04. tbl. 105. árg. 2019
Fræðigrein
Skurðsýkingar eftir opnar hjartaaðgerðir – yfirlitsgrein
ÁGRIP
Skurðsýkingar eru algengir fylgikvillar opinna hjartaaðgerða, bæði í bringubeinsskurði og þegar bláæðagræðlingar eru teknir úr ganglimum fyrir kransæðahjáveitu. Oftast er um að ræða yfirborðssýkingar sem svara sýklalyfjameðferð og sárahreinsun, en í 1-3% hjartaaðgerða ná sýkingar í bringubeinsskurði dýpra og valda miðmætisbólgu sem er lífshættulegt ástand. Skurðsýkingar eftir töku bláæðgræðlinga eru algengustu skurðsýkingar eftir opnar hjartaaðgerðir og tefja bata sjúklinga. Flestar sárasýkingar greinast á fyrsta mánuði eftir aðgerð en síðbúnar sýkingar í bringubeini geta komið fyrir og eru flóknar í meðferð.
Barst til blaðsins 29. desember 2018, samþykkt til birtingar 12. mars 2019.
Inngangur
Skurðsýkingar eru algengir fylgikvillar opinna hjartaaðgerða og geta verið allt frá vægum yfirborðssýkingum til lífshættulegrar miðmætisbólgu.1 Þær greinast oftast í bringubeinsskurði eða á ganglimum eftir töku bláæðagræðlinga, en sjaldnar þegar slagæðagræðlingur er tekinn á framhandlegg.1 Langflestar skurðsýkingar greinast á fyrsta mánuði eftir aðgerð en síðbúnar sýkingar í bringubeini með fistlum út á húð (chronic subcutaneous fistula, SCF) geta einnig komið fyrir.2,3 Á síðustu árum hafa orðið töluverðar framfarir í meðferð djúpra sýkinga eftir opnar hjartaaðgerðir og þekking á forvörnum aukist.1,2 Í þessari yfirlitsgrein er fjallað um orsakir, faraldsfræði og meðferð þessara sýkinga, bæði í bringuskurði og á ganglimum. Byggt er á nýjustu vísindagreinum sem fundnar voru með leit á PubMed og SCOPUS, auk þess sem vísað er til íslenskra rannsókna og nýlegra evrópskra leiðbeininga um miðmætisbólgu.1
Orsakir
Bakteríur geta borist í skurðsár frá starfsfólki á skurðstofu, með andrúmslofti, blóði, eða af sjúklingnum sjálfum (endogenous), sem er raunin í 80-90% Staphylococcus aureus sýkinga.4 Þótt húðbakteríur berist í sár valda þær yfirleitt ekki sýkingu. Til þess þurfa þær að fjölga sér upp að ákveðnu marki sem aftur ræðst af ýmsum þáttum, meðal annars meinfærni (virulence) sýkilsins, ónæmissvörun sjúklingsins og hvort gamalt blóð eða dauður vefur sé til staðar í sárinu.5 Við alvarlegar sýkingar í bringubeini geta bakteríur og sveppir myndað svokallaða líffilmu (biofilm) sem gjarnan sest á aðskotahluti eins og stálvíra og hindrar að sýklalyf komist að sýkingavaldinum.6
Helstu orsakir alvarlegra sýkinga í bringubeinsskurði hér á landi eru sýndar í töflu I .7 Líkt og víða erlendis eru Staphylococcus aureus og kóagulasa-neikvæðir stafýlókokkar (KNS) algengastir, og fer hlutfall þeirra síðarnefndu vaxandi. Næstar koma gram- neikvæðar bakteríur8,9 en sjaldgæfari orsakir eru streptókokkar, hálf-loftfælnar bakteríur eins og Cutibacterium acnes, berklar (Mycobacterium tuberculosis) og sveppir eins og Aspergillus eða Candida albicans.
