Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2019.05.230

ÁGRIP

Inngangur
Ósæðarlokuskipti er önnur algengasta hjartaskurðaðgerðin á Íslandi. Markmið rannsóknarinnar er að meta í fyrsta sinn á Íslandi snemmkominn árangur opinna ósæðarlokuskipta vegna ósæðarlokuþrengsla hjá konum.

Efniviður og aðferðir
Afturskyggn rannsókn á 428 sjúklingum sem gengust undir opin ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2013. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru skráðir fylgikvillar aðgerðar og farið var yfir hjartaómanir fyrir og eftir aðgerð. Forspárþættir dauða innan 30 daga voru metnir með lógistískri aðhvarfsgreiningu og heildarlifun áætluð (Kaplan-Meier). Miðgildi eftirfylgdartíma var 8,8 ár (0-16,5 ár).

Niðurstöður
Af 428 sjúklingum voru 151 konur (35,3%) og voru þær að meðaltali tveimur árum eldri en karlar (72,6 ± 9,4 ára á móti 70,4 ± 9,8, p=0,020). Einkenni fyrir aðgerð voru sambærileg milli kynja en konur höfðu marktækt hærra EuroSCORE II fyrir aðgerð (5,2 ± 8,8 á móti 3,2 ± 4,6, p=0,002). Hámarks-þrýstingsfall yfir ósæðarlokuna var hærra hjá konum (74,4 ± 29,3 mmHg á móti 68,0 ± 23,4 mmHg, p=0,013) en tíðni snemmkominna fylgikvilla, bæði minniháttar og alvarlegra, var sambærileg milli kynja líkt og 30 daga dánartíðni (8,6% á móti 4,0%, p=0,076) og 5 ára lifun (80,1% á móti 83,0% fyrir karla, p=0,49). Kvenkyn reyndist ekki vera forspárþáttur fyrir dauða innan 30 daga þegar leiðrétt var fyrir öðrum þekktum forspárþáttum dauða (ÁH: 1,54, 95%-ÖB: 0,63-3,77) svo sem aldri.

Ályktanir
Á Íslandi eru konur um þriðjungur þeirra sem gangast undir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla. Þær eru rúmlega tveimur árum eldri en karlar þegar kemur að aðgerð og virðast hafa lengra gengin ósæðarlokuþrengsli. Tíðni fylgikvilla eftir aðgerð, 30 daga dánartíðni og langtímalifun var engu að síður sambærileg hjá kynjunum.

Barst til blaðsins 28. janúar 2019, samþykkt til birtingar 23. apríl 2019.

Inngangur

Ósæðarlokuþrengsli (aortic stenosis) er algengasti lokusjúkdómurinn í fullorðnum á Vesturlöndum.¹ Algengi sjúkdómsins eykst með hækkandi aldri og hrjáir um 2,8% einstaklinga á aldrinum 60-74 ára en um 13% einstaklinga eldri en 75 ára.² Aldursbundin kölkun á eðlilegri þríblöðkuloku er algengasta orsök ósæðarlokuþrengsla í fullorðnum og greinist yfirleitt upp úr sextugu en einstaklingar með meðfædda tvíblöðkuloku (um 1-2% algengi) greinast fyrr á ævinni.^1,3

Meingerð ósæðarlokuþrengsla er margþætt og flókin en lokublöðin þykkna og stífna vegna kölkunar. Þannig þrengist ósæðarlokan og til að viðhalda útstreymishlutfalli hjartans þykknar vinstri slegillinn, sem aftur eykur á súrefnisþörf vöðvans.^4-6 Algengustu einkenni ósæðarlokuþrengsla eru mæði, hjartaöng og yfirlið en auk þess geta hjartsláttartruflanir komið fyrir og jafnvel valdið skyndidauða.^6,7 Lyfjameðferð hefur lítil áhrif á gang sjúkdómsins⁸ og þegar einkenna hjartabilunar verður vart versna lífslíkur einstaklinga hratt.⁴ Hefðbundin meðferð er opin hjartaaðgerð þar sem lokunni er skipt út; ýmist fyrir ólífræna loku úr hertu kolefni eða lífræna loku úr svíni eða gollurshúsi kálfs.⁹ Hér á landi eru ósæðarlokuskipti önnur algengasta opna hjartaaðgerðin á eftir kransæðahjáveitu.¹⁰ Á síðustu árum hefur komið fram ný meðferð við ósæðarlokuþrengslum sem kallast ósæðarlokuísetning með þræðingartækni, eða TAVI (transcatheter arotic valve implantion), þar sem lífrænni loku er komið fyrir í ósæðarlokustað með þræðingartækni.¹¹ Nú er þessum ísetningum einkum beitt hjá sjúklingum þar sem áhætta við opna aðgerð er talin mikil, til dæmis hjá háöldruðum eða sjúklingum sem áður hafa gengist undir opna hjartaaðgerð.^12,13 Nýlegar slembirannsóknir á sjúklingum í miðlungs- til lágáhættuhópum hafa hins vegar sýnt svipaðan snemmkominn árangur og við opin ósæðarlokuskipti, en langtíma árangur TAVI-aðgerða er ekki jafn vel þekktur.^14-16

