Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2019.0708.240

ÁGRIP

INNGANGUR
Markmið rannsóknarinnar var að kanna langtímaárangur kransæðahjáveituaðgerða hjá sjúklingum sem þjást af offitu.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Afturskyggn rannsókn á 1698 sjúklingum sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala 2001-2013. Sjúklingunum var skipt upp í fjóra hópa eftir líkamsþyngdarstuðli (LÞS); i) kjörþyngd=18,5-24,9 kg/m² (n=393), ii) ofþyngd=25-29,9 kg/m² (n=811), iii) offita=30-34,9 kg/m²(n=388) og iv) mikil offita ≥35 kg/m² (n=113). Sjö sjúklingar með LÞS <18,5 kg/m² voru útilokaðir úr rannsókninni. Snemmkomnir fylgikvillar og 30 daga dánartíðni voru skráð auk eftirfarandi langvinnra fylgikvilla: hjartaáfalls, heilablóðfalls, þarfar á endurhjáveituaðgerð, kransæðavíkkunar með eða án kransæðastoðnets og dauða (major adverse cardiac and cerebrovascular events, MACCE). Hóparnir voru bornir saman með áherslu á langtímalifun og MACCE-fría lifun (Kaplan-Meier) og forspárþættir lifunar fundnir með Cox-aðhvarfsgreiningu. Meðaltal eftirfylgdar var 5,6 ár.

NIÐURSTÖÐUR
Sjúklingar með mikla offitu reyndust vera að meðaltali 6,0 árum yngri en sjúklingar í kjörþyngd, hlutfall karla var hærra og þeir höfðu oftar áhættuþætti kransæðasjúkdóms, auk þess sem EuroSCORE II þeirra var lægra (1,6 sbr. 2,7, p=0,002). Tíðni alvarlegra snemmkominna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni (2%) var sambærileg milli hópa, líkt og langtímalifun (í kringum 90% eftir 5 ár, log-rank próf, p=0,088) og lifun án MACCE (í kringum 80% eftir 5 ár, log-rank próf, p=0,7). Í aðhvarfsgreiningu reyndist LÞS hvorki sjálfstæður forspárþáttur langtímalifunar (HH: 0,98 95% ÖB: 0,95–1,01) né MACCE-frírrar lifunar (HH: 1,0 ÖB: 0,98-1,02).

ÁLYKTUN
Sjúklingar með offitu sem gangast undir kransæðahjáveitu á Landspítalanum eru yngri en með fleiri áhættuþætti kransæðasjúkdóms en samanburðarhópur. Líkamsþyngdarstuðull spáir þó hvorki fyrir um langtímalifun né tíðni fylgikvilla. Árangur kransæðahjáveituaðgerða hjá sjúklingum sem þjást af offitu er góður hér á landi.

Barst til blaðsins 6. janúar 2019, samþykkt til birtingar 17. j´úní 2019.

Inngangur

Einn af áhættuþáttum kransæðasjúkdóms er offita en hún er vaxandi vandamál víðast hvar í heiminum.^1-3 Offita er oftast metin með líkamsþyngdarstuðli (LÞS) sem reiknaður er út frá þyngd og hæð samkvæmt formúlunni kg/m². Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) skiptir LÞS í nokkra flokka og er talað um ofþyngd þegar LÞS er á bilinu 25-29,9 kg/m² og offitu þegar LÞS ≥ 30 kg/m², en síðarnefnda flokknum er síðan skipt upp í þrennt; Flokk I: LÞS 30-34,9 kg/m², flokk II: 35-39,9 kg/m² og flokk III: ≥40 kg/m².⁴ Samkvæmt þessari flokkun þjást 23% fullorðinna Íslendinga af offitu og er hlutfallið það hæsta á Norðurlöndum.⁵ Einnig er áhyggjuefni hérlendis hversu mikið offita hefur aukist meðal barna og unglinga⁶ því henni fylgja oft sjúkdómar síðar á ævinni eins og hækkaður blóðþrýstingur, blóðfituröskun og sykursýki sem allt eru sjálfstæðir áhættuþættir kransæðasjúkdóms, líkt og offita.^7-9 Sjúklingar sem þjást af offitu þróa oftar og fyrr á ævinni með sér alvarlegan kransæðasjúkdóm^10-12 sem oft einkennist af marktækum þrengingum í öllum helstu kransæðum (einnig kallað þriggja æða sjúkdómur) eða í vinstri höfuðstofni. Er þá yfirleitt mælt með kransæðahjáveituaðgerð, óháð líkamsþyngd sjúklings.^13,14

