Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2018.09.196

Ágrip

Inngangur: Garnaflækja á bugaristli er sjaldgæf orsök garnastíflu í flestum vestrænum löndum. Kjörmeðferð er ristilspeglun og síðar skurðaðgerð. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna meðferð og horfur garnaflækju á bugaristli á Landspítala.

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var afturskyggn rannsókn á einstaklingum sem greindust með garnaflækju á bugaristli á Landspítala á árunum 2000-2013. Farið var yfir sjúkraskrár og skráð kyn, aldur, legutími, meðferð, fylgikvillar meðferðar, vefjagreining og tíðni endurkomu.

Niðurstöður: Heildarfjöldi sjúklinga var 49; 29 karlar og 20 konur (1,5:1). Meðalaldur var 74 ár (bil: 25-93). Einn sjúklingur fór beint í bráða aðgerð vegna gruns um lífhimnubólgu, aðrir (n=48) voru meðhöndlaðir með ristilspeglun (n=45), skuggaefnisinnhellingu um endaþarm og endaþarmsröri (n=2) eða einungis endaþarmsröri (n=1). Þrír enduðu í bráðaaðgerð sökum misheppnaðrar ristilspeglunar en 8 sjúklingar fóru í skipulagða aðgerð í legunni. Þrjátíu og sex útskrifuðust eftir íhaldssama meðferð með ristilspeglun (n=35), innhellingu (n=1) eða endaþarmsröri (n=1). Tveir sjúklingar lögðust inn síðar til valaðgerðar á ristli. Tuttugu og tveir (61%) fengu endurkomu sjúkdóms. Miðgildi tíma að endurkomu var 101 dagur (bil: 1-803). Líkur á að fá ekki endurkomu eftir þrjá mánuði, 6 mánuði og 24 mánuði voru 66%, 55% og 22%. Heildardánartíðni (innan 30 daga) var 10,2%. Dánartíðni eftir bráðaaðgerðir var 25% (1/4) en 16,6% eftir skipulagðar aðgerðir (3/18).

Ályktanir: Meirihluti sjúklinga sem ekki fer í aðgerð í fyrstu innlögn fær endurkomu sjúkdóms. Heildardánartíðni vegna garnaflækju á bugaristli á Landspítala er lág en dánartíðni eftir skurðaðgerðir er há.

Barst til blaðsins 13. mars 2018, samþykkt til birtingar 29. júní 2018.

 

Inngangur

Garnaflækja á bugaristli (sigmoid volvulus) er þegar bugaristill snýst um öxul sinn í garnahengjunni (mesentery) með tilheyrandi fráflæðishindrun úr ristli og í sumum tilfellum blóðþurrð og rofi á ristli. Tíðni garnaflækju á bugaristli er lág á Vesturlöndum þar sem hún er einungis 3-5% af öllum garnastíflum (bowel obstruction) á meðan hún er meðal algengustu orsaka garnastíflu í Afríku og Suður-Ameríku.¹

Meðferð garnaflækju í bugaristli byggir á því að létta á snúningi ristilsins og koma í veg fyrir frekari köst. Fyrsta meðferð ræðst af ástandi sjúklings við komu á spítala. Ef einkenni á borð við ferska blæðingu um endaþarm eða lífhimnubólga eru til staðar verður að hafa í huga blóðþurrð í ristli og/eða rof á ristli sem er ábending fyrir bráðaskurðaðgerð með brottnámi á þeim hluta ristils, ýmist með samtengingu eða endastóma (Hartmann procedure). Ef ekki er til staðar ábending fyrir bráðaaðgerð er mælt með að lofttæma þaninn ristilinn og vinda ofan af snúningnum í ristilspeglun sem fyrstu meðferð eða mögulega með skuggaefnisinnhellingu með endaþarmsröri þó sú meðferð sé á undanhaldi.^2,6 Þekkt er að endurkoma sjúkdóms geti átt sér stað í allt að 84% tilvika eftir ristilspeglun og telja því flestir að líta þurfi á ristilspeglun þar sem létt er á snúningi ristils sem bráðabirgðameðferð fyrir endanlega meðferð með skurðaðgerð ef sjúklingur er á annað borð fær í aðgerð.^1,5,7,8 Sumir höfundar hafa lagt til að endanleg meðferð með skurðaðgerð eigi að fara fram sem flýti-valaðgerð (semi-elective) innan tveggja til fimm sólarhringa frá ristilspeglun ef aðstæður leyfa.^5,9 Það skapar rými til að meðhöndla meðfylgjandi sjúkdóma og undirbúa sjúkling frekar fyrir skurðaðgerð. Sú aðgerð sem reynst hefur best er brottnám á bugaristli með samtengingu þó að margar mismunandi leiðir hafi verið reyndar með misjöfnum árangri.^2,4,6 Meðal þekktra áhættuþátta fyrir verri útkomu eftir aðgerð eru lífhimnubólga og drep í ristli.^5,10

