Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2019.12.262

ÁGRIP

Bráð blæðing frá meltingarvegi er algeng ástæða komu á bráðamóttöku og innlagnar á spítala. Þessum blæðingum er vanalega skipt í efri og neðri meltingarvegarblæðingar. Í þessari yfirlitsgrein verður farið yfir nýgengi þessara blæðinga, áhættuþætti, orsakir, þátt blóðþynningarlyfja, mat á alvarleika blæðinga, meðferðarúrræði og horfur. Reynt verður að varpa ljósi á þetta viðfangsefni í íslensku heilbrigðiskerfi en einnig í víðara samhengi.

Barst til blaðsins 14. maí 2019, samþykkt til birtingar 14. október 2019.

Inngangur

Blæðingar frá meltingarvegi eru algeng orsök innlagnar á spítala, nýgengi blæðinga frá efri hluta meltingarvegar var á árinu 2010 í framskyggnri rannsókn á Íslandi 87/100.000 íbúa¹ og nýgengið var hið sama hvað varðar blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar.² Erlendis hefur nýgengi blæðinga frá efri hluta meltingarvegar verið talið um 90-110/100.000 íbúa/ár í nýlegum framskyggnum rannsóknum,^3-5 en minna í þeim fáu og eldri rannsóknum sem kannað hafa nýgengi blæðinga frá neðri hluta meltingarvegar, eða 21-43/100.000 íbúa/ár.^6-8 Nýgengi þessara blæðinga eykst mikið með aldri.^1,2 Þannig má búast við að með vaxandi aldri þýðis í hinum vestræna heimi muni blæðingar frá meltingarvegi verða enn fyrirferðarmeiri á komandi áratugum.⁹

Bráð blæðing frá meltingarvegi er vanalega skilgreind sem sýnileg blæðing sem leiðir til innlagnar á spítala eða á sér stað hjá inniliggjandi sjúklingi.^8,10-12 Blæðingum er skipt í efri og neðri blæðingar eftir því hvoru megin við trefjavefsband Treitz (ligament of Treitz) blæðir en það er staðsett á mótum skeifugarnar (duodenum) og ásgarnar (jejunum).^7,8,10,13 Lagt hefur verið til að skilgreina blæðingar í ás- og dausgörn (ileum) sem blæðingar frá miðju meltingarvegar þar sem þær blæðingar eru talsvert frábrugðnar blæðingum frá ristli, en sú skilgreining hefur ekki náð fótfestu enn sem komið er.^14,15

 

Orsakir

Maga- og skeifugarnarsár eru algengustu orsakir blæðinga frá efri hluta meltingarvegar, eða um 40-60% í flestum rannsóknum ( tafla I ). Aðrar algengar orsakir eru vélindabólga og slímhúðarrof á mótum vélinda og maga, einnig þekkt sem Mallory-Weiss- heilkenni ( tafla I ). Tíðni maga- og skeifugarnarsára hefur þó farið minnkandi síðastliðna áratugi, líklega vegna meiri vitundar um áhættuþættina bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar (non-steroidal anti-inflammatory drugs) og H. pylori en algengi bakteríunnar hefur einnig lækkað verulega. Tilkoma prótonupumpu-hemla hefur einnig spilað rullu.^3,7,16

Algengasta orsök bráðra blæðinga frá neðri hluta meltingarvegar er blæðing frá ristilpokum en aðrar algengar orsakir eru blóðþurrðarbólga í ristli og aðrir bólgusjúkdómar í ristli ( tafla II ). Tíðni blóðþurrðar virðist hafa farið vaxandi síðastliðna áratugi ef hlutfall þessara blæðinga af öllum blæðingum frá neðri hluta meltingarvegar er borið saman á milli eldri og nýrri rannsókna ( tafla II ) en tíðni blæðinga frá ristilpokablæðingum hefur staðið í stað á Íslandi undanfarin 10 ár.¹⁷

 

Áhættuþættir

Lyf

Það er vel þekkt að bólgueyðandi lyf geti orsakað maga- og/eða skeifugarnarsár.^20-24 Þetta kemur til vegna staðbundinna áhrifa þessara lyfja í slímhúð²⁴ auk hamlandi áhrifa þeirra á ensímið COX-1 sem er meðal annars mikilvægt til þess að viðhalda heilbrigðri magaslímhúð.²⁵ Þessi lyf geta jafnframt valdið skaða neðar í meltingarvegi, bæði í smágirni og ristli.^26-30 Hemlun ensímsins COX-2 er það sem veldur bólgueyðandi, verkjastillandi og hitalækkandi áhrifum þessara lyfja,²⁵ því voru sértækir COX-2 hemlar þróaðir til þess að sneiða hjá aukaverkunum tengdum hemlun á COX-1. Hætta á sárasjúkdómi í meltingarvegi af völdum sértækra COX-2 hemla er þó enn til staðar en er mun minni en fyrir bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar.³¹ Vert er að hafa í huga að samhliðanotkun asetýlsalicýlsýru, til dæmis hjartamagnýls, með COX-2 hemlum virðist draga verulega úr þessum ávinningi.^31,32

Hjartamagnýl

Hjartamagnýl heyrir undir bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar en er þó oft flokkað utan þeirra vegna óafturkræfrar blóðflöguhamlandi verkunar.³³ Jafnvel þótt lyfið sé gefið í smáum skömmtum hefur hjartamagnýl einnig verið tengt sáramyndunum bæði í efri^34-36 og neðri hluta meltingarvegar.^26-28,37,38 Nota má vefsíðuna asarisk.doctime.es/calculator/en til þess að auðvelda ákvarðanatöku um það hvaða sjúklingar á hjartamagnýli eiga að fá prótonpumpuhemla í forvarnaskyni fyrir blæðingu.

