Umræða og fréttir

Athugasemd við grein Maríu Sigurðardóttur: Forhæfing, undirbúningur sjúklinga fyrir liðskiptaaðgerðir; Læknablaðið júlí 2019.

Samstarf Landspítala og heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu varðandi markvissan undirbúning sjúklinga fyrir liðskiptaaðgerðir, forhæfingu, er áhugavert og mikilvægt verkefni. Skilgreint markmið verkefnisins er að nýta bið-tímann fyrir aðgerð til að bæta þjónustu við sjúklinga með tímabærri greiningu og meðhöndlun áhættuþátta og minnka þannig líkur á fylgikvillum eftir aðgerð. Vel heppnað verkefni ætti þannig að hafa bæði jákvæð áhrif á gæði og þjónustu við sjúklinga og einnig jákvæð áhrif á rekstur heilbrigðiskerfisins.¹

Þeir heilsufarsþættir sem lögð er áhersla á eru blóðskortur, sykursýki, vannæring, offita, og reykingar.² Allt eru þetta mikilvægir þættir, en það kom á óvart að ekki er minnst á mikilvægi þess að skima fyrir kæfisvefni á forhæfingartímabilinu, jafnvel þótt tíðni kæfisvefns sé aukin í bæði sjúklingum með sykursýki og sjúklingum í yfirþyngd, en viðmiðunarhópurinn sem skilgreindur er í rannsóknarverkefninu er samsettur af einstaklingum í yfirþyngd (BMI>31).³ Offita er vaxandi vandamál um allan heim og er sjúkdómur sem leiðir til margskonar heilsufarsvandamála, þar á meðal aukinnar áhættu á sykursýki, háþrýstingi, og hjarta- og æðasjúkdómum.^4-8 Tíðni kæfisvefns er aukinn samfara öllum þessum heilsufarsvandamálum^9-11 og dánartíðni í kjölfar liðskiptaaðgerða er mun hærri hjá þeim sjúklingum sem einnig hafa kæfisvefn þegar borið er saman við sjúklinga sem ekki hafa kæfisvefn.^12-14

Kæfisvefn einkennist af endurteknum öndunartruflunum í svefni, oftast vegna þrengsla eða lokunar í efri hluta öndunarvegs, þrátt fyrir sífellt kröftugri innöndunartilraunir sjúklings með tímabundnum lækkunum á súrefni í blóði og truflunum á svefngæðum.^5-7 Tíðni kæfisvefns er há meðal almennings^13-15 og áætlað er að allt að 85% sjúklinga með kæfisvefn séu ógreindir.^16-18 Auk þess er hluti sjúkllinga sem hafa kæfisvefn misgreindur með annarskonar svefntruflun (insomnia) og fá því ekki viðeigandi meðferð.^19,20 Ómeðhöndlaður kæfisvefn hefur neikvæð áhrif á bæði lífsgæði og heilsufar sjúklings og því mikilvægt að greina sjúkdóminn og meðhöndla.²¹

Tíðni kæfisvefns í sjúklingum sem eru lagðir inn á spítala fyrir aðgerðir er hærri þegar borið er saman við tíðni sjúkdómsins hjá almenningi.²² Engu að síður er algengt að bæði svæfingalæknar og skurðlæknar missi af ógreindum kæfisvefni hjá sjúklingum áður en að aðgerð kemur. Í rannsókn á 708 sjúklingum sem sendir voru í svefnrannsókn (polysomnography, PSG) fyrir aðgerð og voru 38% greind með meðal til alvarlegan kæfisvefn (kæfisvefnsstuðul ≥15). Svæfingarlæknum yfirsást þessi greining í 60% tilfella og skurðlæknum í 92% tilfella.²³

