Fræðigrein

doi 10.17992/lbl.2024.04.788

Ágrip

INNGANGUR
Svæfing fyrir bráðakeisaraskurð er sjaldgæft og alvarlegt inngrip í líf móður og barns sem reynt er að komast hjá en getur bjargað lífi þeirra. Erlendar konur eru í aukinni hættu á fylgikvillum og inngripum á meðgöngu. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort erlendar konur væru í aukinni hættu á svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð samanborið við íslenskar konur.

EFNIVIÐUR OG AÐFERÐIR
Lýðgrunduð ferilrannsókn á 4415 konum sem fæddu lifandi einbura með bráðakeisaraskurði á Íslandi á árunum 2007-2018. Gögn fengust úr Fæðingaskrá. Hópnum var skipt upp eftir ríkisfangi og erlendum ríkisföngum skipt nánar með tilliti til lífskjaravísitölu (HDI). NCSP-IS og ICD-10 greiningarkóðakerfin voru notuð til að greina heilsufarsupplýsingar, inngrip og fylgikvilla. Fjölþátta aðhvarfsgreining var framkvæmd til að kanna áhrif skýribreyta á útkomuna.

NIÐURSTÖÐUR
Erlendar konur voru svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð í 16,1% tilfella á móti 14,6% tilvika íslenskra kvenna. Erlendar konur voru í aukinni hættu á því að lenda í neyðarkeisaraskurði (OR 1,45, 95% ÖB 1,08-1,94) sem er nær alltaf gerður í svæfingu. Fyrri saga um keisaraskurð (aOR 0,73, 95% ÖB 0,59-0,89) og utanbastsdeyfing lögð á fæðingarstofu (aOR 0,49, 95% ÖB 0,40-0,60) drógu úr líkunum á svæfingu fyrir keisaraskurð þegar leiðrétt var fyrir öðrum þáttum.

ÁLYKTUN
Erlendar konur eru ekki í aukinni hættu á svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð en eru líklegri til að lenda í neyðarkeisaraskurði. Þetta gæti skýrst af tungumálaörðugleikum og að mögulega sé stuðningi og upplýsingagjöf ábótavant hjá þessum viðkvæma þjóðfélagshópi. Hægt væri að koma í veg fyrir hluta neyðarkeisaraskurða og svæfinga fyrir keisaraskurð með tímanlegri upplýsingagjöf og þjónustu.

Greinin barst til blaðsins 16. júlí 2023, samþykkt til birtingar 26. febrúar 2024.

 

Inngangur

Keisaraskurður er framkvæmdur í 16-17% fæðinga á Íslandi.¹ Aðgerðin getur bjargað lífi en einnig haft í för með sér alvarlega fylgikvilla.² Um 6% keisaraskurða á Íslandi eru fyrirfram ákveðnir (valkeisaraskurður) en hinir eru bráðakeisaraskurðir sem eru flokkaðir með tilliti til bráðleika.¹ Í flestum tilvikum er bráðakeisaraskurður gerður í miðlægri deyfingu, það er mænudeyfingu (spinal anaesthesia) sem lögð er á skurðstofu eða ábót á utanbastsdeyfingu (epidural anaesthesia) sem upphaflega var lögð á fæðingarstofu.³ Svæfing fyrir keisaraskurð er áhættusamari fyrir móður og barn en hefur þann kost umfram deyfingu að ná skjótari og fyrirsjáanlegri verkun.⁴ Helstu ábendingar svæfingar fyrir keisaraskurð eru bráðleiki aðgerðar, frábendingar við deyfingu, konan afþakkar deyfingu eða deyfing tekur ekki.^5-7 Markmið Royal College of Anaesthetists er að halda tíðni svæfinga fyrir bráðakeisaraskurði undir 5%.⁶  Tíðni svæfinga fyrir keisaraskurð er mjög mismunandi milli landa. Í Bretlandi fór hlutdeild svæfinga fyrir keisaraskurð úr 76% árið 1982 í 4,9% árið 2006.⁶ Í Svíþjóð eru 10% af öllum keisaraskurðum gerðir í svæfingu.⁸

Þungun fylgja lífeðlisfræðilegar breytingar sem hafa áhrif á lyfjahvörf (pharmacokinetics) og lyfhrif (pharmacodynamics) auk þess sem meiri líkur eru á krefjandi loftvegameðferð og ásvelgingu í tengslum við svæfingu samanborið við almennt þýði.^3,4,9-11 Í yfirlitsgrein Kinsella og félaga leiddi misheppnuð barkaþræðing til dauða í 2,3 af hverjum 100.000 svæfingum fyrir keisaraskurð.¹⁰ Með tilkomu kokmaska (laryngeal mask airway), barkakýlissjáa með myndavél (video laryngoscope), aukinni hlutdeild miðlægra deyfinga og þróun undirsérgreinar í svæfingaþjónustu þungaðra kvenna hefur verulega dregið úr tíðni alvarlegra fylgikvilla tengdum svæfingu fyrir keisaraskurð. ^2,4,7,9-13 Mikilvægt er að tryggja að almennir svæfingalæknar fái nægilega þjálfun í loftvegameðferð þungaðra kvenna.^2,5,7,9  Við ákvörðunartöku um svæfingu fyrir keisaraskurð þarf því að taka tillit til heilsufars konunnar, bráðleika aðgerðar og þeirrar þekkingar, færni og búnaðar sem er til staðar.^3,7,14

