10. tbl. 110. árg. 2024
Fræðigrein
Lakkrísneysla getur verið lífshættuleg
Sjúkratilfelli
Inngangur
Lakkrís er vel þekkt sælgæti en hættan sem fylgir neyslu hans er ekki mörgum eins ofarlega í huga. Lakkrís er unninn úr rót plöntunnar Glycyrrhiza glabra. Plantan er fremur lágvaxin og líkist einna helst baunaplöntu. Hún vex villt víðsvegar um Miðjarðarhafið og Asíu. Nafn hennar er fengið úr grísku, glykos = sætt og rhiza = rót. Nafnið lýsir því vel hve sæt lakkrísrótin er, en hún mun vera margfalt sætari en sykur. Fyrstu heimildir um notkun lakkríss eru meira en 3500 ára gamlar. Lakkrís á sér langa sögu sem náttúrulyf en er einnig notaður í sælgæti, tóbak, hóstasaft, hálsbrjóstsykur, bjór, malt, te og svo mætti lengi telja. Við neyslu á lakkrís raskast salt- og sykursterabúskapur líkamans, sem getur leitt af sér lífshættulegt ástand.1-4
Tilfellalýsing
71 árs karlmaður kom með sjúkrabíl á bráðamóttöku Landspítala eftir aðsvif á baðherbergi heimilis síns. Hann lýsti við komu verulegum slappleika samhliða kvefeinkennum síðustu sjö daga. Í byrjun höfðu einkenni að mestu verið hiti, hósti, nefrennsli og hálsbólga. Kvefeinkennin fóru síðan skánandi en svo fór honum að líða verr. Hann upplifði hósta og mikinn slappleika sem lýsti sér í því að hann átti erfitt með að standa upp úr stól og að ganga á salernið. Þó voru ekki teljandi verkir í lærunum eða herðum en kraftar voru minnkaðir í lærvöðvum. Hann hafði lítið borðað að sögn en drukkið þokkalega af vökva. Engin áfengisneysla hafði átt sér stað síðustu ár. Mögulega hafði hann rekið höfuðið í við fallið fyrir komu á bráðamóttökuna. Hann neitaði mæði, takverk, niðurgangi, uppköstum, útbrotum, brjóstverkjum, meðvitunarleysi og svima.
Í fyrri heilsufarssögu kom fram saga um gáttatif, gangráð vegna AV-leiðslutruflana, skjaldvakabrest, langvinna lungnateppu og góðkynja stækkun á blöðruhálskirtli.
Við komu á sjúkrahús var hann á eftirfarandi lyfjameðferð: T. apixaban 5mg 1x2, T. metoprólól 47,5mg 1x2, T. atorvastatín 10mg 1x1, T. tamsúlósín 0,4mg 1x1 og T. levóthýroxín 50 mcg á mánudögum en 100 mcg hina daga vikunnar.
Lífsmörk sjúklings við komu á bráðamóttöku: Hiti 36,9 °C, blóðþrýstingur 165/88 mmHg, púls 70 óreglulega óreglulegur, súrefnismettun 96% án viðbótarsúrefnis.
Við skoðun var hann ekki bráðveikindalegur. Hann var skýr og áttaður á stað og stund. Slímhúðir í munni voru rakar en roði var í koki. Við hjartahlustun heyrðust S1 og S2 tónar án auka- eða óhljóða, enginn bjúgur var á fótleggjum eða við spjaldhrygg. Við lungnahlustun var aðeins lengd útöndun en hvorki brak né önghljóð. Kviður var mjúkur og eymslalaus. Garnahljóð heyrðust í öllum fjórðungum. Kraftar í fótleggjum voru samhverft vægt minnkaðir, sjúklingur gat gengið um en átti í erfiðleikum við að reisa sig fram úr rúminu, vegna slappleika í lærvöðvum. Kraftar í efri útlimum voru metnir eðlilegir miðað við aldur. Engin dofi var á útlimum og eðlileg sinaviðbrögð fengust fram við hné, ökkla og olnboga.
Á bráðamóttöku var tekið hjartalínurit sem sýndi að sjúklingur var í gáttatifi ásamt því að gangráður sló inn á milli. (sjá mynd 1).
T-takkar í brjóstleiðslum virtust viðsnúnir og þar mátti einnig sjá U-bylgju. Röntgenmynd af lungum sýndi engar samhangandi íferðir og ekki aukna æðavídd. Þá var fengin tölvusneiðmynd af höfði þar sem sjúklingur var á blóðþynningu og hafði mögulega hlotið höfuðhögg. Engin blæðing eða annað markvert sást á tölvusneiðmyndinni.