Erlendis eru konur um 30-50% þeirra sem gangast undir ósæðarlokuskipti^17-24 og hafa flestar rannsóknir, en þó ekki allar, sýnt ívið hærri 30 daga dánartíðni borið saman við karla.^17-24 Á Íslandi hafa nokkrar rannsóknir verið gerðar á árangri ósæðarlokuskipta, einkum með áherslu á langtímalifun og fylgikvilla á borð við bráðan nýrnaskaða.^25-27 Afdrif kvenna hafa hins vegar ekki verið rannsökuð sérstaklega og er markmið þessarar rannsóknar að bæta úr því með áherslu á snemmkomna fylgikvilla og 30 daga dánartíðni.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra þeirra sjúklinga sem gengust undir opin ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi frá 1. janúar 2002 til 31. desember 2013. Listi yfir sjúklinga var fenginn úr tveimur aðskildum skrám, annars vegar úr sjúklingabókhaldi Landspítala þar sem leitað var að aðgerðarnúmerum fyrir ósæðarlokuskipti (FMD00 og FMD10) og hins vegar úr gagnagrunni hjarta- og lungnaskurðdeildar Landspítala.

Alls gengust 526 einstaklingar undir ósæðarlokuskipti á tímabilinu. Útilokaður var 51 sjúklingur þar sem aðalábending aðgerðar var lokuleki eða hjartaþelsbólga, 35 einstaklingar sem áður höfðu gengist undir hjartaaðgerð og 12 sjúklingar þar sem gögn vantaði. Eftir voru 428 sjúklingar sem mynduðu rannsóknarþýðið.

Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og aðgerðarlýsingum. Skráðar voru yfir 130 breytur fyrir hvern sjúkling, þar á meðal aldur, kyn, einkenni fyrir aðgerð, niðurstöður hjartaómana fyrir og eftir aðgerð, áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma og fylgikvillar eftir aðgerð. Farið var yfir heilsufarssögu sjúklinganna og skráð hvort saga var um hjartaáfall, hjartabilun, sykursýki, háþrýsting og/eða blóðfituröskun. Nýrnastarfsemi var metin fyrir hvern sjúkling með Cockcroft-Gault jöfnunni sem gefur áætlaðan gaukulsíunarhraða (GSH, estimated glomerular filtration rate) þar sem vægt skert nýrnastarfsemi var skilgreind sem áætlaður GSH 30-60mL/mín./1,73m² en verulega skert ef hann var <30mL/mín./1,73m². Einkenni hjartabilunar voru metin eftir NYHA-staðlinum (New York Heart Association)²⁸ og einkenni hjartaangar eftir CCS-staðlinum (Canadian Cardiovascular Society).²⁹ Þá var EuroSCORE II reiknað fyrir alla sjúklinga, en það metur dánarlíkur innan 30 daga eftir hjartaaðgerð.³⁰ Loks var skráð hvort um bráða- eða valaðgerð var að ræða og hvort kransæðasjúkdómur var til staðar.

Upplýsingar úr aðgerð, svo sem aðgerðartími, tími á hjarta- og lungnavél og tangartími, voru skráðar í mínútum. Einnig var skráð tegund og stærð ígræddrar loku og hvort önnur aðgerð var framkvæmd samtímis, til dæmis kransæðahjáveituaðgerð, aðgerð á míturloku eða MAZE-aðgerð við gáttatifi. Úr niðurstöðum hjartaómskoðana sem gerðar voru fyrir aðgerð og 5-7 dögum eftir aðgerð voru skráðar 11 breytur, þar á meðal útfallsbrot vinstri slegils, þykkt og stærð vinstri slegils í þanbili í cm og hvort leki var til staðar í eða meðfram ígræddu lokunni. Þá var einnig skráður hámarks- og meðalþrýstingsfall yfir lokuna í mmHg og stærð lokuopsins (effective orifice area) í cm² sem einnig var staðlað eftir líkamsyfirborði sjúklings í m². Þar sem upplýsingar um meðal- þrýstingsfall vantaði oft í niðurstöður hjartaómskoðana var ekki hægt að birta þær mælingar, hvorki fyrir né eftir aðgerð.