Á undanförnum áratugum hefur íslenskt þjóðfélag þróast í fjölmenningarsamfélag og er hlutfall innflytjenda orðið sambærilegt við aðrar Norðurlandaþjóðir, eða um 14% árið 2019.¹⁵ Um helmingur innflytjenda eru konur og flestar þeirra á barn-eignaraldri. Árið 2008 höfðu 13% fæðandi kvenna erlent ríkisfang en árið 2018 hafði hlutfallið aukist í tæp 19%. Flestar konur sem flytja til landsins eru frá Póllandi (35%), Filippseyjum (5,9%), Litáen (4,9%) og hinum Norðurlöndunum (4,7%).¹⁵

Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort konur af erlendum uppruna séu frekar svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð samanborið við íslenskar konur. Samhliða því var markmiðið að kortleggja tíðni og áhrifaþætti bráðakeisaraskurða sem gerðir voru í svæfingu á Íslandi á árunum 2007-2018.

 

Efniviður og aðferðir

Gagnasöfnun og skilgreining á breytum

Gerð var lýðgrunduð ferilrannsókn á öllum konum sem fæddu lifandi einbura með bráðakeisaraskurði á Íslandi á árunum 2007-2018. Fjölburafæðingar voru ekki teknar með í rannsóknina vegna þess hve frábrugðnar einburafæðingum þær eru. Öll gögn voru fengin úr Fæðingaskrá, sem inniheldur gögn um allar fæðingar á Íslandi og hefur verið hluti af rafrænni sjúkraskrá í Sögukerfinu frá árinu 2006. Í Fæðingaskrá er ICD-10 notað við skráningu sjúkdóma á burðarmálsskeiði en inngrip í fæðingu eru skráð með Norræna flokkunarkerfinu (NCSP-IS) sem var innleitt í núverandi mynd árið 2007. Rannsóknin er hluti af stærra verkefni: „Erlendar konur á Íslandi: útkoma á meðgöngu, í fæðingu og eftir fæðingu og samskipti þeirra við heilbrigðiskerfið” (nr.1962188051). Leyfi vísindarannsóknarnefndar Landspítala og vísindasiðanefndar (VSNb2019050003/03.91) liggja fyrir en tilkynnt var um nýtt verkefni sem byggði á sama gagnasafni og breytingar á rannsóknarhópnum.

Helstu breyturnar til athugunar voru svæfing fyrir bráðakeisaraskurð, miðlæg deyfing (utanbastsdeyfing eða mænudeyfing), bráðatilvik í fæðingu, frábendingar miðlægrar deyfingar, neyðarkeisaraskurður, fylgikvillar barns og móður ásamt heilsufarsþáttum móður (tafla I). 

Bráðatilvik í fæðingu var samsett breyta skilgreind sem legrof, naflastrengsframfall, viðgróin fylgja (placenta accreta), fylgjulos (placental abruption), fyrirsæt fylgja (placenta previa) og alvarleg blæðing í eða fyrir fæðingu. Alvarleg blæðing var skilgreind sem blæðing fyrir eða í fæðingu sem þarfnaðist blóðgjafar, legnáms eða blóðstillingar eftir fæðingu (tafla I). Fósturstreita var sér breyta og telst bráðatilvik í fæðingu sem tengist barni. Fylgikvillar barns voru skilgreindir sem Apgar-stig færri en sjö við fimm mínútna aldur, innlögn á Vökudeild og burðarmálsdauði. Leitað var að afstæðum frábendingum miðlægrar deyfingar með leit að greiningarkóðum fyrir blæðingarhneigð, sýklasótt, afbrigðileikum í hrygg og taugasjúkdómum sem gætu torveldað miðlæga deyfingu. Heilsufarsþættir móður voru skilgreindir með reiknilíkani fyrir fylgisjúkdóma sem þróaður var af Bateman og félögum (Obstetric Comorbidity Index, OCI) til að meta sjúkdómsbyrði á meðgöngu (tafla I).¹⁶

Fjórflokkun á keisaraskurðum eftir bráðleika hefur náð mikilli dreifingu vegna einfaldleika.¹⁷ Þessi flokkun keisaraskurða er hvorki til staðar innan ICD-10 né NCSP-IS kóðunarkerfanna. NCSP-IS flokkar aðgerðir í val-, bráða- eða neyðaraðgerð. Við túlkuðum flokkun NCSP-IS þannig að keisaraskurðir kóðaðir sem neyðaraðgerð væru af flokki 1 en þeir sem kóðaðir voru sem bráðaaðgerð ættu við bráðakeisaraskurði af flokki 2 og 3. Flokkur 4 telst til valaðgerða og því ekki skoðaður nánar í þessari rannsókn.

