Fræðigrein

doi: 10.17992/lbl.2020.06.585

 

ÁGRIP

TILGANGUR
Hreint neysluvatn er undirstaða lýðheilsu. Algengasta orsök sýkinga af völdum neysluvatns eru sýklar sem berast með saur manna eða dýra í vatnið. Markmið þessarar rannsóknar er að taka saman skráðar vatnsbornar hópsýkingar á 20 ára tímabili, 1998-2017, og greina hvað hafi valdið þeim. Jafnframt eru tekin saman tilvik þar sem neysluvatn hefur mengast þó sjaldan sé skráð hópsýking í tengslum við þau.

AÐFERÐIR
Gögn eru fengin úr gagnagrunnum rannsóknastofa, sóttvarnasviði Embættis landlæknis, Embætti sóttvarnarlæknis, skýrslum og viðtölum við viðkomandi heilbrigðiseftirlit og sóttvarnalækna.

NIÐURSTÖÐUR
Á tímabilinu 1998-2017 voru skráðar 15 vatnsbornar hópsýkingar, allar hjá minni vatnsveitum og sumar á fjölförnum ferðamannastöðum og í sumarhúsabyggðum. Sýkillinn er annaðhvort Campylobacter eða nóróveira og í einu tilfelli Cryptosporidium (launsporasýking). Um 500 manns urðu veikir í þessum hópsýkingum og þær höfðu áhrif á um 8000 manns, í lengri eða skemmri tíma. Rannsóknir hafa sýnt að einungis um 10% þeirra sem veikjast fara til læknis, og rata þannig í skrár, og því má leiða að því líkur að í það minnsta 250 manns hafi orðið veikir að meðaltali á ári hverju vegna mengaðs neysluvatns. Greining á niðurstöðum neysluvatnssýna leiddi í ljós að saurmengun greinist að meðaltali í um 50 vatnsveitum á ári hverju, sem er um 5% af skráðum vatnsveitum landsins. Helsta orsök vatnsbornu hópsýkinganna er lélegur frágangur og viðhald á vatnsbólum.

ÁLYKTANIR
Ýmislegt bendir til að vatnsbornar hópsýkingar séu fleiri en þær sem eru skráðar í opinberar skýrslur og þá sérstaklega hjá minni vatnsveitum. Einnig virðist heilbrigðisyfirvöldum á viðkomandi svæðum oft ekki gert viðvart þegar frávika verður vart í eftirliti. Nauðsynlegt er að bæta skráningu, upplýsingaflæði milli aðila, faraldsfræðilegar úttektir og eftirfylgni við hópsýkingar af völdum neysluvatns þannig að hægt sé að læra af reynslunni. Bæta þarf vatnsgæði hjá minni vatnsveitum og taka upp fyrirbyggjandi úttektir og hættumat á mengun.

Ítarefni með greininni er hér.

og meira efni hér.

Greinin barst til blaðsins 29. janúar2020, samþykkt til birtingar 12. maí 2020.

 

Inngangur

Aðgengi að ómenguðu neysluvatni er ein af mikilvægustu stoðum samfélagsins. Í íslenskum lögum er neysluvatn skilgreint sem matvæli og vatnsveitur því sem matvælafyrirtæki. Þær þurfa því að viðhafa verklagsreglur og setja upp fyrirbyggjandi innra eftirlit til að tryggja heilnæmi á sama hátt og önnur matvælafyrirtæki (Lög um matvæli nr. 95/1995). Sýnt hefur verið fram á að innra eftirlit hjá vatnsveitu bætir gæði neysluvatns.¹ Ný neysluvatnsreglugerð var sett hér á landi árið 2001 (Reglugerð nr. 536) í samræmi við Evrópureglugerð um neysluvatn.² Þar segir að tryggja skuli að neysluvatn sé heilnæmt og hreint og það skal vera laust við örverur, sníkjudýr og efni í því magni sem getur haft áhrif á heilsu manna. Vatnsveitur eru ábyrgar fyrir hreinleika neysluvatns að afhendingarstað í vatnsinntaki húss en húseigandi ber ábyrgð á innanhúskerfi. Opinbert eftirlit með gæðum neysluvatns og ástandi vatnsveitna hér á landi er í höndum 10 svæðisbundinna heilbrigðiseftirlita undir stjórn sveitarstjórna.

Það sem helst ógnar heilnæmi neysluvatns er saurmengun sem getur borið með sér sjúkdómsvaldandi örverur og er það algengasta orsök veikinda, oftast iðrasýkinga, af völdum mengaðs neysluvatns. Sumar sýkingar herja bæði á menn og dýr eins og Campylobacter, E. coli O157 STEC (Shiga toxin-producing Escherichia coli), Salmonella, Giardia og Cryptosporidium (launsporasýking) á meðan aðrar eins og nóróveira berast eingöngu manna milli. Einkenni iðrasýkinga eru aðallega uppköst og niðurgangur með tilheyrandi ógleði og kviðverkjum.