Teknar voru blóðrannsóknir strax við komu á bráðamóttöku, niðurstöður þeirra má sjá í töflu I.
Þar er markverðast veruleg lækkun á kalíum, 2,1 mmól/L í blóði samhliða efnaskiptalýtingu (metabolic alcalosis). Kreatínín hafði verið um 100 µmól/L í fyrri mælingum en hafði þó aldrei mælst jafn hátt og nú, 115 µmól/L. Brátt kransæðaheilkenni þótti ekki líklegt þar sem sjúklingur var ekki með brjóstverk og endurteknar TNT mælingar sýndu ekki fram á hækkandi styrk hjartaensíma. PCR (polymerase chain reaction) nefkoksstrok sýndi að sjúklingur var smitaður af inflúensu A af stofni (H1N1) pdm09 ásamt því að sýna vafasvar gagnvart enteróveiru.
Sjúklingur var settur í einangrun og lagður inn á lyflækningadeild. Síðar sama dag fékk hann hita, 38,5°C, og var ákveðið að hefja meðferð með oseltamivir (Tamiflu) 75mg tvisvar á dag þar sem talið var mögulegt að sjúklingur hefði fengið inflúensu ofan á fyrri veikindi af enteróveiru. Samhliða var hann settur í hjartarafsjá og gefin kalíumuppbót, bæði í töfluformi og mixtúru ásamt Ringer acetatvökva í bláæð með viðbættu 40 mmól af kalíum. Fylgst var náið með styrk kalíums í blóði sjúklings, sem hafði hækkað í 2,5 mmól/L einum sólarhringi frá innlögn.
Skýringin á kalíumlækkuninni var þó ekki ljós. Staðfast neitaði sjúklingurinn að hafa verið með uppköst eða niðurgang og honum hafði ekki verið ávísað neinum þvagræsilyfjum. Til að kanna nánar orsök kalíumlækkunar var tekið stakt þvagsýni og mælt kalíum og osmólalitet til að geta áætlað kalíumútskilnað í þvagi. Þvagsýnið sýndi þvag-kalíum 70 mmól/L og þvag-osmólalitet 449 mOsm/kg (viðmið 280-300 mOsm/kg).
Píplukalíumhalli (transtubular potassium gradient), sjá mynd 2, reiknast 14,5 (viðmið <3) sem bendir til þess að kalíumútskilnaður um nýru sé allt of mikill miðað við hve lágt kalíum er í blóði. Samhliða þessu mældist sjúklingur ítrekað með hækkaðan blóðþrýsting í þessari sjúkrahúslegu, en hann hafði ekki sögu um slíkt í fyrri legu á hjartadeild. Þessi vitneskja ásamt því að þvagsýnið hafði sýnt fram á óeðlilega mikinn kalíumútskilnað vakti grun um aldósterón-heilkenni (hyperaldosteronism).
Í framhaldinu voru gerðar mælingar á aldósteróni og reníni í blóði, sjá töflu II.
Bæði renín og aldósterón reyndust bæld, raunar var styrkur þeirra nær ómælanlegur í blóði. Sjúklingur var því með gervialdósterón-heilkenni (pseudo-hyperaldosteronism). Á þessum tímapunkti var sjúklingur spurður út í lakkrís-neyslu sína. Viðurkenndi hann þá að hafa borðað töluvert magn af lakkrís undanfarið. Þegar kvefeinkennin hafi byrjað hafi hann samhliða aukið við lakkrísneyslu sína. Hann áætlaði að hafa borðað daglega yfir 250 g af lakkrískonfekti (lakkrís með marsípani) dagana fyrir komu á bráðamóttöku. Það má því áætla að hann hafi neytt yfir 125 g af hreinum lakkrís þegar þyngd marsípansins er dreginn frá. Hann var í framhaldinu greindur með lakkrísorsakaðan háþrýsting og fékk meðferð með áframhaldandi kalíumuppbót og spírónólaktón 25 mg, einni töflu á dag. Spírónólaktón hemur virkni aldósteróns og er því kjörlyf í aldósterón- og gervialdósterón-heilkenni. Samhliða fékk hann fyrirmæli um að hætta neyslu á lakkrís. Eftir það varð kalíum styrkur í blóði innan marka og blóðþrýstingur sömuleiðis. Sjúklingur útskrifaðist stuttu síðar við góða líðan, en samhliða kalíum hækkun í blóði hafði vöðvastyrkur komið til baka og hjartsláttur orðið reglulegur á ný.
