Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2020.06.587

Höfundar fengu samþykki sjúklings fyrir þessari umfjöllun og birtingu.

Greinin barst til blaðsins 14. maí 2020, samþykkt til birtingar 18. maí 2020.

Fyrri hluti

Hraustur 34 ára karlmaður leitaði til læknis á landsbyggðinni. Hann kom heim úr nokkurra vikna ferð til Filippseyja tveimur dögum áður. Á heimleiðinni veiktist hann með hita, hrolli, hósta og hálssærindum ásamt niðurgangi. Varð síðan var við útbrot á bringu, hálsi og kvið sem dreifðust um allan líkama en leitaði loks til læknis vegna áframhaldandi slappleika.

Við komu var hann veikindalegur að sjá en skýr. Hiti mældist 40,9°C, blóðþrýstingur 131/85mmHg, púls 115 og mettun 91% með 5L súrefnis. Við skoðun sáust áberandi rauðbleik útbrot á bringu, baki, nárum og útlimum sem dofnuðu undan þrýstingi (mynd). Vægur þroti sást í augum og í koki sást vægur roði og bólga. Við lungnahlustun heyrðust dreifð önghljóð og daufari öndunarhljóð yfir vinstra lunga. Hjartahlustun og kviðskoðun voru án athugasemda. Ekki sást íferð á sneiðmynd af lungum.

• Grunur vaknaði um hitabeltissjúkdóm.
• Hverjar eru helstu mismunagreiningar?
• Þurfti að grípa strax til einhverri aðgerða?
• Þurfti að huga að einangrun?

Svar við tilfelli mánaðarins

Einkenni sjúklings vöktu fljótt grun um mislinga. Við eftirgrennslan fundust auðveldlega fréttir af mislingafaraldri á Filippseyjum.¹ Ákveðið var að flytja hann til einangrunar og meðferðar á Landspítala vegna versnandi ástands og skorts á einangrunaraðstöðu. Eftir ræktanir var sýklalyfjameðferð hafin með ceftríaxón 2g í æð. Blóð, hægðasýni og strok frá munnslímhúð voru send á sýkla- og veirufræðideild Landspítala í ræktun, malaríuleit og veirurannsóknir. Almenn stuðningsmeðferð með vökva í æð og súrefni var veitt á einangrunarstofu.

Hiti eftir ferðalag er snúið klínískt vandamál með fjölda mismunagreininga. Nákvæm saga með áherslu á áfangastaði og tímasetningar með hliðsjón af útbreiðslu og meðgöngutíma smitsjúkdóma er lykilatriði. Nokkra sjúkdóma er vert að hafa sérstaklega í huga. Malaría er algeng víða um heim og getur leitt til dauða, auðvelt er að missa af greiningu sé blóðstrok ekki skoðað. Taugaveiki (typhoid fever) hefur einnig háa dánartíðni án meðferðar en ræktanir á blóði og hægðum gefa oft greininguna. Í þessu tilfelli voru bæði malaríustrok og blóðræktanir neikvæðar.

Beinbrunasótt (dengue), chikungunya og zikaveira eru algengir hitabeltissjúkdómar og valda hita og oft útbrotum. Til að staðfesta eða útiloka þessar veirusýkingar má senda blóðsýni (plasma og sermi) á veirurannsóknarstofu Landspítala, þar sem gerð er kjarnsýrumögnun (PCR) á erfðaefni þessara veira í plasma en sermi er sent í mótefnamælingu erlendis. Frumsýking HIV er önnur mikilvæg mismunagreining við við hita og útbrot. Í þessu tilfelli var framkvæmt PCR fyrir beinbrunasótt, chikungunya og zikaveiru ásamt HIV-prófi sem reyndust neikvæð.

Mislingar eru greindir á veirurannsóknarstofunni með mælingu mislingamótefna (IgM og IgG) í blóði og kjarnsýrumögnun (PCR) á erfðaefni mislingaveiru í nefkoksstroki, þvagi eða blóði. Erfðaefni mislingaveiru greindist með PCR á munnstroki. Saursýni og blóðsýni reyndust einnig jákvæð fyrir mislingaveiru í PCR sem staðfesti fyrri niðurstöðu. Við mótefnamælingu greindust IgM-mótefni gegn mislingum en ekki IgG-mótefni, sem bendir til frumsýkingar af völdum mislingaveiru.