Blóðþynningarlyf

Blóðþynningarlyf auka líkur á blæðingu frá meltingarvegi^34,39,40 en nokkur atriði þarf að hafa í huga með tilliti til sambands notkunar slíkra lyfja og blæðinga frá meltingarvegi. Gamalreynda lyfið warfarín (kóvar) hefur þann kost að þynningarstyrkleikinn er vel mælanlegur með INR, það er ódýrt, auk þess að hægt er að snúa við blóðþynningu á skömmum tíma með K-vítamíni og plasma. Auk þess er hægt að snúa þynningu við mjög snögglega með próth-rombín komplex sem er þó talsvert dýrari meðferð.⁴¹ Vert er að hafa í huga að nauðsynlegt er að gefa K-vítamín til þess að viðhalda viðsnúningsáhrifum plasma eða próthrombín-komplex eftir að áhrif þeirra fara þverrandi.⁴¹ Ókostir kóvar-meðferðar eru meðal annars lyfjamilliverkanir og tíðar mælingar en það er spurning hvort þétt eftirlit kóvar-meðferðar skili sér í betri meðferðarheldni. Af nýrri blóðþynningarlyfjunum (direct oral anticoagulants, DOACs), apixaban (Eliquis^®), rivaroxaban (Xarelto^®), dabigatran (Pradaxa^®) og edoxaban (Lixiana^®), virðast apixaban og edoxaban ekki auka líkur á blæðingu frá meltingarvegi í samanburði við kóvar en hættan virðist vægt aukin fyrir rivaroxaban og dabigatran.⁴² Kostir nýju blóðþynningarlyfjanna eru minni milliverkanir og sjúklingar eru lausir við reglulegar blóðmælingar sem fylgja kóvar. Þó þarf að hafa í huga að meiri reynsla er fyrir kóvar með tilliti til auka- og milliverkana og færð hafa verið rök fyrir því að mæla eigi virkni nýju blóðþynningarlyfjana reglulega, að minnsta kosti í völdum sjúklingahópum en tækni til slíkra mælinga er enn skammt á veg komin.⁴³ Hægt er að snúa við virkni dabigatran með idarucizumab (Praxbind^®) og virkni apixaban og rivaroxaban með nýlega samþykkta lyfinu andexanet alfa (Andexxa^®), en kostnaður þessara lyfja er talsverður.⁴⁴ Færa má rök fyrir því að mikilvægast í þessari umræðu sé hvaða lyf minnki mest áhættuna á blóðþurrðarslagi í heila eða heilablæðingu. Nýleg safngreining (meta-analysis) sem tók til sjúklinga með gáttatif, skoðaði apixaban sérstaklega í samanburði við kóvar og önnur nýrri blóðþynningarlyf.⁴⁵ Safngreiningin tók bæði til slembiraðaðra íhlutunarrannsókna (randomized controlled trials) þar sem meirihluti gagna er frá lyfjafyrirtækjum, og gagna úr raunverulegum aðstæðum. Niðurstöðurnar bentu til þess að apixaban sé að minnsta kosti jafn gott og önnur lyf til þess að draga úr líkum á blóðþurrðarslagi, auk þess að koma best út með tilliti til hættulegra aukaverkan, svo sem heilablæðinga eða alvarlegra blæðinga frá meltingarvegi.⁴⁵

Helicobacter pylori

Tilvist og skaðleg áhrif H. pylori á maga og skeifugörn hafa verið þekkt frá því snemma á níunda áratuginum.⁴⁶ Talið er að H. pylori smitist helst í gegnum saur/munn smit en einnig munn/munn smit.⁴⁷ Með auknu hreinlæti og betri vistarverum seinustu áratugi virðist hafa dregið verulega úr algengi H. pylori á Íslandi.⁴⁸ Greining fer vanalega fram með töku og greiningu vefjasýna úr magaspeglun. Einnig má greina H. pylori með svokölluðu ureasa- blástursprófi sem er mjög næmt og sértækt próf, það er þó aðallega notað til að kanna árangur af upprætingarmeðferð.⁴⁷

 

Mat

Við mat á sjúklingum með bráða blæðingu frá meltingarvegi skiptir sögutaka miklu máli, í mörgum tilvikum getur birtingarmynd blæðingarinnar og lyfjasaga gefið góðar vísbendingar um orsök blæðingar. Sjúklingar sem hafa blóðug eða korglituð uppköst eru með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar. Þeir einstaklingar sem hafa tjöruhægðir (melena) eru líklegri til þess að hafa blæðingu frá efri hluta meltingarvegar en um 5% þeirra hafa blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar.¹⁸ Blæðing frá neðri hluta meltingarvegar lýsir sér vanalega með ferskri blæðingu (hematochezia) eða dumbrauðum (maroon-colored) hægðum. Ef sjúklingur hefur talsverða ferska blæðingu og óstöðug lífsmörk er mikilvægt að hafa í huga að 2% allra sjúklinga með blæðingu frá efri hluta meltingarvega hafa ferska blæðingu um endaþarm¹ og því mikilvægt að gera magaspeglun sem fyrst í þessum sjúklingahópi. Magaspeglun ætti að fara fram innan 24 klukkustunda eftir komu á spítala en ekki hefur verið sýnt fram á hag við notkun styttri viðmiða (svo sem 12 klst.) en erlendar leiðbeiningar hafa þó fyrirvara á því að mjög óstöðugir sjúklingar kunni að hafa hag af því að vera magspeglaðir sem fyrst, en þó ekki fyrr en tapað vökvarúmmál hefur verið bætt upp og lífsmörk stöðug.⁴⁹ Ristilspeglun ætti að gera innan sólarhrings í sjúklingum með slæm klínísk teikn eða merki um viðvarandi blæðingu, hjá öðrum ætti að framkvæma rannsókn við næsta hentugleika.⁵⁰