Snemmkomnir fylgikvillar eftir aðgerð voru ýtarlega skráðir. Miðað var við 30 daga frá aðgerðinni og kvillunum skipt í minniháttar og alvarlega fylgikvilla. Minniháttar fylgikvillar voru nýtilkomið gáttatif, afturkræf blóðþurrð í heila, fleiðruvökvi sem þarfnaðist aftöppunar, minniháttar sýkingar á borð við yfir-borðssýkingar í skurðsári, þvagfærasýking og lungnabólga, og bráður nýrnaskaði sem ekki krafðist nýrnaskilunar. Nýrnaskaði var skilgreindur samkvæmt RIFLE-greiningarskilmerkjum, það er að minnsta kosti 1,5-föld hækkun á kreatíníngildi þar sem miðað var við hæsta kreatíníngildi sjúklings fyrstu 7 daga eftir aðgerðina og það borið saman við grunngildi fyrir aðgerð.³¹ Alvarlegir fylgikvillar voru alvarlegar sýkingar svo sem miðmætisbólga og hjartaþelsbólga, nýrnaskaði sem krafðist nýrnaskilunar, bringubeinslos, óafturkræf blóðþurrð í heila, fjöllíffærabilun og hjartadrep skilgreint sem einangraðar ST-breytingar eða nýtilkomið vinstra greinrof á hjartalínuriti með CK-MB hækkun >70mg/L. Einnig voru enduraðgerðir vegna blæðingar flokkaðar með alvarlegum fylgikvillum. Magn blæðingar í brjóstholskera fyrstu 24 klukkustundirnar eftir aðgerðina var skráð í mL ásamt fjölda eininga af rauðblóðkornaþykkni sem gefnar voru í sömu sjúkrahúslegu. Legutími sjúklinga var skráður í heilum dögum, bæði á gjörgæslu og heildarlegutími. Loks var skráður dánardagur þegar við átti.

Sjúklingum var fylgt eftir til 1. september 2018 eða fram að dánardegi. Miðgildi eftirlitstímans var 8,8 ár (bil 0-16 ár og 6 mánuðir). Samtals tók eftirfylgd til 3337 sjúklingaára.

Breytur voru skráðar í tölvuforritið Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA). Tölfræði var unnin í tölfræðiforritinu R, útgáfu 3.4.2 (R Foundation for Statistical Computing, 2017). Flokkabreytur voru bornar saman með kí-kvaðrat prófi eða, ef tilfelli voru fá, Fischer-exact prófi. Talnabreytur voru bornar saman með t-prófi ef þær voru normaldreifðar, annars með Wilcox-prófi. Kynjahlutfall yfir tímabilin var reiknað með lógistískri aðhvarfsgreiningu (logistic regression). Marktækni miðaðist við p-gildi <0,05. Heildarlifun (overall survival) var metin með aðferð Kaplan-Meier og log- rank-próf notað til að meta marktækan mun milli kynja. Athugað var hvort kvenkyn væri forspárþáttur dauða innan 30 daga með lógistísku aðhvarfsgreiningarlíkani. Í lokalíkaninu var leiðrétt fyrir þekktum áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma, svo sem aldri, en einnig EuroSCORE II. Einnig var næmisgreining gerð með flóknara líkani af fjölþátta lógistískri aðhvarfsgreiningu þar sem teknar voru þær breytur sem sýndu marktæka fylgni við dauða innan 30 daga í einþátta greiningu, skilgreint sem p<0,1, og -módelið einfaldað með þrepavali (stepwise regression). Breytur þar sem gildi vantaði voru hermdar (imputed) með fjölhermun með keðjuðum jöfnum (multiple imputation by chained equations, MICE).

Áður en rannsókn hófst lágu fyrir öll tilskilin leyfi frá vísindasiðanefnd (nr. 10-009-V4), Persónuvernd og framkvæmdastjóra lækninga á Landspítala.