Neysluvatn getur mengast á ýmsan hátt en algeng orsök er að mengað yfirborðsvatn berst í vatnsból, oft í kjölfar mikillar úrkomu eða leysinga. Sýklar berast í yfirborðsvatn með saur frá villtum fuglum og búfénaði og berst í vatnsból ef frágangur þeirra er lélegur. Sýklar geta einnig borist frá nærliggjandi rotþró eða úr lekum fráveiturörum í grunnvatn og með grunnvatnsstreymi í vatnsból. Rannsóknir hér á landi hafa sýnt töluverða Campylobacter og Salmonella mengun í dýrum, sérstaklega í alifuglum, svínum og sauðfé og einnig í villtum fuglum, svo sem mávum, hröfnum og gæsum.^3,4 Undanfarin ár hafa að meðaltali 50 manns greinst með campylobacter-sýkingu á ári hverju hér á landi, sem talin er eiga sér innlendan uppruna.⁵ Campylobacter er einnig algeng orsök vatnsborinna hópsýkinga og nýlegt dæmi um það var í Asköy í Noregi í júní 2019 þar sem 2000 manns veiktust, 79 voru lagðir inn á sjúkrahús og tveir létust. Upptaka var leitað með PCR-greiningu og erfðamerki til að finna hvort sýkillinn ætti sér uppruna í mönnum eða dýrum. Sýkillinn var að stærstum hluta Campylobacter jejuni og með greiningu á erfðamerkinu kom í ljós að 69% af saurmengun var úr hrossum, 6% frá jórturdýrum og 25% frá öðrum dýrum, svo sem villtum dýrum og fuglum.⁶

Yfirlit yfir vatnsbornar hópsýkingar sem skráðar voru á Norðurlöndunum árin 1998-2012 telja 175 hópsýkingar, flestar af völdum nóróveiru eða Campylobacter.⁷ Í þeirri samantekt er Ísland ekki með. Hins vegar er Ísland hluti af nýlegri samantekt þar sem kemur fram að fjöldi skráðra vatnsborinna hópsýkinga á Norðurlöndum á 5 ára tímabili (2010-2014) voru 47 og af þeim voru 37 hjá litlum vatnsveitum.⁸ Stærsti faraldurinn varð í nóvember-desember 2010 í Östersund í Svíþjóð. Hann varð af völdum Cryptosporidium humanis sem er afbrigði af Cryptosporidium sem smitast á milli manna. Tuttugu og sjö þúsund af sextíu þúsund íbúum bæjarins (45%) urðu veikir og suðutilmæli voru í gildi í 54 daga. Orsök faraldursins var röng tenging vatnsveitukerfis við fráveitukerfið. Þetta er stærsta hópsýking af völdum Cryptosporidium sem orðið hefur í Evrópu.⁹

Það er einnig þekkt að aðeins lítill hluti iðrasýkinga er skráður þar sem fáir leita læknis og skráning á tilfellum skilar sér því ekki inn í opinber skráningarkerfi nema að litlu leyti. Í nýlegri rannsókn í Svíþjóð var áætlað að einungis 9% veikra einstaklinga af völdum iðrasýkinga fari til læknis.¹⁰ Erfitt getur reynst að greina faraldra sem eiga uppruna sinn í litlum vatnsveitum, sérstaklega hjá vatnsveitum á ferðamannastöðum og sumarhúsasvæðum þar sem notendur stoppa stutt við og eru skráðir til heimilis og sækja læknisþjónustu fjarri staðnum þar sem þeir drukku mengað neysluvatn. Niðurstaða rannsóknar á hópsýkingum á Vesturlöndum sýndi annars vegar að venjulega voru það nokkrir samverkandi þættir sem fóru úrskeiðis og hins vegar að oft hafði hættulegt ástand varað lengi í vatnsveitunni áður en hópsýking braust út.¹¹

Árið 1998 tóku gildi sóttvarnalög (nr. 19/1997) sem fjalla um skipan almennra og opinberra sóttvarna undir stjórn sóttvarnalæknis. Hjá Embætti landlæknis starfar sóttvarnalæknir sem ber ábyrgð á sóttvörnum undir yfirstjórn ráðherra. Innan heilsugæslunnar eru yfirlæknar tilnefndir sem eru ábyrgir fyrir sóttvörnum í sínu umdæmi undir stjórn sóttvarnalæknis. Sóttvarnalæknir heldur skrá yfir smitsjúkdóma til að fylgjast með útbreiðslu þeirra og er þeim skipt í tilkynningarskylda og skráningarskylda sjúkdóma í samræmi við reglugerð (nr. 420/2008). Tilkynningarskyldir sjúkdómar eru þeir sjúkdómar sem ógnað geta almannaheill og er skylt að senda sóttvarnalækni persónugreinanlegar upplýsingar um sjúkdómstilvik. Með skráningarskyldu er átt við skyldu til að senda ópersónugreinanlegar upplýsingar til sóttvarnalæknis. Flestar algengar sýkingar sem berast með neysluvatni á Vesturlöndum hafa verið tilkynningarskyldar hér á landi síðan lögin tóku gildi árið 1998, til dæmis sýkingar af völdum sýkla af gerðinni Campylobacter, E.coli O157 STEC, Salmonella og Giardia. Cryptosprodium hefur verið tilkynningarskyld síðan 2013. Undantekning er þó nóróveirusýking sem er algeng matar- og vatnsborin sýking, en hún er einungis skráningarskyld ef hún veldur hópsýkingu.

Markmið þessarar rannsóknar er að gera samantekt á vatnsbornum hópsýkingum og vísbendingum um mengun síðastliðin 20 ár á Íslandi, eða frá því að sóttvarnalögin tóku gildi 1998, og reyna að greina orsakir þess að neysluvatnið mengaðist.

