öðrum meðferðarúrræðum, sem og skortur á stuðningsúrræðum í skólakerfi, getur einnig stuðlað að þessari miklu ADHD-lyfjanotkun hjá Íslendingum.

Breytingar sem fylgdu DSM-5 greiningarkerfinu árið 2013 kunna að hafa haft áhrif á algengi ADHD-greininga. Þá var fjölda einkenna fyrir greiningu í DSM-5 fækkað úr 6 einkennum í 5 hjá fullorðnum þar sem almennt dregur úr einkennum ADHD með aldri. Áður hafði verið miðað við að einkennin væru komin fram við 7 ára aldur, en eftir breytinguna var miðað við að hamlandi einkenni þyrftu að hafa komið fram fyrir 12 ára aldur. Greining á einhverfu útilokaði jafnframt ekki lengur greiningu á ADHD eins og hafði tíðkast fram að þessari breytingu í DSM-5.²⁵

Þá er áhugavert að sjá hvernig hópurinn sem notar ADHD-lyf hefur breyst frá 2010-2023. Mynd 1 sýnir að notkun lyfjanna hefur margfaldast hjá fólki á miðjum aldri. Sést þetta einnig vel þegar notkun ADHD-lyfja í fæðingarárgöngum 1979-1991 er skoðuð á mynd 2 á 13 ára tímabili. Þar varð rúmlega fimmföld aukning, 555%, hjá konum og rúmlega þreföld, 333%, aukning hjá körlum.

Líklega spilar aukin samfélagsleg umræða um greiningar fullorðinna þar stóran sess. Hins vegar má velta fyrir sér réttmæti þess að slíkar greiningar fari fram í jafn ríkum mæli og raun ber vitni, þar sem lyfjameðferð fullorðinna er ekki jafn vel studd af rannsóknum, auk þess sem einkenni eru almennt minna hamlandi hjá eldri fullorðnum.⁵ Jákvætt er þó að greining og meðferð ADHD ætti að vera vel tryggð fyrir þau sem eru með hamlandi einkenni ADHD hér á landi, svo fremi sem aðgengi að greiningu er ekki háð efnahag eða félagslegri stöðu fólks. Stutt könnun höfunda hjá sálfræðistofum hér á landi sýndi að hefðbundin ADHD-greining tekur um það bil 7-9 klukkutíma og kostar á bilinu 168-220 þúsund, ef ekkert óvænt kemur upp á í greiningarferlinu.

Þegar skoðað er hlutfall þeirra sem hafa byrjað en síðan hætt ADHD-lyfjanotkun kemur í ljós að það á við um 53,8% karla og 35,2% kvenna 18-44 ára á rannsóknartímanum. Þetta er heldur lægra hlutfall hér á landi en í erlendri samantektarrannsókn frá 2024 þar sem 60-70% fullorðinna höfðu hætt meðferð innan 5 ára.²⁶ Þó er líklegt að hlutfall þeirra sem hætta að taka lyfin hækki eitthvað á næstu árum hér á landi, í ljósi mikillar fjölgunar nýrra notenda á síðustu árum og hve margir þeirra hafa aðeins notað lyfin í nokkur ár. Það er að sumu leyti eðlileg þróun, enda dregur úr einkennum ADHD með aldrinum, og því ætti ekki að vera eins mikil þörf á lyfjanotkun hjá fullorðnum og hjá börnum og unglingum.

Sumir hætta einnig vegna aukaverkana og má þar nefna algengar aukaverkanir eins og höfuðverk, svefnleysi, kvíða, þunglyndi, lystarleysi og svima.¹³ Einnig þarf að hafa í huga að lyfjameðferðin getur haft alvarlegar aukaverkanir í för með sér, sérstaklega hjá fullorðnum. Í ljósi hættu á tiltölulega sjaldgæfum en alvarlegum geðrænum aukaverkunum, eins og geðrofi og örlyndi, sem geta krafist innlagnar, er enn mikilvægara hjá fullorðnum en hjá ungmennum að tryggja eftirfylgd fagaðila sem þekkja til slíkra geðrænna einkenna og geta brugðist við þeim.²⁷ Einnig er aukin hætta á aukaverkunum tengdum hjarta og æðakerfi hjá fullorðnum og því mikilvægt að fylgjast með blóðþrýstingi og fræða notendur um mögulega hjartsláttar-
óreglu, ekki síst ef ættarsaga um hjartasjúkdóma er til staðar, en slík áhætta eykst á hærri skömmtum þessara lyfja.²⁸