Umræða
Skaðsemi lakkríss hefur lengi verið þekkt. Við inntöku á lakkrís verður röskun á bark- og saltsterabúskap líkamans. Virka efnið í lakkrís er glycyrrhetinic-sýra. Sýran hemur ensímið 11 β-hydroxysteriod-dehydrogenasa af týpu tvö (11 β-HSD2). Það ensím sér um að breyta virka forminu af barksteranum kortisól yfir í óvirka formið kortisón.5, 6 Þegar virkni þessa ensíms er ekki til staðar verður því röskun á hlutfallslegum styrk kortisóls á móti kortisón, það er helmingunartími blóðstyrks af kortisóli lengist.7 Kortisól hefur jafn mikla sækni í barksteraviðtakann og aldósterón, sem leiðir af sér gervialdósterón-heilkenni,8 sjá mynd 3.
Viðbrögð líkamans við þessari miklu aldósterón-virkni kortisóls er að lækka styrk reníns og þar með aldósteróns, það er að segja bæling verður á renín-angíótensín aldósterón kerfinu. En þar sem helmingunartími kortisóls er þeim mun meiri þegar virkni 11 β-HSD2 nýtur ekki við, þá verður samt sem áður mikil virkjun á aldósterónviðtakanum. Virkjun viðtakans leiðir af sér aukinn útskilnað á kalíum og aukna upptöku á natríum úr þvagi í safnrásum nýrnanna.9,10 Hin klíníska mynd sem fæst þá er hár blóðþrýstingur og lækkun á styrk kalíums í blóði. Væg efnaskiptalýting getur einnig sést í alvarlegum tilfellum gervialdosterón-heilkennis á grunni lakkrísneyslu, líkt og sást í þessu tilfelli, auk viðsnúinna T-takka og U-bylgju í hjartalínuriti.
Almennt þegar kalíum er lágt í blóði bregst líkaminn við því með því að draga úr útskilnaði á kalíum í þvagi. Í því ástandi er viðbúið að þvag-kalíum í þvagsýni sé á bilinu 5-15 mmól/L þegar kalíum tap er ekki um nýrun. Betra er að reikna svokallaðan píplukalíumhalla (transtubular potassium gradient). Það er gert með því að margfalda styrk kalíums í þvagi með osmólaliteti blóðvatns og deila því svo með margfeldi kalíums í blóðvatni og osmólaliteti í þvagi, sjá mynd 2. Píplukalíumhalli hærri en 3 bendir til aukins útskilnaðar á kalíumi í þvagi.11 Ýmsir sjúkdómar geta valdið kalíumtapi um nýrun. Þar ber helst að nefna ýmsa erfðasjúkdóma, svo sem Barrter-, Gitelman- og Liddle-heilkenni sem yfirleitt koma fram í börnum en einnig apparent mineralocoritocoid excess (AME) og Cushings-heilkenni. Þegar vinna skal upp aukin kalíum útskilnað um nýru hjá fullorðnum einstaklingum er algengara að skýringin sé notkun á þvagræsilyfjum, svo sem furosemíð eða hydroklórtíazíð, aldósterón-heilkenni eða gervialdósterónheilkenni sem er þá oftast vegna lakkrísneyslu.12
Mikil lækkun kalíums í blóði veldur vöðvaslappleika samhliða rákvöðvarofi (rhabdomyolysis) í svæsnustu tilfellum. Í þessu tilfelli var creatín kínasi (CK) í blóði því miður ekki mældur. Líklegt er að CK-hækkun hafi verið til staðar, sem hefði skýrt væga hækkun á kreatíníni við komu. Sjúklingur fékk engu að síður ríkulega vökvameðferð sem einnig er meðferðin við rákvöðvarofi. Lækkun á kalíum getur valdið lífshættulegum hjartsláttartruflunum, svo sem gáttatifi og slegglahraðtakti (ventricullar fibrillation & torsade de pointes) og slíkt getur komið fram við neyslu lakkríss.13 Erfitt getur reynst að meðhöndla þessar hjartsláttartruflanir á meðan blóðgildi kalí-ums er undir viðmiðunarmörkum.14 Breytingar á hjartalínuriti sem tengjast lágu kalíumi í blóði eru útbreiddar ST-lækkanir, viðsnúningur á T-tökkum og U-bylgjur.13 Í þessu tilfelli var sjúklingur kominn yfir í gáttatif, en hann hafði verið í sínus-takti við síðasta eftirlit fyrir komu, líklegt er að lækkunin á kalíum hafi stuðlað að hjartsláttatruflunum sjúklings.