Ekki hafa verið gerðar neinar samantektir á meðferð og horfum sjúklinga með garnaflækju á bugaristli á Landspítala áður. Markmið þessarar rannsóknar var því að kanna afdrif sjúklinga með garnaflækju á bugaristli á Landspítala yfir 13 ára tímabil.

 

Efniviður og aðferðir

Gerð var afturskyggn rannsókn þar sem leitað var eftir ICD-10 greininganúmerinu K 56.2 (garnaflækja). Farið var yfir læknabréf, ristilspeglanir og bráðasjúkraskrár og sjúklingar fundnir sem greindust með garnaflækju á bugaristli á Landspítala á tímabilinu 2000-2013. Greiningin var staðfest með myndgreiningu, ristilspeglun og aðgerðarlýsingu. Í vafatilfellum voru röntgenmyndir og aðgerðarlýsingar yfirfarnar af sama röntgenlækni og skurðlækni. Skráðar voru upplýsingar um kyn, aldur, legutíma, meðferðarform, dánartíðni, ASA-skor (American Society of Anasthesiologists), vefjagreiningasvar og endurkomur. Dánartíðni var skilgreind sem dauði innan 30 daga frá meðferð.

Ristilspeglun var skilgreind sem heppnuð ef það tókst að komast fram hjá snúningi ristilsins og létta á þrýstingi handan hans auk þess sem einkenni urðu betri og/eða góður árangur var staðfestur á myndgreiningarrannsókn.

Snemmkomin endurkoma garnflækju á bugaristli var skilgreind sem endurkoma sjúkdómsins í sömu sjúkrahúslegu.

Öll gögn voru skráð í Excel 2013 gagnagrunn og notast var við SPSS-tölfræðiforritið við gerð Kaplan Meier-kúrfu. Rannsóknin fékk leyfi Persónuverndar og siðanefndar Landspítala.

Niðurstöður

 

Á árunum 2000-2013 fengu 233 sjúklingar á Landspítala greininguna garnaflækja, K56.2. Þar af voru 58 sjúklingar með garnaflækju á bugaristli. Voru þar af 9 útilokaðir frá rannsókninni, ýmist vegna óljósrar greiningar (n=7), aldurs undir 18 ára (n=1) en einn sjúklingur var erlendur ferðamaður sem ekki var hægt að fylgja eftir. Að lokum voru 49 sjúklingar teknir inn í rannsóknina, þar af  29 karlar og 20 konur (1,5:1) og var meðalaldur þeirra 74 ár (bil: 25-93). Sjúkdómsbyrði rannsóknarþýðis var töluverð, 22 (45%) sjúklingar höfðu taugasjúkdóm, meðal annars Alzheimer eða Parkinson-sjúkdóm og 16 (33%) sjúklingar höfðu þjáðst af langvinnri hægðatregðu. Sjúkdómar á borð við blóðþurrð í hjarta, gáttatif, háþrýsting og heilablóðfall voru einnig algengir (tafla I). Algengustu einkenni sem sjúklingar höfðu við komu voru kviðverkir (84%), þensla á kvið (63%) og hægðastopp (63%) en færri höfðu ógleði eða uppköst (14%). Myndgreining var í flestum tilfellum röntgenyfirlitsmynd af kviði (89%) en tölvusneiðmynd af kviði var beitt í 19 tilfellum (39%). Í 11 tilfellum var einungis framkvæmd tölvusneiðmynd af kviði. Skuggaefnisinnhelling í endaþarm var framkvæmd í 5 tilfellum í greiningarskyni og í fjórum af þeim var skilið eftir endaþarmsrör til meðferðar.