Hafa má í huga eftirfarandi hluti sem skipta máli í sögu: uppköst, í upphafi óblóðug sem síðar verða blóðug, tengjast Mallory- Weiss-heilkenni, bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar benda til sára í meltingarvegi, lifrarsjúkdómur eða líkamleg teikn um lifrarsjúkdóm geta bent til blæðingar frá æðagúlum í vélinda, fersk og verkjalaus blæðing um endaþarm samrýmist ristilpokablæðingu, skyndilegur kviðverkur með niðurgangi og blóði um endaþarm getur bent til blóðþurrðar í ristli, tíðar klósettferðir með slími og blóði benda til ristil- eða þarmabólgusjúkdóma (inflammatory bowel disease) og að lokum benda hægðatregða og verkir í endaþarmi til gyllinæðar eða rifu í endaþarmi. Þó ber þess að geta að skyndilegur niðurgangur sem hefur hafist innan eins til tveggja sólarhringa hjá sjúklingi sem leitar læknishjálpar (stundum blóðugur niðurgangur) er oftast vegna bráðrar iðrasýkingar af bakteríuvöldum. Slíka sjúklinga á yfirleitt ekki að spegla nema fyrir liggi neikvæðar saurræktanir hjá sjúklingi sem sýnir engin batamerki. Fyrri saga um blæðingu frá meltingarvegi og áfengisneysla eru einnig veigamiklir þættir í sögu.

Nýlega hafa verið sett fram áhættulíkön sem spá fyrir um hvaða einstaklingar með bráða blæðingu frá efri hluta meltingarvegar sem koma á bráðamóttöku munu ekki þurfa meðhöndlun á spítala og er þannig hægt að útskrifa heim með áætlun um uppvinnslu síðar. Glasgow-Blatchford blæðingarlíkanið ( mdcalc.com/glasgow- blatchford-bleeding-score-gbs ) hefur komið best út af þeim líkönum sem snúa að blæðingum frá efri hluta meltingarvegar, en það inniheldur efirfarandi breytur: Blóðrauði, úrea, slagbilsþrýstingur, kyn, púls ≥100, tjöruhægðir, yfirlið, saga um lifrarsjúkdóm og hjartabilun.⁵¹ Sjúklingar með 1 stig eða minna á áhættulíkaninu hafa tæplega 99% líkur á því að þurfa ekki meðhöndlun á spítala.⁵¹

Áhættulíkön með tilliti til blæðinga frá neðri hluta meltingarvegar eru skemur á veg komin en eitt slíkt hefur verið þróað hér á Íslandi, SHA₂PE líkanið ( tafla III ), en það hefur ekki verið sannreynt á framskyggnum hátt hér á landi eða í erlendu þýði.⁵² Aðeins 4 af 181 (2%) sjúklingum sem notaðir voru til þess að gagnreyna líkanið voru ranglega flokkaðir sem sjúklingar ólíklegir til þess að þurfa meðhöndlun á spítala. Sjúklingar með eitt stig eða minna samkvæmt SHA₂PE-líkaninu hafa 96% líkur á því að þurfa ekki meðhöndlun á spítala. Oakland-líkanið, ( mdcalc.com/oakland-score-safe-discharge-lower-gi-bleed ) er annað slíkt áhættulíkan sem var þróað út frá rannsókn sem var úttekt á landsvísu í Bretlandi sem náði til tæplega 2400 sjúklinga með blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar, þau sannreyndu líkanið á tveimur breskum spítölum sem ekki tóku þátt í rannsókninni.⁵³ Líkanið inniheldur breyturnar: aldur, kyn, fyrri saga um blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar, niðurstöður endaþarmsskoðunar, hjartsláttur, slagbilsþrýstingur og blóðrauðagildi. Sjúklingar með 8 stig eða minna höfðu 95% líkur á því að þurfa ekki meðhöndlun á spítala.⁵³

 