Aðferðafræði

Rannsóknin var þríþætt. Í fyrsta lagi voru teknar saman upplýsingar um allar skráðar hópsýkingar af völdum mengaðs neysluvatns. Í öðru lagi voru greindar vísbendingar um mengun neysluvatns sem ógnar lýðheilsu þó ekki hafi endilega verið skráðar sýkingar. Í þriðja lagi var greining á orsökum mengunar. Eftirfarandi þættir voru skoðaðir:

1. Skráðar hópsýkingar 1998-2017 þar sem neysluvatn er talið eiga sök. Eftirfarandi var greint:

• a. Fjöldi veikindatilfella, hve margir urðu fyrir áhrifum og sýkill.
• b. Greint hvað farið hafði úrskeiðis í vatnsveitunni.
• c. Vísbendingar um saurmengun vatns í sýnum áður en hópsýking kom upp.
• d. Niðurstöður örverugreininga eftir hópsýkingu til ársins 2018 og metið hvort vandamál vatnsveitunnar séu ennþá til staðar.

2. Vísbendingar um mengun neysluvatns. Eftirfarandi var greint:

• a. Suðutilmæli sem birt voru í fjölmiðlum og á heimasíðum heilbrigðiseftirlita/vatnsveitna á tímabilinu 1998-2017.
• b. Sýklar í neysluvatnssýnum 1998-2017.
• c. Saurmengun (E. coli) í neysluvatni á tímabilinu 1998-2014.

3. Samantekt á orsökum mengunartilfella.

Skráning vatnsborinna hópsýkinga byggir á óbirtum lista frá Matís ohf (áður Hollustuvernd ríkisins) skráðum til ársins 2010,¹² heimildum og smitsjúkdómaskrá sóttvarnalæknis, og upplýsingum frá viðkomandi heilbrigðiseftirliti og sóttvarnalækni. Einnig var stuðst við ópersónugreinanlegar niðurstöður greininga á saursýnum frá einstaklingum, gerðum á sýkla- og veirufræðideild Landspítala.

Við umfjöllun um vatnsbornar hópsýkingar voru eftirfarandi viðmið notuð og þarf að minnsta kosti eitt af þeim að vera uppfyllt til að komast á listann: 1) sýkillinn greinist bæði í saur hjá veikum einstaklingi og í neysluvatni; 2) sýkillinn greinist í saur (eða neysluvatni) og síðar verður hópsýking þar sem talið er öruggt að neysluvatn hafi mengast, og 3) sýkillinn greinist í saur en ekki í neysluvatni en faraldsfræðileg athugun bendir til að orsök hópsýkingarinnar sé neysluvatn. Fleiri tilfelli voru á lista Matís yfir mögulegar hópsýkingar af völdum neysluvatns en þau uppfylltu ekkert af viðmiðunum hér að ofan og því ekki tekin með.

Örverurnar sem leitað er að í neysluvatni í reglubundnu eftirliti samkvæmt reglugerð um neysluvatn (Nr. 536/2001) eru fyrst og fremst vísar á mengun þar sem það væri of kostnaðarsamt að leita að öllum sýklum sem geta borist með neysluvatni. Mældur er heildargerlafjöldi við 22°C, sem á að vera minni en 100 í ml, kólígerlar (Enterobacteriaceae) og Esherichia coli, þar sem mörkin eru núll í 100 ml. E.coli er baktería í sömu fjölskyldu og kólígerlar og staðfestir saurmengun.

Upplýsingar um suðutilmæli voru fengnar með leit í fjölmiðlum á netinu og yfirferð yfir heimasíður heilbrigðiseftirlita og vatnsveitna. Listinn var gerður með því að leita að slíkum tilkynningum á netinu og er því ekki tæmandi. Til dæmis eru oft settar upp tilkynningar á staðnum um að sjóða vatn hjá minni veitum eða þær bornar í hús í litlum bæjarfélögum, en birtast ekki endilega í fjölmiðlum eða á netmiðlum.

Upplýsingar um leit að sýklum í neysluvatni og saurmengun eru fengnar úr gagnagrunnum Matís ohf, ProMat Akureyri ehf, Sýni ehf og frá viðkomandi heilbrigðiseftirliti. Upplýsingar um saurmengun fengust fyrir öll heilbrigðiseftirlitssvæðin en nokkuð skortir á upplýsingar frá tveimur síðastnefndu rannsóknastofunum um greiningar á sýklum í neysluvatni og á það við um Heilbrigðiseftirlit Norðurlands eystra frá 2005 og fyrir Heilbrigðiseftirlit Hafnarfjarðar og Kópavogssvæðis frá árinu 2007. Heilbrigðisfulltrúar hafa reglubundið eftirlit með gæðum neysluvatns og taka sýni sem greind eru á rannsóknarstofum. Þeir taka einnig sýni ef ástæða þykir til, svo sem að endurtaka sýnatöku ef sýni er mengað, ef grunur er um sýkingu eða ef einhver kvartar yfir vatninu. Jafnframt skrá heilbrigðisfulltrúar ýmsar upplýsingar um vatnsveituna, svo sem um ástand vatnsbóls (gott, sæmilegt eða lélegt), hvort það sé vel lokað, hvort vatnið sé tekið úr uppsprettu/lind, brunni eða borholu og hvort vatnið sé geislað.