Af 49 sjúklingum rannsóknarinnar var einn tekinn til bráðrar aðgerðar vegna gruns um lífhimnubólgu. Hjá öðrum sjúklingum var meðferð fyrst reynd með ristilspeglun (n=45), skuggaefnisinnhellingu um endaþarm og endaþarmsröri (n=2) eða einungis endaþarmsröri í einu tilfelli (mynd 1). Í þremur tilfellum tókst ekki að vinda ofan af snúningi og lofttæma ristilinn í speglun og í þeim tilvikum voru  sjúklingar teknir í bráðaaðgerð. Af þeim sem fóru í bráðaaðgerð lést einn skömmu eftir aðgerð sökum aldurs og slæmrar hjartabilunar. Þá fengu þrír (6,6%) sjúklingar snemmkomna endurkomu og þurftu aðra speglun daginn eftir. Átta aðrir sjúklingar fóru í flýti-valaðgerð í sömu legu eftir heppnaða ristilspeglun (n=7) eða skuggaefnisinnhellingu með endaþarmsröri (n=1). ASA-skor var skráð hjá 8 af 12 sjúklingum sem fóru í aðgerð í fyrstu legu og var miðgildið 3 (bil: 2-4). Það voru 37 sjúklingar sem fóru ekki í aðgerð í legunni og voru flestir þeirra (n=36) útskrifaðir heim. Einn sjúklingur lést í legunni eftir tvær heppnaðar speglanir en sökum aldurs og sjúkdómsbyrði var valið að hefja líknandi meðferð eftir seinni speglunina sem leiddi í ljós sterkan grun um drep í ristli. Skurðaðgerðir voru ýmist brottnám á bugaristli með (n=6) eða án (n=6) samtengingar.

Af þeim 36 sem útskrifuðust án þess að gangast undir skurðaðgerð í fyrstu legu voru 22 (61%) sem fengu aftur garnaflækju á bugaristli á tímabilinu. Miðgildi tíma að annarri innlögn (n=22) var 101 dagur (bil:1-803). Átta sjúklingar voru teknir til flýti-valaðgerðar í annarri legu og létust þrír sjúklingar (37,5%) í þeirri legu, allir í kjölfar aðgerðar. Upplýsingar um ASA-skor var til staðar fyrir 6 af þeim 8 sjúklingum sem fóru í aðgerð í seinni legu og var miðgildi þess 3 (bil: 2-3). Dánarorsakir eftir aðgerð voru ásvelgingarlungnabólga skömmu eftir útskrift (n=1), kviðarholssýking í kjölfar leka frá samtengingu (n=1) og aldur og fjölkvillar (n=1). Í seinni legu voru aðgerðir oftast brottnám á bugaristli með samtengingu (n=7) en einn gekkst undir Hartmanns-aðgerð. Tveir sjúklingar komu inn í valaðgerð, brottnám á bugaristli með samtengingu, sem gekk vel. Af þeim 36 sem ekki fóru í aðgerð vegna garnaflækju á bugaristli í fyrstu legu voru 66%, 55% og 22% sjúklinga lausir við endurkomu sjúkdómsins eftir þrjá, 6 og 24 mánuði (mynd 2).

Heildardánartíðni sökum garnaflækju í bugaristli var 10,2% (5/49) með 4% dánartíðni í fyrstu legu en 13,6% við endurkomu sjúkdóms. Heildardánartíðni eftir skurðaðgerð var 18,2% (4/22) og skiptist hún í 25% (1/4) eftir bráðar skurðaðgerðir og 18,8% (3/16) eftir flýti-valaðgerðir. Enginn lést eftir valaðgerð.