Meðferð

Lyf

Prótonupumpu-hemlar eru notaðir við blæðingum frá efri hluta meltingarvegar en slembiraðaðar rannsóknir hafa sýnt fram á lægri tíðni endurblæðinga, minni hættu á endurtekinni magaspeglun og sömuleiðis minni hættu á skurðaðgerð.^54,55 Óvissu hefur gætt um hvort dreypi með prótonupumpu-hemli hafi ávinning fram yfir töflumeðferð eða ósamfellda meðferð í æð en dreypi er dýrara, eykur hjúkrunarþyngd og er hamlandi fyrir sjúkling. Alþjóðlegar leiðbeiningar frá 2010 taka ekki skýra afstöðu til þessarar spurningar⁵⁶ og nýrri leiðbeiningar frá Evrópu og Asíu gera það ekki heldur en ýja þó að því að sídreypi geti verið óþarfi.^49,57 Nýlegar safngreiningar benda sterklega til þess að meðferð með dreypi borið saman við meðferð með töflum/ósamfelldri meðferð í æð minnki ekki líkur á klínískt mikilvægum endapunktum, svo sem endurblæðingu, lengri spítaladvöl, skurðaðgerð eða dauða.^56,58 Önnur þessara safngreininga sýndi ekki fram á ávinning af meðferð í æð borið saman við um munn⁵⁸ en hin⁵⁶ gerði ekki greinarmun á milli meðferðar um munn og ósamfelldrar meðferðar í æð þar sem heildarsýrumhemjandi áhrif þessara meðferðarleiða er svipuð þó að meðferð í æð virki fyrr.⁵⁹ Ef meðhöndla ætti án dreypis gæti verið skynsamlegt að gefa 80 mg esomeprasól í æð sem hleðsluskammt og 40 mg x 2 í æð eftir það.

Allir sjúklingar sem taldir eru vera með blæðingu frá æðagúlum í vélinda ætti að meðhöndla sem fyrst með terlipressin (Glypressin^®) 2 mg x 6 í æð, sem er smíðuð hliðstæða vasopressin en það dregur saman garnahengisslagæðar (mesenteric arteries) og minnkar portæðaflæði.⁶⁰ Af æðavirkum lyfjum í iðrablóðrás (terlipressin, vasopressin, somatostatin og smíðuð hliðstæða þess octreotide), er terlipressin eitt og sér eina lyfið sem sýnt hefur verið fram á að dragi úr hættu á dauða hjá sjúklingum með blæðingu frá æðagúlum í vélinda, hlutfallsleg áhætta 0,66, 95% ÖB 0,49-0,88.⁶¹ Jafnframt hefur verið sýnt fram á það að vikulöng sýklalyfjameðferð (svo sem ceftriaxone 1g x 1) í þessum sjúklingahópi dregur úr sýkingum (HÁ 0,43 95% ÖB 0,19-0,97), endurblæðingu (HÁ 0,53 95% ÖB 0,38-0,74) og dauða (HÁ 0,79 95% ÖB 0,63-0,98).⁶² Ekki hefur verið sýnt fram á ávinning af meðferð með prótonupumpu- hemlum í blæðingum frá æðagúlum í vélinda.⁶⁰

Sýklalyfið erythromycín er notað fyrir sjúklinga með alvarlega blæðingu frá efri hluta meltingarvegar. Erythromycín er motilín viðtakaörvi (agonist) í maga sem eykur magahreyfingar og flýtir þannig fyrir tæmingu maga en ef mikið blóð er í maga torveldar það greiningu blæðingarstaðar og meðhöndlun.⁵⁷ Mælt er með að gefa stakan 250 mg skammt í æð 30-120 mínútum fyrir speglun, en sýnt hefur verið fram að það auki yfirsýn, minnki þörf á endurtekinni magaspeglun, dragi úr blóðgjöfum og stytti spítaladvöl.⁵⁷

Blóðgjöf

Samkvæmt ráðleggingum blóðbanka Landspítala frá 2012 er ráðlagt að halda blóðrauða yfir 100g/L í blæðandi sjúklingum.⁶³ Erlendis er víða farið að miða við 70-90g/L, en >90g/L í einstaklingum með stórfellda blæðingu, krans-, útlægan eða heilaæðasjúkdóm.^49,50,57 Þetta viðmið byggist aðallega á tveimur slembiröðuðum rannsóknum sem náðu einvörðungu til einstaklinga með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar,^64,65 útilokaðir voru einstaklingar með stórfellda blæðingu (skilgreint sem neyðarblóð gefið, merki um lost eða speglun á bráðamóttöku/gjörgæslu,⁶⁴ ekki skilgreint⁶⁵) og krans-, útlægan eða heilaæðasjúkdóm.⁶⁵ Niðurstöður sýndu fram betri 6 vikna lifun (95% á móti 91% HÁ 0,55 95% ÖB 0,33-0,92) og minni hættu á áframhaldandi blæðingu (10% á móti 16%, HÁ 0,68 95% ÖB 0,47-0,98) hjá sjúklingum með blóðgjafaþröskuld <70g/L borið saman við þá með þröskuld <90g/L.⁶⁵ Sjúklingar sem fengu blóð ef blóðrauði féll undir 80g/L höfðu ekki verri 28 daga horfur borið saman við þá sem fengu blóðgjöf við blóðrauða <100g/L.⁶⁴

Íhlutanir

Blæðingu frá meltingarvegi má stundum meðhöndla beint, í flestum tilfellum er það gert með speglunartækni en í einstaka tilfelli er þörf á stíflun slagæða með æðaþræðingu eða skurðaðgerð. Leiðir til þess að meðhöndla blæðingu með speglunartæki eru nokkrar en það má skipta þeim gróflega í sprautumeðferð (oftast adrenalín), brennslu (argon plasma, rafmagn eða hiti) og meðhöndlun með þar til gerðum búnaði speglunartækis, svo sem heftingu sem virkar eins og heftibyssa, eða teygjumeðferð sem er beitt á æðagúla í vélinda. Á mynd 1 má sjá dæmi um virka blæðingu frá magasári og hvernig það er meðhöndlað með speglunartæki. Seinast má nefna TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) sem neyðarmeðferð við blæðingu frá æðagúlum í vélinda ef lyfja- eða speglunartækismeðferð duga ekki til en slík aðgerð dregur úr þrýstingi í portæðakerfi með því að leiða hluta bláæðablóðrásar fram hjá lifur.⁶⁰