 

Niðurstöður

Vatnsbornar hópsýkingar 1998-2017

Síðastliðin 20 ár hafa verið skráðar 15 vatnsbornar hópsýkingar á Íslandi sem hafa orðið hjá 12 vatnsveitum. Um endurtekna faraldra er að ræða hjá þremur vatnsveitum. Tíu vatnsveitur þjóna aðallega ferðamönnum og sumarhúsasvæðum. Vatnsbornar hópsýkingar á þessu tímabili hafa nær allar verið af völdum annaðhvort Campylobacter (8) eða nóróveiru (6) en ein hópsýkingin var af völdum Cryptosoridium. Skráðar sýkingar voru hjá um 516 einstaklingum og á þessum svæðum er áætlað að hafi verið um 8000 einstaklingar sem hafa orðið fyrir áhrifum (drukkið vatnið). Flest voru veikindatilfellin árin 2001 og 2004. Hópsýkingarnar voru flestar yfir sumarmánuðina eins og sjá má á mynd 1. Átta af þessum 15 byrjuðu í júlímánuði. Samantekt á vatnsbornum hópsýkingum er í töflu I.

Mynd 1. Dreifing vatnsborinna hópsýkinga og suðutilmæla eftir mánuðum árin 1998-2017
(tilfellin skráð í byrjunarmánuð).

Eins og sjá má í töflu I hefur oft verið greind saurkólímengun í neysluvatninu áður en hópsýking verður sem gefur til kynna að hættuástand hafi varað lengi. Hjá þremur vatnsveitum greinist saurkólímengun áfram sem bendir til að ekki hafi verið ráðin bót á ástandinu sem olli faraldrinum. Sumarið 2004 voru tvær stærstu hópsýkingar sem hafa orðið hér á landi af völdum neysluvatns, í Mývatnssveit og í Húsafelli, og báðar af völdum nóróveiru. Á báðum stöðum hafði áður komið upp hópsýking sem ekki var þá rakin til vatns en líkur benda til, í ljósi þess sem síðar varð, að það hafi verið mengað neysluvatn. Þó hópsýkingar af völdum Campylobacter séu fleiri eru veikindatilfelli af nóróveiru mun fleiri, eða um 80% af skráðum veikindum, og jafnframt eru helmingi fleiri notendur á áhrifasvæði nóróveirufaraldursins. Ein hópsýking er af völdum Cryptosporidium og er það fyrsta skráða vatnsborna hópsýking af þess völdum hér á landi. Hún greindist í tveimur einstaklingum og var það talið vegna neysluvatns þar sem vatnsból var lélegt og yfirborðsvatn átti greiða leið niður í vatnsbólið.

Í þessari rannsókn var hver hópsýking fyrir sig greind stuttlega með tilliti til aðstæðna og atburðarásar. Greint var hvað fór úrskeiðis hjá vatnsveitunni og hvort finna hefði mátt vísbendingar um hættu í reglubundnu eftirliti viðkomandi heilbrigðiseftirlits. Einnig var gerð grein fyrir úrbótum sem gerðar voru í kjölfarið ef einhverjar voru og skoðaðar niðurstöður eftirlits á neysluvatni eftir atburðinn. Þessa greiningu má finna í Ítarefni 1 með þessari grein.

Suðutilmæli í fjölmiðlum

Þegar neysluvatn er saurmengað og/eða sjúkdómsvaldandi örverur greinast, á samkvæmt reglugerð (Nr. 536/2001,14. gr.) að upplýsa neytendur tafarlaust og beina til þeirra tilmælum um að sjóða neysluvatn. Á tímabilinu 1998-2017 hafa 37 tilkynningar um að sjóða vatnið birst á síðum dagblaða og í öðrum fjölmiðlum og heimasíðum heilbrigðiseftirlita eða vatnsveitna. Tilmælin voru frá 28 vatnsveitum, þar sem stundum er um endurtekningu að ræða. Aðeins í 5 tilfellum hefur vatnsborin hópsýking verið skráð í tengslum við þessi suðutilmæli. Oftast eru suðutilmælin vegna þess að fundist hefur saurmengun í vatninu og jafnvel einnig Campylobacter-sýkill. Þessi tilmæli hafa snert nær 19.000 manns og einnig starfsemi margra fyrirtækja og stofnana, til dæmis fiskvinnslustöðva og sláturhúsa. Suðutilmæli á þessu tímabili eru flest frá júní og fram í september (sjá mynd 1 ) og flest á Vestfjörðum (11) og á Austurlandi (8) eins og kemur fram í töflu II. Nánari upplýsingar um suðutilmælin eru í Ítarefni 2.

 

Sýklar í neysluvatni

Nokkuð var um að leitað væri beint að sýklum í neysluvatni á tímabilinu sem hér er til skoðunar. Leitað var meðal annars að Campylobacter, Legionella, P.aeruginosa og Salmonella, en sjaldan eða aldrei að nóróveiru þar sem ekki er til tækjabúnaður til þess á Íslandi. Aðallega hefur verið leitað að Campylobacter og oftast á árunum 1998 til og með 2006. Í gagnagrunni Matís fyrir tímabilið 1998-2017 kemur fram að leitað var að Campylobacter í 386 vatnssýnum hjá 191 vatnsveitu og voru 16% þessara sýna jákvæð (sjá töflu III ). Sýni sem greindust með Campylobacter voru 26 talsins hjá 21 vatnsveitu. Niðurstöður örverumælinga voru ekki endilega mjög háar þó Campylobacter mældist. Í 22 sýnum (36%) mældust ekki saurgerlar þó sýni væru jákvæð fyrir Campylobacter. Samkvæmt gagnagrunni Matís var á þessu tímabili leitað 75 sinnum að Legionella í neysluvatni í vatnskerfum húsa og í einu tilfelli greindist Legionella í 29 sýnum sem öll voru tekin í sama húsinu. Áttatíu sinnum var leitað að Salmonella í sýnum á þessu tímabili en ekkert sýnanna reyndist jákvætt eins og sjá má í töflu III.