 

Umræða

Aldur og kynjahlutfall í okkar rannsókn er sambærilegt því sem hefur verið lýst í erlendum rannsóknum.^3,10 Greining fór í flestum tilfellum fram með röntgenyfirlitsmynd af kviði en sjaldnar með tölvusneiðmynd. Er það í samræmi við það sem samtök bandarískra ristil- og endaþarmsskurðlækna (The American Society of Colon and Rectal Surgeons) mæla með en þau telja þó að hafa þurfi lágan þröskuld fyrir tölvusneiðmyndatöku af kviði ef greining er ekki ljós eftir röntgenmynd eða viðbótarmyndir með skuggaefnisinnhellingu.² Einhverjir höfundar mæla með tölvusneiðmyndatöku af kviði sem fyrstu rannsókn sökum yfirburða greiningarhæfni samanborið við hefðbundna röntgenrannsókn og til þess að eiga meiri möguleika á að útiloka æxli á mótum ristils og endaþarms sem veldur fráflæðishindrun.⁵

Bráðar aðgerðir vegna gruns um lífhimnubólgu eða merki um rof á görn í myndrannsóknum eru misalgengar í erlendum samantektum, með tíðni á bilinu 5-25%.² Í okkar samantekt gekkst einn sjúklingur (2%) undir brátt brottnám á ristli vegna gruns um lífhimnubólgu. Eins og áður hefur komið fram er mælt með fyrstu meðferð með ristilspeglun ef ekki er talin þörf á bráðri skurð-aðgerð en auk þess að meðhöndla vandamálið tímabundið er ávinningur af því að meta útlit ristilslímhúðar og sjá þannig fyrir þörfina á valaðgerð innan nokkurra daga.¹¹ Í þremur tilfellum (6,6%) tókst ekki að koma speglunartæki í gegnum snúninginn og lofttæma ristilinn. Þekkt er 5-22% tíðni misheppnaðra speglana og getur árangur hér því talist góður.² Í okkar rannsókn fengu þrír  sjúklingar  (6,6%) snemmkomna endurkomu garnaflækju eftir ristilspeglun, sem er heldur meira en lýst hefur verið í erlendum rannsóknum (3-5%).³ Dánartíðni eftir íhaldssama meðferð hefur verið lýst á bilinu 9-36%, sem er heldur hærra en í okkar samantekt þar sem einn sjúklingur af 37 (2,7%) sem ekki fóru í aðgerð lést í fyrstu legu.⁵

Mismunandi skurðaðgerðir hafa verið reyndar til að meðhöndla garnaflækju í bugaristli. Hingað til hefur engin þeirra sýnt sama árangur og brottnám á bugaristli, ýmist með samtengingu eða ristilstóma og er það sú aðgerð sem gerð var í öllum tilfellum á Landspítala.^2,6 Einhverjir höfundar hafa lagt til að rétt sé að íhuga ristilstóma á bugaristli í ristilspeglun (percutaneous endoscopic colostomy) þegar sjúklingar eru ekki taldir hæfir í skurðaðgerð en sú aðferð er enn til skoðunar hjá þessum sjúklingahópi og árangur virðist góður.^12–14 Dánartíðni eftir valkvæðar skurðaðgerðir var 18,1% (3/18) og enn hærri eftir bráðar aðgerðir, eða 25% (1/4), en þetta verða að teljast háar tölur í erlendum samanburði þar sem dánartíðni eftir skurðaðgerðir hefur verið lýst á bilinu 0-12% í kjölfar heppnaðrar ristilspeglunar og allt að 20% ef um bráðaðgerð er að ræða.^2,4