Offita hefur löngum verið tengd lakari árangri skurðaðgerða og hærri tíðni fylgikvilla, sér í lagi skurðsýkinga.^15,16 Auk þess eru aðgerðir á offeitum oft tæknilega erfiðari en á grönnum einstaklingum og aðgerðartími þeirra því lengri.^17-19 Engu að síður hefur fjöldi erlendra rannsókna sýnt að árangur ýmissa skurðaðgerða hjá sjúklingum með offitu er oft sambærilegur og hjá sjúklingum í kjörþyngd, þar með talin skammtímalifun.²⁰ Þetta kallast offituþversögn (obesity paradox) og hefur verið lýst eftir kransæðahjáveituaðgerðir hjá sjúklingum sem þjást af offitu^20,21 en ekki fyrir sjúklinga með mjög háan eða mjög lágan LÞS.^22,23 Flestar rannsóknirnar, þar á meðal íslensk rannsókn sem náði til 720 sjúklinga á Landspítala sem skornir voru á tímabilinu 2001-2006, hafa einblínt á snemmkomna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni.^15,24,25 Færri rannsóknir hafa litið á langtímaárangur og niðurstöður þeirra sem birst hafa verið misvísandi hvað árangur varðar.^26-29

Markmið þessarar rannsóknar var því að varpa ljósi á langtímaárangur sjúklinga með mismikla offitu eftir kransæðahjáveituaðgerð og bera þá saman við sjúklinga í kjörþyngd. Sérstaklega var litið á langtíma fylgikvilla og langtímalifun auk þess sem sjálfstæðir forspárþættir langtímalifunar voru metnir.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn og náði til 1755 sjúklinga 18 ára og eldri sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð eingöngu (isolated CABG) á Landspítala frá 1. janúar 2001 til 31. desember 2013. Við rannsóknina var stuðst við gagnagrunn hjarta- og lungnaskurðdeildar, en auk þess leitað að sjúklingum í tveimur miðlægum skrám, annars vegar í aðgerðaskrá hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala og hins vegar í sjúklingabókhaldi Landspítala. Þar var leitað að aðgerðarnúmerum fyrir kransæðahjáveituaðgerð (FNSA00, FNSC10, FNSC20 og FNSC30) og aðgerðum þar sem notuð var hjarta- og lungnavél (FZSA00 og FZSA10). Sleppa þurfti 50 af 1755 einstaklingum (2,8%) í gagnagrunninum þar sem mælingar á hæð og þyngd vantaði. Sjúklingar með LÞS < 18,5 kg/m² voru aðeins 7 talsins og voru þeir útilokaðir úr rannsókninni, enda ekki rétt að meta svo fáa sjúklinga tölfræðilega sem sérstakan hóp. Rannsóknarþýðið samanstóð því af 1698 sjúklingum.

Klínískar upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám og aðgerðarlýsingum. Fyrir hvern sjúkling voru skráðar tæplega 130 breytur í rafræna Excel-skrá, meðal annars aldur, kyn, þyngd og hæð. LÞS var reiknaður út frá þyngd og hæð fyrir aðgerð og sjúklingum skipt upp í fjóra hópa eftir LÞS. Stuðst var við áðurnefnda flokkun Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar; i) kjörþyngd = 18,5–24,9 kg/m² (n=393), ii) ofþyngd = 25–29,9 kg/m² (n=811), iii) offita = 30–34,9 kg/m² (n=388) og iv) mikil offita = ≥ 35 kg/m² (n=113).³⁰ Sjúklingar með LÞS <18,5 kg/m² voru sem fyrr segir aðeins 7 talsins og var þeim því sleppt við tölfræðiúrvinnslu. Áhættuþættir fyrir hjarta- og æðasjúkdóma voru skráðir, eins og háþrýstingur, sykursýki, blóðfituröskun og saga um reykingar. Einnig var skráð hvort sjúklingur hafði fyrri sögu um hjarta- og æðasjúkdóma eins og hjartabilun, hjartsláttaróreglu, lokusjúkdóma eða hjartadrep. Útbreiðsla kransæðasjúkdóms var skráð samkvæmt niðurstöðu úr kransæðarþræðingu, einnig upplýsingar um útstreymisbrot vinstri slegils (left ventricular ejection fraction, LVEF) samkvæmt hjartaómskoðun fyrir aðgerð. Skert nýrnastarfsemi fyrir aðgerð var skilgreind sem gaukulsíunarhraði (GSH) undir 60 ml/mín/1,73 m² sem samræmist skilgreiningu Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) á skertri nýrnastarfsemi.³¹

Einnig voru færðar í grunninn upplýsingar um lyf sem sjúklingar tóku fyrir aðgerð, meðal annars blóðflöguhemjandi og blóðþynnandi lyf síðustu fimm dagana fyrir aðgerð.

Einkenni sjúklings voru metin samkvæmt NYHA (New York Heart Association) flokkun á hjartabilun og CCS (Canadian Cardiovascular Society) flokkun á hjartaöng.^32,33 EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II var reiknað út fyrir alla sjúklingana.³⁴

Skráð var hvort notuð var hjarta- og lungnavél (HLV) eða hvort aðgerðin var gerð á sláandi hjarta. Heildaraðgerðartími var skráður í mínútum, einnig tangartími og tími á hjarta- og lungnavél fyrir sjúklinga sem gengust undir aðgerð á HLV. Fjöldi fjaræðatenginga á kransæðar (distal anastomoses) var skráður og hvort vinstri innri brjóstholsslagæð (left internal mammary artery, LIMA) var notuð. Blæðing í brjóstholskera fyrstu 24 klst. eftir aðgerð var skráð í ml sem og fjöldi eininga rauðkornaþykknis sem sjúklingi var gefið í eða eftir aðgerð og hvort þörf hafi verið á ósæðardælu (intra-aortic balloon pump, IABP) í eða eftir aðgerð. Legutími á gjörgæslu sem og heildarlegutími voru skráðir í dögum.