Af þessum 386 Campylobacter-sýnum voru 50 sýni merkt þannig í gagnagrunni að þau væru tekin vegna gruns um sýkingar eða vegna kvartana. Nær öll jákvæð sýni voru tekin hjá litlum vatnsveitum (sem þjóna færri en 500 manns). Stofnarnir voru ýmist C.jejuni, C.coli, C.lari eða stofninn var ekki tilgreindur en algengustu stofnar af Campylobacter í yfirborðsvatni eru C.jejuni og C.lari og í minna mæli C.coli,¹³ en allt eru þetta stofnar sem valda veikindum í fólki.

Í töflu IV eru sýnd jákvæð tilfelli af Campylobacter sem fundust í gagnagrunni rannsóknastofanna og hvar þau greindust. Gera má ráð fyrir að eitt eða fleiri jákvæð sýni á ári hjá sömu vatnsveitunni sýni eitt mengunartilfelli. Miðað við það sýna þessar mælingar að að minnsta kosti 26 sinnum hefur neysluvatn mengast af Campylobacter á þessu tímabili. Vatnsveiturnar eru 21 því hjá sumum vatnsveitum var um endurtekna mengun að ræða. Flest tilfellin voru á Vesturlandi, eða 11 talsins, 6 á Vestfjörðum, þrjú á Norðurlandi vestra, þrjú á Austurlandi, eitt á Kjalarnesi og eitt á Kjósarsvæði. Vatnsborin hópsýking var skráð í tengslum við 5 af þessum 25 tilfellum af Campylobacter í neysluvatnssýnum. Í öðrum tilfellum voru ekki skráð veikindi þó gera megi ráð fyrir að einhverjir hafi orðið veikir þar sem sum sýni voru tekin vegna gruns um sýkingu og Campylobacter greindist í neysluvatni.

Mynd 2 sýnir fjölda sýna þar sem leitað var eftir Campylobacter á hverju heilbrigðiseftirlitssvæði. Mikill fjöldi frávika og leitar að Campylobacter á Vesturlandi réðst af endurtekinni mengun á þremur svæðum, það er Skorradal, Hvalfirði og Munaðarnesi. Töluvert var líka leitað á minni þéttbýlisstöðum á Vestfjörðum og á Austurlandi sem eru á blágrýtissvæðum þar sem erfiðara er að afla grunnvatns.

 

Mynd 2. Fjöldi sýna eftir heilbrigðiseftirlitssvæðum þar sem leitað var að Campylobacter í neysluvatni 1998-2014.

Saurmengun í neysluvatni

Árlega greinist nokkur fjöldi neysluvatnssýna með saurmengun, bæði í reglubundnu eftirliti og í sýnum sem tekin eru af öðru tilefni. Sýnataka er endurtekin þegar sýni uppfyllir ekki reglugerð við reglubundið eftirlit. Einnig eru tekin sýni þegar grunur er um sýkingu eða vegna kvartana frá notendum. Nokkuð algengt er að um endurtekin mengunartilfelli sé að ræða hjá sumum vatnsveitum. Mynd 3 sýnir fjölda sýna með saurmengun á landinu öllu á 17 ára tímabili (1998-2014) og jafnframt hvað þessi sýni hafa verið tekin hjá mörgum vatnsveitum. Oft eru tekin mörg sýni hjá sömu veitunni eftir að sýni reynist mengað í reglubundnu eftirlit eða vegna gruns um mengun eða kvörtun. Fjöldi vatnsveitna segir því nokkuð um fjölda staðfestra tilfella af saurmengun í vatnsveitum á ári hverju.

Mynd 3. Fjöldi sýna og fjöldi vatnsveitna þar sem E. coli greindist á tímabilinu 1998-2014.

 

Að meðaltali greindust 83 saurmenguð sýni á ári á þessu 17 ára tímabili hjá 50 vatnsveitum. Innan við 10% af sýnum sem greindust með saurmengun voru tekin úr borholum. Eftirlitsskyldar vatnsveitur á Íslandi voru 817 talsins árið 2014 og einnig voru tekin sýni í fjallaskálum, á einstökum bændabýlum og sumarhúsum því til viðbótar en heildarfjöldi vatnsveitna á skrá var 1043. Það mældist því að meðaltali saurmengun hjá um 5% vatnsveitna á ári hverju.

Orsök mengunar í hópsýkingum og suðutilmæli

Mengunartilfellin sem hafa valdið annaðhvort hópsýkingu eða suðutilmælum, þar sem orsökin er þekkt, eru 45 talsins. Í 34 tilfellum (76%) var um að ræða mengun í vatnsbóli, sjá mynd 4.

Mynd 4. Greining á orsök mengunar neysluvatns við hópsýkingar og suðutilmæli.

