Umræða og fréttir

81 árs gömul kona leitaði á bráðamóttöku vegna slappleika. Hún lýsti auknum óstöðugleika undanfarið og sagðist stundum vera með svima. Hún hafði dottið nokkrum sinnum á undanförnum mánuðum. Hún sagði engan aðdraganda að föllunum og taldi sig hrasa um hluti á heimili sínu. Hún þjáðist einnig af munnþurrki og þvagtregðu stöku sinnum. Að öðru leyti var hún með langvinna lungnateppu, blóðþurrðarsjúkdóm í hjarta og gáttatif. Við komu á bráðamóttöku hafði hún meðferðis lyfjalista frá lyfjaskömmtunarfyrirtæki en á hann voru skráð 13 lyf sem hún tók daglega. Þau voru: ómeprasól við bakflæði, dabígatran við gáttatifi, fúrósemíð, verapamíl og atorvastatín vegna hjartasjúkdóms, acetýlcýstein og tvö innöndunarlyf vegna langvinnrar lungnateppu, B12-vítamín vegna sögu um B12-skort og nokkur lyf við kvíða, þunglyndi og svefnleysi, en þau voru escitalopram, pregabalín, quetiapín og klórprótixen.

Læknar á bráðamóttöku óskuðu eftir hjálp við greiningu á hugsanlegu lyfjatengdu vandamáli.

Sjúklingur var á þremur slævandi lyfjum, quetiapín, pregabalín og klórprótixen. Sundl og svefnhöfgi eru mjög algengar aukaverkanir þessara lyfja, samkvæmt samantektum um eiginleika lyfs, og geta aukið byltuhættu hjá öldruðum. Auk þess hefur klórprótíxen umtalsverða andkólínvirkni. Ráðlagt var að endurmeta hvort ábendingar væru fyrir þessum lyfjum og hvort endurskoðun gæti bætt lífsgæði sjúklings.

Fjöldi lyfja hefur andkólínvirk áhrif vegna þess að þau hemja boðefnið acetýlkólín, bæði í miðlæga og útlæga taugakerfinu, og hafa því margvíslega virkni eftir verkunarstað. Til andkólínvirkra lyfja teljast mörg geð- og þunglyndislyf, meltingarfæralyf, lyf við Parkinsons-sjúkdómi, lyf við tíðum þvaglátum, flogaveiki og ofnæmi.¹

Aukaverkanir andkólínvirkra lyfja eru vel þekktar og má nefna munnþurrk, sjóntruflanir, hægðatregðu, þvagteppu, byltuhættu og rugl (delerium) og eru aldraðir viðkvæmari fyrir þessum aukaverkunum. Fyrir því eru nokkrar ástæður, svo sem vegna minni framleiðslu acetýlkólíns og/eða fækkunar á acetýlkólínviðtökum með aldri. Önnur ástæða er aukið gegndræpi í blóðheilaþröskuldi og minnkuð virkni í p-glýkópróteinum sem veldur því að andkólínvirk lyf komast auðveldar inn í miðtaugakerfið og dvelja þar lengur. Mikilvæg ástæða er einnig hægara niðurbrot og útskilnaður lyfja í öldruðum.²

Ný rannsókn hefur tengt langtímanotkun andkólínvirkra lyfja hjá öldruðum við hættu á elliglöpum og þá sérstaklega þunglyndislyf, þvagfæralyf og lyf við Parkinsons-sjúkdómi með andkólínvirkni upp á þrjú stig.¹

Til að meta andkólínvirkni lyfja hafa verið þróuð hjálpartæki, svonefnt andkólínvirkt áhættumat, til að meta áhættu þess að sjúklingur verði fyrir andkólínvirkum aukaverkunum. Fyrsti slíki listinn var þróaður af Rudolph og félögum 2008 og nefndist The Anticholinergic Burden Scale (ABS).³ Lyfjum eru gefin eitt til þrjú stig, þar sem þrjú stig þýða talsverðar líkur á andkólínvirkni og eitt stig hverfandi líkur. Stigagjöfin er byggð á heimildum um klínískt mikilvægar aukaverkanir lyfjanna. Andkólínvirk byrði er svo samanlögð andkólínvirkni eins eða fleiri lyfja. Þrjú stig og meira eru talin auka verulega hættu á andkólínvirkum aukaverkunum hjá öldruðum sjúklingum. Þó er dregið í efa að samanlögð byrði lyfja með eitt stig sé klínískt mikilvæg.^1-3

Samantekt

Samkvæmt andkólínvirku áhættumati (ABS) taldist þessi sjúklingur með andkólínvirka byrði upp á fjögur stig, þrjú stig vegna klórprótíxen og 1 stig vegna quetíapíns. Þessi andkólínvirka byrði eykur hættu á byltum og vitrænni skerðingu, auk annarra aukaverkana, svo sem þvagtregðu og munnþurrks eins og sjúklingur lýsti. Í þessu tilviki var ráðlagt að trappa út klórprótíxen. Vegna hættu á fráhvarfseinkennum, svo sem ógleði, aukinni svitamyndun, óróleika og kvíða, var úttröppun ráðlögð á nokkrum vikum. Helmingunartími lyfsins er lengri en 15 klukkustundir hjá öldruðum og því mætti hefja úttröppun með því taka lyfið annan hvern dag í tvær vikur og minnka skammt smám saman á tveggja vikna fresti, en staldra við ef fráhvarfseinkenni koma fram. Mikilvægt er að skoða lyf hjá öldruðum með tilliti til andkólínvirkra aukaverkana. Andkólínvirkt áhættumat getur verið hjálpartæki til að koma auga á sjúklinga í hættu og tilefni til að bæta lyfjameðferð með það í huga.

Heimildir

1. Richardson K, Fox C, Maidment I, Steel N, Loke YK, Arthur A, et al. Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study. BMJ 2018; 361: k1315.
2. Gray SL, Hanlon JT. Anticholinergic medication use and dementia: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Drug Saf 2016; 7: 217-24. https://doi.org/10.1177/2042098616658399 PMid:27695623 PMCid:PMC5014048
3. Rudoph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008; 168: 508-13. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2007.106 PMid:18332297