Fylgikvillum var skipt í snemmkomna fylgikvilla og langtíma fylgikvilla. Snemmkomnir fylgikvillar voru skilgreindir sem fylgi-kvillar sem greindust innan 30 daga frá aðgerð og var þeim skipt í minniháttar og alvarlega fylgikvilla. Gáttatif/gáttaflökt, aftöppun á fleiðruvökva, yfirborðssýking í skurðsári, lungnabólga, þvagfærasýking töldust til minniháttar fylgikvilla. Heilablóðfall, fjöllíffærabilun (multiorgan failure), djúp sýking í bringubeinsskurði (deep sternal wound infection), bringubeinslos, bráður nýrnaskaði af flokki 3 og enduraðgerð vegna blæðingar töldust til alvarlegra fylgikvilla. Einnig var blóðþurrð í hjartavöðva talin með alvarlegum fylgikvillum en hún var skilgreind sem nýtilkomnar ST-hækkanir eða nýtilkomið vinstra greinrof á hjartarafriti ásamt hækkun á CKMB-hjartaensíminu yfir 70 µg/L. Stuðst var við skilgreiningu Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) til að meta bráðan nýrnaskaða og var miðað við flokk 3, það er þreföld aukning á kreatínín-gildi frá grunngildi, aukning á Se-kreatinín-gildi í >354 µmol 4/L eða þörf á bráðri skilun.³⁵ Skurðdauði (operative mortality) var skilgreindur sem dauði innan 30 daga frá aðgerð.

Leitað var að langtíma fylgikvillum sem tengdust hjarta- og æðakerfinu með því að skoða allar endurkomur og endurinnlagnir sjúklinga á Landspítala í Sögu, sjúkraskrárkerfi spítalans, fram til 1. júlí 2014. Einnig var farið yfir endurinnlagnir á sjúkrastofnanir á landsbyggðinni og farið yfir allar hjartaþræðingar í gagnagrunni hjartaþræðingadeildar Landspítala. Langtíma fylgikvillar voru hjartaáfall, heilablóðfall, endurkransæðavíkkun, endurkransæðahjáveituaðgerð og dauði. Þessir endapunktar voru teknir saman í sameiginlegan endapunkt, sem kallast MACCE (major adverse cardiac and cerebrovascular event) og er notaður í sambærilegum erlendum rannsóknum.³⁶

Upplýsingar um langtíma fylgikvilla fengust úr sjúkraskrám í öllum helstu heilbrigðisumdæmum landsins og eftirfylgd miðaðist við 1. júlí 2014.

Tölfræðiúrvinnsla

Upplýsingar voru skráðar í tölvuforritið Excel. Tölfræðiúrvinnsla var gerð í tölfræðiforritinu R, útgáfu 3.3.2 (R foundation for Statistical Computing, Vín, Austuríki). Talnabreytur og flokkabreytur voru bornar saman með tilliti til líkamsþyngdarstuðuls. Marktækni milli hópanna fjögurra og milli einstakra hópa var metin með kí-kvaðrat prófi, Fischer exact prófi eða ANOVA-prófi. Langtímalifun og MACCE-frí lifun var metin með aðferð Kaplan- Meier. Samanburður á lifun hópa var gerður með log-rank prófi. Sjálfstæðir forspárþættir lifunar og MACCE-frírrar lifunar voru ákvarðaðir með Cox-aðhvarfsgreiningu (Cox regression analysis). Inn í upphaflega líkanið voru teknar þær breytur sem skráðar voru í gagnagrunninn og höfðu p-gildi <0,1 í einþátta Cox-aðhvarfsgreiningu. Þær breytur voru aldur, kyn, aðgerðarár, EuroSCORE II, brjóstverkir á stigi 4 á CCS skalanum, notkun blóðfitulækkandi statíns og clopidógrels fyrir aðgerð, saga um sykursýki, háþrýsting, langvinna lungnateppu, blóðfituröskun, skerta nýrnastarfsemi (GSH<60 ml/mín/1,73 m²) og útfallsbrot vinstri slegils. Breytur sem snéru að fyrri sögu um hjartaáfall, gáttatif/-flökt og kransæðavíkkun með eða án ísetningar stoðnets voru einnig teknar með í líkanið. Viðeigandi breytur voru settar hver inn í sitt líkan fyrir lifun og MACCE-fría lifun. Spágeta upphaflegu líkananna var síðan metin og breytur felldar út með „stepwise“ aðferð þar til endanlegt módel fékkst. Marktækni miðaðist við p-gildi <0,05. Hlutfall (proportionality) breyta í líkaninu var metið með skipuninni cox.zph í R.