Tíminn fyrst eftir aðgerð, þegar sefandi lyf og ópíóðar eru gjarnan eru notaðir sem meðferð við verkjum, er sérstaklega áhættusamur tími fyrir sjúklinga með ógreindan kæfisvefn þar sem lyfin geta slævt öndun og aukið líkur á að efri öndunarvegur falli saman. Nýlega birt rannsókn bendir á auknar líkur á slævingu öndunar við notkun ópíóða í sjúklingum með kæfisvefn og sýnir fram á samband á milli daglegs lyfjaskammts og dauða, eða nær dauða.²⁴ Fjöldi rannsókna bendir á hærri tíðni súrefnisskorts, öndunarbilunar og alvarlegra tilvika tengdum hjarta og æðakerfi í kjölfar skurðaðgerða, sem valda því að oftar þarf að flytja sjúklinga með ógreindan kæfisvefn á gjörgæslu eftir aðgerð en sjúklinga sem ekki hafa kæfisvefn.^25-37 Þessi aukna áhætta á fylgikvillum tengdum aðgerðum í sjúklingum með ógreindan kæfisvefni beina sjónum að mikilvægi þess að greining kæfisvefns sé hluti af forhæfingarferlinu ef markmiðið er að bæta þjónustu við sjúklinga, minnka áhættu á fylgikvillum og bæta árangur eftir liðskiptaaðgerðir.

Alþjóðlegar leiðbeiningar um undirbúning sjúklinga fyrir aðgerð, þar með talið leiðbeiningar fyrir heilsugæslu, leggja áherslu á mikilvægi þess að skima fyrir kæfisvefni og benda á bæði árangursríkar og einfaldar aðferðir.^38-42 Sem fyrsta skref er mælt með STOP-Bang spurningalistanum sem er bæði ódýr og einföld lausn.^43-45 Auðvelt ætti að vera fyrir heilsugæsluna að bæta STOP-Bang spurningalistanum inn í forhæfingarferlið þar sem bæði er einfalt fyrir sjúklinginn að svara spurningunum og fyrir heilbrigðisstarfsfólk að túlka niðurstöðurnar. Þá sjúklinga sem hafa auknar líkur á kæfisvefni samkvæmt spurningalistanum (STOP-Bang ≥ 3) er mælt með að senda í frekari rannsókn með það að markmiði að staðfesta greiningu og hefja meðferð þegar við á.^46,47 Vert er að benda á að meðhöndlun á kæfisvefni í sjúklingum með sykursýki eða forstig sykursýki bætir blóðsykursstjórnun,^48-52 og hefur jákvæð áhrif á heilsufar sjúklings og fækkar endurinnlögnum.^53-57

Samvinna heilsugæslunnar á höfuðborgarsvæðinu og Landspítala er mikilvægur áfangi í að bæta þjónustu við sjúklinga sem þurfa á liðskiptaaðgerð að halda. Innleiðing heilsugæslunnar á skimun fyrir kæfisvefni, greiningu og meðferð þegar við á, áður en að skurðaðgerð kemur, ætti að hafa jákvæð áhrif á heilsufar sjúklings og um leið bæta upplýsingaflæði til sjúkrahústeymisins sem þá hefur tækifæri til að gera viðeigandi ráðstafanir varðandi eftirlit með sjúklingum með kæfisvefn bæði fyrir og eftir aðgerð. Skimun og greining á kæfisvefni á forhæfingartímanum ætti að geta haft bæði mikilvæg og mælanleg áhrif á gæði þjónustu við sjúklinga með því að koma í veg fyrir fylgikvilla og fækka sjúklingum sem þurfa á endurinnlögn að halda og á sama tíma hafa jákvæð áhrif á rekstur heilbrigðiskerfisins.^58-61

Sólveig Magnúsdóttir, Medical Director, MyCardio LLC, Denver, Colorado.

Skoðanir höfundar þessarar greinar eru hennar og þurfa ekki endilega að endurspegla skoðanir MyCardio LLC.