Um 24% þeirra sem eru með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar á Íslandi eru meðhöndluð með speglunartæki¹ en 7% þeirra sem eru með blæðingu frá neðri hluta meltingavegar.² Innan við 2% allra þessara sjúklinga eru meðhöndluð með stíflun á slagæð eða skurðaðgerð.^1,2

 

Framhald og horfur

Blóðflöguhamlandi og blóðþynningarlyf

Algeng spurning sem vaknar við meðhöndlun sjúklinga með bráða blæðingu frá meltingarvegi er hvort og hvenær skuli stöðva og endurvekja blóðflöguhamlandi eða blóðþynningarlyf. Blóðflöguhamlandi lyfið hjartamagnýl ætti að endurvekja sem fyrst hjá sjúklingum með blæðingu frá meltingarvegi. Þetta er byggt á slembiraðaðri rannsókn sem náði einvörðungu til einstaklinga með sár í efri hluta meltingarvegar (peptic ulcer), en hún sýndi fram á lægri tíðni dauða sem tengdist hjartakvillum, heilaslögum og meltingarvegakvillum í þeim sem fengu hjartamagnýl strax eftir speglun (1%) borið saman við þá sem fengu hjartamagnýl 8 vikum síðar (10%).⁶⁶ Evrópskar og asískar leiðbeiningar í efri blæðingum ráðleggja að hjartamagnýl sé endurvakið strax nema speglun sýni fram á blæðandi sár eða sár með sýnilegri æð, þá innan þriggja daga.^49,57 Í neðri blæðingum ráðleggja breskar og amerískar leiðbeiningar að stöðva ekki hjartamagnýl.^50,67 Séu einstaklingar án sögu um hjarta- eða æðasjúkdóma á hjartamagnýli til forvarnar, mæla erlendar leiðbeiningar með því að meðferð sé hætt og ekki endurvakin nema skýr ástæða þyki til.^49,50,57,67

Fyrir sjúklinga á tvöfaldri blóðflöguhamlandi meðferð er mælt með því að halda áfram meðferð ef þeir hafa blæðingu frá efri hluta meltingarvegar nema ef speglun sýnir fram á blæðandi sár eða sár með sýnilegri æð, en þá er mælt með að halda áfram með hjartamagnýl en stöðva hitt blóðflöguhamlandi lyfið, fá í kjölfarið álit hjartalæknis og endurvekja fulla blóðflöguhamlandi meðferð sem fyrst.⁵⁷ Hjá sjúklingum með blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar er mælt með því að halda áfram með tvöfalda blóðflöguhamlandi meðferð ef saga er um nýlegt kransæðaheilkenni eða stoðnet.^50,67 Ef ákveðið er að stöðva annað lyfið skal halda hjartamagnýl áfram en endurvekja fulla meðferð innan 5-7 daga.^50,67 Vísindagögnin á bak við þessar leiðbeiningar eru mjög takmörkuð og byggja aðallega á því að sýnt hefur verið fram á að dánartíðni einstaklinga sem hætta á blóðflöguhamlandi meðferð og eru með nýlegt stoðnet í kransæð eða kransæðaheilkenni er talsvert aukin.^49,50,57,67

Blóðþynningarmeðferð skal stöðva hjá einstaklingum með bráða blæðingu frá meltingarvegi, í alvarlegri blæðingum er rétt að snúa blóðþynningu við í samráði við meltingarlækni. Mælt er með því að endurvekja hana sem fyrst, en rannsóknir sem styðja við þessar ráðleggingar eru mjög takmarkaðar.^49,50,57,67

Horfur

Um 6-17% sjúklinga með blæðingu frá efri hluta meltingarvegar og 26% sjúklinga með blæðingu frá neðri hluta meltingarvegar blæða aftur í sömu legu.^3,5,16,68 Á Íslandi blæða 13% (95% ÖB 9-17%) þeirra með efri blæðingu [óbirt gögn] og 20% (95% ÖB 15-24%) þeirra með neðri blæðingu⁶⁹ á næstu 5 árum eftir útskrift, sem er um 6 sinnum (95% ÖB 2,4-15) [óbirt gögn] og 6,9 sinnum meira (95% ÖB 3,4-14)⁶⁹ en viðmiðunarhópur þegar leiðrétt er fyrir kyni, aldri og fylgisjúkdómum. Skurðaðgerðir og dauðsföll af völdum blæðinga frá meltingarvegi eru mjög sjaldgæf. Á Íslandi 2010 fóru 2% (3/156) og 0% (0/163) í skurðaðgerð vegna blæðinga frá efri og neðri hluta meltingarvegar en 1,2% og 1,3% dóu vegna blæðingarinnar en þeir sjúklingar voru fjölveikir.^1,2 Enginn þurfti á stíflun á slagæð að halda á árinu 2010 þegar framskyggn rannsókn á blæðingum fór fram á Landspítala en þó er einstaka sinnum þörf á þessu inngripi þegar speglunarmeðferð dugir ekki og/eða skurðaðgerð er ekki æskileg vegna ástands sjúklings. Dánartíðni yfir 5 ára tímabil hjá sjúklingum með bráða blæðingu frá efri hluta meltingarvegar (39%) er hærri en í viðmiðum (26%) þegar leiðrétt er fyrir aldri, kyni og fylgisjúkdómum, hættuhlutfall 1,4 (95% ÖB 1,1-1,9) [óbirt gögn] en þessi munur er ekki til staðar í samanburði einstaklinga með blæðingu frá neðri hluta og viðmiða, 70% á móti 75%.⁶⁹ Af 118 sjúklingum á Íslandi með óútskýrða sýnilega blæðingu árið 2010, voru einungis 5% sem blæddi aftur á rúmlega þriggja ára eftirfylgdartímabili og enginn þeirra greindist með illkynja mein á þessum tíma,⁷⁰ sem bendir til þess að ekki sé þörf á mjög þéttu eftirliti í þessum tiltekna sjúklingahópi.