Öll tilskilin leyfi lágu fyrir áður en rannsóknin hófst, meðal annars frá Persónuvernd, Vísindasiðanefnd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Niðurstöður

Skipting sjúklinganna í LÞS-flokka er sýnd í töflu I . Sjúklingar í kjörþyngd voru 386 (22%), 811 (48%) voru í ofþyngd, 388 með offitu (23%) og 113 með mikla offitu (7%). Sjúklingar með mikla offitu (LÞS > 35 kg/m²) voru að meðaltali 6 árum yngri en sjúklingar í kjörþyngd (p <0,001), en munurinn var ekki marktækur fyrir sjúklinga í kjör- og ofþyngd ( Tafla I ). Hlutfall karla var hæst í hópi ofþyngdar, eða 85%, en í hinum hópunum var það í kringum 78% og var munurinn aðeins marktækur milli kjörþyngdar (LÞS 18,5-24,9 kg/m²) og ofþyngdar (LÞS 25-29,9 kg/m²) (p= 0,0029). Hlutfall sjúklinga sem höfðu háþrýsting og blóðfituröskun jókst marktækt með hækkandi LÞS, en munurinn var ekki marktækur milli ofþyngdar og offitu (LÞS 30-34,9 kg/m²). Svipaða sögu var að segja fyrir blóðfituröskun og sögu um reykingar en sykursýki jókst hins vegar marktækt á milli allra LÞS-flokka, en 10% sjúklinga í kjörþyngd höfðu sykursýki borið saman við 37% sjúklinga með mikla offitu (p<0,001).

Í töflu I má sjá EuroSCORE II hópanna fjögurra, en það lækkaði með hækkandi LÞS, eða frá 2,8 fyrir sjúklinga í kjörþyngd í 1,6 hjá þeim sem voru með mikla offitu (p = 0,002). Munurinn var marktækur milli allra hópa nema við samanburð sjúklinga með offitu og mikla offitu (LÞS >35 kg/m²)(p = 0,29). Tafla I sýnir einnig að einkenni sjúklinga metin með CCS- og NYHA-kvörðum voru áþekk, líkt og útfallsbrot vinstra slegils og fyrri saga um hjartasjúkdóma.

Tafla I sýnir lyf sem sjúklingar tóku fyrir aðgerð. Af sjúklingum með mikla offitu tóku 83% beta-blokka fyrir aðgerð miðað við 68% sjúklinga í kjörþyngd (p = 0,002) en fyrir hina tvo LÞS-flokkana var hlutfallið í kringum 71%. Svipaða sögu var að segja um blóðfitulækkandi lyf. 50% sjúklinga með mikla offitu tóku acetýlsalisýlsýru, sem var marktækt fleiri borið saman við aðra þyngdarhópa, eða 35% með offitu, 39% í ofþyngd og 29% í kjörþyngd (p <0,001). Ekki var marktækur munur á töku heparins og clopidogrels milli hópanna.

Fjöldi fjartenginga á kransæðar var sambærilegur á milli allra hópanna, einnig hlutfall aðgerða sem framkvæmdar voru á sláandi hjarta (OPCAB) ( Tafla II ). Í sömu töflu sést að aðgerðartími var að meðaltali um 25 mínútum lengri hjá þeim sem voru með mikla offitu miðað við kjörþyngd (p < 0,001) en aðeins munaði 5 mínútum á tangartíma hjá þessum sömu hópum.

Tafla II sýnir samanburð á tíðni fylgikvilla á fyrstu 30 dögum eftir aðgerð, bæði minniháttar og alvarlegra. Hjá sjúklingum í kjörþyngd var tíðni skurðsýkinga 10% en tvöfalt hærri hjá sjúklingum með mikla offitu (p = 0,005). Sjúklingar með hærri LÞS gengust marktækt sjaldnar undir aftöppun fleiðruvökva miðað við sjúklinga í kjörþyngd en tíðni nýtilkomins gáttatifs/-flökts og lungnabólgu var hins vegar sambærileg. Ekki sást heldur marktækur munur á tíðni alvarlegra fylgivkilla milli þyngdarflokka né heldur dánartíðni innan 30 daga frá aðgerð sem var 2% fyrir hópinn í heild.

Blæðing fyrstu 24 klst eftir aðgerð var sambærileg í hópunum en sjúklingar í kjörþyngd fengu oftar rauðkornaþykkni en sjúklingar í ofþyngd og munaði 0,7 einingum (p = 0,009). Legutími á gjörgæslu var sambærilegur á milli hópanna fjögurra ( tafla II ) en sjúklingar í ofþyngd höfðu tveimur dögum styttri heildarlegutíma en sjúklingar með mikla offitu (p = 0,01).

Mynd 1a sýnir langtímalifun sjúklinga eftir aðgerð í LÞS-hópunum fjórum. Lifun fyrir hópinn í heild var 97% eftir 1 ár, 90% eftir 5 ár og 73% eftir 10 ár, og reyndist ekki marktækur munur milli LÞS-hópa (log-rank próf, p = 0,088). Mynd 1b sýnir MACCE- fría lifun sem einnig var sambærileg milli LÞS-hópanna fjögurra (log-rank próf p = 0,7), en eftir 1 ár var hún 96%, 80% eftir 5 ár og 59% eftir 10 ár.