Niðurstöður

Af 428 sjúklingum voru 151 kona (35,3%) og 277 karlar (64,7%) og hélst kynjahlutfallið svipað á rannsóknartímabilinu (p=0,166). Konur voru marktækt eldri en karlar og var meðalaldur þeirra 72,6 ár borið saman við 70,4 ár fyrir karla (p=0,02). Samanburður á áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma og helstu áhættuþáttum ósæðarlokuþrengsla fyrir bæði kyn er sýndur í töflu I. Hóparnir voru nokkuð sambærilegir nema hvað konur voru líklegri til að hafa vægt skerta nýrnastarfsemi fyrir aðgerð (46,9% fyrir konur 19,2% karla, p<0,001) og fyrri sögu um hjartabilun (27,8% fyrir konur 16,7% karla, p=0,009). Þá voru karlar marktækt líklegri til að hafa sögu um blóðfituröskun (51,6% á móti 39,1% kvenna, p=0,017) og reykingar (69,7% á móti 58,8% kvenna, p=0,031). Líkamsþyngdarstuðull (LÞS) reyndist sambærilegur milli hópa (27,6 ± 4,8 kg/m² fyrir konur á móti 27,7 ± 4,2 kg/m² fyrir karla, p=0,850) sem og hlutfall sjúklinga með meðfædda tvíblöðkuloku (22,4% fyrir konur, 30,2% fyrir karla, p=0,114). Mæði var langalgengasta einkenni fyrir aðgerð hjá báðum kynjum (88,7% fyrir konur, 84,5% fyrir karla, p=0,285) og hlutfall einstaklinga með alvarlega mæði í NYHA-flokki III eða IV var sambærilegt (63,6% fyrir konur, 57,0% karla, p=0,225). Þrettán sjúklingar (3,0%) voru einkennalausir fyrir aðgerð og fannst þar ekki marktækur munur á kynjum (2,6% kvenna, 3,2% karla, p=0,959). Konur reyndust hins vegar með marktækt hærra EuroSCORE II, eða að meðaltali 5,2 borið saman við 3,2 fyrir karla (p=0,002).

Helstu niðurstöður hjartaómskoðana fyrir aðgerð eru sýndar í töflu I. Útfallsbrot vinstri slegils var sambærilegt milli kynja en einnig fjöldi sjúklinga með útfallsbrot undir 35% (2,7% kvenna 3,7% karla, p=0,814). Hámarksþrýstingsfall yfir ósæðarlokuna fyrir aðgerð var hins vegar hærra hjá konum, eða 74,4 ± 29,3 mmHg borið saman við 68,0 ± 23,4 mmHg hjá körlum, p=0,013. Lokuop kvenna reyndist einnig minna (0,60 (0,28-1,50) cm² á móti 0,70 (0,20-2,00) cm² hjá körlum, p<0,001) en munurinn var ekki marktækur eftir að leiðrétt var fyrir líkamsyfirborði (0,32 (0,15-0,76) cm²/m² á móti 0,34 (0,12-0,89) cm²/m² hjá körlum, p=0,112).

Samanburður aðgerðartengdra þátta er sýndur í töflu II. Aðgerðar-, vélar- og tangartímar voru áþekkir fyrir karla og konur sem og hlutfall ígræddra ólífrænna og lífrænna lokna. Alls fengu 70 einstaklingar (16,4%) ígrædda ólífræna loku og 358 (83,6%) lífræna loku; þar af 205 (47,9%) lífræna loku án grindar og 153 (35,7%) með grind. Lokur sem græddar voru í konur voru að meðaltali minni en karlalokurnar, eða 23,4 ± 1,9 mm borið saman við 25,9 ± 1,9 mm (p<0,001). Kransæðahjáveita samhliða ósæðarlokuskiptum var gerð hjá 241 sjúklingi (56,3%); 43,0% kvenna og 63,5% karla (p<0,001). Ekki reyndist marktækur munur á milli kynja þegar skoðaðar voru aðrar fylgiaðgerðir ósæðarlokuskipta (p>0,2), en míturlokuaðgerð var gerð samhliða hjá 20 einstaklingum (4,7%), MAZE-aðgerð hjá 34 einstaklingum (4,7%) og annars konar hjartaaðgerð hjá 71 einstaklingi (16,6%).

Snemmkomnir fylgikvillar eru sýndir í töflu III. Alls fengu 289 sjúklingar einhvern minniháttar fylgikvilla (67,5%) og fengu konur marktækt oftar þvagfærasýkingu (15,9% á móti 6,2% karla, p=0,002) en aðrir minniháttar fylgikvillar reyndust sambærilegir milli kynja. Samtals greindust 125 sjúklingar (29,2%) með einhvern alvarlegan fylgikvilla innan 30 daga frá aðgerð en ekki reyndist marktækur munur milli kynja (29,8% kvenna á móti 29,1% karla, p=0,966). Á fyrsta sólarhring eftir aðgerð var blæðing í brjósthols-kera minni hjá konum eða 730 mL (bil 90-6240 mL) borið saman við 848 mL (bil 130-5340mL) (p=0,017). Konur fengu hins vegar fleiri einingar af rauðkornaþykkni í legunni (5 á móti fjórum einingum hjá körlum, p=0,001). Miðgildi heildarlegutíma var 13 dagar fyrir konur en 10 dagar fyrir karla (p=0,022) (tafla III).

Þrjátíu dögum frá aðgerð höfðu 24 einstaklingar látist (5,6%); 13 konur af 151 (8,6%) og 11 karlar af 277 (4,0%). Munurinn reyndist ekki marktækur (p=0,076).

