Umræða og fréttir

Samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007 skiptist heilbrigðisþjónusta í almenna heilbrigðisþjónustu og sérhæfða heilbrigðisþjónustu. Sérhæfð heilbrigðisþjónusta er meðal annars veitt á starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 3. mgr. 7. gr. laganna. Starfsstofur sérfræðilækna falla hér undir.

Samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru allir landsmenn sjúkratryggðir og eiga sem slíkir m.a. rétt á rannsóknum og meðferð hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið við, sbr. 19. gr. laganna. Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) sömdu síðast við sérgreinalækna með sérstökum rammasamningi í desember 2013. Gildistími rammasamningsins er 5 ár, frá 1. janúar 2014 til 31. desember 2018. Með rammasamningnum er sjúkratryggðum tryggður aðgangur að rannsóknum og meðferð hjá sérgreinalæknum með þeim hætti sem lög um sjúkratryggingar gera ráð fyrir. Þessi rammasamningur komst á eftir að sérfræðilæknar höfðu verið án samnings frá fyrri hluta árs 2011.

Rammasamningurinn og samstarfssamningur sem SÍ og Læknafélag Reykjavíkur (LR) gerðu samhliða honum er skýr um framkvæmd mála. Í samstarfssamningnum er til dæmis rakið hvernig fara á með umsóknir frá sérgreinalæknum sem óska eftir aðild að rammasamningnum meðan hann er í gildi. Þrátt fyrir þetta ákvað heilbrigðisráðherra einhliða með bréfi 10. desember 2015 að loka aðgangi nýrra sérfræðilækna að þessum samningi frá 1. janúar 2016. Í framhaldinu hafnaði SÍ umsóknum allra sérgreinalækna sem óskuðu eftir aðgangi að rammasamningnum eftir það tímamark.  

Hinn 18. september síðastliðinn felldi Héraðsdómur Reykjavíkur úr gildi ákvörðun SÍ um slíka höfnun og dæmdi stofnunina til að greiða viðkomandi lækni málskostnað. Í dómnum er vísað til þess að með rammasamningnum hafi verið lagður grunnur að umfangsmikilli sérhæfðri heilbrigðisstarfsemi sjálfstætt starfandi sérgreinalækna til langs tíma, meðal annars í þágu almennings í landinu og þeirra sem starfa eða hyggjast starfa sem sérgreinalæknar. Rammasamningurinn feli SÍ meðal annars að fjalla faglega um umsóknir sérgreinalækna sem óski eftir aðild og ákveða hvort á þær skuli fallist. Aðildin að samningnum sé þannig háð matskenndu ákvörðunarferli. Hvorki rammasamningi né samstarfssamningi hafi verið sagt upp og séu þeir því báðir enn í gildi og leggi gagnkvæmar skyldur á samningsaðila. Við mat umsókna sé gert ráð fyrir faglegu efnislegu mati SÍ á umsækjanda, hvort hann teljist vera hæfur og hvort hann uppfylli önnur skilyrði til að starfa samkvæmt rammasamningnum og hvort fyrir hendi sé þörf innan heilbrigðiskerfisins fyrir sérgreinalæknisþjónustu umsækjanda. Aðild að samningnum sé því ætlað að vera matskennd stjórnvaldsákvörðun þar sem taka eigi tillit til margra faglegra þátta, bæði varðandi umsækjandann, starfsemi, rekstur og gæði heilbrigðiskerfisins í víðum skilningi auk fjárhagslegra þátta og þá skuli enn fremur hafa hagsmuni hinna sjúkratryggðu að leiðarljósi. Í dómnum er á það bent að heilbrigðisráðherra hafi með fyrirmælum sínum til SÍ þrengt verulega að faglegu mati stofnunarinnar á sérfræðilækna sem umsækjendur og þörf fyrir sérgreinalæknisþjónustu þeirra. Í því hafi falist brot á lögmætisreglu og meginreglu stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat stjórnvalds. Ákvörðun SÍ um að synja viðkomandi sérgreinalækni aðgangi að rammasamningnum samkvæmt umsókn hafi því verið haldin verulegum annmörkum sem leiði til ógildingar ákvörðunarinnar.

Það sem er athyglisvert í þessu máli er sú staðreynd að heilbrigðisráðherra gaf undirstofnun sinni fyrirmæli um verklag sem dómstóll hefur metið ólögmætt þar sem það fór í bága við gildandi samning. Með fyrirmælum af þessu tagi setur heilbrigðisráðherra undirstofnun sína  og stjórnendur hennar í óþolandi stöðu. Enda hafði forstjóri SÍ alllöngu áður en þessi dómur gekk tjáð sig í fjölmiðlum um þessi fyrirmæli og gagnrýnt harðlega að stofnunin mætti ekki fylgja verklagi samstarfssamningsins um umsóknir nýrra sérgreinalækna inn á samninginn. Í máli forstjórans kom skýrt fram að SÍ teldi -fyrirmæli ráðherra ekki standast samninginn. Þessi skoðun forstjórans hefur nú verið staðfest í áður tilvitnuðum dómi.

Það er sérstakt ánægjuefni hversu þunga áherslu dómurinn leggur á rétt og hagsmuni hinna sjúkatryggðu. Það virðist oft gleymast í umræðunni um sjálfstæða starfsemi sérgreinalækna að sjúkratryggðir eiga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar rétt á þjónustu og meðferð hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið við enda er þjónusta þeirra mikilvægur hlekkur sérhæfðu heilbrigðisþjónustunnar samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Niðurstaða dómsins kemur ekki á óvart í ljósi skýrra ákvæða fyrrgreindra samninga um það verklag sem gilda á varðandi nýja sérgreinalækna inn á rammasamninginn. Enda liggur nú fyrir að heilbrigðisráðherra hefur ákveðið að una dómnum. Næsta verkefni SÍ er því að taka til efnislegrar afgreiðslu umsóknir þeirra sérgreinalækna sem fengið hafa synjun frá byrjun árs 2016. Sérstakt skoðunarefni verður hvort sjúkratryggðir, sem farið hafa til sérgreinalækna sem fengu synjun, eigi mögulega endurkröfu á SÍ vegna kostnaðar síns við þær heimsóknir.