Ljóst er að þeir sjúklingar sem ekki fara í aðgerð eru í töluverðri hættu á að fá endurkomu sjúkdóms og eru uppi vísbendingar um að líkur á endurkomu aukist eftir því sem frá líður.^7,8,15 Okkar niðurstöður sýna heildarendurkomutíðni 61% (22/36) og er það svipað erlendum tölum sem yfirleitt eru í kringum 60% en ná hæst upp í 84%.^7,8,15,16 Mynd 2 sýnir líkur á sjúkdómsfrírri lifun í mánuðum en þar kemur fram að líkur á þriggja, 6 og 24 mánaða lifun án endurkomu var 66%, 55% og 22%. Þetta eru ekki ósvipaðar tölur og í grein frá 2014 þar sem fram kemur að 63%, 47% og 24% líkur voru á að sleppa við endurkomu sjúkdóms þremur, 6 og 24 mánuðum eftir fyrstu útskrift án aðgerðar.⁸

Garnaflækja á bugaristli er hættulegur sjúkdómur en dánartíðni sökum sjúkdómsins hefur verið lýst milli 8-28% í erlendum samantektum.¹¹ Heildardánartíðni á Landspítala reyndist vera 10,2%, í fyrstu innlögn 4% en 13,6% hjá þeim sem þurftu endurtekna innlögn. Í einu tilfelli var ekki reynd skurðaðgerð sökum aldurs og sjúkdómsbyrði og er það ekki óvanalegt þegar þessi sjúklingahópur er annars vegar. Þær alþjóðlegu leiðbeiningar sem til eru leggja áherslu á að hvert tilfelli sé metið fyrir sig.² Að sama skapi er mikilvægt að hafa í huga að endurkoma sjúkdómsins ber með sér mikla hættu á dauða og fylgikvillum og ef kostur er þá eigi að framkvæma hálf-brátt brottnám á bugaristli með samtengingu.^2,8,11 Tiltölulega hátt dánarhlutfall eftir skurðaðgerðir í okkar samantekt er erfitt að útskýra öðruvísi en að sjúklingar rannsóknarinnar eru oft aldraðir og með sjúkdóma sem auka áhættu við aðgerð. Tafla II sýnir samanburð á heildardánartíðni eftir skurðaðgerð vegna garnaflækju á bugaristli við nokkrar erlendar rannsóknir. Mikill munur er á dánartíðni eftir bráðar skurðaðgerðir milli rannsókna en því hefur verið lýst á bilinu 10-100% þó að oftar en ekki sé tíðnin í kringum 10%.^1,4,9,15 Hjá okkur var 16,6% dánartíðni eftir skipulagðar aðgerðir, sem er hærra en yfirleitt er lýst erlendis og teljum við það styrkja þá skýringu að aldur og almennt ástand þessara sjúklinga spili hér stórt hlutverk. Þetta dánarhlutfall virðist töluvert hærra en við aðgerðir á ristli og endaþarmi í flestum öðrum sjúklingaþýðum, til dæmis vegna krabbameins en í nýlegri íslenskri samantekt var 30 daga dánartíðni eftir aðgerð undir 1%.¹⁷

Helsti annmarki þessarar rannsóknar er að hún er afturskyggn og reiðir sig því á nákvæma skráningu upplýsinga í sjúkraskrárkerfi, sem getur verið ábótavant.

Með þessari samantekt var leitast við að varpa ljósi á afdrif sjúklinga með garnaflækju á bugaristli á Landspítala. Ljóst er að garnaflækja á bugaristli er hættulegur sjúkdómur sem hefur sterka tilhneigingu til endurkomu. Sjúklingar eru oft á tíðum aldraðir og þjást af sjúkdómum sem gera ákvarðanatöku um meðferð erfiða. Endurkomutíðni hér er há eins og þekkt er. Heildardánartíðni á Landspítala vegna garnaflækju á bugaristli er lág í erlendum samanburði en virðist aukast við endurteknar innlagnir og er há eftir skurðaðgerðir.