Ríkisfang kvennanna var flokkað sem íslenskt eða erlent og nánar skipt upp eftir lífskjaravísitölu (Human Development Index, HDI), það er mælikvarða Sameinuðu þjóðanna á þróun lífsgæða í 191 ríki, sem tekur mið af lífslíkum, menntun og þjóðartekjum.¹⁸ Vegna persónuverndarsjónarmiða var lífskjaravísitala landsins þar sem konan hafði ríkisfang notuð í stað ríkisfangsins sjálfs. Til að auðvelda samanburð vegna smæðar gagnasafnsins voru lífskjaravísitölur flokkaðar saman í þrjá hópa: HDI ≥0,900 (flokkur 1: Danmörk, Bandaríkin, Bretland og fleiri), HDI 0,850-0,899 (flokkur 2: Pólland, Litáen, Spánn og fleiri) og HDI ≤0,849 (flokkur 3: Filippseyjar, Taíland, Venesúela og fleiri). Til samanburðar er Ísland í þriðja sæti af 191 landi með HDI 0,959.¹⁸

Tölfræðiúrvinnsla

Tölfræðiúrvinnsla fór fram í R (v.4.3.1). Flokkabreytum er lýst með fjölda og prósentuhlutfalli og prófaðar með kí-kvaðrat prófi eða Fisher-prófi ef tilfelli voru færri en fimm. Samfelldum breytum með normaldreifingu er lýst með meðaltali og staðalfráviki og prófaðar með fervikagreiningu (analysis of variance, ANOVA). Marktækni miðast við p-gildi <0,05.

Forspárþættir þess að bráðakeisaraskurður verði framkvæmdur í svæfingu voru metnir með fjölþátta lógístískri aðhvarfsgreiningu (multiple logistic regression) þar sem valið var inn í líkanið ríkisfang kvennanna ásamt marktækum bakgrunnsþáttum úr einbreytugreiningu (simple univariate analysis). Niðurstöður fjölþátta aðhvarfsgreiningarinnar voru settar fram með leiðréttu líkindahlutfalli (adjusted odds ratio, aOR) og 95% öryggisbili (ÖB). Forsendur fjölþátta aðhvarfsgreiningarinnar voru prófaðar og breytur sem ekki stóðust forsendurnar voru fjarlægðar. Leiðrétt var fyrir meðgöngueitrun, fyrri sögu um keisaraskurð, utanbastsdeyfingu, frábendingum við miðlægri deyfingu, bráðatilvikum í fæðingu, fósturstreitu og hvort keisaraskurður hafi verið framkvæmdur í neyð.

 

Niðurstöður

Tíðni bráðakeisaraskurða lækkaði á tímabilinu 2007-2010 en hélst síðan stöðug út rannsóknartímabilið samhliða lækkandi hlutfalli svæfinga og vaxandi hlutdeild erlendra kvenna (mynd 1).

Mynd 1. Tíðni bráðakeisaraskurða eftir ríkisfangi og hlutfall þeirra sem gerðir voru í svæfingu á Íslandi árin 2007- 2018.

Á tímabilinu 2007-2018 fæddist 51.651 lifandi einburi. Af þeim voru 15,6% (n=8040) fæddir með keisaraskurði og 54,9% (n=4415) þeirra voru bráðakeisaraskurðir (flokkur 1-3). Alls voru 654 (14,8%) bráðakeisaraskurðir framkvæmdir í svæfingu (tafla II).

Neyðarkeisaraskurðir (flokkur 1) voru 3,9% (n=317) allra keisaraskurða og voru konurnar svæfðar í 77,6% (n=246) tilfella samanborið við 9,9% (n=408) bráðakeisaraskurða af flokki 2 og 3 (n=4098). Utanbastsdeyfing var lögð á fæðingarstofu hjá 41,1% (n=101) kvenna sem voru svæfðar fyrir neyðarkeisara-skurð.

Ríkisfang og HDI-flokkar

Af 4415 konum sem fæddu með bráðakeisaraskurði á tímabilinu voru 14,7% (n=651) með erlent ríkisfang. Rúmlega helmingur þeirra kvenna (n=360) tilheyrði HDI-flokki 2 og 197 konur HDI flokki 3. Konur í HDI-flokki 1 og 3 voru eldri en íslensku konurnar en íslenskar konur voru oftar fjölbyrjur. Algengara var að erlendar fjölbyrjur hefðu fyrri sögu um keisaraskurð (tafla II).