 

Niðurlag

Blæðingar frá meltingarvegi eru algengt viðfangsefni á bráðasjúkrahúsum. Áhættu- og orsakaþættir eru fjölþættir en með góðri sögutöku er í mörgum tilfellum hægt að fá góða hugmynd um upptök og orsök blæðingar. Nýlega hafa komið fram áhættulíkön sem geta reynst hjálpleg þegar ákvarða þarf hvaða einstaklingar þurfa bráða innlögn á spítala og hverjir ekki. Fái sjúklingar rétta meðhöndlun með vökva- og blóðgjöf, auk frekari inngripa í sumum tilfellum, eru horfur góðar.

 

Þakkir

Við kunnum Hallgrími Guðjónssyni, meltingarlækni, miklar þakkir fyrir yfirlestur og vandaðar athugasemdir.

 

Heimildir

1. Hreinsson JP, Kalaitzakis E, Gudmundsson S, Bjornsson ES. Upper gastrointestinal bleeding: incidence, etiology and outcomes in a population-based setting. Scand J Gastroenterol 2013; 48: 439-47. https://doi.org/10.3109/00365521.2012.763174 PMid:23356751 PMCid:PMC3613943
2. Hreinsson JP, Gumundsson S, Kalaitzakis E, Björnsson ES. Lower gastrointestinal bleeding: incidence, etiology, and outcomes in a population-based setting. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013; 25: 37-43. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e32835948e3 PMid:23013623
3. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L, Rossi K, Groppo M, et al. Changing trends in acute upper-GI bleeding: a population-based study. Gastrointest Endosc 2009; 70: 212-24. https://doi.org/10.1016/j.gie.2008.10.051 PMid:19409558
4. Paspatis GA, Konstantinidis K, Chalkiadakis I, Tribonias G, Chlouverakis G, Roussomoustakaki M. Changing trends in acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece: a population-based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 102-3. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e32834c3a02 PMid:22129774
5. Theocharis GJ, Thomopoulos KC, Sakellaropoulos G, Katsakoulis E, Nikolopoulou V. Changing trends in the epidemiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding in a defined geographical area in Greece. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 128-33. https://doi.org/10.1097/01.mcg.0000248004.73075.ad PMid:18209579
6. Ahsberg K, Hoglund P, Kim WH, von Holstein CS. Impact of aspirin, NSAIDs, warfarin, corticosteroids and SSRIs on the site and outcome of non-variceal upper and lower gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 1404-15. https://doi.org/10.3109/00365521.2010.510567 PMid:20695720
7. Lanas A, Garcia-Rodriguez LA, Polo-Tomas M, Ponce M, Alonso-Abreu I, Perez-Aisa MA, et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1633-41. https://doi.org/10.1038/ajg.2009.164 PMid:19574968
8. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-24.
9. Salomon JA, Wang H, Freeman MK, Vos T, Flaxman AD, Lopez AD, et al. Healthy life expectancy for 187 countries, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2144-62. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61690-0
10. Arroja B, Cremers I, Ramos R, Cardoso C, Rego AC, Caldeira A, et al. Acute lower gastrointestinal bleeding management in Portugal: a multicentric prospective 1-year survey. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 317-22. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e328344ccb5 PMid:21394032
11. Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study. BMJ 1997; 315: 510-4. https://doi.org/10.1136/bmj.315.7107.510 PMid:9329304 PMCid:PMC2127364
12. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-6. https://doi.org/10.1136/bmj.311.6999.222 PMid:7627034 PMCid:PMC2550278
13. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S, Kairaluoma MI. Diagnosis and treatment of acute lower gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 1062-6. https://doi.org/10.3109/00365529309098310 PMid:8303208
14. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B, American Gastroenterological A. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133: 1697-717. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2007.06.008 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2007.06.007 PMid:17983812
15. Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term. Endoscopy 2006; 38: 73-5. https://doi.org/10.1055/s-2005-921131 PMid:16429358
16. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, Geraedts AA, Tijssen JG, Reitsma JB, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-9. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2003.07517.x https://doi.org/10.1016/S0002-9270(03)00299-5
17. Olafsson G, Hreinsson J, Björnsson E. Incidence of diverticular bleeding: a population-based study. Scand J Gastroenterol 2019: 54: 205-9. https://doi.org/10.1080/00365521.2019.1566494 PMid:30739520
18. Hreinsson JP, Palsdottir S, Bjornsson ES. The Association of Drugs With Severity and Specific Causes of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: A Prospective Study. J Clin Gastroenterol 2016; 50: 408-13. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000393 PMid:26280706
19. Gayer C, Chino A, Lucas C, Tokioka S, Yamasaki T, Edelman DA, et al. Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center. Surgery 2009; 146: 600-6; discussion 6-7. https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.06.055 PMid:19789018
20. Carson JL, Strom BL, Soper KA, West SL, Morse ML. The association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with upper gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med 1987; 147: 85-8. https://doi.org/10.1001/archinte.1987.00370010087021 https://doi.org/10.1001/archinte.147.1.85 https://doi.org/10.1001/archinte.1987.00370060050010 https://doi.org/10.1001/archinte.147.6.1054 PMid:3492182
21. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C. Risk for Serious Gastrointestinal Complications Related to Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs - a Metaanalysis. Ann Int Med 1991; 115: 787-96. https://doi.org/10.7326/0003-4819-115-10-787 PMid:1834002
22. Hernandez-Diaz S, Rodriguez LAG. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation - An overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Int Med 2000; 160: 2093-9. https://doi.org/10.1001/archinte.160.14.2093 PMid:10904451
23. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A. Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 121-32. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2009.11.005 PMid:20227026
24. Bjarnason I. Gastrointestinal safety of NSAIDs and over- the-counter analgesics. Int J Clin Pract 2013; 67: 37-42. https://doi.org/10.1111/ijcp.12048 PMid:23163547
25. Flower RJ. The development of COX2 inhibitors. Nat Rev Drug Discov 2003; 2: 179-91. https://doi.org/10.1038/nrd1034 PMid:12612644
26. Lanas A, Sekar MC, Hirschowitz BI. Objective Evidence of Aspirin Use in Both Ulcer and Nonulcer Upper and Lower Gastrointestinal-Bleeding. Gastroenterol 1992; 103: 862-9. https://doi.org/10.1016/0016-5085(92)90018-T
27. Langman MJS, Morgan L, Worrall A. Use of anti-inflammatory drugs by patients admitted with small or large bowel perforations and hemorrhage. BMJ (Clin Res Ed) 1985; 290: 347-9. https://doi.org/10.1136/bmj.290.6465.347 PMid:3917814 PMCid:PMC1417379
28. Holt S, Rigoglioso V, Sidhu M, Irshad M, Howden CW, Mainero M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1993; 38: 1619-23. https://doi.org/10.1007/BF01303169 PMid:8359073
29. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA, Clark WS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs are associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997; 42: 990-7. https://doi.org/10.1023/A:1018832902287 https://doi.org/10.1023/A:1018880818217
30. Chang CH, Lin JW, Chen HC, Kuo CW, Shau WY, Lai MS. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of lower gastrointestinal adverse events: a nationwide study in Taiwan. Gut 2011; 60: 1372-8. https://doi.org/10.1136/gut.2010.229906 PMid:21415083
31. Yuan J, Yang M, Threapleton D, Qi X, Ye D, Mao C, et al. Systematic review with meta-analysis: the gastrointestinal benefits of COX-2 selective inhibitors with concomitant use of low-dose aspirin. Aliment Pharm Therap 2016; 44: 785-95. https://doi.org/10.1111/apt.13776 PMid:27534608
32. Lanas A, García-Rodríguez L-A, Arroyo M-T, Gomollón F, Feu F, González-Pérez A, et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006; 55: 1731-8. https://doi.org/10.1136/gut.2005.080754 PMid:16687434 PMCid:PMC1856452
33. Loll PJ, Picot D, Garavito RM. The Structural Basis of Aspirin Activity Inferred from the Crystal-Structure of Inactivated Prostaglandin H-2 Synthase. Nat Struct Biol 1995; 2: 637-43. https://doi.org/10.1038/nsb0895-637 PMid:7552725
34. Hallas J, Dall M, Andries A, Andersen BS, Aalykke C, Hansen JM, et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 2006; 333: 726. https://doi.org/10.1136/bmj.38947.697558.AE PMid:16984924 PMCid:PMC1592384
35. Garcia Rodriguez LA, Lin KJ, Hernandez-Diaz S, Johansson S. Risk of upper gastrointestinal bleeding with low-dose acetylsalicylic acid alone and in combination with clopidogrel and other medications. Circulation 2011; 123: 1108-15. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.973008 PMid:21357821
36. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Blot WJ, Nielsen GL, Steffensen FH, McLaughlin JK, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2218-24. https://doi.org/10.1016/S0002-9270(00)01040-6 https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2000.02248.x PMid:11007221
37. Huang ES, Strate LL, Ho WW, Lee SS, Chan AT. A Prospective Study of Aspirin Use and the Risk of Gastrointestinal Bleeding in Men. PloS one 2010; 5: e15721. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0015721 PMid:21209949 PMCid:PMC3012090
38. Huang ES, Strate LL, Ho WW, Lee SS, Chan AT. Long-Term Use of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding. Am J Med 2011; 124: 426-33. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2010.12.022 PMid:21531232 PMCid:PMC3086018
39. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 347: 969-74. https://doi.org/10.1056/NEJMoa020496 PMid:12324552
40. Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, Suissa S. Drug-drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding. Can Med Assoc J 2007; 177: 347-51. https://doi.org/10.1503/cmaj.070186 PMid:17698822 PMCid:PMC1942107
41. Tran HA, Chunilal SD, Harper PL, Tran H, Wood EM, Gallus AS. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust 2013; 198: 198-9. https://doi.org/10.5694/mja12.10614 PMid:23451962
42. Miller CS, Dorreen A, Martel M, Huynh T, Barkun AN. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol H 2017; 15: 1674-83. e3. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.04.031 PMid:28458008
43. Scridon A, Serban RC. Laboratory monitoring: a turning point in the use of new oral anticoagulants. Therap Drug Monitoring 2016; 38: 12-21. https://doi.org/10.1097/FTD.0000000000000247 PMid:26352868
44. Cuker A, Burnett A, Triller D, Crowther M, Ansell J, Van Cott EM, et al. Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 2019; 94: 697-709. https://doi.org/10.1002/ajh.25475 PMid:30916798