Árið 2023 bættust við 453 notendur í hópi barna og unglinga 7-17 ára og 1765 nýir notendur ADHD-lyfja 18-44 ára hér á landi. Þar af voru tæplega 180 sem hófu meðferð hjá Geðheilsuteymi ADHD fyrir fullorðna, eða um 10% hópsins. Því er ljóst að sjálfstætt starfandi geðlæknar á stofu hefja meðferð með ADHD-lyfjum hjá fullorðnum í langstærstum hluta tilfella, oft að undangenginni greiningarvinnu sálfræðinga.

Það kemur óneitanlega talsvert á óvart að ADHD-teymið eigi ekki stærri hluta af þessum greiningum, þar sem teymið er það eina sérhæfða sem kemur að greiningu ADHD meðal fullorðinna á Íslandi. Einnig er umhugsunarvert að langstærstur hluti nýrra notenda ADHD-lyfja á síðustu árum eru fullorðnir einstaklingar, eða yfir 80%, en gagnsemi lyfjanna er eins og komið hefur fram almennt mun betur studd rannsóknum hjá börnum og unglingum.

Styrkleikar og veikleikar rannsóknar

Gagnagrunnur Embættis landlæknis heldur utan um nánast öll lyf sem leyst eru út í apótekum landsins og er því afar áreiðanleg heimild um notkun ADHD-lyfja, en á Íslandi má einungis ávísa ADHD-lyfjunum til þeirra sem greindir hafa verið með ADHD. Metið áætlað algengi ADHD eins og það birtist í þessari rannsókn er samt vanmetið að mati höfunda, þar sem þeir einstaklingar sem greindir hafa verið með ADHD en hófu í kjölfarið ekki meðferð með ADHD-lyfjum voru samkvæmt skilgreiningu ekki hluti af rannsóknarúrtakinu.

Rannsóknin tekur einungis til Íslendinga, fólks með íslenskt ríkisfang, og var það meðal annars gert til að leiðrétta tölurnar fyrir skekkjum í mannfjölda, en Hagstofan hefur gefið út að fjöldi landsmanna hafi verið ofmetinn í hagtölum síðustu ára.²⁹ Hlutfallstölur um notkun ADHD-lyfja hjá Íslendingum eru því lítið eitt hærri en tölur beint úr lyfjagagnagrunni landlæknis sem miðast við alla þá einstaklinga sem eru skráðir inn í landið.

Lokaorð

Meta þarf hvernig málefnalegt er að haga greiningu og meðferð ADHD meðal Íslendinga til framtíðar út frá lýðheilsusjónarmiðum og vönduðum starfsháttum. Ljóst er að núverandi fyrirkomulag leiðir til ofgreininga, ofmeðhöndlunar og hættu á óþarfa aukaverkunum, einkum meðal fullorðinna, eins og hjarta- og æðasjúkdómum²⁸ og geðrofi og örlyndi sem krefjast innlagnar á geðdeild í hluta tilfella.²⁷ Þörf er á frekari rannsóknum á ávinningi og aukaverkunum lyfjameðferðar hjá einstaklingum sem greinast með ADHD á fullorðinsaldri.

Mikilvægt er að tryggja að börn, unglingar og ungir fullorðnir sem glíma við greinilega hömlun vegna ADHD hljóti greiningu, fræðslu og oft fjölþættari meðferð en örvandi lyf eingöngu. Í núverandi kerfi er ekkert sem forgangsraðar einstaklingum með meiri og útbreiddari hömlun vegna ADHD fram yfir aðra, þar sem merki um hömlun eru mun óljósari og ekki skýrt studd af gögnum úr skóla eða upplýsingum frá foreldrum.

Höfundar hvetja heilbrigðisyfirvöld til að gera sem fyrst úttekt á því hvernig ADHD-greiningum og upphafi og eftirfylgd ADHD-lyfjameðferðar er háttað hér á landi og fá þar alla hagsmunaaðila að borðinu.