Oftast (23 tilfelli) var frágangur eða viðhald það lélegt að yfirborðsvatn komst í vatnsbólið, oft í kjölfar mikilla rigninga eða asahláku. Stundum þurfti að bæta inn á kerfið úr lélegum varavatnsbólum (5 tilfelli) í kjölfar þurrkatíðar. Í 6 tilfellum var rotþró of nálægt vatnsbóli. Þar sem mengun vatnsbóls er orsökin var oftast um að ræða uppsprettur eða brunna, en sjaldan borholur. Í 5 tilfellum (11%) var tilgreint að geislatæki sem átti að sótthreinsa vatnið hafi ekki verið virkt sem þýðir væntanlega að viðhaldi þeirra hafi ekki verið sinnt sem skyldi. Þrisvar (7%) voru gerð mistök í tengingum og tengt óvart við frárennsli. Þrjú suðutilmæli (7%) voru vegna náttúruhamfara, tvö þegar vatnsból eyðilögðust vegna skriðufalla í kjölfar mikilla rigninga og eitt í kjölfar jarðskjálfta á Suðurlandi árið 2000. Tólf hópsýkingar af 15 urðu vegna þess að vatnsbólum var ábótavant.

Umræða

Vatnsbornar hópsýkingarnar á Íslandi á tímabilinu 1998 til 2017 eru skráðar 15 hjá 12 vatnsveitum. Þær hafa snert um 8000 manns en líklega er sú tala of lág á mörgum stöðum, sérstaklega á fjölförnum ferðamannastöðum. Leiða má að því líkur að skráðar hópsýkingar segi ekki alla söguna því að vatnsbornar hópsýkingar rata ekki alltaf inn í opinbera skráningu og þær séu því í raun fleiri en hér eru taldar upp. Skráð er að um 500 manns hafi orðið veikir í þessum hópsýkingum en almennt er viðurkennt að vatnsbornar hópsýkingar og veikindatilfelli af þeirra völdum séu mjög vanskráðar. Ef gert er ráð fyrir að einungis um 10% veikindatilfella séu skráð í hverjum faraldri hafa um það bil 5000 einstaklingar orðið veikir á þessu tímabili, eða að meðaltali um 250 manns á ári. Nauðsynlegt er að leita leiða til að bæta skráningu á vatnsbornum hópsýkingum.

Oftast er orsaka hópsýkingar að leita í lélegu vatnsbóli. Það kemur skýrt í ljós að hjá mörgum vatnsveitnanna var endurtekin saurmengun undanfari hópsýkingar og því hefur hættan væntanlega varað lengi og hægt hefði verið að bregðast við og koma þannig í veg fyrir hópsýkinguna. Hjá að minnsta kosti þremur veitum hélt hættuástandið áfram án þess að nauðsynlegar endurbætur væru gerðar á vatnsveitunni og þá getur sagan endurtekið sig þegar óheppilegar aðstæður myndast, eins og við mikla úrkomu eða leysingar. Nauðsynlegt er að koma á skilvirkum úttektum og áhættugreiningu á mengun og skipulögðum úrbótum í samræmi við niðurstöður þeirra.

Nýverið hafa verið gefnar út vinnureglur sem skilgreina hverjir eru ábyrgðar- og samráðsaðilar um aðgerðir þegar örverumengun verður í neysluvatni.¹⁴ Það eru Heilbrigðisnefndir sveitarfélaga (heilbrigðiseftirlit), Matvælastofnun, sóttvarnalæknir, umdæmislæknar sóttvarna (yfirlæknar heilsugæslu) og Umhverfisstofnun. Sé um alvarlega, umfangsmikla mengun að ræða skal kalla til stjórnskipaða samstarfsnefnd um sóttvarnir. Nokkuð hefur borið á því að skortur hafi verið á samráði á milli ofangreindra aðila en vonast er til að með áðurnefndum leiðbeiningum muni það komast í gott horf.

Stærri vatnsveitur á Íslandi (sem þjóna fleiri en 5000 íbúum) uppfylla neysluvatnsreglugerðina í örverum í yfir 99% sýna.¹⁵ Hins vegar hefur verið sýnt fram á, bæði hér á landi og erlendis, að saurmengun er algengari hjá minni vatnsveitum en þeim stærri.^16-21 Vandamálið er að aðrir örveruflokkar en bakteríur lifa oft mun lengur í vatni, sérstaklega í köldu vatni,²² svo sem veirur og sníkjudýr og því er staðfesting á því að bakterían E.coli sé ekki í vatni, ekki trygging fyrir því að neysluvatn sé laust við alla sýkla. Þetta kom meðal annars í ljós við faraldur sem varð í Mývatnssveit í ágúst 2004 þar sem neysluvatnssýni uppfyllti kröfur reglugerðarinnar um bakteríur en nóróveira í miklu magni greindist í vatnssýnum.²³ Það er því bagalegt að ekki sé hægt að greina nóróveiru í vatni hér á landi þar sem veiran er algengur sýkingavaldur og veldur um 80% af veikindatilfellum í vatnsbornum hópsýkingum. Nauðsynlegt er að bæta úr því.

Á tímabilinu 1998 til 2017 voru 37 suðutilmæli hjá 28 vatnsveitum birtar í fjölmiðlum og á heimasíðum sveitarfélaga eða vatnsveitna. Flestar eru á Vestfjörðum og á Austurlandi. Algengasta orsökin er að yfirborðsvatn kemst í vatnsbólin og þá er frágangi þeirra væntanlega eitthvað ábótavant. Suðutilmælin eru líklega talsvert fleiri þar sem suðutilmæli birtast ekki alltaf í fjölmiðlum. Þetta á sérstaklega við um minni vatnsveitur. Við samantekt á orsökum hópsýkinga og suðutilmæla kemur í ljós að 76% eru vegna ástands vatnsbóla og er það í samræmi við niðurstöður nýlegrar rannsóknar á orsökum frávika í örverum hjá vatnsveitum á svæði Heilbrigðiseftitlits Norðurlands eystra þar sem 75% frávika voru vegna þess að vatnsból mengaðist.²⁴ Þetta þýðir að sérstaklega þarf að beina sjónum að vatnsbólum þegar hugað er því hvernig bæta megi vatnsgæði hjá minni vatnsveitum.