45. Bai Y, Shi X-B, Ma C-S, Lip GY. Meta-analysis of effectiveness and safety of oral anticoagulants in atrial fibrillation with focus on apixaban. Am J Cardiol 2017; 120: 1689-95. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2017.07.072 PMid:28844510
46. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1: 1311-5. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(84)91816-6
47. Megraud F. Transmission of Helicobacter pylori: faecal-oral versus oral-oral route. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 Suppl 2: 85-91.
48. Asgeirsdottir G, Kjartansdottir I, Olafsdottir A, Hreinsson J, Hrafnkelsson H, Johannsson E, et al. Helicobacter pylori infection in Icelandic children. Scand J Gastroenterol 2017; 52: 686-90. https://doi.org/10.1080/00365521.2017.1304986 PMid:28355955
49. Sung JJ, Chiu PW, Chan FK, Lau JY, Goh K-l, Ho LH, et al. Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018. Gut 2018; 67: 1757-68. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2018-316276 PMid:29691276 PMCid:PMC6145289
50. Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016; 111: 459. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41 PMid:26925883 PMCid:PMC5099081
51. Stanley AJ, Laine L, Dalton HR, Ngu JH, Schultz M, Abazi R, et al. Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ 2017; 356: i6432. https://doi.org/10.1136/bmj.i6432 PMid:28053181 PMCid:PMC5217768
52. Hreinsson JP, Sigurdardottir R, Lund SH, Bjornsson ES. The SHA2PE score: a new score for lower gastrointestinal bleeding that predicts low-risk of hospital-based intervention. Scand J Gastroenterol 2018; 53: 1484-9. https://doi.org/10.1080/00365521.2018.1532019 PMid:30457020
53. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, Guy R, Ayaru L, Mortensen N, et al. Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 635-43. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(17)30150-4
54. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mössner J, Jensen DM, Stuart R, et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 455-64. https://doi.org/10.7326/0003-4819-150-7-200904070-00105 PMid:19221370
55. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clinic Proceedings 2007; 82: 286-96. https://doi.org/10.1016/S0025-6196(11)61024-0 https://doi.org/10.4065/82.3.286 PMid:17352364
56. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152: 101-13. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-2-201001190-00009 PMid:20083829
57. Gralnek IM, Dumonceau J-M, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47: a1-46. https://doi.org/10.1055/s-0034-1393172 PMid:26417980
58. Rodriguez EA, Donath E, Waljee AK, Sussman DA. Value of Oral Proton Pump Inhibitors in Acute, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: A Network Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol 2017; 51: 707-19. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000625 PMid:27505402
59. Freston J, Pilmer B, Chiu YL, Wang Q, Stolle J, Griffin J, et al. Evaluation of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous lansoprazole. Aliment Pharm Therap 2004; 19: 1111-22. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2004.01942.x PMid:15142201
60. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, Patch D, Millson C, Mehrzad H, et al. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015; 64: 1680-704. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2015-309262 PMid:25887380 PMCid:PMC4680175
61. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD002147. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002147
62. Chavez-Tapia N, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila F, Soares-Weiser K, Mendez-Sanchez N, Gluud C, et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding-an updated Cochrane review. Alim Pharmacol Therap 2011; 34: 509-18. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2011.04746.x PMid:21707680
63. Hreinsson K, Guðmundsson S, Steingrímsdóttir H, Birgisson G, Jóhannesson A. Klínískar leiðbeiningar um notkun blóðhluta á Landspítala. Landspítali, Reykavík 2012. landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/BRUNNURINN/Kliniskar-leidbeiningar/Blodhlutar/klin_leid_notkun_blodhluta_sept_2012.pdf - apríl 2019.
64. Jairath V, Kahan BC, Gray A, Dore CJ, Mora A, James MW, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial. Lancet 2015; 386: 137-44. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61999-1
65. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcion M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11-21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1211801 PMid:23281973
66. Sung JJ, Lau JY, Ching JY, Wu JC, Lee YT, Chiu PW, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 152: 1-9. https://doi.org/10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00179 PMid:19949136
67. Oakland K, Chadwick G, East JE, Guy R, Humphries A, Jairath V, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019: gutjnl-2018-317807.
68. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco S, Branch MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2395. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00306.x PMid:16279891
69. Hreinsson JP, Ægisdottir S, Bjornsson ES. Acute lower gastrointestinal bleeding: A population-based five-year follow-up study. Un Eur Gastroenterol J 2019;2050640619863517. https://doi.org/10.1177/2050640619863517
70. Hreinsson JP, Bjarnason I, Bjornsson ES. The outcome and role of drugs in patients with unexplained gastrointestinal bleeding. Scand J Gastroenterol 2015; 50: 1482-9. https://doi.org/10.3109/00365521.2015.1057861 PMid:26087014