Heimildir

1. Matthiasson P. Forsjórapistill: Umbótastarf á spítalanum og skýrsla um liðskiptaðgerðir. landspitali.is/um-landspitala/fjolmidlatorg/frettir/stok-frett/2019/05/24/Forstjorapistill-Umbotastarf-a-spitalanum-og-skyrsla-um-lidskiptaadgerdir/ - júlí 2019.
2. Sigurðardóttir M. Forhæfing, undirbúningur sjúklinga fyrir liðskiptaaðgerðir. Læknablaðið 2019; 105: 317. https://doi.org/10.17992/lbl.2019.0708.239 PMid:31411566
3. Sigurðardóttir M. Áhrif langtíma undirbúnings og uppvinnslu sjúklinga í bið eftir liðskiptaaðgerð á hné eða mjöðm á aðgerðarferilinn og tíðni fylgikvilla - Samvinnuverkefni Landspítala og Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins: Viðmiðunarhópur. Læknablaðið 2019, 105; fylgirit 101; E 18.
4. Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupatihiraju ShN, et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet 2016; 388: 776-86. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30175-1
5. Mansukhani MP, Kara T, Caples SM, Somers VK. Chemoreflexes, sleep apnea and sympathetic dysregulation. Curr Hyertens Rep 2014: 76. https://doi.org/10.1007/s11906-014-0476-2 PMid:25097113 PMCid:PMC4249628
6. Peppard PE, Young TE, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KKM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177: 1006-14. https://doi.org/10.1093/aje/kws342 PMid:23589584 PMCid:PMC3639722
7. Khayat R, Pleister A. Consequences of Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin 2016; 11: 273-86. https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2016.05.002 PMid:27542874
8. Kendreska T, Mollayeva T, Gershorn AS, Leung RS, Hawker G, Tomlinson G. Untreated obstructive sleep apnea and the risk for serious long-term adverse outcomes: a systematic review. Sleep Med Rev 2014; 18: 49-59. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2013.01.003 PMid:23642349
9. Kessler ER, Shah M, Grunschkus SK, et al. Cost and quality implications of opioid-based postsurgical pain control using administrative claims data from a large health system: opioid-related adverse events and their impact on clinical and economic outcomes. Pharmacotherapy 2013; 33: 383-91. https://doi.org/10.1002/phar.1223 PMid:23553809
10. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, Mehata J, Gay PC, Hernandez AV. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth 2012; 109: 897-906. https://doi.org/10.1093/bja/aes308 PMid:22956642
11. Liao P, Yegneswaran B, Bairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retrospective matched cohort study. Can J Anaesth 2009;56: 819-28. https://doi.org/10.1007/s12630-009-9190-y PMid:19774431
12. D'Apuzzo MR, Browne JA. Obstructive sleep apnea as a risk factor for postoperative complications after revision joint arthroplasty. J Arthroplasty 2012; 27(8). 95-98. https://doi.org/10.1016/j.arth.2012.03.025 PMid:22917083
13. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al. Prevalence of Obstructive sleep apnea in the general population: systematic review. Sleep Med Rev 2017; 34: 70-81. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2016.07.002 PMid:27568340
14. Heinzer R, Bat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of Sleep Disordered Breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3 :310-8: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00043-0
15. Arnardottir ES, Bjornsdottir E, Olafsdottir KA, Benediktsdottir B, Gislasson T. Obstructive sleep apnea in the general population: highly prevalent but minimal symptoms. Eur Respir J 2016; 41: 194-202. https://doi.org/10.1183/13993003.01148-2015 PMid:26541533
16. Morsy NE. Farrag NS. Zaki NFW, et al. Obstructive sleep apnea: personal, societal, public health, and legal implications. Rev Environ Health 2019; 34:153-69. https://doi.org/10.1515/reveh-2018-0068 PMid:31085749