Meðgöngueitrun var algengari meðal íslenskra kvenna (OR 0,70, 95% ÖB 0,50-0,96, p=0,038). Íslenskar konur voru tvöfalt líklegri til að hafa BMI >30 kg/m² á meðgöngunni (OR 0,58, 95% ÖB 0,47-0,71, p<0,001). Þessi munur var mest áberandi þegar íslenskar konur voru bornar saman við konur af HDI-flokki 3 (30,4% á móti 12,7%). Meðgöngusykursýki eða fyrri sykursýkisgreining var algengari hjá konum í HDI-flokki 3 (18,8% á móti 11,5% íslenskra kvenna, p=0,011). Annars höfðu íslenskar konur aukna sjúkdómsbyrði í samanburði við erlendar konur (OCI ≥2, OR 0,71, 95% ÖB 0,58-0,88, p=0,003) þegar heilsufar þeirra var tekið saman í fylgikvillavísi Bateman (tafla II).¹⁶

Erlendar konur voru svæfðar í 16,1% tilvika fyrir bráðakeisaraskurð samanborið við 14,6% kvenna með íslenskt ríkisfang. Ekki voru marktækt auknar líkur á svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð hjá erlendum konum almennt né þegar HDI-undirflokkar voru skoðaðir. Notkun miðlægra deyfinga og tíðni frábendinga þeirra var svipuð milli allra hópa (tafla II). Tíðni fylgikvilla eftir bráðakeisaraskurð var svipuð, óháð ríkisfangi, jafnt hjá móður (sýking, blæðing, djúpbláæðasegi, tafla I) og barni (burðarmálsdauði, Vökudeildarinnlögn, Apgar-stig færri en sjö við fimm mínútna aldur) (tafla II).

Svæfing fyrir bráðakeisaraskurð

Fósturstreita (súrefnisskortur í legi, fósturköfnun eða andnauð nýbura) kom fram með sambærilegri tíðni milli íslenskra (46,5%) og erlendra kvenna (47,2%). Tíðni bráðatilvika í fæðingu sem geta leitt til bráða- eða neyðarkeisaraskurðar (legrof, naflastrengsframfall, viðgróin fylgja, fylgjulos, fyrirsæt fylgja og alvarleg blæðing í eða fyrir fæðingu) reyndist svipuð hjá íslenskum konum (4,9%) samanborið við erlendar konur (4,8%) (tafla II). Þessar konur voru margfalt líklegri til að vera svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð. Erlendar konur eru líklegri til að gangast undir neyðarkeisaraskurð samanborið við íslenskar (OR 1,45, 95% ÖB 1,08-1,94, p=0,015).

Bráðakeisaraskurðir framkvæmdir frá og með árinu 2012 voru síður framkvæmdir í svæfingu en þeir sem framkvæmdir voru á fyrri hluta tímabilsins (p=0,004). Konurnar sem voru svæfðar höfðu oftar meðgöngueitrun, fleiri fylgisjúkdóma (≥2 OCI) og höfðu oftar frábendingu við miðlægri deyfingu.¹⁶ Konur sem voru svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð voru ekki með aukna tíðni á samsettum fylgikvillum keisaraskurða (sýkingu eftir aðgerð, djúpbláæðasega og fleira, tafla I), en alvarleg blæðing eftir fæðingu (blæðing sem krafðist inngrips eins og blóðgjafar) var tvöfalt líklegri hjá konum sem voru svæfðar. Nýburar þeirra kvenna sem voru svæfðar voru oftar fyrirburar, höfðu lægra Apgar-stig við fimm mínútna aldur og lögðust frekar inn á Vökudeild (tafla III).

Þegar leiðrétt var fyrir utanbastsdeyfingu, sögu um fyrri keisaraskurð, meðgöngueitrun, bráðatilvikum, fósturstreitu, frábendingum við miðlægri deyfingu og neyðarkeisaraskurðum hafði lífskjaravísitala ríkisfangs móður ekki áhrif á líkur hennar á svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð (mynd 1). Sterkasti áhættuþáttur svæfingar fyrir bráðakeisaraskurð var neyðarkeisaraskurður (aOR 22,9, 95% ÖB 16,9-31,0, p<0,001), en fósturstreita, bráðatilvik í fæðingu, meðgöngueitrun og frábendingar við miðlægri deyfingu höfðu í för með sér auknar líkur á svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð (tafla IV). Konur sem fengu utanbastsdeyfingu (aOR 0,49, 95% ÖB 0,40-0,60, p<0,001) á fæðingarstofu eða höfðu fyrri sögu um keisaraskurð (aOR 0,73, 95% ÖB 0,59-0,89, p=0,003) voru síður svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð (tafla IV).

 

Umræður

Þrátt fyrir aukið hlutfall erlendra kvenna sem notar fæðingarþjónustu á Íslandi, hefur tíðni bráðakeisaraskurða og svæfinga fyrir slíkar aðgerðir lækkað (mynd 2).