Fjölbreytugreining (Cox-aðhvarfsgreining) á helstu forspárþáttum dauða er sýnd í töflu IIIa en LÞS var bæði notuð sem samfelld og flokkabreyta með svipuðum niðurstöðum. LÞS reyndist ekki vera forspárþáttur dauða eftir að leiðrétt hafði verið fyrir fyrir öðrum þáttum í líkaninu, en það voru hins vegar sykursýki (HH: 1,98 95% ÖB: 1,48-2,66), skert útfallsbrot vinstri slegils (<30%) (HH: 1,98 95% ÖB: 1,24-3,15), skert nýrnastarfsemi (HH: 1,93 95% ÖB: 1,40-2,66), langvinn lungnateppa (HH: 1,65 95% ÖB: 1,13-2,40), hærra EuroSCORE II (HH: 1,07 95% ÖB: 1,03-1,11) og aldur (HH: 1,07 95% ÖB: 1,05-1,09).

Í töflu IIIb sést Cox-aðhvarfsgreining fyrir sjálfstæða forspárþætti MACCE en við fjölbreytugreiningu reyndist LÞS ekki vera forspárþáttur MACCE eftir að leiðrétt hafði verið fyrir öðrum þáttum í líkaninu. Sterkustu sjálfstæðu forspárþættir MACCE voru skert útfallsbrot vinstri slegils (<30%) (HH: 1,89 95% ÖB: 1,27-2,79), saga um fyrri kransæðaþræðingu með eða án ísetningar stoðnets (HH: 1,79 95% ÖB: 1,36-2,35), skert nýrnastarfsemi fyrir aðgerð (HH: 1,53 95% ÖB: 1,17-2,00), langvinn lungnateppa (HH: 1,42 95% ÖB: 1,03-1,93), sykursýki (HH: 1,35 95% ÖB: 1,06-1,72), hátt EuroSCORE II (HH: 1,07 95% ÖB: 1,04-1,19) og aldur (HH: 1,03 95% ÖB: 1,02-1,04). Loks reyndist aðgerðarár verndandi forspárþáttur fyrir MACCE en horfur vænkuðust eftir því sem leið á tímabilið (HH: 0,96).

Umræður

Helstu niðurstöður þessarar rannsóknar voru að sjúklingum með offitu virðist vegna jafn vel og sjúklingum í kjörþyngd eftir kransæðahjáveitu, bæði fyrst eftir aðgerðina en einnig þegar til lengri tíma er litið. Sjúklingar með offitu og mikla offitu voru tveimur og sex árum yngri en þeir í kjörþyngd, en þegar leiðrétt var fyrir aldri í fjölbreytugreiningu spáði LÞS hvorki fyrir langtímalifun né MACCE-frírri lifun. Niðurstöðurnar benda því til þess að aðrir þættir en líkamsþyngdarstuðull vegi þyngra þegar kemur að langtímahorfum sjúklinga eftir kransæðahjáveitu. Svipuðum niðurstöðum hefur verið lýst erlendis.^{24, 25, 27, 37}

Í heild var 30 daga dánartíðni 2%, og var hún svipuð í öllum LÞS-hópunum. Svipuðum niðurstöðum hefur verið lýst erlendis^{28, 37-39}, enda þótt til séu rannsóknir sem sýna lægri dánartíðni sjúklinga með háan LÞS.^{40, 41} Í eldri rannsókn frá Landspítala, þar sem aðeins var litið á 720 sjúklinga af þeim 1698 sem hér er lýst og gengust undir kransæðaaðgerð á tímabilinu 2002-2006, var 30 daga dánarhlutfall sömuleiðis 2%.¹⁵

Athyglisvert er að aðeins tæpur fjórðungur sjúklinga voru í kjörþyngd en 77% í mismikilli ofþyngd, þar af 7% með mikla offitu. Skipting sjúklinga í LÞS-flokka er áþekk þeirri sem lýst var í breskri rannsókn²⁸, en í mörgum erlendum rannsóknum er hlutfall sjúklinga með mikla offitu umtalsvert hærra, til dæmis var það 38% í tveimur bandarískum rannsóknum.^{41, 42} Sjúklingar með offitu höfðu marktækt fleiri áhættuþætti kransæðasjúkdóms sem aftur eykur hættu á að þeir þrói með sér kransæðasjúkdóm snemma. Þetta skýrir af hverju þeir voru nokkrum árum yngri en sjúklingar í kjörþyngd og því með lægra EuroSCORE II en aldur er mikilvæg breyta í áhættulíkaninu.^{25, 40, 43} Þannig hafði rúmlega þriðjungur sjúklinga í mikilli ofþyngd sykursýki borið saman við einn af hverjum tíu í kjörþyngd. Erlendis er hlutfall sykursjúkra mun hærra, eða allt að 49% og 65% hjá sjúklingum með offitu og mikla offitu.⁴⁴ Þar, líkt og í okkar rannsókn, voru flestir sjúklinganna á töflumeðferð.⁴²