17. Benjafield A, Ayas N, Eastwood P, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med 2019 [online publication July 2019] https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30198-5
18. Frost & Sullivan. Hidden Health Crisis Costing America Billions. American Academy of Sleep Medicine 2016.
19. Hilmisson H, Sveinsdottir E, Lange N, Magnusdottir S. Insomnia in Primary Care: Prospective study focusing on prevalence of undiagnosed co-morbid Sleep Disordered Breathing. Eur J Intern Med 2019; 63: 19-26. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2019.01.011 PMid:30686663
20. Krakow B, McIver N, Ulibarri V, Krakow J, Schrader R. Prospective Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure and Adaptive Servo-Ventilation in the Treatment of Chronic Complex Insomnia. Lancet 2019. [article in press]. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.06.011
21.Knauert M, Nalk S, Gillespie MB, Kyger M. Clinical consequences and economic cost of untreated obstructive sleep apnea syndrome. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2015. 1: 17-27. https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2015.08.001 PMid:29204536 PMCid:PMC5698527
22. Kulkarni GV, Horst A, Eberhardt JM, et al. Obstructive sleep apnea in general surgery patients: is it more common than we think? Am J Surg 2014; 207: 436-40. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.09.018 PMid:24439158
23. Singh M, Liao P, Kobah S, Wijeysundera DN, Shapiro C, Chung F. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2013; 110: 629-36. https://doi.org/10.1093/bja/aes465 PMid:23257990
24. Gupta K, Nagappa M, Prasad A, Abrahamyan L, Wong J, Weingarten RN, Chung F. Risk factors for opioid-induced respiratory depression in surgical patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2018; 8: e024086. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024086 PMid:30552274 PMCid:PMC6303633
25. Lyons PG, Zadravecz FJ, Edelson DP, mokhlesi B, Churpek MM. Obstructive sleep apnea and adverse outcomes in surgical and nonsurgical patients on the wards. J Hosp Med 2015; 10: 592-8. https://doi.org/10.1002/jhm.2404 PMid:26073058 PMCid:PMC4560995
26. Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer DO. Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after elective surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Chest 2013; 23: 1842-51. https://doi.org/10.1007/s11695-013-0991-2 PMid:23690272 PMCid:PMC3791320
27. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswamy A, Foldvary-Schafer N. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2012; 141: 436-41. https://doi.org/10.1378/chest.11-0283 PMid:21868464
28. Mutter TC, Chateau D, Moffatt M, Ramsey C, Roos LL, Kryger M. A matched study of postoperative outcomes in obstructive sleep apnea: could preoperative diagnosis and treatment prevent complications? Anesthesiology 2014; 121: 707-18 https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000407 PMid:25247853
29. 29.Devaraj U Rajagopaia S, Kumar A, Ramachandran P, Devereaux PJ, D'Souza GS. Undiagnosed Obstructive Sleep Apnea and Postoperative Outcomes: A Prospective Observational Study. Respiration 2017; 94: 18-25. https://doi.org/10.1159/000470914 PMid:28395291
30. Vasu TS, Grewal R, Doghramji K. Obstructive sleep apnea syndrome and perioperative complications: a systematic review of the literature. J Clin Sleep Med 2012; 8: 199-207. https://doi.org/10.5664/jcsm.1784 PMid:22505868 PMCid:PMC3311420
31. Wang CA, Palmer JR, Madden MO, Cohen-Levy W, Vakharia RM, Roche MW. Perioperative complications in patients with sleep apnea following primary total shoulder arthroplasty. An analysis of 33,366 patients. J Othop 2019; 15: 382-5. https://doi.org/10.1016/j.jor.2019.04.003 PMid:31110398