Þessi sjúklingur var einnig smitaður af inflúensu A af gerð (H1)pdm09. Öndunarfæraeinkenni sjúklings skýrðust líklega af dæmigerðum inflúensu veikindum. Þessi stofn inflúensu A er sá sem olli heimsfaraldri árið 2009 og hefur verið nefndur svínaflensufaraldurinn.15 Meðferð með oseltamivir getur stytt sjúkrahúslegu þeirra sem smituð eru af inflúensu. Rannsóknir erlendis hafa einnig sýnt að oseltamivir-meðferð getur stytt einkennatíma inflúensu um að meðaltali einn sólarhring og minnkað líkur á fylgikvillum sýkingarinnar, til dæmis bakteríulungnabólgum.16,17 Í þessu tilviki var sjúklingur búinn að vera með öndunarfæraeinkenni í meira en viku og gagnsemi sértækra veirulyfja (oseltamivir) óljós. Þar sem hann var með hita við innlögn var ákveðið að beita slíkri meðferð. Ekki er talið að sýking með inflúensu A hafi haft bein áhrif á jafnvægi blóðsalta.
Í þessu tilfelli hafði sjúklingur borðað mikið magn af lakkrís. En þó getur tiltölulega lítið magn af lakkrís haft áhrif á blóðþrýsting og styrk kalíums í blóði. Sýnt hefur verið fram á að neysla á einungis 50 g af lakkrís á dag í eina viku hækkar marktækt blóðþrýsting.8 Það jafngildir um einni lakkrísrúllu á dag. Eins er mikilvægt að læknar og almenningur séu meðvitaðir um að einstaklingur sem er með háþrýsting hækkar meira í blóðþrýstingi við lakkrísneyslu en einstaklingur sem ekki er greindur með háþrýsting.4 Lakkrís er að finna í ýmsum neysluvörum eins og rakið var hér fyrst í þessari grein. Fólk getur því átt erfitt með að átta sig á því hversu mikinn lakkrís það er að neyta. Þetta tilfelli sýnir hve mikil áhrif lakkrísneysla getur haft á heilsu einstaklings.
Neysla á lakkrís hefur fylgt mannkyninu í fleiri þúsundir ára. Þegar Carter og félagar opuðu grafhýsi faraósins Tutan-khamun í Egyptalandi árið 1922 fundu þeir meðal annars lakkrísrót, en faraóinn mun ekki hafa getað hugsað sér annað en að hafa lakkrís með sér í framhaldslífið.19 Líklega mun lakkrís halda áfram að fylgja mannkyninu um ókomna tíð og því er afar mikilvægt að bæði læknar og almenningur séu upplýst um skaðsemi hans. Annars er hætt við að tilfellum lakkríseitrunar muni fjölga með aukinni neyslu á lakkrís.
1. Lucas R. Nature's Medicines (The folklore, romance, and value of herbal remedies. Parker Publishing Company, New York 1966). | ||||
2. Britannica, The Editors of Encyclopaedia. "licorice". Encyclopedia Britannica, 9 Apr. 2024, https://www.britannica.com/plant/licorice. Accessed 9 May 2024. | ||||
3. Ceccuzzi G, Rapino A, Perna B, et al. Liquorice Toxicity: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients. 2023 Sep 5;15(18):3866. https://doi.org/10.3390/nu15183866 |
||||
4. Sigurjonsdottir HA, Manhem K, Axelson M, et al. Subjects with essential hypertension are more sensitive to the inhibition of 11 beta-HSD by liquorice. J Hum Hypertens. 2003 Feb;17(2):125-31. https://doi.org/10.1038/sj.jhh.1001504 |
||||
5. Farese Jr RV, Biglieri EG, Shackleton CHL, et al. 1991. Licoroce-Induced Hypermineralocorticoidism. N Engl J Med 325:1223-1227. https://doi.org/10.1056/NEJM199110243251706 |
||||
6. Walker BR, Edwards CRW. Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent mineralocorticoid excess. Endocrinol Metab Clin North Am 23:359-377 https://doi.org/10.1016/S0889-8529(18)30102-6 |
||||
7. Stewart PM, Wallace AM, Valentino R, et al. 1987. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11-beta hydroxysteriod-dehydrogenase deficiency comes of age. Lancet 10:821-824. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(87)91014-2 |
||||
8. Arriza JL, Weinberger C, Cerelli G. 1987. Cloning of human mineralocorticoid receptor complementary DNA: Structural and functional kinship with the glucocorticoid receptor. Science 1987; 237:268. https://doi.org/10.1126/science.3037703 |
||||
9. Epstein MT, Espiner EA, Donald RA, et al. Effect on eating liquorice on the renin-angiotension-aldosterone axis in normal subjects. BMJ 1:488-490. https://doi.org/10.1136/bmj.1.6059.488 |