S. aureus telst ekki hluti af eðlilegri húðflóru en 20% einstaklinga bera bakteríuna að staðaldri í nefholi og 30% til viðbótar tímabundið, en þaðan getur hún borist í skurðsár.10 Berar eru í aukinni hættu á skurðsýkingum,11 sem geta verið svæsnar og greinast oftast 2-4 vikum eftir aðgerð.8 KNS eru hluti af eðlilegri húðflóru en fæstir stofnar valda sýkingum í mönnum. S. epidermidis er algengasti stofninn og berst oftast af húð sjúklingsins en getur þó einnig borist í sárið með andrúmslofti.12 Algengt er að skurðsýkingar af völdum KNS greinist 10-14 dögum eftir aðgerð og er tíðnin hærri hjá sjúklingum með sykursýki og langvinna lungnateppu.2 Oft er bringubeinið laust og aðeins væg hækkun á C-reactive protein (CRP) og hvítum blóðkornum.9 Gram-neikvæðar bakteríur teljast ekki til eðlilegrar húðflóru frekar en S. aureus og berast oftast í skurðsár með blóði en ekki með andrúmslofti.8 Þetta eru alvarlegar sýkingar þar sem oft verður veruleg hækkun á CRP og hvítum blóðkornum. Er tíðni fylgikvilla og dánartíðni hærri en eftir aðrar bakteríu- og sveppasýkingar í bringubeini og miðmæti.8 Við sýkingar af völdum C. acnes verður oft töf á greiningu þar sem sérstakar ræktanir fyrir loftfælnar bakteríur þarf til að greina sýkinguna.13 Líkt og við KNS-sýkingar er sjúkdómsgangur oft hægur og oft tiltölulega væg hækkun á CRP.14
Sýkingar í bringubeinsskurði
Við opnar hjartaaðgerðir er næstum alltaf komist að hjartanu í gegnum bringubeinsskurð og bringubeinið sagað upp að endilöngu. Sýking í bringubeinsskurði er algengur fylgikvilli opinna hjartaaðgerða og greinist hjá allt að 10% sjúklinga.15,16 Í flestum tilvikum er um að ræða snemmkomnar yfirborðssýkingar sem greinast innan 90 daga eftir aðgerð. Þær ná aðeins niður í húð og húðbeð (subcutis)17 og svara því yfirleitt meðferð með sýklalyfjum og hreinsun á sárinu.18 Í 1-3% tilfella nær sýkingin að teygja sig niður í beinið og jafnvel alla leið í fremra miðmæti. Þetta kallast miðmætisbólga (mediastinitis) og er lífshættulegt ástand sem krefst skjótrar meðferðar ( mynd 1a ).1,2,7 Oftast er stuðst við skilmerki Center of Disease Control (CDC) við greiningu djúprar bringubeinssýkingar en til að standast greininguna þarf eitt af þremur skilyrðum í töflu II að vera uppfyllt innan 90 daga eftir aðgerð.17-19
Síðbúnar sýkingar í bringubeini greinast meira en 90 dögum eftir aðgerð en skilmerki fyrir greiningu þeirra eru ekki jafn skýr og fyrir snemmbúnu sýkingarnar. Oftast er til staðar langvinn sýking í bringubeini (osteomyelitis) með ígerð (subcutaneous abscess) og fistlum út á húð (sternocutaneous fistulas, SCF).1-3,20
Einkenni og rannsóknir til greiningar
Mikilvægt er að greina þessar sýkingar sem fyrst því dánartíðni eykst eftir því sem greining dregst á langinn.1 Tveir af hverjum þremur sjúklingum greinast innan tveggja vikna eftir aðgerð21 og eru einkenni allt frá vægum roða og útferð í afmörkuðum hluta skurðarins yfir í slæma brjóstverki og rof á stærstum hluta sársins.1,2 Hiti er yfirleitt til staðar en við miðmætisbólgu bætast við einkenni sýklasóttar (sepsis), eins og hraður hjartsláttur og lágur blóðþrýsingur. Algengt er að sjúklingarnir kvarti undan verkjum frá bringubeini sem versna við hósta, og má rekja til loss á bringubeini. Á röntgenmynd af lungum getur sést breikkun á miðmæti en tölvusneiðmynd af brjóstholi er mun nákvæmari rannsókn til greiningar.22 Þar sést yfirleitt vökvasöfnun með loftbólum í miðmæti og los á bringubeini, sem eru hluti af skilmerkjum CDC fyrir miðmætisbólgu (tafla II). Ræktanir eru alltaf teknar frá bringubeinsskurði og hvít blóðkorn og CRP mæld í blóði en þegar grunur leikur á miðmætisbólgu er einnig mikilvægt að taka blóðræktanir.
Áhættuþættir
Djúp sýking í bringubeini er fylgikvilli sem yfirleitt greinist á fyrstu 3-4 vikum eftir aðgerð, en getur þó greinst allt að 90 dögum eftir aðgerð.23 Áhættuþættir hafa verið rannsakaðir hér á landi og eru þeir í helstu atriðum sambærilegir þeim sem er lýst erlendis.7 Áhættuþáttum er oft skipt í þrennt en þeir helstu eru:1,2,8,9,16,24,25 Fyrir aðgerð: sykursýki, offita, útæðasjúkdómur, reykingar, hjartabilun, langvinn nýrnabilun og langvinn lungnateppa. Í aðgerð: báðar innri brjóstholsslagæðar (bilateral internal mammary arteries, BIMA) notaðar sem slagæðagræðlingar, langur aðgerðartími og enduraðgerð á hjarta. Eftir aðgerð: Langvarandi meðferð í öndunarvél og notkun æðahvetjandi lyfja á gjörgæslu.