Leitað var kerfisbundið að nokkrum sýklum í neysluvatni á þessu 20 ára tímabili, meðal annars að Campylobacter í 386 neysluvatnssýnum hjá 191 vatnsveitu. Campylobacter fannst í 16% sýnanna hjá 21 vatnsveitu. Oft greindust ekki vísar á saurmengun þó Campylobacter væri staðfestur og ef saurgerlar greindust voru þeir oftast fáir. Það bendir til að Campylobacter sýkillinn lifi lengur í vatni en E.coli. Þetta er í samræmi við erlendar rannsóknir og eru áhrifavaldar lágt hitastig og lágt bakgrunnsgildi af örverum.²⁵ Við aukið samráð milli heilbrigðisstarfsmanna og heilbrigðiseftirlits þarf að fylgja því eftir að mælingar séu gerðar á Campylobacter í neysluvatni þegar grunur er um sýkingu þar sem það er algengasta orsök hópsýkinga.

Við skoðun á saurmengun í neysluvatnssýnum kemur fram að að meðaltali greinist saurmengun í um 50 vatnsveitum á ári, eða hjá um 5% skráðra íslenskra vatnsveitna. Notkun geislatækja er nokkuð almenn hjá íslenskum vatnsveitum. Það eru að minnsta kosti 60 vatnsveitur skráðar í gagnagrunni með geislað vatn og þar af eru 46 hjá vatnsveitum sem þjóna færri en 500 manns að staðaldri. Notkun á geislatækjum til sótthreinsunar er algeng á blágrýtissvæðunum á Vestfjörðum (24) og Austfjörðum (8).²⁴ Ástæða mengunar og meðfylgjandi suðutilkynninga var 5 sinnum vegna þess að geislatæki var bilað og voru öll tilvikin á þessum tveimur svæðum. Það bendir til að viðhald og eftirlit á tækjum sé ekki sem skyldi. Koma þarf á reglubundnu eftirliti með geislatækjum sem hluta af innra eftirliti vatnsveitna.

Út frá niðurstöðum þessarar rannsóknar má segja að aðstæður dæmigerðrar hópsýkingar vegna örverumengunar í neysluvatni séu eftirfarandi: Sýkillinn er yfirleitt annaðhvort Campylobacter eða nóróveira; orsökina má oft rekja til ófullnægjandi frágangs vatnsbóls, uppsprettu eða brunns en sjaldan borholu, og þar sem yfirborðsvatn kemst í vatnsbólið í kjölfar mikillar úrkomu eða hláku. Iðulega má sjá að sýnataka yfir langt tímabil gefur til kynna vandamál sem ekki var brugðist við áður en hópsýking verður; einstaklingar sem veikjast eru oft gestir á ferðamannastöðum og þar sem gripið er til aðgerða eftir hópsýkingu og sett upp geislatæki, er viðhaldi þess stundum ábótavant sem leiðir til hættu á endurtekinni hópsýkingu.

Þakkir

Þessi rannsókn var styrkt af Rannsóknasjóði Háskóla Íslands. Höfundar vilja sérstaklega þakka Margréti Geirsdóttur og Matís ohf fyrir að halda saman lista yfir vatnsbornar hópsýkingar í fjölda ára en án listans hefði verið erfitt að komast á sporið við að gera þessa samantekt. Einnig þökkum við sérstaklega aðstoð Haraldar Briem, fyrrverandi sóttvarnalæknis, og Guðrúnar Sigmundsdóttur yfirlæknis. Starfsmönnum sýkla- og veirufræðideildar Landspítala, Hjördísi Harðardóttur og Guðrúnu Baldvinsdóttur, þökkum við fyrir upplýsingar um niðurstöður saursýna sem tengjast hópsýkingum af völdum neysluvatns. Einnig þökkum við gott samstarf við viðkomandi heilbrigðiseftirlit og sóttvarnalækni við leit að gögnum, starfsmönnum vatnsveitna og öðrum sem veittu okkur upplýsingar um þessa atburði.

Heimildir

1.Gunnarsdottir MJ, Gardarsson SM, Elliott M, et al. Benefits of Water Safety Plans: Microbiology, Compliance, and Public Health. Environ Sci Technol 2012; 46: 7782-9. https://doi.org/10.1021/es300372h PMid:22679926

2.European Council. Directive 98/83/EC of 3 November 1998 on the quality of water intended for human consumption. 1998.

3.Hollustuvernd ríksins, Landlæknisembættið-sóttvarnalæknir, Yfirdýralæknisembættið, Sýklafræðideild Landspítalans og Tilraunastöð HÍ í meinafræði að Keldum. Campylobacter sýkingar - skýrsla til umhverfisráðherra um könnun á útbreiðslu Campylobacter í umhverfi, húsdýrum og matvælum, orsökum sýkinga í mönnum, ásamt tillögum um aðgerðir. 1999: nóvember.