||||
10. Epstein MT, Espiner EA, Donald RA, et al. Liquorice toxicity and the renin-angiotension-aldosterone axis in man. BMJ 1977;1:209-210. https://doi.org/10.1136/bmj.1.6055.209 https://doi.org/10.1136/bmj.1.6059.488 |
||||
11. Wu KL, Cheng CJ, Sung CC, et al. Identification of the Causes for Chronic Hypokalemia: Importance of Urinary Sodium and Chloride Excretion. Am J Med. 2017 Jul;130(7):846-855. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.01.023 |
||||
12. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med. 1998 ;339(7):451-8. https://doi.org/10.1056/NEJM199808133390707 |
||||
13. Kormann R, Languille E, Amiot HM, et al. Dying for a cup of tea. BMJ Case Rep. 2012 Oct 19;2012:bcr2012006805. https://doi.org/10.1136/bcr-2012-006805 |
||||
14. Helfant RH. Hypokalemia and arrhythmias. Am J Med. 1986 Apr 25;80(4A):13-22. https://doi.org/10.1016/0002-9343(86)90336-0 |
||||
15. Dhama K, Verma AK, Rajagunalan S, et al. Swine flu is back again: a review. Pak J Biol Sci. 2012 Nov 1;15(21):1001-9. https://doi.org/10.3923/pjbs.2012.1001.1009 |
||||
16. Butler CC, van der Velden AW, Bongard E, et al. Oseltamivir plus usual care versus usual care for influenza-like illness in primary care: an open-label, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet. 2020 Jan 4;395(10217):42-52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32982-4 |
||||
17. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62449-1 |
||||
18. Sigurjonsdottir HA, Ragnarsson J, Franzson L, et al. Is blood pressure commonly raised by moderate consumption of liquorice? J Hum Hypertens. 1995 May;9(5):345-8. PMID: 7623371. | ||||
19. Tutankhamun: Anatomy of an Excavation. www.griffith.ox.ac.uk. | ||||
Mynd 1. Hjartalínurit sjúklings við komu á bráðamóttöku. Hér má sjá gáttatif. T-takkar í brjóstleiðslum virðast viðsnúnir og þar má einnig sjá U-bylgju.
Mynd 2. Píplukalíumhalli er reiknaður með því að margfalda styrk kalíums í þvagi með osmólaliteti blóðvatns og deila því með margfeldi styrks kalíums í blóðvatni og osmólaliteti í þvagi.
K+ = kalíumstyrkur, Osm = osmólalitet, þ=þvag, b=blóðvatn.
Mynd 3. Skýringarmynd sem sýnir meinvirkni lakkríss. Virka efnið í lakkrís, glycyrrhetinic-sýra, óvirkjar ensímið 11 β-hydroxysteriod dehydrogenasa af týpu tvö (11 β-HSD2). Það leiðir af sér lengri helmingunartíma kortisóls í blóði og hlutfallslega aukningu á styrk kortisóls á móti kortisóni í útskilnaði í þvagi. Kortisól hefur sömu sækni í saltsteraviðtakann og saltsterinn aldósterón. Lengdur helmingunartími kortisóls í blóði leiðir því af sér aukna virkjun á saltsteraviðtakanum.
doi 10.17992/lbl.2024.09.809
English summary
Licorice consumption can be life-threatening
Olafur Orri Sturluson1
Birgir Jóhannsson1
Helga Agusta Sigurjonsdottir1,2
1Department of Medicine, Landspitali University Hospital, 2School of Medicine, University of Iceland
Correspondence: Olafur Orri Sturluson,
oliorri@gmail.com
Key words: liquorice, aldosterone, gervi aldósterón-heilkenni, licorice poisoning, pseudo-hyperaldosteronism, liquorice induced hypertension
A 71-year-old man came to the emergency department (ED) at Landspitali University Hospital after collapsing at his home. He had a severely decreased serum potassium concentration of 2.1 mmol/L (ref. 3,5-4,8 mmol/L), along with an influenza A infection and thigh muscle weakness. Further investigations revealed atrial fibrillation, new-onset hypertension and increased urinary excretion of potassium. Serum values of aldosterone and renin were under the limit of detection. The patient had consumed a significant amount of liquorice with marzipan, over 250g per day, in the days preceding his visit to the ED. He was subsequently diagnosed with liquorice-induced hypertension and syndome of apparent mineralocordicoid excess (pseudohyperaldosteronism). This case emphasizes the need for clinicians to be aware of the dangers of liquorice consumption.