Mynd 2. Líkindahlutfall áhættuþátta svæfingar fyrir bráðakeisaraskurð meðal kvenna sem fæddu lifandi einbura á Íslandi árin 2007-2018.

Erlendar og íslenskar konur hafa svipaðar líkur á því að vera svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð, en erlendar konur eru líklegri til að fara í neyðarkeisaraskurð, sem er veigamesti áhættuþáttur svæfingar fyrir bráðakeisaraskurð.^3,4,6,7 Aukinni áhættu erlendra kvenna á neyðarkeisaraskurði hefur einnig verið lýst í Noregi.¹⁹ Auknar líkur á neyðarkeisaraskurði meðal erlendra kvenna var ekki hægt að skýra með fjölda bráðatilvika sem gætu verið ábending fyrir neyðarkeisaraskurð. Tíðnitölur um notkun og frábendingar miðlægra deyfinga voru svipaðar meðal erlendra og íslenskra kvenna. Rannsóknir erlendis hafa sýnt að kynþáttamismunun getur átt þátt í aðgengi að miðlægum deyfingum.^6,20,21 Erlendar konur voru síður með undirliggjandi heilsufarsvanda eða meðgöngutengda kvilla. Það getur samrýmst svokölluðu „healthy migrant effect” sem hefur verið lýst í Svíþjóð og öðrum Evrópulöndum, það er að ungt og hraust fólk er líklegra til að flytja til annars lands en aðrir samlandar þess.²² Þó er mögulegt að erlendar konur séu með færri heilsufarsgreiningar vegna þess að heilsufarskvillar þeirra séu vanskráðir eða vangreindir.²³ Skilgreining meðgöngueitrunar í þessari rannsókn náði yfir konur með langvinnan háþrýsting og væga meðgöngueitrun. Aukin tíðni lífsstílssjúkdóma meðal íslenskra kvenna gæti skýrt hærri tíðni meðgöngueitrunar í þeim hópi. Safngreining á meðgöngusögu innflytjenda í fjölmörgum Evrópuríkjum sýndi helmings auknar líkur á slæmri fæðingarútkomu (fyrirburafæðingu, burðarmálsdauða og fæðingargöllum) en slíkan mun væri hægt að lágmarka ef ríki beittu sér fyrir stefnu varðandi aðlögun innflytjenda.²⁴ Þrátt fyrir meiri líkur á neyðarkeisaraskurði og minni sjúkdómsbyrði meðal erlendra kvenna, var ekki munur á útkomum móður (sýkingu, blæðingu, djúpbláæðasega og fleira) og barns (burðarmálsdauða, Vökudeildarinnlagnar, Apgar undir sjö við fimm mínútna aldur) í kjölfar bráðakeisaraskurðar (tafla II). Þetta gæti verið vísbending um að fæðingarþjónustan geri ekki upp á milli ríkisfangs kvenna heldur miði við þjónustuþörf hverrar konu fyrir sig.

Alls voru 14,8% bráðakeisaraskurða á Íslandi (8,1% allra keisaraskurða) gerðir í svæfingu árin 2007-2018. Neyðarkeisaraskurðir voru gerðir í svæfingu í 77,6% tilfella. Til samanburðar eru í Svíþjóð 10% allra keisaraskurða framkvæmdir í svæfingu og 45% neyðarkeisaraskurða.⁸  Í Bandaríkjunum er hlutfall svæfinga fyrir keisaraskurði á háskólasjúkrahúsum 8,5% af öllum keisaraskurðum og 14,5% af bráðakeisaraskurðum.²⁵ Í rannsókn á svæfingum fyrir keisaraskurði í New York-ríki kom fram að allt að 44% svæfinga fyrir keisaraskurði hefði verið hægt að koma í veg fyrir með einum eða öðrum hætti^.5 Hlutdeild órökstuddra svæfinga lækkaði á tímabilinu nema á stærri spítölum og hjá konum í minnihlutahópum þar sem tíðni svæfinga jókst. Samkvæmt greiningu þeirra var tímanleg utanbastsdeyfing einn áhrifamesti þátturinn til að draga úr tíðni svæfinga.⁵  Klínískar leiðbeiningar bandarísku svæfingalæknasamtakanna (ASA) hafa frá árinu 2007 lagt áherslu á að draga úr tíðni svæfinga fyrir keisaraskurði með tímanlegri notkun utanbastsdeyfingar hjá konum sem hafa auknar líkur á bráðakeisaraskurði.¹⁴ Í okkar niðurstöðum voru minni líkur á því að kona yrði svæfð fyrir bráðakeisaraskurð ef hún hafði fengið utanbastsdeyfingu á fæðingarstofu eða hafði sögu um fyrri keisaraskurð. Þessar niðurstöður endurspegla mikilvægi undirbúnings í að draga úr þeim fylgikvillum sem óvænt atvik geta valdið.