Langvarandi og kröftugur hósti getur losað stálvíra og þannig opnað sárið fyrir bakteríum. Sjúklingar með langvinna lungnateppu og langa reykingasögu eru því í aukinni áhættu á djúpum bringubeinssýkingum.1,2 Einnig er aukin áhætta við enduraðgerðir á hjarta, ekki síst ef enduraðgerð er gerð vegna blæðingar. Hjá sjúklingum með útæðasjúkdóm er aukin hætta á sýkingu þar sem blóðrás til bringubeins getur verið skert.7 Sama á við þegar báðar innri brjóstholsslagæðar eru notaðar við kransæðahjáveitu en þar er áhættan mest hjá eldri sjúklingum með sykursýki.26-28 Loks eru ónæmisbældir sjúklingar og sykursjúkir næmari fyrir djúpum bringubeinssýkingum, enda ónæmissvörun þeirra skert.29
Meðferð
Meðferð með sýklalyfjum í æð er hafin strax við greiningu og ræðst val á sýklalyfi af niðurstöðum ræktana. Ef þær liggja ekki fyrir er oftast byrjað með vankómycín sem dugar gegn bæði KNS og MRSA (multiresistant S. aureus).1 Ræktist S. aureus úr sárinu er oftast beitt penisillinasa-ónæmum sýklalyfjum eins cloxacillíni, en vankómycíni ef KNS eru ónæmir fyrir beta-laktamlyfjum sem er raunin í um það bil 40% tilvika.1 Sama á við um sjúklinga með ofnæmi fyrir penisillíni. Erlendis eru vankómysín-ónæmir KNS- stofnar vaxandi vandamál líkt og cloxacillín-ónæmir S. aureus (MÓSA), en síðarnefndu sýkingarnar eru oft svæsnar og dánartíðni há.30 Fram til þessa hefur djúp bringubeinssýking af völdum MÓSA ekki greinst hér á landi (persónulegar upplýsingar)31 en almennt er tíðni MÓSA-sýkinga lág á Norðurlöndum.2 Við gram- neikvæðar sýkingar er beitt breiðvirkum sýklalyfjum á borð við þriðju kynslóðar cephalosporín, carbapenem eða amínoglýcósíð, allt eftir næmi. Enterókokkar geta valdið sýkingum í bringubeini þó fátíðar séu. Kjörlyf gegn þeim er ampicillín eða vankómysín ef um ónæmi gegn ampicillíni er að ræða.32
Á skurðstofu er sárið opnað, hreinsað og stálvírar fjarlægðir( mynd 1b ).2 Áður tíðkaðist að skilja sárið eftir opið með grisjum sem skipt var um nokkrum sinnum á dag. Önnur aðferð fólst í að halda bringubeininu lokuðu en skola sárið og brjóstholið með sýklalyfjum í gegnum kera.33 Við báðar þessar aðferðir þurftu sjúklingarnir oft að vera rúmliggjandi og jafnvel í öndunarvél. Auk þess var tíðni endurtekinna sýkinga há og oft þurfti að grípa til vöðvaflipa eða netju (omentum) úr kviðarholi til að loka sárinu.25,34 Þessar meðferðir hafa því að mestu vikið fyrir sárasogsmeðferð (negative-pressure wound therapy, NPWT) sem kom til sögunnar fyrir tveimur áratugum og gjörbreytti meðferð þessara sjúklinga.31,35 Hér á landi hefur þessi meðferð við djúpar bringubeinssýkingar fest sig í sessi frá árinu 2005.36 Eftir að sárið hefur verið hreinsað er sárasvampi komið fyrir í því og plastfilma límd yfir ( mynd 1c ). Þetta gerir kleift að beita neikvæðum þrýstingi á sárið með sérstakri sárasugu sem tengd er við svampinn með slöngu. Óhreinindi í sárinu eru fjarlægð með soginu en auk þess hemur neikvæði þrýstingurinn vöxt baktería og flýtir fyrir gróanda með því að örva æðanýmyndum og myndun bandvefs.37 Áður en sog er sett á umbúðirnar er mikilvægt að koma fyrir vaselíngrisju eða sílikonfilmu á framvegg hjartans. Þetta er gert til að hindra að hvassir bringubeinsendar stingist inn í hjartað og valdi blæðingu þegar sog er sett á umbúðirnar.38,39 Oftast er beitt stöðugu sogi í kringum -125 mmHg40,41 og skipt um umbúðir á tveggja til fjögurra daga fresti. Við skiptingar eru einnig teknar vefjaræktanir1,42 en oftast þarf 3-5 sáraskiptingar uns sýkingin er upprætt, sem staðfest er með neikvæðum ræktunum og lækkandi CRP og hvítblóðkornum.1,42 Yfirleitt er hægt að loka sárinu með stálvírum en stundum þarf skrúfaðar títaníumplötur til að festa beinendana.43-45 Tíðni endurtekinna sýkinga er lág og sjaldan þarf að nota vöðvaflipa til að loka sárinu.25,31,44
Árangur meðferðar
