Umræða og fréttir

Athugasemdir varðandi gæðaeftirlit tengt gagnabanka Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins úr lausu lofti gripnar

Fullyrðing læknis hjá Sjúkratryggingum Íslands í Kastljósi þann 3. september 2020 um að gagnabanki Leitarstöðvar Krabbameinsfélags Íslands (KÍ) sé ekki nothæfur til gæðaeftirlits, og fullyrðing fyrrverandi yfirlæknis/sviðsstjóra Leitarstöðvar um að varnaðarorð hans, meðan hann fyrir alllöngu vann hjá landlækni, um að skerpa þyrfti eftirlit Leitarstöðvar, hefðu verið hundsuð, meðal annars af þeirri ástæðu að Krabbameinsfélagið væri „félag með geislabaug“, hafa vakið athygli.

Stjórnunarvandi

Á 30 ára starfsferli greinarhöfundar sem yfirlæknis og sviðsstjóra leitarsviðs Krabbameinsfélagsins komu upp deilumál af ýmsum toga, sem í flestum tilvikum tókst að leysa með yfirvegaðri umræðu, enda eru ekki alltaf allir sammála í fyrstu atrennu eins og vænta má.

Í kjölfar sársaukafulls niðurskurðar á starfsemi leitarsviðs eftir bankahrunið 2008 kom upp rekstrarlegur ágreiningur milli mín sem sviðsstjóra leitarsviðs og yfirmanna hjá félaginu, sem leiddi til sjálfvalinna starfsloka minna í byrjun árs 2013. Samkomulag varð þó um að ég, sem fráfarandi sviðsstjóri, gengi frá fræðilegri ársskýrslu fyrir starfsárið 2012¹ fyrir eftirlitsaðila leitarinnar, Embætti landlæknis, heilbrigðisráðuneyti, Sjúkratryggingar Íslands og Geislavarnir. Þessi vinna var framkvæmd í góðri sátt við nýjan sviðsstjóra leitarsviðs, Kristján Oddsson, og komu þá hvergi fram ábendingar af hans hálfu um að eftirliti væri ábótavant.

Samstarf nýja sviðsstjórans við forstjóra og stjórn virðist framan af hafa verið með ágætum. Gerðar voru umdeildar breytingar á framkvæmd leitarinnar,² auk þess sem sviðsstjórinn var settur forstjóri félagsins til eins árs í árslok 2015.

Eftir ráðningu nýs forstjóra í árslok 2016 komu þó fljótlega fram samstarfshnökrar sem leiddu til þess að sviðsstjóranum var sagt upp störfum í árslok 2017. Þessi starfslok leiddu til fjölmiðlaumræðu, og síðar tillögu um flutning leitarinnar frá Krabbameinsfélaginu, samkvæmt tillögu skimunar- og fagráðs landlæknis. Ráðherra samþykkti þessa grundvallarbreytingu í ársbyrjun 2019. Fyrrverandi sviðsstjóri Leitarstöðvar á tímabilinu 2013-2017 var tilnefndur í fagráð leghálskrabbameinsskimunar.³

Tillagan sem ráðherra samþykkti gerir ráð fyrir að breytingar á framkvæmd skimunar verði um næstu áramót. Þá flyst skimun fyrir leghálskrabbameini til heilsugæslunnar og skimun fyrir brjóstakrabbameini til Landspítala og Sjúkrahúss Akureyrar. Ýmislegt er þó enn óljóst varðandi tæknilega framkvæmd og eftirfylgni með árangri þessara flutninga.

Fræðilegar ársskýrslur

Ársskýrsla Leitarstöðvar er fræðilegt uppgjör á starfsemi leitarinnar og var gefin út árlega fram til ársins 2013. Skýrslan innihélt meðal annars upplýsingar um þróun mælanlegra markmiða legháls- og brjóstakrabbameinsleitar, ritaskrá, auk upplýsinga um þjónustusamning við heilbrigðisráðuneytið, tilgang og markmið leitarinnar, skipulag leitarstarfsins, áhrif HPV-mælinga og yfirlit yfir breytingar á leitarstarfinu.

Útgáfu fræðilegrar ársskýrslu var hætt eftir starfsárið 2012 og því hefur ekki verið svarað hvort sú ákvörðun hafi verið tekin af hinum nýja sviðsstjóra, af forstjóra eða stjórn KÍ. Það er undarlegt að eftirlitsaðilar leitarinnar hafi ekki gert athugasemdir við að þetta uppgjör hafi ekki borist, enda ákvæði í þjónustusamningi við félagið, alveg frá 1987, um að það skuli gert.