Ekki er hægt að segja til um ábendingu fyrir hverri svæfingu sem átti sér stað á rannsóknartímabilinu og því er heldur ekki hægt að segja til um hvort hægt hefði verið að koma í veg fyrir hana. Við áætlum að í flestum tilvikum sé góð ábending til staðar þegar svæft er fyrir bráðakeisaraskurð á Íslandi, en samspil bráðaaðstæðna og samskiptaörðugleika getur þó hugsanlega átt stóran þátt í ákvarðanatöku heilbrigðisstarfsfólks.

Meðgöngu- og fæðingarþjónusta erlendra kvenna á Íslandi

Barnshafandi erlendar konur geta mætt ýmsum hindrunum í íslenska heilbrigðiskerfinu. Þessar hindranir orsakast af samspili tungumálaörðugleika, heilsulæsi, menningarmun, viðmóti heilbrigðisstarfsfólks og skorti á stuðningi frá stórfjölskyldu. Erlendar konur eru almennt í viðkvæmari fjárhags- og félagslegri stöðu. Ofangreindir þættir geta leitt til þess að vandamál greinast seint á meðgöngu eða í fæðingu.^19,23,26,27 Þá getur bráðleikinn verið slíkur að ekki sé hægt að undirbúa fæðingu né bjóða upp á bestu mögulegu heilbrigðisþjónustu.

Konur sem hvorki tala íslensku né ensku eru í aukinni hættu, umfram aðrar erlendar konur, að fá ófullnægjandi heilbrigðisþjónustu.^19,23,26,27 Fagleg túlkaþjónusta ætti að standa til boða allan sólarhringinn og vera nýtt eftir bestu getu af heilbrigðisstarfsfólki. Í bráðaaðstæðum gefst ekki tími til að útvega túlkaþjónustu. Heilbrigðisstarfsfólki er hætt við að telja túlk óþarfan þótt tími gefist fyrir slíka þjónustu og reyna samræður á annan máta, til dæmis með látbragði eða túlkun aðstandenda.²⁷ Þessi nálgun getur leitt til misskilnings, eykur líkur á mistökum og rýrir traust kvennanna á þjónustunni.²⁷ Miðlægar deyfingar krefjast þess að sjúklingur sé samvinnufús, geti skilið og fylgt fyrirmælum og auk þess gert grein fyrir virkni deyfingarinnar. Forsendur fyrir upplýstu samþykki eru skilningur á hvaða inngrip eigi að gera, hver tilgangurinn sé og mögulegum fylgikvillum.²⁸ Skilji kona ekki fyrirmæli sem eru gefin og geti hún ekki gefið til kynna áhrif deyfingarinnar, aukast líkur á að hún verði svæfð. Veita ætti tímanlega upplýsingagjöf um miðlægar deyfingar á tungumáli sem konan skilur svo að hægt sé að bjóða utanbastsdeyfingu snemma, sérstaklega til kvenna sem eru í aukinni hættu á bráðakeisaraskurði eða alvarlegum fylgikvillum ef til svæfingar kæmi.^14,29

Styrkleikar og takmarkanir

Þessi rannsókn hefur nokkra styrkleika. Hún er lýðgrunduð ferilrannsókn á öllum fæðingum lifandi einbura með keisaraskurði á Íslandi á árunum 2007-2018. Jafnframt er hún fyrsta hérlenda rannsóknin sem skoðar áhrif ríkisfangs á líkur á bráðakeisaraskurði, svæfingu fyrir bráðakeisaraskurð og fylgikvilla. Kostur þess að nota lífskjaravísitölu til að bera saman erlend ríkisföng er að það gefur betri upplýsingar en einstaka ríkisfang um lífslíkur, menntun og tekjur í upprunalandinu. Þrátt fyrir það vantar nánari upplýsingar um stöðu kvennanna hér á landi. HDI-flokkur 3 inniheldur til dæmis mörg ólík lönd og er því fjölbreyttur í samanburði við hina flokkana og erfiðara að álykta um þann hóp. Staða sjúkratryggingar og lengd búsetu á Íslandi fyrir meðgöngu væru gagnlegar breytur en þær hafa áhrif á notkun heilbrigðisþjónustu.

Fæðingaskrá inniheldur ekki allar breytur sem gagnlegt væri að skoða, auk þess var vanskráning á öðrum breytum, eins og hæð og þyngd móður. Takmörkun gagnaöflunar við Fæðingaskrá varð til þess að ekki var hægt að leiðrétta fyllilega fyrir ákveðnum þáttum. Skráningu vantaði um hvaða deyfingar voru reyndar áður en svæft var, hvaða lyf voru gefin, og hvort deyfing hafi verið að verka vel áður en svæft var. Þetta torveldar mat á því hvort deyfing hafi ekki tekið, en hlutfall þess að svæft sé fyrir keisaraskurð vegna ónógrar deyfingar getur verið 2-20%.^5,13,25,30 Að skoða svæfingaskrá kvennanna hefði því verið gagnleg viðbót við þessa rannsókn.