Þakkir

Embætti landlæknis er þakkað fyrir aðgang að lyfjagagnagrunninum og er Védísi Helgu Eiríksdóttur sérstaklega þakkað fyrir aðstoð við öflun gagna.

Greinin hlaut styrk úr Vísindasjóði Landspítala.

Heimildir

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders - Fifth edition (DSM-5): American psychiatric publishing; 2013.

2. Thapar A, Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 2016;387(10024):1240-50.

3. Tripp G, Wickens JR. Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology 2009;57(7-8):579-89.

4. Volkow ND, Swanson JM. Clinical practice: Adult attention deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 2013;369(20):1935-44.

5. Sonuga-Barke EJS, Becker SP, Bölte S, et al. Annual Research Review: Perspectives on progress in ADHD science - from characterization to cause. J Child Psychol Psychiatry 2023;64(4):506-32.

6. Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of clinical psychiatry 2002;63:10-5.

7. Solberg BS, Zayats T, Posserud MB, et al. Patterns of Psychiatric Comorbidity and Genetic Correlations Provide New Insights Into Differences Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder. Biol Psychiatry 2019;86(8):587-98.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of psychiatry 2006;163(4):716-23.

9. Solberg BS, Halmøy A, Engeland A, et al. Gender differences in psychiatric comorbidity: a population-based study of 40 000 adults with attention deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica 2018;137(3):176-86.

10. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev 2021;128:789-818.

11. Bjarnadottir S, Olafsdottir H, Johnsen A, et al. [Effectiveness of medical treatment in the adult ADHD unit of Landspitali 2015-2017]. Læknablaðið 2020;106(3):131-8.

12. Sayal K, Prasad V, Daley D, et al. ADHD in children and young people: prevalence, care pathways, and service provision. The lancet psychiatry 2018;5(2):175-86.

13. Graham J, Banaschewski T, Buitelaar J, et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European child & adolescent psychiatry 2011;20:17-37.

14. Storebø OJ, Storm MRO, Pereira Ribeiro J, et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2023;3(3):Cd009885.

15. Bjarnadottir GD, Haraldsson HM, Rafnar BO, et al. Prevalent intravenous abuse of methylphenidate among treatment-seeking patients with substance abuse disorders: a descriptive population-based study. J Addict Med 2015;9(3):188-94.

16. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA,et al. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014;43(2):434-42.

17. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2015;135(4):e994-e1001.

18. Sayal K, Prasad V, Daley D, et al. ADHD in children and young people: prevalence, care pathways, and service provision. Lancet Psychiatry 2018;5(2):175-86.

19. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007;164(6):942-8.

20. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: A meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 2015;56(3):345-65.

21. Simon V, Czobor P, Bálint S, et al. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry 2009;194(3):204-11.

22. Willcutt EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics 2012;9(3):490-9.

23. Song P, Zha M, Yang Q, et al. The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A global systematic review and meta-analysis. J Glob Health 2021;11:04009.

24. Li Y, Yan X, Li Q, et al. Prevalence and Trends in Diagnosed ADHD Among US Children and Adolescents, 2017-2022. JAMA Netw Open 2023;6(10):e2336872.

25. Abdelnour E, Jansen MO, Gold JA. ADHD Diagnostic Trends: Increased Recognition or Overdiagnosis? Mo Med 2022;119(5):467-73.

26. Brikell I, Yao H, Li L, et al. ADHD medication discontinuation and persistence across the lifespan: a retrospective observational study using population-based databases. Lancet Psychiatry 2024;11(1):16-26.

27. Cressman AM, Macdonald EM, Huang A, Gomes T, et al. Prescription Stimulant Use and Hospitalization for Psychosis or Mania: A Population-Based Study. J Clin Psychopharmacol 2015;35(6):667-71.

28. Zhang L, Li L, Andell P, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Medications and Long-Term Risk of Cardiovascular Diseases. JAMA Psychiatry 2024;81(2):178-87.

29. Hagstofan. Breytt aðferð við mat á íbúafjölda. 2024.