10. tbl. 104. árg. 2018

Umræða og fréttir

Lyfjaspurningin. Bráðaofnæmi við járni í æð – úrræði fyrir sjúklinga sem geta ekki tekið járn um munn?

41 árs gömul kona var með langvarandi járnskort, mögulega vegna magahjáveituaðgerðar. Strax að lokinni járngjöf í æð með járn(III)ísómaltósíð fékk hún heiftarleg ofnæmisviðbrögð með blóðþrýstingsfalli, öndunarörðugleikum og andþyngslum. Hún fékk lyfjagjöf með adrenalíni, hýdrókortísóni og ranitidíni og útskrifaðist við góða líðan en upplifði þetta að sjálfsögðu mjög óþægilega. Viðbrögðin voru flokkuð af ofnæmislækni sem bráðaofnæmi (anaphylaxis). Sjúklingur hafði áður þolað járn(III)-hýdroxíð-súkrósakomplex en vegna bráðaofnæmis nú og samkvæmt leiðbeiningum sérfræðinefndar Evrópsku lyfjastofnunarinnar (EMA-CHMP) er járngjöf í æð frábending hjá sjúklingum sem hafa fengið bráðaofnæmi, án tillits til þess hvaða járnsalt í æð olli viðbrögðunum.1 Líklega vegna magahjáveituaðgerðar skilaði járngjöf um munn ekki árangri. Sex mánuðum síðar kom sjúklingur á bráðadeild með hjartsláttartruflanir. Hún kvartaði einnig undan vaxandi minnisleysi. Í ljós kom að járnskortsblóðleysi var versnandi og talið tengt tíðum aukaslögum. Sjúklingur var settur á metoprolol við aukaslögum og metið að þörf væri á úrlausn vegna járnskorts hið fyrsta. Sjúklingur mældist með hemoglóbín 99 g/L, járn 2 míkrómól/L, járnbindigetu 74 míkrómól/L og ferritín 3 míkróg/L.

Leitað var til Miðstöðvar lyfjaupplýsinga á Landspítala til að finna lausn á þessu mikilvæga klíníska vandamáli.

Ábending er fyrir járngjöf í æð við járnskortsblóðleysi þegar járn um munn þolist ekki eða skilar ekki árangri. Járngjöf í æð er talin örugg en í mjög sjaldgæfum tilvikum geta átt sér stað ofnæmisviðbrögð. Verkunarmáti ofnæmisviðbragða við járni er ekki að fullu þekktur og ýmsar tilgátur þar að lútandi, meðal annars að ofnæmið sé ekki ónæmistengt IgE-ofnæmi og mögulega svonefnt „complement activation-related pseudoallergy“ (CARPA), en hvaða þýðingu það hefur er ekki þekkt.1,2 Ekki verður farið nánar út í það í þessum pistli. Þá er mikilvægt að skilja á milli raunverulegra ofnæmisviðbragða og innrennslistengdra viðbragða sem geta tengst of hröðu innrennsli í æð.2

Afnæming er talinn öruggur og áhrifaríkur meðferðarmöguleiki fyrir sjúklinga með blóðleysi vegna járnskorts sem hafa ofnæmi fyrir járni, hvort sem er í æð eða um munn. Nokkrar aðferðalýsingar hafa verið birtar um hvernig skuli standa að afnæmingu. Öruggara er talið að afnæma með járni í æð en um munn þar sem lyfjagjöf í æð gefur tilefni til sneggri viðbragða.

Chapman og félagar lýstu tveimur tilfellum þar sem sjúklingar fengu bráðaofnæmi eftir lyfjagjöf í æð með járnsúkrósu. Afnæming var reynd samkvæmt meðferðaráætlun og reyndist árangursrík.3 Sama meðferðaráætlun hafði reynst árangursrík hjá Rodriguez-Jiménez og félögum sem höfðu framkvæmt afnæmingu og árangursríka járngjöf hjá sjúklingi sem hafði fengið ofnæmisviðbrögð við járni um munn.4

Sjúklingar lögðust inn á sjúkrahús 48 klukkustundum fyrir afnæmingu til undirbúningsmeðferðar með barksterum, prednisólón 50 mg á dag, andhistamínum, cetrizine 10 mg tvisvar á dag og leukotríenblokka, montelukast 10 mg tvisvar á dag. Afnæming var gerð á gjörgæsludeild og klukkustund fyrir inngrip fengu sjúklingarnir 80 mg af metýlprednisólon og andhistamín lyf í æð. Alls voru gefnir tíu skammtar af járnsúkrósu, í hækkandi skammti á 15 mínútna fresti. Byrjunarskammtur var 0,1 mg í æð af 1 mg/ml lausn og samtals náðist að gefa tæp 200 mg í afnæmingu. Sjúklingar fengu áfram cetrizine og montelukast á meðan á meðferð stóð og dagleg járngjöf hélt áfram eftir afnæmingu. Alls voru 200 mg á dag gefin í 7 daga þannig að 10%, eða 20 mg, voru gefin á 30 mínútum og fylgst með sjúklingi, en síðan 90%, eða 180 mg, gefin á fjögurra klukkustunda fresti. Einn sjúklingur fékk viðbrögð eftir þriðju járngjöf í afnæmingu, vanlíðan og roða á andliti og á hálsi. Eftir gjöf með 40 mg metýlprednisólon og andhistamínlyfi í æð gengu einkenni yfir á 30 mínútum og afnæming gat haldið áfram án vandkvæða. Sjúklingar voru upplýstir um að afnæming þyrfti að fara fram í hvert sinn sem þörf væri á járngjöf í æð.3,4

 

Samantekt

Alvarleg ofnæmiseinkenni við járngjöf í æð eru afar sjaldgæf. Afnæmingu og árangursríkri járngjöf í æð hefur verið lýst og því mælt með þessu meðferðarúrræði.

 

Heimildir

1. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica 2014; 99: 1671-4.
https://doi.org/10.3324/haematol.2014.111492

PMid:25420283 PMCid:PMC4222472

 
2. Szebeni J, Fishbane S, Hedenus M, Howaldt S, Locatelli F, Patni S, et al. Hypersensitivity to intravenous iron: classification, terminology, mechanisms and management. Br J Pharmacol 2015; 172: 5025-36.
https://doi.org/10.1111/bph.13268

PMid:26265306 PMCid:PMC4687801

 
 
3. Chapman E, Leal D, Alvarez L, Duarte M, Garcia E. Two case reports of desensitization in patients with hypersensitivity to iron. World Allergy Organ 2017; 10: 38.
https://doi.org/10.1186/s40413-017-0166-z

PMid:29075363 PMCid:PMC5635505

 
 
4. Rodriguez-Jiménez B, Dominguez-Ortega J, Nunez-Acevedo B, Cava-Sumner B, Kindelan-Recarte C, Montojo-Guillén C. Rapid iron desensitization after generalized urticaria and facial angioedema. J Investig Allergol Clin Immunol 2014: 24: 69-71.

PMid:24765889

 








Þetta vefsvæði byggir á Eplica