Langtímalifun reyndist sambærileg í LÞS-hópunum fjórum.Þetta bendir til þess að taka beri offituþversögninni með fyrirvara og samrýmist eldri rannsókn af Landspítala þar sem langtímalifun sjúklinga með LÞS yfir og undir 30 kg/m² var sambærileg.¹⁵ Eins og áður hefur komið fram hefur offituþversögnin aðallega byggst á skammtímaárangri þessara aðgerða og þær fáu rannsóknir sem hafa birst á langtímaárangri, hafa verið misvísandi. Del Prete og félagar báru saman sjúklinga með LÞS < 30 kg/m² og > 30 kg/m² og reyndist langtímalifun sambærileg.⁴¹ Í tveimur öðrum rannsóknum sást hins vegar betri lifun hjá sjúklingum með hærri LÞS^{25, 37}, og var hluti skýringarinnar rakinn til þess að offitusjúklingarnir væru yngri en þeir sem voru í kjörþyngd.^{37, 41, 45} Slíkur aldursmunur sást einnig í okkar rannsókn, en þótt tilhneiging til betri lifunar hafi sést með hærri LÞS var munurinn ekki það mikill að hann næði því að vera marktækur. Þetta sást einnig í fjölbreytugreiningu en þar spáði LÞS ekki fyrir um lifun eftir að leiðrétt hafði verið fyrir öðrum áhættuþáttum, ekki síst aldri. Ennfremur reyndist MACCE-frí lifun sambærileg fyrir LÞS-hópana fjóra. Erlendis eru fáar rannsóknir sem hafa beinst að langtíma fylgikvillum hjá offitusjúklingum en Zittermann og félagar lýstu þó verri MACCE- frírri lifun hjá sjúklingum með mikla offitu (LÞS > 35 kg/m²).²⁵

Tíðni bæði minniháttar og alvarlegra fylgikvilla var mjög sambærileg í hópunum fjórum. Þetta átti við um nýtilkomið gáttatif/-flökt, lungnabólgu og þvagfærasýkingar, en hins vegar var sjaldnar gerð aftöppun á fleiðruvökva hjá sjúklingum með offitu. Sjúklingar með offitu greindust einnig oftar með sýkingu í skurðsári eftir aðgerð, sem er í samræmi við fjölda annarra rannsókna.^{40, 42, 46} Skýringin gæti legið í lélegra blóðflæði í húðbeðsfitu sem aftur getur hægt á gróanda sára. Einnig getur lengri aðgerðartími sjúklinga með offitu aukið líkur á sýkingum líkt og hærri tíðni sykursýki.²³

Þyngri sjúklingar fengu marktækt færri einingar af rauðkornaþykkni en sjúklingar í kjörþyngd og munaði 0,7-1 einingum. Samt reyndist ekki marktækur munur á blæðingu í brjóstholskera í LÞS- hópunum fjórum. Aðrar rannsóknir hafa sýnt marktækt minni blæðingu og gjöf rauðkornaþykknis hjá sjúklingum í ofþyngd.⁴² Skýringin er ekki þekkt en settar hafa verið fram kenningar um að meiri fita í miðmæti og aukinn þrýstingur í kviðarholinu geti þrýst að hugsanlegum blæðingarstöðum í kringum hjartað og þannig stuðlað að betri blóðstorknun.²⁰ Einnig er hugsanlegt að skurðlæknar sem framkvæma aðgerðir á offitusjúklinum séu reyndari, en ekki var litið sérstaklega á reynslu skurðlæknis í okkar rannsókn. Legutími var sambærilegur milli hópa, bæði á gjörgæslu og heildarlegutími á sjúkrahúsi. Það eru sambærilegar niðurstöður og í tveimur erlendum rannsóknum.^{25, 39} Skýringin á lengri legutíma sjúklinga með offitu hér á landi er ekki fyllilega ljós en tengist mögulega hærri tíðni skurðsýkinga hjá þessum hópi sjúklinga.⁴⁷

Styrkur rannsóknarinnar er að hún nær til allra sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð hjá heilli þjóð á 13 ára tímabili. Nákvæmar upplýsingar um langtímalifun allra sjúklinga fengust úr dánarmeinaskrá Landlæknis en einungis þurfti að sleppa 2,8% sjúklinga vegna þess að mælingar á hæð og þyngd vantaði. Ennfremur er ótvíræður styrkleiki að hægt var að leita að langtíma fylgikvillum í sjúkraskrám sjúkrahúsa í öllum heilbrigðis-umdæmum landsins og nota til þess miðlægar skrár. Veikleiki þessarar rannsóknar er hins vegar sú staðreynd að hún er afturskyggn og skráning upplýsinga á einkennum, áhættuþáttum, faraldsfræðilegum þáttum og fylgikvillum því ekki jafn nákvæm og ef hún hefði verið framskyggn. LÞS sem greiningaskilmerki fyrir offitu hefur sína annmarka, til dæmis greinir stuðullinn ekki á milli vöðva og fitu en er engu að síður það mælitæki sem er talið hentugast og mest notað við rannsóknir eins og þessa.⁴⁵ Loks má nefna að svokallaðir gruggunarþættir (unmeasured confounders) gætu haft áhrif á niðurstöðurnar og skýrt góðan árangur hjá sjúklingum með offitu því sjúklingum með mikla áhættu gæti frekar hafa verið vísað í kransæðavíkkun.

Samantekið þá virðist sjúklingum í ofþyngd farnast álíka vel eftir kransæðaaðgerð á Íslandi og sjúklingum í kjörþyngd.