Fyrir aðeins tveimur áratugum var 30 daga dánartíðni eftir djúpar sýkingar í bringubeini mjög há, eða í kringum 20-45%, en í nýlegri rannsóknum er hún oftast á bilinu 1-14%.44,46,47 Hér á landi var dánartíðni í kringum 10% en frá því að sárasogsmeðferð var tekin upp um mitt ár 2005 hefur enginn sjúklingur látist úr djúpri bringubeinssýkingu.48 Þessir sjúklingar liggja oft vikum og mánuðum saman á sjúkrahúsi og margir þurfa að gangast undir fjölda aðgerða til að uppræta sýkinguna. Djúp bringubeinssýking er því afar kostnaðarsamur fylgikvilli og lífsgæði sjúklinga oft mikið skert.49,50 Langtímahorfur þessara sjúklinga eru einnig síðri en þeirra sem sleppa við sýkingu7,51 og þeir eru í aukinni hættu að greinast síðar með króníska sýkingu í bringubeini með fistlum út á húð.3,52
Ótvíræður kostur við sárasogsmeðferð er að sárinu er haldið lokuðu sem minnkar smithættu. Auk þess helst bringubeinið stöðugt sem minnkar verki og auðveldar sjúklingunum að komast á ról.53 Enn vantar þó slembaðar samanburðarrannsóknir sem sýna ótvíræða yfirburði sárameðferðar borið saman við eldri meðferðir.54,55 Engu að síður er staðreynd að flestar hjartaskurðdeildir í dag nota sárasogsmeðferð við djúpar bringubeinssýkingar.1,2 Tækjabúnaður og umbúðir eru dýrari en við hefðbundna sárameðferð en á móti kemur að sárasogsmeðferð fækkar verulega sáraskiptingum sem lækkar kostnað.47,56
Síðbúnar bringubeinssýkingar
Þessar sýkingar geta gert vart við sig mánuðum eða jafnvel árum eftir aðgerðina ( mynd 2 ). Oft berst graftrarkenndur vessi út á húð í gegnum fistla frá bringubeininu (SCF) og má greina fistlana á röntgenmynd með því að sprauta í þá skuggaefni. Í sænskri rannsókn reyndist nýgengi þessara síðbúnu sýkinga 0,26% og sáust svipaðar tölur í íslenskri rannsókn.3,20 Oftast eru þetta gram-jákvæðir kokkar en gram-neikvæðir stafir og sveppasýkingar með C. albicans geta einnig komið við sögu, sérstaklega hjá ónæmisbældum einstaklingum.57 Helstu áhættuþættir eru fyrri saga um snemmkomna djúpa sýkingu í bringubreini, enduraðgerð á hjarta og hár aldur.25,58 Einnig hefur verið sýnt fram á hærri tíðni hjá sjúklingum sem reykja, sjúklingum með nýrnabilun og ef beinvax er notað í aðgerðinni.3 Beinvax er notað til að minnka blæðingu frá beinmergnum og getur samkvæmt dýrarannsóknum skert gróanda og viðhaldið bólgu í beininu.59
Meðferð síðbúinna sýkinga í bringubeini er oft flókin en sýklalyfjameðferð og sárahreinsun dugar aðeins í helmingi tilfella.57 Hinir sjúklingarnir þurfa að gangast undir endurteknar skurðaðgerðir til að uppræta sýkinguna.3,20,57 Við aðgerðina er sýktur vefur og vírar fjarlægðir, sárið hreinsað og því síðan lokað þegar sýkingin er upprætt. Nýrri nálgun er að beita sárasogsmeðferð og minnkar hún líkur á því að loka þurfi sárinu með vöðvaflipa.20,35 Endurteknar sýkingar eru tíðar og lífsgæði sjúklinga oft verulega skert.3 Auk þess eru langtímahorfur þessara sjúklinga síðri, en í sænskri rannsókn voru 58% sjúklingar á lífi 5 árum eftir aðgerð borið saman við 85% þeirra sem ekki höfðu sýkst.3
Sýkingar eftir bláæðatöku
Tíðni og orsakir
Bláæð frá ganglim (v. saphena magna) ásamt vinstri innri brjóstholsæð (left internal mammary artery, LIMA) eru þeir græðlingar sem algengast er að nota við kransæðahjáveitu.2,60 Til að ná æðinni út er oftast gerður 30-50 cm langur ganglimaskurður en einnig má nota nokkra minni skurði eða holsjá (endoscopic vein harvesting).1,2,61,62 Sýkingar í þessum skurðum eru algengustu sárasýkingarnar eftir kransæðahjáveitu. Í íslenskri rannsókn var tíðnin 9%, sem er svipað og í sambærilegum rannnsóknum erlendis þar sem hún er oftast á bilinu 5-10%.21 Þessar sýkingar greinast yfirleitt á fyrstu 2-3 vikunum eftir aðgerð en þó er rúmur þriðjungur sjúklinga sem greinist rúmum mánuði eftir aðgerð.63-65 S. aureus er algengasta orsökin en aðrir gram-jákvæðir kokkar, gram-neikvæðir stafir og sveppir geta einnig komið við sögu.65
Áhættuþættir
Helstu áhættuþættir sýkinga eftir bláæðatöku eru hár aldur, kvenkyn, háþrýstingur, offita og sykursýki.64,65 Fækka má þessum sýkingum með því að halda blóðsykri í skefjum en einnig með því að beita holsjáraðgerð við bláæðatöku, enda skurðir við slíka aðgerð mun minni en við hefðbundna aðgerð.66-68 Holsjártækni hefur þó ekki fest sig í sessi við bláæðatöku á Norðurlöndum, enda kostnaður töluverður. Einnig er áhyggjuefni að sumar rannsóknir,61,69 en þó ekki allar, hafa sýnt hærri tíðni síðbúinna þrenginga í bláæðagræðlingum borið saman við hefðbundna bláæðatöku.62