32. Fouladpour N, Jesudoss R, Bolden N, Shaman Z, Aukley D. Perioperative Complications in Obstructive Sleep Apnea Patients Undergoing Surgery: A Review of the Legal Literature. Anesthe Analg 2016; 122: 145-51. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000841 PMid:26111263
33. Devaraj U, Rajagopala S, Kumar A, Ramachandran P, Devereaux PJ, D'Souza GA. Undiagnosed Obstructive Sleep Apnea and Postoperative Outcomes: A Prospective Observational Study. Respiration 2017; 94: 18-28. https://doi.org/10.1159/000470914 PMid:28395291
34. Fernandez-Bustamante A, Barteis K, Clavijo C, et al. Preoperatively Screened Obstructive Sleep Apnea Is Associated with Worse Postoperative Outcomes Than Previously Diagnosed Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg 2017; 125: 593-602. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002241 PMid:28682951
35. Stundner O, Chiu YL, Sun X, et al. Sleep apnea adversely affects the outcome in patients who undergo posterior lumbar fusion. Bone Joint J 2014; 96-B: 242-8 https://doi.org/10.1302/0301-620X.96B2.31842 PMid:24493191 PMCid:PMC4274768
36. Chan MTV, Wang CY, Seet E, et al. Association of Unrecognized Obstructive Sleep Apnea with Postoperative Cardiovascular Events in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. JAMA 2019; 321: 1788-98. https://doi.org/10.1001/jama.2019.4783 PMid:31087023
37. Selim BJ, Koo BB, Qin L, et al. The Association between Nocturnal Cardiac Arrhythmias and Sleep-Disordered Breathing: The DREAM Study. J Clin Sleep Med 2016; 12: 829-37. https://doi.org/10.5664/jcsm.5880 PMid:26951420 PMCid:PMC4877315
38. Nagappa M, Subramani Y, Chung F. Best perioperative practice in management of ambulatory patients with obstructive sleep apnea. Curr Opin Anesthesiology 2018; 31: 700-6. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000661 PMid:30199402
39. Roesslein M, Chung F. Obstructive sleep apnoea in adults: peri-operative considerations A narrative review. Eur J of Anaesthesiol 2018; 35: 245-55. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000765 PMid:29300271
40. Wolfe R, Pomerantz J, Miller D, et al. Obstructive Sleep Apnea: Preoperative Screening and Postoperative Care. J Am Board Fam Med 2016; 29: 263-75. https://doi.org/10.3122/jabfm.2016.02.150085 PMid:26957384
41. Magnusdottir S. The Importance of Evidence-Based Medicine and Clinical Guidelines: Meaningful and Clinically Actionable Information Cannot be Compromised for the Convenience of Consumer Sleep Data. J Clin Sleep Med 2019; 15: 795-6. https://doi.org/10.5664/jcsm.7782 PMid:31053219 PMCid:PMC6510694
42. Kirsch D, Khosla S. Public Awareness, Medical Integration, and Innovation in Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2019; 15: 799-801. https://doi.org/10.5664/jcsm.7786 PMid:31053221 PMCid:PMC6510691
43. Chung F, Yang Y, Liao P. Predictive performance of the STOP-Bang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients. Obes Surg 2013; 23: 20507. https://doi.org/10.1007/s11695-013-1006-z PMid:23771818
44. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang questionnaire: A practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest 2016; 149: 631-8. https://doi.org/10.1378/chest.15-0903 PMid:26378880
45.Luo J, Huang R, Zhong X, Xiao Y, Shou J. STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in patients. Chin Med J (Engl) 2014; 127: 3065-70.
46. Qaseem A, Dallas P, Owens D, et al. Diagnosis of Obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2014; 161: 210-20. https://doi.org/10.7326/M12-3187 PMid:25089864
47. Kapur V, Auckley D, Chowdhuri S, et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep apnea: An American Academy of sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017; 13: 479-504. https://doi.org/10.5664/jcsm.6506 PMid:28162150 PMCid:PMC5337595