Þakkir

Gunnhildur Jóhannesdóttir, fyrrum skrifstofustjóri á Landspítala fyrir aðstoð við gagnasöfnun. Rannsókin var styrkt af Rannsóknarsjóði Háskóla Íslands, Vísindasjóði Landspítala og Minningarsjóði Helgu Jónsdóttur og Sigurliða Kristjánssonar.

Heimildir

1. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med. 2007;356:2388-98. https://doi.org/10.1056/NEJMsa053935 PMid:17554120
2. Thorsson B, Aspelund T, Harris TB, Launer LJ, Gudnason V. [Trends in body weight and diabetes in forty years in Iceland]. Læknablaðið. 2009;95:259-66.
3. Mendis S. Global Status Report on non communicable diseases 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
4. Organization WH. Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: World Health Organization; 1997 3-5 June.
5. WHO. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2014. Geneva: World Health Organization; 2014.
6. Helgason T. Offita barna Læknablaðið. 2011;97:71.
7. Sigurðsson EL. Áhættuþættir hjartasjúkdóma: Landlæknir; 2008 [updated 06.11.2008]. http://www.landlaeknir.is/um-embaettid/greinar/grein/item17741/Ahaettuthaettir-hjartasjukdoma.
8. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: part I: general considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001;104(22):2746-53. https://doi.org/10.1161/hc4601.099487 PMid:11723030
9. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Després J-P. Overview of Epidemiology and Contribution of Obesity to Cardiovascular Disease. Progress in Cardiovascular Diseases. 2014;56:369-81. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2013.10.016 PMid:24438728
10. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation. 1983;67(5):968-77. https://doi.org/10.1161/01.CIR.67.5.968 PMid:6219830
11. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083-96. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60318-4
12. Bastien M, Poirier P, Lemieux I, Despres JP. Overview of epidemiology and contribution of obesity to cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):369-81. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2013.10.016 PMid:24438728
13. Guðbjartsson T. Kransæðahjáveituaðgerð. In: Þorgeirsson G, Guðbjartsson T. Kransæðabókin; 2016:43-57.
14. Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur J card-thorac surg: official journal of the Eur Assoc for Card-thor Surg. 2019;55:4-90. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy289 PMid:30165632
15. Oddsson SJ, Helgadóttir S, Sigurðsson MI, Viktorsson SA, Arnórsson T, Guðbjartsson T. Tengsl offitu við árangur kransæðahjáveituaðgerða. Læknablaðið. 2011;97:223-8.
16. Choban Md FPS, Flancbaum Md FL. The Impact of Obesity on Surgical Outcomes: A Review. J Am Coll of Surg. 1997;185:593-603. https://doi.org/10.1016/S1072-7515(97)00109-9
17. Gendall KA, Raniga S, Kennedy R, Frizelle FA. The impact of obesity on outcome after major colorectal surgery. Diseases of the colon and rectum. 2007;50:2223-37. https://doi.org/10.1007/s10350-007-9051-0 PMid:17899278
18. Gaujoux S, Torres J, Olson S, Winston C, Gonen M, Brennan MF, et al. Impact of obesity and body fat distribution on survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Ann surg oncol. 2012;19:2908-16. https://doi.org/10.1245/s10434-012-2301-y PMid:22411205
19. Johnson Iii ON, Sidawy AN, Scanlon JM, Walcott R, Arora S, Macsata RA, et al. Impact of Obesity on Outcomes after Open Surgical and Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair. J Am Coll of Surg. 2010;210:166-77. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.011 PMid:20113936
20. Valentijn TM, Galal W, Tjeertes EK, Hoeks SE, Verhagen HJ, Stolker RJ. The obesity paradox in the surgical population. The surgeon: J Royal Coll Surg of Edinburgh and Ireland. 2013;11:169-76. https://doi.org/10.1016/j.surge.2013.02.003 PMid:23490287
21. Stamou SC, Nussbaum M, Stiegel RM, Reames MK, Skipper ER, Robicsek F, et al. Effect of body mass index on outcomes after cardiac surgery: is there an obesity paradox? Ann Thorac Surg. 2011;91:42-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.047 PMid:21172483
22. Sood A, Abdollah F, Sammon JD, Majumder K, Schmid M, Peabody JO, et al. The Effect of Body Mass Index on Perioperative Outcomes After Major Surgery: Results from the National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) 2005-2011. World journal of surgery. 2015;39:2376-85. https://doi.org/10.1007/s00268-015-3112-7 PMid:26059407
23. Tjeertes EK, Hoeks SE, Beks SB, Valentijn TM, Hoofwijk AG, Stolker RJ. Obesity--a risk factor for postoperative complications in general surgery? BMC anesthesiology. 2015;15:112. https://doi.org/10.1186/s12871-015-0096-7 PMid:26228844 PMCid:PMC4520073
24. Ao H, Wang X, Xu F, Zheng Z, Chen M, Li L, et al. The Impact of Body Mass Index on Short- and Long-Term Outcomes in Patients Undergoing Coronary Artery Graft Bypass. PLoS ONE. 2014;9:e95223. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0095223 PMid:24752323 PMCid:PMC3994030
25. Zittermann A, Becker T, Gummert JF, Börgermann J. Body mass index, cardiac surgery and clinical outcome. A single-center experience with 9125 patients. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2014;24:168-75. https://doi.org/10.1016/j.numecd.2013.06.013 PMid:24119993