Forvarnir
Bringubeinsskurður
Hægt er að fækka bakteríum í andrúmslofti á skurðstofum með sérhönnuðu loftræstikerfi (laminar air flow) en ekki þykir sannað að slíkur búnaður fækki skurðsýkingum við opnar hjartaaðgerðir.1 Hins vegar hefur fjöldi rannsókna sýnt að húðþvottur kvöldið fyrir aðgerð eða að morgni aðgerðardags fækkar skurðsýkingum.1 Oft er notað límplast á húð yfir bringubeini sem vissulega fækkar húðbakteríum en ekki hefur verið sýnt fram á að það fækki sýkingum.70 Í nýlegum alþjóðlegum leiðbeiningum er mælt með því að taka strok úr nefi allra sjúklinga fyrir aðgerð og meðhöndla jákvæða einstaklinga með mupirocín-smyrsli, og eru leiðbeiningarnar byggðar á stórum bandarískum rannsóknum.1,2 Jafnframt er mælt með mupirocín-meðferð ef það gleymist að taka ræktun fyrir aðgerð eða ef niðurstöður þeirra eru ókomnar. Næmi fyrir mupirocíni er ágætt og lyfið þykir öruggt, enda frásogast það ekki inn í blóð. Loks er mikilvægt að sjúklingar hætti að reykja fyrir aðgerð þar sem sýnt hefur verið fram á hærri tíðni sárasýkinga hjá reykingafólki.71 Í aðgerðinni er mikilvægt að fyrirbyggja blæðingu og nota brennsluhníf (diathermi) hóflega. Nýjustu rannsóknir virðast ekki sýna að notkun beinvax auki tíðni á snemmkominni sýkingu, líkt og sést hefur fyrir síðbúnar bringubeinssýkingar.1 Mikilvægt er að festa bringubeinið vel í lok aðgerðar en los á bringubeini sést eftir 0,2-5% hjartaaðgerða og getur verið forveri djúpra bringubeinssýkinga.72 Notkun svokallaðra 8-lykkju- eða Robichek-sauma fækkar ekki djúpum bringubeinssýkingum, né heldur þegar bringubeininu er lokað með títaníumplötum.1 Hins vegar benda rannsóknir til þess að festa eigi bringubein með að minnsta kosti 7 stálvírum og fækka þannig sýkingum.73,74
Sýklalyf fækka skurðsýkingum um 1/5 og er mælt með notkun þeirra við allar hjartaaðgerðir.1 Mikilvægt er að þau séu gefin innan 60 mínútna frá því skurður er lagður og þannig tryggt að sýklalyf séu til staðar í vefjum þegar aðgerðin hefst. Sýklalyf eru gefin í æð og í að minnsta kosti 24 klukkustundir, en ekki lengur en 48 klst.1,80 Algengt er að nota cephalosporín af fyrstu eða annarri kynslóð sem veita vörn gegn flestum stafýlókokkum og gram-neikvæðum bakteríum.1,75,80 Hefur það tíðkast hér á landi en víða erlendis er notað cloxacillín án þess að það hafi hækkað tíðni gram-neikvæðra sýkinga.14,76 Á sjúkrahúsum þar sem MÓSA-sýkingar eru algengar er víðast notað vankómycín og teicoplanín, en bæði lyfin geta truflað nýrnastarfsemi.80
Hægt er koma fyrir uppleysanlegum gentamicín-þynnum á milli beinenda áður en bringubeini er lokað og hafa nokkrar slembaðar rannsóknir sýnt lækkun á sýkingartíðni.77 Einnig má hella vankómycíni beint í skurðinn en það getur frásogast inn í blóð og þannig truflað nýrnastarfsemi. Auk þess er talin aukin hætta á vankómycín-ónæmi við slíka sárainnhellingu.78
Bláæðatökuskurður
Sömu fyrirbyggjandi ráðstafanir eiga í flestum tilvikum við um ganglimaskurði eins og í bringubeini. Mikilvægt er að halda blóðsykri í skefjum hjá sykursjúkum en einnig má nota seymi húðað með triclosani sem letur vöxt baktería með því að trufla myndun fitusýra í þeim. Í tvíblindri sænskri rannsókn lækkaði tíðni skurðsýkinga á ganglim um 37% með notkun slíks seymis65 en hins vegar sást ekki marktækur munur á sýkingatíðni í bringubeinsskurði.79
Samantekt
Á síðustu áratugum hefur þekking á orsökum skurðsýkinga eftir opnar hjartaaðgerðir aukist og nýjungar í meðferð eins og sárasogsmeðferð komið fram á sjónarsviðið. Ljóst er að með öflugum forvörnum má halda tíðni þessara sýkinga niðri en einnig er mikilvægt að greina þær snemma og hefja viðeigandi meðferð sem fyrst. Sé það gert má í langflestum tilfellum koma í veg fyrir dauðsföll af völdum þessara sýkinga, eins og tekist hefur hér á landi.