48. Doumit J, Prasad B. Sleep Apnea in Type 2 Diabetes. American Diabetes Association 2016; 29: 14-19. https://doi.org/10.2337/diaspect.29.1.14 PMid:26912960 PMCid:PMC4755452
49. Pamidi S, Wroblewski K, Stepien M, et al. Eight Hours of Nightly Continuous Positive Airway Pressure Treatment of Obstructive Sleep Apnea Improves Glucose Metabolism in Patients with Prediabetes. A Randomized Controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 96-105. https://doi.org/10.1164/rccm.201408-1564OC PMid:25897569 PMCid:PMC4511421
50. Loachimescru O, Anthony J, Constantin T, Ciavatta M, McCarver K, Sweeney M. VAMONOS (Veterans Affair's Metabolism, Obstructive and Non-Obstructied Sleep) Study: Effects of CPAP Therapy on Glucose Metabolism in Patients with Obstructive Sleep Apnea. J Clin Sleep Med 2017; 13: 455-66. https://doi.org/10.5664/jcsm.6502 PMid:28095965 PMCid:PMC5337593
51. Martinez-Ceron E, Berquiel B, Bezos AM, et al. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Glycemic Control in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Type 2 Diabetes. A randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 476-85. https://doi.org/10.1164/rccm.201510-1942OC PMid:26910598
52. Chen L, Kuang J, Pei JH, et al. Continuous positive airway pressure and diabetes risk in sleep apnea patients: A systemic review and meta-analysis. Eur J Intern Med 2017; 39: 39-50. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.11.010 PMid:27914881
53. Vakharia RM, Cohen-Levy WB, Vakharia AM, Donnally CJ 3rd, Law TY, Roche MW. Sleep Apnea Increases Ninety-Day Complications and Cost Following Primary Total Joint Arthroplasty J Arthroplasty 2019; 34: 959-64. https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.12.018 PMid:30814026
54. Scalzitti NJ, O'Connor PD, Nielsen SW, et al. Obstructive Sleep Apnea is an Independent Risk Factor for Hospital Readmissions. J Clin Sleep Med 2018: 753-8. https://doi.org/10.5664/jcsm.7098 PMid:29734972 PMCid:PMC5940425
55. Kauta SR, Keenan BT, Goldberg L, Schwab RJ. Diagnosis and Treatment of Sleep Disordered Breathing in Hospitalized Cardiac Patients: A Reduction in 30-Day Hospital Readmission Rates. J Clin Sleep Med 2014; 10: 1051-9. https://doi.org/10.5664/jcsm.4096 PMid:25317084 PMCid:PMC4173081
56. Sharma S, Mather P, Gupta A, et al. Effect of Early Intervention With Positive Airway Pressure Therapy for Sleep Disordered Breathing on Six-month Readmission Rates in Hospitalized patients with Heart Failure. Am J Cardiol 2016; 117: 940-5. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.032 PMid:26830259
57. Truong KK, De Jardin R, Massoudi N, Hasherzadeh M, Jafari B. Nonadherence to CPAP Associated With 30-day Hospital Readmissions. J Clin Sleep Med 2018; 14: 183-9. https://doi.org/10.5664/jcsm.6928 PMid:29351826 PMCid:PMC5786836
58. Bravata D. Economic Assessment of 4 Approaches to the Diagnosis and Initial Treatment of Sleep Apnea. Respir Care 2018; 63: 50-61. https://doi.org/10.4187/respcare.05355 PMid:29066589 PMCid:PMC6373848
59. Toraldo D, Passali D, Sanna A, Nuccio F, Conte L, Benedetto M. Cost-effectiveness strategies in OSAS management: a short review. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37: 447-53.
60. Moro M, Westover M, Kelly J, Bianchi M. Decision Modeling in Sleep Apnea: The Critical Roles of Pretest Probability, Cost of Untreated Obstructive Sleep Apnea, and Time Horizon. J Clin Sleep Med 2016; 12: 409-18. https://doi.org/10.5664/jcsm.5596 PMid:26518699 PMCid:PMC4773629
61. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CPAP Treatment for Adults with Obstructive Sleep Apnea: Review of the Clinical and Cost-Effectiveness and Guidelines. Ottawa, ON: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2013.