Í fjölþátta aðhvarfsgreiningu reyndist kvenkyn ekki marktækur forspárþáttur aukinnar 30 daga dánartíðni þegar leiðrétt hafði verið fyrir aldri og EuroSCORE II (tafla IV). Þar sem aldur og kyn eru hluti af EuroSCORE II var til næmisgreiningar gert annað áhættulíkan sem innihélt marktækar breytur úr einþátta greiningu aðrar en EuroSCORE II, þar með talið kvenkyn. Þar reyndist kyn heldur ekki spá fyrir um 30 daga dánartíðni (niðurstöður ekki sýndar).

Langtímalifun karla og kvenna eftir ósæðarlokuskipti er sýnd á mynd 1. Einu ári frá aðgerð var heildarlifun kvenna 89,4% (95%-ÖB: 84,6-94,5) og 93,9% (95%-ÖB: 91,1-96,7) fyrir karla og 5 árum frá aðgerð 80,1% (95%-ÖB: 74,0-86,7) meðal kvenna og 83,0% (95%-ÖB: 78,7-87,5) meðal karla (log-rank-próf p=0,49).

Umræða

Í þessari afturskyggnu rannsókn var borinn saman snemmkominn árangur 151 konu og 277 karla sem gengust undir opin ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla. Í ljós kom að heildartíðni snemmkominna fylgikvilla reyndist sambærileg fyrir bæði kyn og ekki reyndist marktækur munur á 30 daga dánartíðni sem var 5,6% fyrir hópinn í heild (8,6% fyrir konur og 4% fyrir karla). Svipaðri dánartíðni fyrir konur hefur verið lýst í erlendum rannsóknum, og allt að 11%,¹⁷ þótt í flestum rannsóknum sé hún nær 3-6%.^18-23

Hér á landi eru konur rúmur þriðjungur (35,3%) þeirra sem gangast undir lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla. Svipuðu hlutfalli hefur verið lýst erlendis^17,18,21,22 þótt sumar rannsóknir sýni allt að 40-47% hlutfall kvenna.^19,20,23,24 Ástæða lægra hlutfalls kvenna hér á landi er ekki augljós en erlendis hafa rannsóknir sýnt að konum sé síður vísað í hjartaaðgerðir sökum óljósra einkenna.^32,33 Konur þróa einnig síðar með sér kransæðasjúkdóm miðað við karla,³⁴ sem endurspeglast í rannsókn okkar, en þrátt fyrir hærri aldur gengust færri konur undir kransæðahjáveitu samtímis lokuskiptum. Af sömu ástæðu var EuroSCORE II kvenna fyrir aðgerð marktækt hærra, en karla en kvenkyn og aldur eru sjálfstæðir forspárþættir í þessu spálíkani.^19,20,35

Lokuflatarmál fyrir aðgerð var marktækt minna hjá konum fyrir aðgerð en sambærilegt þegar leiðrétt var fyrir heildar-líkamsyfirborði einstaklingsins. Hjartaómskoðun fyrir aðgerð sýndi hins vegar að konur voru með hærra þrýstingsfall yfir lokuna. Þetta bendir til alvarlegri ósæðarlokuþrengsla hjá konum. Í flestum erlendum rannsóknum hafa konur sömuleiðis lengra genginn sjúkdóm og alvarlegri einkenni.^20,36 Ekki sást þó munur á einkennum fyrir aðgerð hjá körlum og konum en hafa ber í huga að rannsóknin var aftursýn sem erfiðar mat á alvarleika einkenna en miðað við framskyggna rannsókn.

Ígræddar lokur voru sambærilegar fyrir bæði kyn en í 83,6% tilfella var notast við lífrænar lokur og voru 57% þeirra án grindar. Eins og búast mátti við fengu konur marktækt minni lokur en karlar, enda ósæðarrót þeirra minni. Tangar- og vélartími reyndist sambærilegur milli kynja þrátt fyrir hærra hlutfall kransæðahjáveitu hjá körlum. Þetta gæti skýrst af þrengri ósæðarrót kvenna sem oft gerir lokuskiptin tæknilega erfiðari.