26. Efros LA, Samorodskaya IV. [Survival of Overweight Patients After Coronary Artery Bypass Surgery. Does the "Obesity Paradox" Play a Role?]. Kardiologiia. 2015;55:45-50. https://doi.org/10.18565/cardio.2015.7.45-50
27. Hallberg V, Kataja M, Lahtela J, Tarkka M, Inamaa T, Palomaki A. Obesity paradox disappears in coronary artery bypass graft patients during 20-year follow-up. European heart journal Acute cardiovascular care. 2017;6:771-7. https://doi.org/10.1177/2048872616633844 PMid:26912911
28. Benedetto U, Danese C, Codispoti M. Obesity paradox in coronary artery bypass grafting: myth or reality? J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:1517-23. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.05.028 PMid:23870152
29. Kuduvalli M, Grayson AD, Oo AY, Fabri BM, Rashid A. The effect of obesity on mid-term survival following coronary artery bypass surgery. Eur J card-thorac surg: official journal of the Eur Assoc for card-thorac Surg. 2003;23:368-73. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(02)00827-8
30. WHO. BMI classification 2006 [updated 12.05.2017. Available from: http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html.
31. NK Foundation. NKF K/DOQI Guidelines: Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations. 2006.
32. Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol. 2002;18:371-9.
33. Kubo SH, Schulman S, Starling RC, Jessup M, Wentworth D, Burkhoff D. Development and validation of a patient questionnaire to determine New York Heart Association classification. Journal of cardiac failure. 2004;10:228-35. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2003.10.005 PMid:15190533
34. Noyez L, Kievit PC, van Swieten HA, de Boer MJ. Cardiac operative risk evaluation: The EuroSCORE II, does it make a real difference? Netherlands heart journal : J Netherlands Soc of Cardiol and the Netherlands Heart Foundation. 2012;20:494-8. https://doi.org/10.1007/s12471-012-0327-1 PMid:23055057 PMCid:PMC3515725
35. ISo Nephrology. Kidney disease: Improving global outcomes. 2012.
36. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Stahle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381:629-38. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60141-5
37. Del Prete JC, Bakaeen FG, Dao TK, Huh J, LeMaire SA, Coselli JS, et al. The Impact of Obesity on Long-term Survival After Coronary Artery Bypass Grafting1. Journal of Surgical Research. 2010;163:7-11. https://doi.org/10.1016/j.jss.2010.02.014 PMid:20452615
38. Protopapas AD. Does Body Mass Index Affect Mortality in Coronary Surgery? The open cardiovascular medicine journal. 2016;10:240-5. https://doi.org/10.2174/1874192401610010240 PMid:28217179 PMCid:PMC5278562
39. Lopez-Delgado JC, Esteve F, Manez R, Torrado H, Carrio ML, Rodríguez-Castro D, et al. The Influence of Body Mass Index on Outcomes in Patients Undergoing Cardiac Surgery: Does the Obesity Paradox Really Exist? PLoS ONE. 2015;10:e0118858. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118858 PMid:25781994 PMCid:PMC4363511
40. Mariscalco G, Woźniak MJ, Dawson AG, Serraino GF, Porter R, Nath M, et al. Body-Mass Index and Mortality Among Adults Undergoing Cardiac Surgery:A Nationwide Study with a Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2017;135:850-63 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022840 PMid:28034901
41. Stamou SC, Nussbaum M, Stiegel RM, Reames MK, Skipper ER, Robicsek F, et al. Effect of Body Mass Index on Outcomes After Cardiac Surgery: Is There an Obesity Paradox? The Annals of Thoracic Surgery. 2011;91:42-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2010.08.047 PMid:21172483
42. Alam M, Siddiqui S, Lee V-V, Elayda MA, Nambi V, Yang EY, et al. Isolated Coronary Artery Bypass Grafting in Obese Individuals: A Propensity Matched Analysis of Outcomes. Circulation Journal. 2011;75:1378-85. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-10-1129 PMid:21498907
43. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011;377:557-67. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62037-5
44. Devarajan J, Vydyanathan A, You J, Xu M, Sessler DI, Sabik JF, et al. The association between body mass index and outcome after coronary artery bypass grafting operations. Eur J card-thorac surg: official journal of the Eur Assoc for card-thorac Surg. 2016;50:344-9. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv483 PMid:26825108
45. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666-78. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69251-9
46. Prabhakar G, Haan CK, Peterson ED, Coombs LP, Cruzzavala JL, Murray GF. The risks of moderate and extreme obesity for coronary artery bypass grafting outcomes: a study from the Society of Thoracic Surgeons' database. Ann Thorac Surg. 2002;74:1125-30; discussion 30-1. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(02)03899-7
47. Coskun D, Aytac J, Aydinli A, Bayer A. Mortality rate, length of stay and extra cost of sternal surgical site infections following coronary artery bypass grafting in a private medical centre in Turkey. J Hosp Infect. 2005;60:176-9. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2004.10.017 PMid:15866018