 

Heimildir

1. Raveenthiran V, Madiba TE, Atamanalp SS, De U. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Dis 2010; 12: e1-17. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2010.02262.x
2. Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB, Turner JS, Boutros M, Chun J, et al. Clinical practice guidelines for colon volvulus and acute colonic pseudo-obstruction. Dis Colon Rectum 2016; 59: 589-600. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000602 PMid:27270510
3. Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: Diagnosis in 938 patients over 45.5 years. Tech Coloproctol 2013; 17: 419-24. https://doi.org/10.1007/s10151-012-0953-z PMid:23224856
4. Atamanalp SS. Treatment of sigmoid volvulus: a single- center experience of 952 patients over 46.5 years. Tech Coloproctol 2013; 17: 561-9. https://doi.org/10.1007/s10151-013-1019-6 PMid:23636444
5. Perrot L, Fohlen A, Alves A, Lubrano J. Management of the colonic volvulus in 2016. J Visc Surg 2016; 153: 183-92. https://doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.03.006 PMid:27132752
6. Ören D, Atamanalp SS, Aydinli B, Yildirgan MI, Başoğlu M, Polat KY, et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: Experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50: 489-97. https://doi.org/10.1007/s10350-006-0821-x PMid:17205203
7. Johansson N, Rosemar A, Angenete E. Risk of recurrence of sigmoid volvulus: a single-center cohort study. Colorectal Dis 2018; 20: 529-35. https://doi.org/10.1111/codi.13972 PMid:29178415
8. Ifversen AKW, Kjaer DW. More patients should undergo surgery after sigmoid volvulus. World J Gastroenterol 2014; 20: 18384-9. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i48.18384 PMid:25561806 PMCid:PMC4277976
9. Tsai M-S, Lin M-T, Chang K-J, Wang S-M, Lee P-H. Optimal interval from decompression to semi-elective operation in sigmoid volvulus. Hepatogastroenterology 2006; 53: 354-6. PMid:16795971
10. Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, Nguyen VQ, Carmichael JC, Mills S, et al. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg 2014; 259: 293-301. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31828c88ac PMid:23511842
11. Atamanalp SS, Atamanalp RS. The role of sigmoidoscopy in the diagnosis and treatment of sigmoid volvulus. Pakistan J Med Sci 2016; 32: 244-8. PMid:27022384 PMCid:PMC4795878
12. Tun G, Bullas D, Bannaga A, Said EM. Percutaneous endoscopic colostomy: A useful technique when surgery is not an option. Ann Gastroenterol 2016; 29: 477-80. https://doi.org/10.20524/aog.2016.0058
13. Frank L, Moran A, Beaton C. Use of percutaneous endoscopic colostomy (PEC) to treat sigmoid volvulus: a systematic review. Endosc Int Open 2016; 4: E737-E741. https://doi.org/10.1055/s-0042-106957 PMid:27556086 PMCid:PMC4993950
14. Bruzzi M, Lefèvre JH, Desaint B, Nion-Larmurier I, Bennis M, Chafai N, et al. Management of acute sigmoid volvulus: Short- and long-term results. Color Dis 2015; 17: 922-8. https://doi.org/10.1111/codi.12959 PMid:25808350
15. Labkin JO, Thekiso TB, Waldron R, Barby K, Eustace PW. Recurrent sigmoid volvulus - Early resection may obviate later emergency surgery and reduce morbidity and mortality. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 205-9. https://doi.org/10.1308/003588409X391776 PMid:19335969 PMCid:PMC2765003
16. Yassaie O, Thompson-Fawcett M, Rossaak J. Management of sigmoid volvulus: Is early surgery justifiable? ANZ J Surg 2013; 83: 74-8. https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2012.06182.x PMid:22924840
17. Kolbeinsson HM, Valsdóttir EB, Möller PH. Árangur brottnáms á endaþarmi vegna krabbameins eða forstiga þess á Landspítala 2008-2012. Læknablaðið 2017; 103: 531-5. https://doi.org/10.17992/lbl.2017.12.163 PMid:29188785 Barst til blaðsins 13. mars 2018, samþykkt til birtingar 29. júní 2018