Tíðni alvarlegra fylgikvilla var sambærileg milli kynja og sama átti við um minniháttar fylgikvilla. Þó höfðu konur hærri tíðni þvagfærasýkinga, enda eru þær almennt næmari fyrir þvagfærasýkingum.³⁷ Konur fengu einnig fleiri einingar af rauðkornaþykkni í legunni þrátt fyrir að blæða marktækt minna í brjóstholskera en karlar. Almennt eru konur með lægri blóðrauða fyrir aðgerð en karlar og virðist sem blóðgjöf sé oft ákveðin út frá blóðrauðagildi sem ekki tekur tillit til þessa mismunar, en rannsóknir hafa sýnt að tíðni blóðgjafa hjá konum er yfirleitt hærri en hjá körlum eftir aðgerðir.³⁸ Tíðni heilablóðfalls innan 30 daga frá aðgerð reyndist lægri hér (1,6%) en í erlendum rannsóknum (um 2,5%).²³ Tíðni nýtil-komins gáttatifs reyndist hins vegar hærri, bæði fyrir karla og konur, eða í kringum 63% (á móti um 42% erlendis).³⁹ Hárri tíðni gáttatifs eftir opnar hjartaaðgerðir á Íslandi hefur áður verið lýst og er skýringin ekki þekkt.⁴⁰ Sama á við um tíðni enduraðgerða vegna blæðinga sem reynist mun hærri hér á landi (14,5%) en í erlendum rannsóknum (2-3%).^41,42 Loks lágu konur lengur inni á spítala en karlar en ekki var þó munur á legutíma á gjörgæsludeild eftir aðgerð. Huganlega getur þessi munur að einhverju leyti skýrst af hærri aldri, en sennilega koma þó fleiri þættir við sögu, enda aldursmunurinn aðeins tvö ár.

Fjölþáttaaðhvarfsgreining leiddi í ljós að kvenkyn reyndist ekki forspárþáttur 30 daga dánartíðni eftir að leiðrétt hafði verið fyrir helstu áhættuþáttum hjarta- og æðasjúkdóma, aldri og EuroSCORE II. Þá reyndist kvenkyn ekki heldur forspárþáttur í flóknara fjölþáttalíkani sem gert var til næmisgreiningar. Niðurstöður okkar eru sambærilegar sumum erlendum rannsóknum^1,7,20,43 en þó ekki öllum. Sumar þeirra sýna kvenkyn sem sjálfstæðan forspárþátt hærri 30 daga dánartíðni.^18,22,36 Í þessu sambandi ber þó að hafa í huga að hugsanlega var rannsóknarþýðið of lítið til að sýna fram á marktækan mun á 30 daga dánartíðni (hætta á tölfræðilegri villu af gerð 2).

Þótt rannsóknin hafi ekki beinst að langtímaárangri var reiknuð langtímalifun fyrir bæði kyn og reyndist hún sambærileg fyrir konur og karla. Lifunartölur okkar eru í stórum dráttum sambærilegar við rannsókn frá árinu 2010³⁶ og fyrri rannsóknir af Landspítala.^26,44

Styrkleiki þessarar rannsóknar er að hún nær til alla sjúklinga heillar þjóðar sem gengust undir fyrstu ósæðarlokuskipti sín vegna þrengsla, og spannar 12 ár. Notaðar voru tvær aðskildar skrár til að finna sjúklingahópinn sem minnkar líkur á því að einhverjir sjúklingar hafi ekki verið teknir með í rannsóknina. Helsti veikleiki rannsóknarinnar er að hún er afturskyggn og upplýsingar fyrir aðgerð, svo sem áhættuþættir og einkenni, eru ekki eins nákvæmar og ef hún hefði verið framskyggn. Rannsóknarþýðið var heldur ekki nægilega stórt til að bera saman sjaldgæfa fylgikvilla og hugsanlegt að fyrir einhverja þeirra sæist marktækur munur ef sjúklingahópurinn hefði verið stærri.

Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna að konur eru rúmur þriðjungur þeirra sem gangast undir opin ósæðarlokuskipti á Íslandi. Þær eru eldri en karlar þegar kemur að aðgerð og virðast vera með alvarlegri lokusjúkdóm. Engu að síður er heildartíðni snemmkominna fylgikvilla sambærileg fyrir bæði kyn, sem og 30 daga dánartíðni og langtímalifun. Kvenkyn reyndist ekki sjálfstæður forspárþáttur fyrir dauða innan 30 daga frá aðgerð.

Þakkir

Við þökkum Gunnhildi Jóhannsdóttur, skrifstofustjóra á skurðsviði Landspítala, fyrir hjálp við gagnaöflun.