Gögnin flokka keisaraskurði í neyðar-, bráða- eða valaðgerð en í klínísku starfi er notast við flokkun Lucas.¹⁷ Þetta misræmi skapar óvissu í gögnunum þar sem ekki er víst að allir keisaraskurðir af flokki 1 séu kóðaðir sem neyðaraðgerð. Að sama skapi gæti bráðakeisaraskurður af flokki 2 verið kóðaður sem neyðaraðgerð. Þrátt fyrir það er hlutfall bráða- og neyðarkeisaraskurða hér á landi sambærilegt við það sem sést í Svíþjóð.⁸ Neyðarkeisaraskurðir eru mengi innan bráðakeisaraskurða en færa má rök fyrir því að aðgerðirnar séu gjörólíkar og vandasamt að flokka þær saman sem einn flokk eins og gert er í þessari rannsókn. Neyðarkeisaraskurður er til að mynda nánast alltaf gerður í svæfingu en keisaraskurðir af flokki 2 og 3 er nær alltaf hægt að gera í miðlægri deyfingu.

 

Ályktanir

Niðurstöður þessarar rannsóknar veita innsýn í hvernig bráðafæðingarþjónusta á Íslandi hefur þróast síðastliðinn áratug samhliða auknum fjölda innflytjenda í landinu. Erlendar konur eru líklegri til að fara í neyðarkeisaraskurð og getur skýringin verið að stuðningi og upplýsingagjöf sé ábótavant. Áhugavert væri að skoða hvort svæfingar hafi haft skýra ábendingu og kanna nánar horfur þeirra kvenna sem voru svæfðar fyrir bráðakeisaraskurð. Þar að auki væri gagnlegt að greina þörf og meta nýtingu túlkaþjónustu í íslenska heilbrigðiskerfinu til að kanna hvort þörf sé á úrbótum. Íhlutunarrannsókn með upplýsingum um deyfingar og svæfingar fyrir keisaraskurð á ólíkum tungumálum gæti metið hvort hægt sé að bæta skilning og upplifun kvenna á þjónustunni.²⁹ Hér eru tækifæri fyrir gæða- og umbótavinnu á sjúkrastofnunum, en nú þegar er aukin vitundarvakning um tímanlegar utanbastsdeyfingar hjá barnshafandi konum sem eru í aukinni áhættu, til dæmis vegna fjölburafæðingar eða ofþyngdar.

 

Heimildir

1. Eiríksdóttir VH, Smárason AK, Jónasdóttir E, et al. (ritstj). Skýrsla Fæðingaskráningar starfsárið 2020. landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Rit-og-skyrslur/Faedingaskraningar/faedingarskraning_skyrsla_2020.pdf - september 2023.

2. Knight M, Bunch K, Felker A, et al. MBRRACE-UK Saving Lives Improving Mothers' Care - Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2019-2021. National Perinatal Epidemiology Unit (NPEU). 2023.

3. Ratnayake G, Patil V. General anaesthesia during caesarean sections: implications for the mother, foetus, anaesthetist and obstetrician. Curr Opin Obstet Gynecol 2019; 31: 393-402. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000575 PMid:31634161

4. Delgado C, Ring L, Mushambi MC. General anaesthesia in obstetrics. BJA Educ 2020; 20: 201-7. https://doi.org/10.1016/j.bjae.2020.03.003 PMid:33456951 PMCid:PMC7807964

5. Guglielminotti J, Landau R, Li G. Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in Cesarean Deliveries. Anesthesiology 2019; 130: 912-22. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002629 PMid:30789362 PMCid:PMC9922091

6. Ring L, Landau R, Delgado C. The Current Role of General Anesthesia for Cesarean Delivery. Crr Anesthesiol Rep 2021; 11: 18-27. https://doi.org/10.1007/s40140-021-00437-6 PMid:33642943 PMCid:PMC7902754

7. Fernandes NL, Dyer RA. Anesthesia for Urgent Cesarean Section. Clin Perinatol. 2019; 46: 75-99. https://doi.org/10.1016/j.clp.2019.08.010 PMid:31653308

8. Norlin H, Albert J, Jakobsson J. Mammorna blir allt äldre men mortaliteten är betryggande låg [Age, ASA-Physical Status All-Cause 30-Day Mortality Among Caesarean Section in Sweden 2016 to 2022]. Läkartidningen 2023; 120: 22164.

9. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 Suppl 1: 1-203. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x PMid:21356004

10. Kinsella SM, Winton AL, Mushambi MC. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int J Obstet Anesth 2015; 24: 356-74. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2015.06.008 PMid:26303751

11. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M. Obstetric Anaesthetists' Association; Difficult Airway Society. Obstetric Anaesthetists' Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 2015; 70: 1286-306. https://doi.org/10.1111/anae.13260 PMid:26449292 PMCid:PMC4606761

12. Oglesby FC, Ray AG, Shurlock T. Litigation related to anaesthesia: analysis of claims against the NHS in England 2008-2018 and comparison against previous claim patterns. Anaesthesia 2022; 77: 527-37. https://doi.org/10.1111/anae.15685 PMid:35247933

13. Prior CH, Burlinson CEG, Chau A. Emergencies in obstetric anaesthesia: a narrative review. Anaesthesia 2022; 77: 1416-29. https://doi.org/10.1111/anae.15839 PMid:36089883

14. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016; 124: 270-300. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000935 PMid:26580836

15. Mannfjöldi eftir ríkisfangi, kyni og aldri 1998-2022. Hagstofa Íslands. px.hagstofa.is/pxis/pxweb/is/Ibuar/Ibuar__mannfjoldi__3_bakgrunnur__Rikisfang/MAN04103.px/ - september 2023.

16. Bateman BT, Mhyre JM, Hernandez-Diaz S. Development of a comorbidity index for use in obstetric patients. Obstet Gynecol 2013; 122: 957-65. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182a603bb PMid:24104771 PMCid:PMC3829199

17. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, et al. Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000; 93: 346-50. https://doi.org/10.1177/014107680009300703 PMid:10928020 PMCid:PMC1298057

18. UNDP (United Nations Development Programme). Human Development Report 2021-22: Uncertain Times, Unsettled Lives: Shaping our Future in a Transforming World. United Nations. 2022.

19. Jatta F, Sundby J, Vangen S, et al. Association between Maternal Origin, Pre-Pregnancy Body Mass Index and Caesarean Section: A Nation-Wide Registry Study. Int J Environ Res Public Health.2021; 18: 5938. https://doi.org/10.3390/ijerph18115938 PMid:34205921 PMCid:PMC8197892

20. Lee W, Martins MS, George RB, et al. Racial and ethnic disparities in obstetric anesthesia: a scoping review. Can J Anaesth 2023; 70: 1035-46. https://doi.org/10.1007/s12630-023-02460-z PMid:37165125 PMCid:PMC10370345

21. Bamber JH, Goldacre R, Lucas DN, et al. A national cohort study to investigate the association between ethnicity and the provision of care in obstetric anaesthesia in England between 2011 and 2021. Anaesthesia 2023; 78: 820-9. https://doi.org/10.1111/anae.15987 PMid:36893444

22. Helgesson M, Johansson B, Nordquist T, et al. Healthy migrant effect in the Swedish context: a register-based, longitudinal cohort study. BMJ Open 2019; 9: e026972. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-026972 PMid:30878993 PMCid:PMC6429895

23. Leppälä S, Lamminpää R, Gissler M, et al. Prenatal care adequacy of migrants born in conflict-affected countries and country-born parturients in Finland. J Migr Health 2022; 6: 100122. https://doi.org/10.1016/j.jmh.2022.100122 PMid:35677660 PMCid:PMC9168177

24. Bollini P, Pampallona S, Wanner P, et al. Pregnancy outcome of migrant women and integration policy: a systematic review of the international literature. Soc Sci Med 2009; 68: 452-61. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.10.018 PMid:19042065

25. Juang J, Gabriel RA, Dutton RP, et al. Choice of Anesthesia for Cesarean Delivery: An Analysis of the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. Anesth Analg 2017; 124: 1914-7. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001677 PMid:28098588

26. Jónsdóttir BG, Gunnarsdóttir S, Ólafsdóttir ÓÁ. Barneignir erlendra kvenna á Íslandi: Skipulag þjónustu, menningarhæfni og þjónandi forysta. Stjórnmál og stjórnsýsla 2011; 7: 369-86. https://doi.org/10.13177/irpa.a.2011.7.2.8

27. Sharma E, Tseng PC, Harden A, et al. Ethnic minority women's experiences of accessing antenatal care in high income European countries: a systematic review. BMC Health Serv Res 2023 ;23: 612. https://doi.org/10.1186/s12913-023-09536-y PMid:37301860 PMCid:PMC10256965

28. Broaddus BM, Chandrasekhar S. Informed consent in obstetric anesthesia. Anesth Analg 2011; 119: 912-5. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31820e777a PMid:21430036

29. Purcell-Jones JMA, Haasbroek M, Van der Westhuizen JL, et al. Overcoming Language Barriers Using an Information Video on Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery: Implementation and Impact on Maternal Anxiety. Anesth Analg 2019; 129: 1137-43. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004243 PMid:31219915

30. Stav M, Matatov Y, Hoffmann D, et al. Incidence of conversion to general anaesthesia and need for intravenous supplementation in parturients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia: A retrospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand 2023; 67: 29-35. https://doi.org/10.1111/aas.14146 PMid:36056463