Gæðaeftirlit frumustroka

Gæðaeftirlit Leitarstöðvar felur meðal annars í sér að á hverju ári er farið yfir leitarsögu nýgreindra leghálskrabbameina til að kanna hvort mæting viðkomandi kvenna til skimunar og eftirlit með aðgerðum vegna niðurstöðu frumusýna hafi verið í samræmi við starfsreglur leitarinnar. Í þessu ferli eru könnuð gæði frumustroka hjá viðkomandi konu og niðurstaðan borin saman við vefjagerð og FIGO-stigun æxlisins.

Í grein sem birt var í alþjóðlegu fræðiriti 1995⁴ var gerð grein fyrir gæðaeftirliti leitarinnar 1964-1993. Þar kom meðal annars fram að í 4% (4/93) æxlistilvika sem greindust árin 1980-1989 hafi niðurstaða endurskoðunar frumustroksins staðfest falsk-neikvætt strok (það er misgreint af frumumeinatækni). Greint var frá því að vissar vefjagerðir væru torgreindar með frumustroki þar sem næmi (sensitivity) frumustroksins mældist aðeins 42% hjá konum með kirtilkrabbamein og blandæxli, auk þess sem illa sérgreind flöguþekjukrabbamein reyndust torgreind með frumustroki. Sértækni (specificity) allra frumustroka reiknaðist þá vera 98%. Síðan hefur áfram verið gerð grein fyrir árangri leghálskrabbameinsleitar í árlegri ársskýrslu Leitarstöðvar auk fjölda vísindagreina frá leitarsviði.¹

Í síðustu útgefnu ársskýrslunni fyrir árið 2012 kemur fram að á tímabilinu 2009-2012 hafi greinst 68 leghálskrabbamein. Um þriðjungur þeirra var á hulinstigi (24 á stigi IA) sem er meðhöndlað með keiluskurði. Af þeim 44 sem voru á hærra stigi voru þrjú tilvik (3/44: 7%) þar sem konan var með eðlilega leitarsögu og eðlilegt frumustrok (við endurskoðun voru gæði stroka metin góð og án afbrigðilegra frumna), en allar voru þær með æxlisgerðir sem eru torgreindar við leitina.

Á árinu 2009 var byrjað að tvískoða 10% allra eðlilegra frumustroka (tilviljunarvalið úrtak) í þeim tilgangi að meta greiningarhæfni frumugreina félagsins. Annar frumugreinir fer yfir strokið og ef það dæmist afbrigðilegt fer það til yfirlæknis frumurannsóknarstofunnar sem fellir endanlegan úrskurð. Heildarfjöldi frumustroka þýðir að ekki er hægt að tvískoða hvert og eitt sýni, enda er það óvíða gert og sérþjálfuðu starfsfólki er treyst. Á tímabilinu 2009-2012 reyndist hlutfall falskt neikvæðra stroka (þ.e. misgreint af frumumeinatækni) vera 0,5% (25/5021). Af þessum 25 konum greindust 3 konur (3/5021: 0,06%) með meðalháar til háar forstigsbreytingar í vefjasýnum (SNOMED: 74007-8) (1).

Þessar og aðrar mælanlegar breytur ársskýrslugerðar voru nýttar við endurmat á starfs- og verklagsreglum leitarinnar.

 

Samantekt

Fullyrðingar í Kastljósi 3. september 2020 um gagnabankann eru að mínu mati úr lausu lofti gripnar og athygli landlæknis hefur verið vakin á því rökstudda áliti.

Óviðunandi er að engin ársskýrslugerð hafi verið eftir starfsárið 2012 þar sem ársskýrslan og eftirlitið var og er eitt meginverkefni sviðsstjóra sem starfar á ábyrgð forstjóra og stjórnar.

Vonast verður til að Embætti landlæknis sjái ástæðu til að skoða nánar framgang þessa máls, enda áformað að sá aðili sem var sviðsstjóri 2013-2017 muni frá og með næstu áramótum stjórna og hafa eftirlit með leghálskrabbameinsleitinni hjá Þróunarmiðstöð heilsugæslunnar (staðan hefur þó ekki enn verið auglýst til umsóknar).

Heimildir

1. Sigurðsson K, Oddson K. Skýrsla Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins fyrir starfsárið 2012. Krabbameinsfélagið. krabb.is/media/leitarstodin/2012-Skyrsla-Leitarstodvar-Krabbameinsfelagsins-106-bls.pdf - september 2020. https://doi.org/10.17992/lbl.2012.04.424 PMid:22460432

2. Sigurðsson K, Geirsson RT. Breytt skipulag krabbameinsleitar - Stöðumat á tímum nýrra áskorana. Læknablaðið 2020; 106: 214-6.

3. Sigurðsson K. Í minningu Leitarstöðvar Krabbameinsfélagsins. Morgunblaðið 2020; 29.02: 30.

4. Sigurdsson K. Quality assurance in cervical cancer screening: The Icelandic experience 1964-1993. Eur J Cancer 1995; 31A: 728-34. https://doi.org/10.1016/0959-8049(94)00531-9