Heimildir

1. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke-Barwolf C, Butchart EG, Vahanian A. Valvular heart disease in the community: a European experience. Curr Probl Cardiol 2007; 32: 609-61. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2007.07.002 PMid:17976510   2. De Sciscio P, Brubert J, De Sciscio M, Serrani M, Stasiak J, Moggridge GD. Quantifying the Shift Toward Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017; 10. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003287 PMid:28600455     3. Braverman AC, Guven H, Beardslee MA, Makan M, Kates AM, Moon MR. The bicuspid aortic valve. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 470-522. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2005.06.002 PMid:16129122     4. Carabello BA, Paulus WJ. Aortic stenosis. Lancet 2009; 373: 956-66. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60211-7     5. Faggiano P, Aurigemma GP, Rusconi C, Gaasch WH. Progression of valvular aortic stenosis in adults: literature review and clinical implications. Am Heart J 1996; 132 (2 Pt 1): 408-17. https://doi.org/10.1016/S0002-8703(96)90440-8     6. Ross J, Jr., Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation 1968; 38 (1 Suppl): 61-7. https://doi.org/10.1161/01.CIR.38.1S5.V-61 PMid:4894151     7. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Smucker ML, Gibson RS. Comparison of outcome of asymptomatic to symptomatic patients older than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988; 61: 123-30. https://doi.org/10.1016/0002-9149(88)91317-3     8. Zhao Y, Nicoll R, He YH, Henein MY. The effect of statins on valve function and calcification in aortic stenosis: A meta-analysis. Atherosclerosis 2016; 246: 318-24. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2016.01.023 PMid:26828749     9. Emery RW EA, Knutsen A, Raikar GV. Aortic Valve Replacement with a Mechanical Cardiac Valve Prosthesis. 3 ed. Cohn LH, editor. The McGraw-Hill Company, New York 2008.     10. Arnórsson Þ TB, Ólafsson G, Alfreðsson H, Jóhannsson KB, Guðbjartsson T. Hjartaskurðlækningar á Íslandi í 20 ár. Læknablaðið 2007; 4: 320.     11. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-8. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000047200.36165.B8 PMid:12473543     12. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-98. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1103510 PMid:21639811     13. Eggebrecht H, Mehta RH. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Germany 2008-2014: on its way to standard therapy for aortic valve stenosis in the elderly? EuroIntervention 2016; 11: 1029-33. https://doi.org/10.4244/EIJY15M09_11 PMid:26384006     14. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS, Sondergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017; 376: 1321-31. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1700456 PMid:28304219     15. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016; 374: 1609-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1514616 PMid:27040324     16. Zhou Y, Wang Y, Wu Y, Zhu J. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in low to intermediate risk patients: A meta-analysis of randomized and observational studies. Int J Cardiol 2017; 228: 723-8. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.262 PMid:27886617     17. Roedler S, Neuhauser J, Sodeck G, Dziodzio T, Juraszek A, Zimpfer D, et al. Gender-related differences in patients undergoing mechanical aortic valve replacement with the CarboMedics valve. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011; 52: 887-94.     18. Saxena A, Poh CL, Dinh DT, Reid CM, Smith JA, Shardey GC, et al. Does patient gender affect outcomes after concomitant coronary artery bypass graft and aortic valve replacement? An Australian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons Database study. Cardiology 2011; 119: 116-23. https://doi.org/10.1159/000330133 PMid:21912125     19. Heinze G, Christ T, Leonards CO, Dohmen PM, Konertz W. Risk and Outcome of Aortic Valve Surgery in the Transcatheter Valve Era: The Gender Aspect. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 446-51. https://doi.org/10.5761/atcs.oa.14-00291 PMid:26004109 PMCid:PMC4904853     20. Elhmidi Y, Piazza N, Mazzitelli D, Wottke M, Lange R, Bleiziffer S. Sex-related differences in 2197 patients undergoing isolated surgical aortic valve replacement. J Card Surg 2014; 29: 772-8. https://doi.org/10.1111/jocs.12442 PMid:25264220     21. Chaker Z, Badhwar V, Alqahtani F, Aljohani S, Zack CJ, Holmes DR, et al. Sex Differences in the Utilization and Outcomes of Surgical Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis. J Am Heart Assoc 2017; 6. https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006370 PMid:28935681 PMCid:PMC5634288     22. Duncan AI, Lin J, Koch CG, Gillinov AM, Xu M, Starr NJ. The impact of gender on in-hospital mortality and morbidity after isolated aortic valve replacement. Anesth Analg 2006; 103: 800-8. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000231890.95212.12 PMid:17000785     23. Stamou SC, Robich M, Wolf RE, Lovett A, Normand SL, Sellke FW. Effects of gender and ethnicity on outcomes after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 486-92. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.11.023 PMid:22154790     24. Aranki SF, Rizzo RJ, Couper GS, Adams DH, Collins JJ, Jr., Gildea JS, et al. Aortic valve replacement in the elderly. Effect of gender and coronary artery disease on operative mortality. Circulation 1993; 88 (5 Pt 2): II17-23.     25. Helgason D, Helgadottir S, Viktorsson SA, Orrason AW, Ingvarsdottir IL, Geirsson A, et al. Acute kidney injury and outcome following aortic valve replacement for aortic stenosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 23: 266-72. https://doi.org/10.1093/icvts/ivw117 PMid:27127185     26. Ingvarsdóttir IL, Viktorsson SA, Hreinsson K, Sigurðsson MI, Helgadóttir S, Arnórsson P, et al. Lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2006: Ábendingar og snemmkomnir fylgikvillar. Læknablaðið 2011; 97: 523-7.     27. Viktorsson SA, Ingvarsdóttir IL, Hreinsson K, Sigurðsson MI, Helgadóttir S, Arnórsson P, et al. Lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2006: Langtíma-fylgi-kvillar og lifun. Læknablaðið 2011; 97: 591-5.     28. Fisher JD. New York Heart Association Classification. Arch Intern Med 1972; 129: 836. https://doi.org/10.1001/archinte.129.5.836b https://doi.org/10.1001/archinte.1972.00320050160023 PMid:5025908     29. Smith ER. The angina grading system of the Canadian Cardiovascular Society. Can J Cardiol 2002; 18: 439, 42.     30. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: 734-44; discussion 44-5. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs043 PMid:22378855     31. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative w. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-12.     32. Hartzell M, Malhotra R, Yared K, Rosenfield HR, Walker JD, Wood MJ. Effect of gender on treatment and outcomes in severe aortic stenosis. Am J Cardiol 2011; 107: 1681-6. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2011.01.059 PMid:21440885 PMCid:PMC5758865     33. Bach DS. Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2011; 20: 284-91.     34. Maas AH, Appelman YE. Gender differences in coronary heart disease. Neth Heart J 2010; 18: 598-602. https://doi.org/10.1007/s12471-010-0841-y     35. Berndt R, Panholzer B, Huenges K, Jussli-Melchers J, Schoeneich F, Friedrich C, et al. Impact of Gender on Outcome in Octogenarians after Coronary Artery Bypass Grafting. Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65: 286-91. https://doi.org/10.1055/s-0036-1582258 PMid:27111498     36. Fuchs C, Mascherbauer J, Rosenhek R, Pernicka E, Klaar U, Scholten C, et al. Gender differences in clinical presentation and surgical outcome of aortic stenosis. Heart 2010; 96: 539-45. https://doi.org/10.1136/hrt.2009.186650 PMid:20350991     37. Minardi D, d'Anzeo G, Cantoro D, Conti A, Muzzonigro G. Urinary tract infections in women: etiology and treatment options. Int J Gen Med 2011; 4: 333-43. https://doi.org/10.2147/IJGM.S11767 PMid:21674026 PMCid:PMC3108201     38. Oddason KE, Guðbjartsson T, Guðmundsson S, Kárason S, Hreinsson K, Sigurðsson GH. Má bæta notkun blóðhluta á gjörgæsludeildum? Samanburður við klínískar leiðbeiningar. Læknablaðið 2014; 100: 11-7.     39. Swinkels BM, de Mol BA, Kelder JC, Vermeulen FE, Ten Berg JM. New-onset postoperative atrial fibrillation after aortic valve replacement: Effect on long-term survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 154: 492-8. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2017.02.052 PMid:28390762     40. Helgadottir S1, Sigurdsson MI, Ingvarsdottir IL, Arnar DO, Gudbjartsson T. Atrial fibrillation following cardiac surgery: risk analysis and long-term survival. J Cardiothorac Surg. 2012; 7: 87. https://doi.org/10.1186/1749-8090-7-87 PMid:22992266 PMCid:PMC3515503     41. Vivacqua A, Koch CG, Yousuf AM, Nowicki ER, Houghtaling PL, Blackstone EH, et al. Morbidity of bleeding after cardiac surgery: is it blood transfusion, reoperation for bleeding, or both? Ann Thorac Surg 2011; 91: 1780-90. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2011.03.105 PMid:21619974     42. Colson PH, Gaudard P, Fellahi JL, Bertet H, Faucanie M, Amour J, et al. Active Bleeding after Cardiac Surgery: A Prospective Observational Multicenter Study. PLoS One 2016; 11: e0162396. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0162396 PMid:27588817 PMCid:PMC5010224     43. Onorati F, D'Errigo P, Barbanti M, Rosato S, Covello RD, Maraschini A, et al. Different impact of sex on baseline characteristics and major periprocedural outcomes of transcatheter and surgical aortic valve interventions: Results of the multicenter Italian OBSERVANT Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 1529-39. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2013.05.039 PMid:23856202     44. Sigurðsson MI, Helgadóttir S, Ingvarsdóttir IL, Viktorsson SA, Hreinsson K, Arnórsson Þ, et al. Árangur kransæðahjáveituaðgerða og ósæðarlokuskipta hjá öldruðum. Læknablaðið 2012; 98: 11-6.