Heimildir
| 1. Abu-Omar Y, Kocher GJ, Bosco P, Barbero C, Waller D, Gudbjartsson T, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surgery 2017; 51: 10-29. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw326 PMid:28077503 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Gudbjartsson T, Jeppsson A, Sjögren J, Steingrimsson S, Geirsson A, Friberg O, et al. Sternal wound infections following open heart surgery - a review. Scand Cardiovasc J 2016; 50: 341-8. https://doi.org/10.1080/14017431.2016.1180427 PMid:27102109 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Steingrimsson S, Gustafsson R, Gudbjartsson T, Mokhtari A, Ingemansson R, Sjögren J. Sternocutaneous fistulas after cardiac surgery: incidence and late outcome during a ten-year follow-up. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1910-5. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2009.07.012 PMid:19932261 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, Zimmerman MB, Pfaller MA, Sheppard D, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002; 346:1 871-7. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis 2004; 17: 91-6. https://doi.org/10.1097/00001432-200404000-00004 PMid:15021046 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004; 350: 1422-9. https://doi.org/10.1056/NEJMra035415 PMid:15070792 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gud-bjartsson T. Deep sternal wound infections following open heart surgery in Iceland: a population-based study. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 208-13. https://doi.org/10.1080/14017430801919557 PMid:18569953 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Gardlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative mediastinitis in cardiac surgery - microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 825-30. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(02)00084-2 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Mossad SB1, Serkey JM, Longworth DL, Cosgrove DM 3rd, Gordon SM. Coagulase-negative staphylococcal sternal wound infections after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: 395-401. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(96)00834-X |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, van Leeuwen, van Belkum A, Verbrugh HA, et al. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis 2005; 5: 751-62. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(05)70295-4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Munoz P, Hortal J, Giannella M, Barrio JM, Rodriques-Créixems M, Pérez MJ, et al. Nasal carriage of S. aureus increases the risk of surgical site infection after major heart surgery. J Hosp Infect 2008; 68: 25-31. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2007.08.010 PMid:17945393 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Widerstrom M, Wistrom J, Sjöstedt A, Monsen T. Coagulase-negative staphylococci: update on the molecular epidemiology and clinical presentation, with a focus on Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus saprophyticus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 7-20. https://doi.org/10.1007/s10096-011-1270-6 PMid:21533877 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Unemo M, Friberg O, Enquist E, Källman J, Söderquist B. Genetic homogeneity/heterogeneity of Propionibacterium acnes isolated from patients during cardiothoracic reoperation. Anaerobe 2007; 13: 121-6. https://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2007.04.002 PMid:17512224 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Friberg O, Svedjeholm R, Kallman J, Söderquist B. Incidence, microbiological findings, and clinical presentation of sternal wound infections after cardiac surgery with and without local gentamicin prophylaxis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 91-7. https://doi.org/10.1007/s10096-006-0252-6 PMid:17211605 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Berg TC, Kjorstad KE, Akselsen PE, et al. National surveillance of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1291-7. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.02.038 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, Ahlfeldt H, Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1168-75. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(01)00991-5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf - janúar 2019. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36: 309-32. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2008.03.002 PMid:18538699 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Lemaignen A, Birgand G, Ghodhbane W, et al. Sternal wound infection after cardiac surgery: incidence and risk factors according to clinical presentation. Clin Microbiol Infect 2015; 21:6 74 e11-8. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Steingrimsson S, Sjögren J, Guðbjartsson T. Incidence of sternocutaneous fistulas following open heart surgery in a nationwide cohort. Scand J Infect Dis 2012; 44: 623-5. https://doi.org/10.3109/00365548.2012.669842 PMid:22497424 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Hallgrímsdóttir H, Gottfreðsson M, Guðbjartsson T. Framsýn rannsókn á skurðsýkingum eftir 246 opnar hjartaaðgerðir (E200). Læknablaðið (Fylgirit 66) 2011; 97. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 22. Exarhos DN, Malagari K, Tsatalou EG, Benakis SV, Peppas C, Kotandidou A, et al. Acute mediastinitis: spectrum of computed tomography findings. Eur Radiol 2005; 15: 1569-74. https://doi.org/10.1007/s00330-004-2538-3 PMid:15627194 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 23. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Kristinsson KG, Gudbjartsson T. Deep sternal wound infections following open heart surgery in Iceland: a population-based study. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 208-13. https://doi.org/10.1080/14017430801919557 PMid:18569953 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 24. Borger MA, Rao V, Weisel RD, Ivanov J, Cohen G, Scully HE, et al. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1050-6. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(98)00063-0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Malmsjö M, Ingemansson R. Clinical outcome after poststernotomy mediastinitis: vacuum-assisted closure versus conventional treatment. Ann Thorac Surg 2005; 79: 2049-55. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2004.12.048 PMid:15919308 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26. Dai C, Lu Z, Zhu H, Xue S, Lian F. Bilateral internal mammary artery grafting and risk of sternal wound infection: evidence from observational studies. Ann Thorac Surg 2013; 95: 1938-45. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.12.038 PMid:23453745 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 27. Itagaki S, Cavallaro P, Adams DH, Chikwe J. Bilateral internal mammary artery grafts, mortality and morbidity: an analysis of 1 526 360 coronary bypass operations. Heart 2013; 99: 849-53. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2013-303672 PMid:23514980 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 28. Kajimoto K, Yamamoto T, Amano A. Coronary artery bypass revascularization using bilateral internal thoracic arteries in diabetic patients: a systematic review and meta- analysis. Ann Thorac Surg 2015; 99: 1097-104. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2014.09.045 PMid:25620592 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 29. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60; discussion 60-2. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(99)00014-4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 30. Dodds Ashley ES, Carroll DN, Engemann JJ, Harris AD, Fowler VG jr, Sexton DJ, et al. Risk factors for postoperative mediastinitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2004; 38:1 555-60. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 31. Steingrimsson S, Gottfredsson M, Gudmundsdottir I, Sjögren J, Gudbjartsson T. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15: 406-10. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs254 PMid:22691377 PMCid:PMC3422957 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx - janúar 2019. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 33. Bryant LR, Spencer FC, Trinkle JK. Treatment of median sternotomy infection by mediastinal irrigation with an antibiotic solution. Ann Surg 1969; 169: 914-20. https://doi.org/10.1097/00000658-196906000-00011 PMid:4306060 PMCid:PMC1387578 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 34. Petzina R, Hoffmann J, Navasardyan A, Malmsjö M, Stamm C, Unbehaun A, et al. Negative pressure wound therapy for post-sternotomy mediastinitis reduces mortality rate and sternal re-infection rate compared to conventional treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 110-3. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2010.01.028 PMid:20171898 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35. Sjögren J, Nilsson J, Gustafsson R, Malmsjö M, Ingemansson R. The impact of vacuum-assisted closure on long-term survival after post-sternotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1270-5. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.04.010 PMid:16181853 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 36. Guðmundsdóttir I, Steingrímsson S, Valsdóttir E, Guðbjartsson T. Sárasogsmeðferð - yfirlitsgrein. Læknablaðið 2014; 100: 219-24. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 37. Glass GE, Murphy GF, Esmaeili A, Lai LM, Nanchahal J. Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy. Brit J Surg 2014; 101: 1627-36. https://doi.org/10.1002/bjs.9636 PMid:25294112 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 38. Wackenfors A, Gustafsson R, Sjögren J, Algotsson L, Ingemansson R, Malmsjö M. Blood flow responses in the peristernal thoracic wall during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1724-30; discussion 30-1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 39. Malmsjö M, Gustafsson L, Lindstedt S, Gesslein B, Ingemansson R. The effects of variable, intermittent, and continuous negative pressure wound therapy, using foam or gauze, on wound contraction, granulation tissue formation, and ingrowth into the wound filler. Eplasty 2012; 12: e5. PMid:22292101 PMCid:PMC3266212 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40. Mokhtari A, Petzina R, Gustafsson L, Sjögren J, Malmsjö M, Ingemansson R. Sternal stability at different negative pressures during vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1063-7. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.04.085 PMid:16928538 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 41. Borgquist O, Ingemansson R, Malmsjö M. The influence of low and high pressure levels during negative-pressure wound therapy on wound contraction and fluid evacuation. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 551-9. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181fed52a PMid:20966819 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 42. Gudbjartsson T, Sigurdsson HK, Sigurdsson E, Kjartansson J. Vacuum-Assisted Closure for Successful Treatment of a Major Contaminated Gunshot Chest-Wound: A Case Report. Eur J Trauma Emerg Surg 2008; 34: 508. https://doi.org/10.1007/s00068-008-8016-x PMid:26815996 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 43. Gustafsson R, Johnsson P, Algotsson L, Blomquist S, Ingemansson R. Vacuum-assisted closure therapy guided by C-reactive protein level in patients with deep sternal wound infection. J Thorac Cardiovasc Surg2002; 123: 895-900. https://doi.org/10.1067/mtc.2002.121306 PMid:12019374 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 44. Sjögren J, Gustafsson R, Nilsson J, Lindstedt S, Nozohoor S, Ingemansson R. Negative-pressure wound therapy following cardiac surgery: bleeding complications and 30-day mortality in 176 patients with deep sternal wound infection. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 117-20. https://doi.org/10.1510/icvts.2010.252668 PMid:21106567 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 45. Gustafsson RI, Sjögren J, Ingemansson R. Deep sternal wound infection: a sternal-sparing technique with vacuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 2048-53; discussion 53. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(03)01337-7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 46. Baillot R, Cloutier D, Montalin L, Coté L, Lellouche F, Houde C, et al. Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis: a 15-year review of 23,499 sternotomies. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 880-7. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.09.023 PMid:19880326 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 47. Tarzia V, Carrozzini M, Bortolussi G, Buratto E, Bejko J, Comissio M et al. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscencedagger. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014; 19: 70-5. https://doi.org/10.1093/icvts/ivu101 PMid:24722512 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 48. Petursdottir A, Gudbjartsson T. Deep wound infections in Iceland 1996-2018. In submission. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 49. Jideus L, Liss A, Stahle E. Patients with sternal wound infection after cardiac surgery do not improve their quality of life. Scand Cardiovasc J 2009; 43: 194-200. https://doi.org/10.1080/14017430802573098 PMid:19031300 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 50. Graf K, Ott E, Vonberg RP, Kuehn C, Haverich A, Chaberny IF. Economic aspects of deep sternal wound infections. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 893-6. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.10.005 PMid:19896860 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 51. Braxton JH, Marrin CA, McGrath PD, Morton JR, Norotsky M, Charlesworth DC, et al. 10-year follow-up of patients with and without mediastinitis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: 70-6. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2004.01.006 PMid:15366690 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 52. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984; 38: 415-23. https://doi.org/10.1016/S0003-4975(10)62300-4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 53. Sjögren J, Malmsjö M, Gustafsson R, Ingemansson R. Poststernotomy mediastinitis: a review of conventional surgical treatments, vacuum-assisted closure therapy and presentation of the Lund University Hospital mediastinitis algorithm. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: 898-905. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2006.09.020 PMid:17056269 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 54. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Brit J Surg 2008; 95: 685-92. https://doi.org/10.1002/bjs.6238 PMid:18446777 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 55. Peinemann F, McGauran N, Sauerland S, Lange S. Negative pressure wound therapy: potential publication bias caused by lack of access to unpublished study results data. BMC Med Res Methodol 2008; 8: 4. https://doi.org/10.1186/1471-2288-8-4 PMid:18267008 PMCid:PMC2291064 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 56. Mokhtari A, Sjögren J, Nilsson J, Gustafsson R, Malmsjö M, Ingemansson R. The cost of vacuum-assisted closure therapy in treatment of deep sternal wound infection. Scand Cardiovasc J 2008; 42: 85-9. https://doi.org/10.1080/14017430701744469 PMid:18273735 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 57. Tocco MP, Ballardini M, Masala M, Perozzi A. Post-sternotomy chronic osteomyelitis: is sternal resection always necessary? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43: 715-21. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezs449 PMid:22869252 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 58. Jones G, Jurkiewicz MJ, Bostwick J, Wood R, Bried JT, Culbertson J, et al. Management of the infected median sternotomy wound with muscle flaps. The Emory 20-year experience. Ann Surg 1997; 225: 766-76; discussion 76-8. https://doi.org/10.1097/00000658-199706000-00014 PMid:9230817 PMCid:PMC1190886 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 59. Vestergaard RF, Jensen H, Vind-Kezunovic S, Jakobsen T, Soballe K, Hasenkam JM. Bone healing after median sternotomy: a comparison of two hemostatic devices. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 117. https://doi.org/10.1186/1749-8090-5-117 PMid:21106051 PMCid:PMC3001423 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60. Bakaeen FG, Zenati MA, Bhatt DL. Conduits in coronary artery bypass grafting. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2013; 25: 273-9. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2014.01.002 PMid:24673955
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||