4.Runólfsson H, Alfreðsson GA, Lund NA, et al. Skýrsla starfshóps um Salmonella og Campylobacter í dýrum og umhverfi á Suðurlandi. Landbúnaðarráðuneytið 2002.

5.Sýkla- og veirufræðideild Landspítalans Campylobacter í mönnum á Íslandi 1990-2017 - Uppruni smits. Reykjavík 2017. landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/Klinisk-svid-og-deildir/Rannsoknarsvid/Syklafraedideild/SalmCampSTEC%202017.pdf

6.Paruch L, Paruch A, Sörheim R. DNA-based faecal source tracking of contaminated drinking water causing large Campylobacter outbreak in Norway 2019. Int J Hygie Environ Health 2020; 224: 113420. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2019.113420 PMid:31748129

7.Guzman-Herrador B, Carlander A, Ethelberg S, et al. Waterborne outbreaks in the Nordic Countries, 1998- 2012. Surveillance and outbreak reports. 2015. eurosurveillance.org https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES2015.20.24.21160 PMid:26111239

8.Gunnarsdottir MJ, Persson KM, Andradottir HO, et al. Status of small water supplies in the Nordic countries: Characteristics, water quality and challenges. Int J Hygie Environl Health 2017; 220: 1309-17. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2017.08.006 PMid:28869189

9.Widerström M, Schönning C, Lilja M, et al. Large Outbreak of Cryptosporidium hominis Infection Transmitted through the Public Wate Supply, Sweden. Emerg Infect Dis 2014: 20: 581-9. https://doi.org/10.3201/eid2004.121415 PMid:24655474 PMCid:PMC3966397

10.Hansdotter FI, Magnusson M, Kühlmann-Berenzon S, et al. The incidence of acute gastrointestinal illness in Sweden. Scand J Public Health 2015; 43: 540-7. https://doi.org/10.1177/1403494815576787 PMid:25969165 PMCid:PMC4509877

11.Hrudey SE, Hrude E.J. Published case studies of waterborne disease outbreaks - Evidence of a recurrent threat. Water Environ Res 2007; 79: 233-45. https://doi.org/10.2175/106143006X95483 PMid:17469655

12.Geirsdóttir M. Óopinber listi yfir vatnsbornar hópsýkingar 1992-2010. Matís ohf. 2011.

13.Hörman A, Rimhanen-Finne R, Maunula L, et al. Campylobacter spp., Giardia spp., Cryptosporidium spp., Norovirues and Indicator Organisms in Surface water in Southwestern Finland, 2000-2001. Appl Environ Microbiol 2004; 70: 87-95. https://doi.org/10.1128/AEM.70.1.87-95.2004 PMid:14711629 PMCid:PMC321284

14. http://www.mast.is/frettaflokkar/frett/2018/10/08/Leidbeiningar-um-vidbrogd-vid-orverumengun-i-neysluvatni/

15.Gunnarsdottir MJ, Gardarsson SM, Olafsdottir S. Íslenskt neysluvatn: Yfirlit og staða gæða. Verktækni - Tímarit Verkfræðingafélags Íslands 2016: 22.

16.Gunnarsdóttir MJ, Garðarsson SM. Gæði neysluvatns á Íslandi 2002-2012. Skýrsla unnin fyrir Matvælastofnun 2015a.

17.Heilbrigðiseftirlit Austurlands. Ársskýrsla 2018. haust.is

18.Beaudeau P, Valdes D, Mouly D, et al. Natural and technical factors in faecal contamination incidents of drinking water in small distribution networks, France, 2003-2004: a geographical study. J Water Health 2010; 8: 20-34. https://doi.org/10.2166/wh.2009.043 PMid:20009244

19.Hulsmann A. Small systems large problems: A European inventory of small water systems and associated problems. Nieuwegein, Web-based European Knowledge Network on Water (WEKNOW). (2005).

20.Pitkänen T, Karinen P, Miettinen IT, et al. Microbial contamination of groundwater at small community water supplies in Finland. Ambio 2011; 40: 377-390. https://doi.org/10.1007/s13280-010-0102-8 PMid:21809781 PMCid:PMC3357741

21.Messner MJ, Berger P, Javier J. Total coliforms and E. coli in public water systems using undisinfected groundwater in the United States. Int J Hyg Environ Health 2017. https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2017.03.003 PMid:28336442

22.Benediktsdottir E, Gunnarsdottir MJ, Omarsdottir BD, Sigurjonsson VI, Gardarsson SM. Virus inactivation in groundwater in a postglacial lava field in arctic climate. Letters in Applied Microbiology 2020; 70: 282-9. https://doi.org/10.1111/lam.13271 PMid:31894582

23.Gunnarsdottir MJ, Gardarsson SM, Andradottir HO. Microbial contamination in groundwater supply in cold climate and coarse soil: Case study of norovirus outbreak at Lake Mývatn, Iceland. Hydrology Research 2013; 44: 1114-28. https://doi.org/10.2166/nh.2013.076

24.Gunnarsdóttir MJ, Garðarsson SM, Andradóttir HÓ, et al. Áhrif loftlagsbreytinga á vatnsveitur og vatnsgæði á Íslandi- áhættuþættir og aðgerðir. Verktækni - Tímarit Verkfræðingafélags Íslands 2019; 25.

25.Pitkänen T. Review of Campylobacter spp. in drinking and environmental waters. J Microbiol Methods 2013; 95: 39-47. https://doi.org/10.1016/j.mimet.2013.06.008 PMid:23810971