Mislingaveira er RNA-veira sem tilheyrir flokki paramyxoveira. Sýkingin leggst á allan líkamann og hætta er á miðtaugakerfissýkingu (heilabólgu). Fáir sjúkdómar smitast jafnauðveldlega og mislingar með úðasmiti. Veiran getur verið í andrúmslofti þar sem sjúklingur hefur verið og valdið smiti allt að tveimur klukkustundum síðar. Meðgöngutími mislinga er ein til þrjár vikur eftir útsetningu en sjúklingar byrja að smita um sólarhring áður en einkenni koma fram eða 4-5 dögum áður en útbrot koma fram og eru smitandi að minnsta kosti næstu 6 dagana.

Einkenni eru mismikil en flestir sjúklingar hafa nefrennsli, slímhimnubólgu í augum (conjunctivitis) og hósta auk hita, höfuðverkjar og eitlastækkana. Útbrotin koma yfirleitt fram á þriðja til fjórða degi veikinda, byrja oft í andliti og dreifast síðan yfir allan líkamann en hjaðna gjarnan þremur til fjórum dögum síðar þegar dregur úr veikindum. Einkennandi fyrir mislinga eru Koplik-blettir, punktar sem svipar til saltkorna, sem sjá má í munnslímhúð á fyrsta sólarhring útbrota en hverfa fljótt aftur.

Sjúkdómsmynd mislinga er yfirleitt dæmigerð en klínísk greining getur þó oft verið erfið vegna þess hve sjaldgæfur sjúkdómurinn er hér á landi. Almennt eru helstu mismunagreiningar mislinga aðrir barnasjúkdómar sem fylgja útbrot, svo sem rauðir hundar, parvoveirusýking eða Kawasaki-heilkenni. Einnig getur lyfjaútbrotum og erythema multiforme svipað til mislingaútbrota.² Mikilvægt er að staðfesta eða útiloka mislinga ef grunur vaknar, ekki síst til að hefta frekari útbreiðslu sýkingarinnar. Bólusett er gegn mislingum og veitir bólusetning góða vörn gegn sjúkdómnum. Mislingar eru þó enn útbreiddir á svæðum þar sem þátttaka í bólusetningum er ekki nógu mikil.^3,4

Eftir innlögn skánaði líðan sjúklings fljótt án frekari meðferðar og útskrifaðist hann heim eftir 5 daga legu. Þrátt fyrir að sjúklingurinn teldi sig fullbólusettan reyndist ekki hægt að finna staðfestingu þess. Líklegt er að viðkomandi hafi misst af bólusetningu vegna flutnings milli landa í æsku.

Tveimur dögum eftir útskrift var honum vísað á göngudeild augnlækna með móðusýn og ljósfælni. Hann reyndist hafa hornhimnubólgu í báðum augum af völdum mislinga en svaraði vel meðferð með chloromycetin augndropum ásamt gervitárum. Fylgikvillar tengdir augum á borð við hornhimnubólgu og augnkröm (keratomalacia) eru þekktir í mislingum, en sjúkdómurinn hefur leitt til blindu í allt að 1% barna sem þurfa sjúkrahúsinnlögn.⁵

Í samræmi við sóttvarnalög var sóttvarnalækni tilkynnt um tilfellið eins fljótt og auðið varð. Smitrakning var framkvæmd og allir sem kunnu að hafa verið útsettir fengu upplýsingar og einstaklingar settir í heimasóttkví. Fyrstu bólusetningu barna var flýtt og öðrum með óvissu um fyrri bólusetningar boðin slík. Í kjölfarið greindust samtals 6 tilfelli mislinga til viðbótar út frá þessum einstaklingi og voru 6800 manns bólusettir.⁶

Heimildir

 

1.Measles outbreak declared in Philippines. BBC 2019. bbc.com/news/world-asia-47153817 - maí 2020.

2.Mislingar (Morbilli, measles) Reykjavík. Embætti landlæknis 2017. landlaeknir.is/smitogsottvarnir/smitsjukdomar/sjukdomur/item13089/Mislingar-(Morbili-measles) - maí 2020.3.Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis 2004; 189 Suppl 1: S4-16. https://doi.org/10.1086/377712 PMid:15106083

4.WHO. New measles surveillance data from WHO.

who.int/immunization/newsroom/new-measles-data-august-2019/en - maí 2020.

5.Semba RD, Bloem MW. Measles blindness. Surf Ophthalmol 2004; 49: 243-55. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2003.12.005 PMid:14998696

6.Mislingar á Íslandi. Farsóttafréttir, Fréttabéf sóttvarnalæknis 2019; 12: 1-2.